Acente No: Sigorta Süresi: Eski Poliçe No:

Poliçe No: Müşteri No: Başlangıç Tarihi: Bitiş Tarihi: Tanzim Tarihi : 158226482 : 77811822 : 18/05/2017 : 25/05/2017 : 24/04/2017 Acente No: Sigorta Süresi: Eski Poliçe No: Bağlı Pol No: Zeyil Numarası : 2301 : 7 Gün : : : 0 Sigortalının Adı Soyadı Sigortalının Adresi Sigorta Ettirenin Adı Soyadı Sigorta Ettirenin Adresi RİSK BİLGİLERİ Doğum Tarihi 11/04/1982 ERMAN TİTİZ Kuştepe Mah. Yoncalı Sok. Akyol Apt. Dış Kapı 8 Iç Kapı 1 Şişli Istanbul Türkiye ŞİŞLİ İSTANBUL TÜRKİYE T.C. Kimlik No : 44377567216 BİBER BİLİŞİM TEKNOLOJİLERİ VE Emniyet Evleri Mah. Yamaç Sok. Dış Kapı 1 Iç Kapı 3 Kağıthane Istanbul Türkiye KAĞITHANE İSTANBUL TÜRKİYE Vergi No : 1690535419 SİGORTA TEMİNATI BEDEL (EUR) NET PRİM (EUR) Tedavi & Hastane Hizmet. (1 Kişi/Adet) 30.000,00 11,00 Acil Tıbbi Nakil Teminatı Cenazenin Yurda Getiril. LİMİTSİZ LİMİTSİZ PRİM ÖDEME PLANI (EUR) Tarih Ödeme Tutarı 18/05/2017 11,00 Net Prim 11,00 Ödenecek Prim 11,00 (1 EUR=3.905 TL) Bu sigorta poliçesi 24/04/2017 16:50'de 2 nüsha olarak düzenlenmiştir. AÇIKLAMALAR ve ÖZEL KOŞULLAR POLİÇENİZ İLE BİRLİKTE "SEYAHAT SAĞLIK ÜRÜN KİTAPÇIĞI"NI ACENTENİZDEN ALMAYI UNUTMAYINIZ. -ACİL YARDIM TELEFON NUMARASI: +90 216 524 36 76 -COĞRAFİ KAPSAM: Tüm Dünya(Irak/İran/Suriye/Afganistan hariç/schengen ülkeleri dahildir.) İşbu poliçede T.C. sınırları (yurtiçi seyahat) teminat haricidir. İşbu poliçe teminatının limiti her bir kişinin teminatını göstermektedir. -EKONOMİK YAPTIRIMLAR KLOZU: İş bu poliçe kapsamında; hiçbir sigortacı (veya reasürör); Birleşmiş Milletler kararlarıyla veya Avrupa Birliği, Birleşik Krallık veya Amerika Birleşik Devletleri`nin ticari veya ekonomik yaptırımlarına, ilgili kanun veya düzenlemelerine, yasaklarına ve kısıtlamalarına tabi olan İran, Kuzey Kore, Sudan, Suriye, Kırım, Sivastapol, Beyaz Rusya, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Küba, Somali,Güney Sudan, Zimbabwe, Rusya Federasyonu, ve Ukrayna`da teminat vermez, herhangi bir tazminat ödemez veya herhangi bir fayda sağlamaz. İş bu klozda adı geçen ülkelerde; ilgili otoriteler tarafından değişiklik yapılması halinde Sigortacının her zaman poliçe şartlarında değişiklik yapma hakkı olacaktır. -POLİÇE SÜRESİ: İş bu poliçe vadesi yukarıda belirtilen sigorta süresi ile sınırlıdır.teminat süresi poliçede be lirtilen vade başlangıç tarihinde sigortalının yurtdışı seyahati için seyahat vasıtasına bindiği an dan itibaren başlar, en geç poliçede belirtilen gün sayısının bitimine kadar ve her halükarda Türki ye`ye giriş yapmak üzere İşbu poliçe 5 sayfadan oluşmaktadır. Sayfa no :1

gümrüklü sahadan geçtiği ana kadar geçen süredir. İş bu poliçede teminat süresi maksimum 8 gün ile sınırlı olup ; sigorta poliçesi süresi teminat süresinden daha az ise, teminat süresi, sigorta poliçesi süresine eşit olacaktır. Aksi durumda herhalükarda teminat süresi esas alınacaktır. -TEMİNATLAR: -1)Tıbbi Bilgi ve Danışmanlık: Sigortalı`nın karşılaştığı acil olan veya olmayan hertürlü sağlık problemi ile ilgili olarak AXA Assistance Medikal Ekibi tarafından bilgi verilir. Doktor, uzman doktor,diş hekimi, hastane, teşhis merkezleri, eczane ve nöbetçi eczane isimleri, adresleri ve telefon numaraları bildirilir. Karşılaşılan sağlık problemi konusunda alınması gereken önlemlerle ilgili tavsiyede bulunulur ancak tanı