Biyokimyasal Aneuploidi Taraması Doç. Dr. İsmail Özdemir Medicana International Beylikdüzü-İstanbul
Konjenital anomali ~ % 0.6 Kromozom anomalisi ~ % 1 Tek gen hastalıkları ~ % 1 Multifaktoriel/poligenik ~ % 0.5 Teratojenler
Kromozom anomalisi Delesyon / Translokasyon Aneuploidi Otozomlar Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13 Seks kromozomları 45, XO 47, XXY Poliploidi Triploidi Tetraploidi 1/700 1/8000 1/20000 1/5000
Kromozom anomalisi Delesyon / Translokasyon Aneuploidi Otozomlar Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13 Seks kromozomları 45, XO 47, XXY Poliploidi Triploidi Tetraploidi Anne yaşı
Kromozom anomali taraması - Tarihçe 1970'li yıllar Anne yaşı 1980'li yıllar Üçlü test (AFP, ue3, hcg) 1990'lı yıllar - NT - PAPP-A, hcg - NT + PAPP-A + hcg - Genetik sonogram 1996 - Dörtlü test (AFP, ue3, hcg, inh A) 1996-2000 - 1. ve 2. trimester kombine taramalar 2003-2008 - NT + PAPP-A + hcg ± nazal kemik ± duktus venozus Doppler ± triküspit regürjitasyonu ± frontomaksiller açı - AFP + hcg + estriol + inhibin A - NT + PAPP-A + AFP + hcg + estriol + inhibin A
Tarama Stratejileri 1. trimester tarama 2. trimester tarama Kombine (1+2. trimester) tarama Entegre Tam entegre Serum entegre Sequential (Ardışık) Indepentdent (Bağımsız) Stepwise (Basamaklı) Contingent (Şartlı)
1. trimester: Maternal serum biyokimya T 21 T 18 T 13 Turner Serbest hcg PAPP-A Inhibin A AFP Unkonjuge E3 Serbest hcg CA 125 Total hcg SP1 Activin ADAM 12
1. trimester: Maternal serum biyokimya
11-14 hafta: Maternal serum biyokimya Trizomi 21 için: %60 sensitivite %5 yalancı pozitiflik
Sensitivite (%) NT dışı ultrason markerlerinin 11-14 test performansına etkisi %5 FPR Yaş PAPP-A sβ-hcg NT NT PAPP-A shcg NT PAPP-A shcg Inh A NT PAPP-A shcg ADAM12 NT PAPP-A shcg NK/DV/TKR/FMA
11-14 tarama testinde hangi marker ne zaman daha yararlı? 11-14 hafta arasında gebelik haftası ilerledikçe; NT ve PAPP-A nın performansı azalır Serbest hcg nin performansı artar %5 yalancı pozitiflik için sensitivite: 11. hafta: %87 12. hafta: %85 13. hafta: %82
Maternal biyokimya belirteçlerini etkileyen faktörler Gebelik haftası Maternal kilo İkiz gebelik 9. GH dan sonra PAPP-A serbest -hcg Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A ve serbest -hcg iki kat IDDM PAPP-A ve serbest -hcg (?) Fetal cinsiyet ART Etnik köken Sigara Gravidite/Parite Vaginal kanama Önceki gebelik Kız: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A serbest -hcg Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hcg Etkisi yok Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat
Gebelik haftası Maternal kilo İkiz gebelik 9. GH dan sonra PAPP-A serbest -hcg Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A ve serbest -hcg iki kat IDDM PAPP-A ve serbest -hcg (?) Fetal cinsiyet ART Etnik köken Sigara Maternal biyokimya belirteçlerini etkileyen faktörler Gravidite/Parite Vaginal kanama Önceki gebelik Kız: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A serbest -hcg Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hcg Etkisi yok Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat
Prospektif kombine 1. trimester taramaların sonuçları Çalışma Hasta sayısı Down Tanımlama oranı (DR) BUN 8,216 61 % 79 FASTER 33,546 87 % 83 SURUSS 47,053 101 % 83 OSCAR 15,030 82 % 90 TOTAL 103,856 328 % 84
1. ve 2. trimester taramalarının karşılaştırıldığı 2 büyük çalışma: SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study) J Med Screen; 2003 FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) N Engl J Med; 2005
SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study) İngiltere de N. Wald ın da içinde bulunduğu bir grup tarafından gerçekleştirilmiştir 47.507 gebe, 25 merkez, 101 Downlu olgu 1. Entegre test en başarılı sonucu vermektedir. 2. Birinci trimester kombine test ile 2. trimester dörtlü test birbirine yakın sonuçlar vermiştir. 3. İlk trimesterde tarama testinin yapılamadığı koşullarda en iyi sonucu dörtlü test vermektedir J Med Screen; 2003
FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) ABD de Prof. Dr. Jacob Canick in de içinde bulunduğu grup ve merkezler: 38,167 gebe, 15 U.S. Merkez, 117 Downlu olgu NT + sβhcg + PAPP-A (1:150) 15-18 hafta dörtlü tarama (1:300) Bu çalışma sonuçlarının da, SURUSS çalışması ile çok benzerlik göstermektedir N Engl J Med; 2005
SURUSS: DR: %85 için FPR oranları
SURUSS: Serum urine and ultrasound screening study FASTER: First and second trimester evaluation of risks trial TESTLER FPR %1 SURUSS DR % FPR %5 FPR %1 FASTER DR % I. Trimester kombine test 72 86 72 85 FPR %5 II. Trimester üçlü test 56 77 45 69 II. Trimester dörtlü test 64 83 60 81
Dörtlü test mi üçlü test mi? Dörtlü tarama ile yakalama oranı artarken, invazif girişim sayısı ~ %35 azalır. N Engl J Med 1999
Etkinlik, güvenilirlik ve maliyet seçenekleri: Entegre test İlk trimester kombine test Dörtlü test NT ölçümü
FASTER - I Tarama testi DR % 1. Trimester NT ölçümü 64-70 NT+PAPP-A, Free/total β-hcg 82-87 2. Trimester Üçlü tarama (MSAFP, hcg, ue 3 ) 69 Dörtlü tarama (+İnhibin-A) 81 1. ve 2. Trimester Entegre (NT, PAPP-A, Dörtlü) 94-96 Serum Entegre (PAPP-A, Dörtlü) 85-88 N Engl J Med 2005
FASTER - II Tarama testi DR % Adım adım ardışık (stepwise) 95 1. Trimester test sonucu Yüksek risk: Tanı testi önerilir Düşük risk : 2. trimester test önerilir Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir Şartlı Ardışık (contingent) 88-94 1. Trimester test sonucu Yüksek risk: Tanı testi önerilir Düşük risk : Başka test önerilmez Orta risk : 2. trimester test önerilir Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir N Engl J Med 2005
Şartlı tarama ( Contingent screening ) Orta risk 2. Trimester maternal serum biyokimyası (AFP, ue3, hcg, inh A) Nazal kemik DV Doppler Triküspit regür., FMA Genetik sonogram
Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.
Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.
Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.
Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.
Temel: ACOG & SOGC ACOG guideline Ocak 2007 SOGC guideline Şubat 2007 Üçlü test yeterli değil Yaşı tarama amaçlı kullanma Tüm yöntemler için amaç: En yüksek DR En düşük FPR Bütün seçenekleri sunulmalı Minimum standard: %75 DR, %5 FPR NHS: 2008 yılında bu oranlar değiştirilmiştir: %3 FPR ve en az %75 lik duyarlılık
ABD tarama seçimleri Fang Am J Obstet Gynecol, 2009
Sonuç olarak, hangi testi önerelim?!!
Hangi testi önerelim? 1. Tam Entegre Test: Hasta düzenli izlenebilecek ise Belirleme değeri en yüksek olan taramadır % 94; %5 FPR DR %85 ise, FPR % 1'e düşmektedir. Bu oranlara yaklaşan başka bir tarama yöntemi yoktur. 2. Serum Entegre Test: USG NT ölçümü iyi bir şekilde yapılamıyor ise, serum integre test idealdir. 11-14. haftada PAPP-A + dörtlü test (15-22 hafta) DR % 85, FPR %5
Hangi testi önerelim? 3. Standartlara uygun NT ölçümü durumunda 1. Trimester Kombine Testi Erken sonuç ve erken terminasyon seçeneği En önemli sorun, standartlara uygun NT ölçümüdür NT + PAPP-A ve sß-hcg DR % 85, FPR %5
Hangi testi önerelim? 4. İkinci trimesterde başvuranlar için: İdeal olan Dörtlü Test tir. DR: %81, FPR: %5 Üçlü Test ile tarama yapılacaksa ultrasonografi belirteçlerinden faydalanılarak duyarlılık artırılabilir.
Teşekkür ederim.