konmaz,ilaç önerilmez.acil tıbbi müdahale gerekiyorsa,axa Assistance Medikal Ekibi tarafından gerekli tüm organizasyonlar sağlanır. -2)Ayakta ve Yatarak (Hastanede) Tıbbi Tedavi Teminatı(*): Sigortalının,yurtdışı seyahati esnasında aniden hastalanması veya yaralanması durumunda, hastane, ameliyat ve tedavi masrafları ile, ilgili doktorun yazdığı ilaçların masraflarını poliçe kapsam ve limitler dahilinde ödeyecektir. Sigorta süresince geçerli olan bu teminatın limiti 30.000 EUR dur. -3)Sigortalının Tıbbi Nedenlerle Nakli veya Seyahati(*): Sigortalının ani hastalığı veya yaralanması ve 24 saat içinde müdahale edilmezse sigortalının haya tını tehlikeye sokacak durumlarda,sigortalının ambulans veya refakatçi doktor ve AXAAssistance`ın doktoru tarafından en uygun kabul edilen herhangi bir nakil aracıyla uygun olan en yakın tıbbi merkeze veya bir tıbbi merkezden diğerine veya taburcu olduktan sonra sigortalının daimi İkametgahına nakli poliçe kapsam ve limitleri dahilinde sağlanır. Bir tıbbi merkezden diğer bir tıbbi merkeze nakil, ancak, bulunulan tıbbi merkezde hastaya yapıla cak tedavi için gerekli donanım ve tıbbi ekip yoksa sağlanacaktır. Naklin yapılabilmesi için, te davi eden doktorun düzenleyeceği tıbbi rapor gerekmektedir. AXA Assistance medikal ekibi ve tedavi eden hekim, sigortalının sağlık durumunun, normal bir yolcu gibi nakline müsait olup olmadığını yada başka ilave düzenlemelerin gerekli olup olmadığını; Bedensel Zarar ya da hastalığa uygun nakil aracını (kara ambulansı,hava ambulansı,sedyeli uçuş vb) tedavi eden doktorun yazılı raporu doğrultusunda belirleyeceklerdir. -Coğrafi Kapsam: Tüm dünya (Abd / Kanada / Japonya / Irak / Afganistan hariç /Schengen ülkeleri dahildir. için Hava Ambulansı ile nakil, Avrupa ve Akdeniz ülkeleri ile sınırlıdır. -Coğrafi Kapsam: Tüm dünya (Irak / Afganistan hariç / Schengen ülkeleri dahildir.) için, sadece kara ambulansı ve sedyeli uçuş masrafları poliçe kapsamında teminata dahildir.ancak sigortalı ya da lehdar tarafından talep edilmesi ve AXA Assistance medikal ekibi tarafından uygun bulunması durumunda masraflarının sigortalı ya da lehdar tarafından karşılanması koşulu ile hava ambulansı organizasyonu AXA Assistance tarafından yapılır. Poliçe kapsamında bulunan tıbbi nakil teminatının limiti, poliçenin toplam tedavi limitine dahildir. -4) Sigortalı`nın Vefatı Halinde Cenazenin Tıbbi Şartlara Uygun Olarak Nakli(*): Sigortalı`nın yurt dışında seyahatte iken işbu poliçe kapsamında aniden hastalanması veya yaralanması sonucu vefatı durumunda ; cenazenin sigortalının Türkiye`deki daimi ikametgah adresine nakli poliçede belirtilen limitler dahilinde sağlanır. Cenaze tören ve defin masrafları teminat kapsamı dışıdır. Tabut masrafı, cenazenin taşınması için gerekli standart tabut ile sınırlıdır. (*) Not: 2,3 ve 4nolu teminatların limiti genel toplamda 30.000.-EUR ile sınırlıdır. -TANIM: Aşağıda Asistans olarak anılan AXA ASSISTANCE, bu poliçe ile ilgili acil yardım hizmeti ve yönlendirmeleri için temas kurulacak Asistans şirketidir. -TEMİNAT DIŞINDA KALAN HALLER: Seyahat Sağlık Sigortası Genel Şartlarında belirtilmiş olan teminat dışı kalan hallerden başka, aşağıda belirtilen durumlar iş bu Sigorta Sözleşmesi teminatlarının dışındadır. Poliçe No:158226482 İşbu poliçe 5 sayfadan oluşmaktadır. Sayfa no :2

1)Bu poliçe kapsamında talepte bulunan sigortalının hileli ve kasıtlı hareketleri, 2)Sel, seylap, deprem, volkanik patlamalar, heyelan fırtına, meteor düşmesi v.b. doğal afetler sonucu ortaya çıkan zararlar, 3)Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma, terörist aktiviteler ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar, 4)3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu`nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler, 5)Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj, 6)Silahlı kuvvetler veya güvenlik kuvvetleri veya örgütlerinin harekatı, 7)Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, Sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması, 8)Yolcu taşıma yetkisine sahip olmayan bir hava taşıtının ve helikopterlerin bir yolcu veya mürettebat sıfatıyla kullanılması, motorsiklet kullanımı, 9)Seyahat bitiminde ikametgah iline dönüşü takiben devam eden tedavi harcamaları, 10)Hiç tedavi edilmemiş olsa dahi, başvuru tarihinde varolan ve/veya sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan tüm hastalıklar,kronik zeminde gelişen akut hastalık hecmeleri ve komplikasyonlara ait ortaya çıkan masraflar (hastalık sonucu ölüm ve bu nedenle cenazenin yurda getirilmesi ve defin masrafları dahil) 11)Tanısı ileri yaşta konulsa dahi doğuştan gelen tüm hastalık ve sakatlıklar (doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar), prematüriteye ait giderler (kuvöz bakımı vs.), motor ve mental gelişim bozukluğu (büyüme ve gelişme geriliği) ile ilgili rutin veya spesifik her türlü tetkik ve tedavi gideri(örn: genetik testler, her tür karyotip araştırması, hemoglobin elektroforezi, fenilketonüri testleri yendoğan tiroid testleri, kalça USG, inmemiş ve retraktil testis, polikistik böbrek, veziko üreteral reflü-vur vb.) 12)Hamilelik ve komplikasyonları ile ilgili her türlü sağlık harcaması, 13)Resmen ilan edilmiş bulunan salgın hastalıklar (kolera, sıtma vb.); AIDS ve AIDS`e bağlı hastalıklar ile ilgili olan her türlü test, tahlil masrafları ve gerekli tedaviler ile, HIV virüsünün neden olacağı tüm hastalıklar, 14)Özel hemşire giderleri, 15)Koltuk değneği, tekerlekli sandalye, korseler, ortopedik ayakkabı, tabanlık, bot, terlik, buz kesesi, eskar simidi ve her türlü ortopedik destekleyici ile işitme cihazı giderleri ve her türlü yardımcı tıbbi alet ve malzeme (uyku apnesi cihazı ve kalibrasyonu, holter cihazı vb.),psikososyal nedenlerle kullanılan meme ve penil protez vb. giderleri, 16)Telefon, televizyon, kafeterya, idari hizmet ve paramedikal servis ücretleri gibi tedavi için gerekli olmayan sair masraflar, 17)Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık, yaralanma veya ölüm halleri. Her türlü ruh ve sinir hastalıkları ve geriatrik hastalıklar, psikosomatik hastalıklara ait muayene, tetkik, tedavi ve ilaç harcamaları ile psikolog ve danışmanlık hizmetleri harcamaları, 18)Cinsel fonksiyon bozuklukları ile ilgili tetkik ve tedaviler ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar. 19)Tüm alternatif tedaviler ve kozmetik amaçlı yapılan her türlü masraf (akupunktur, mesoterapi, magnetoterapi, nöral terapi, şiroprakti, anti aging, reiki, ayurveda vb.) 20)Belli bir hastalığa bağlı olmayan inceleme ve tedaviler (tarama testleri, aşılama, kontrol testleri, viral markerlar, portör tetkikleri vb), check-up giderleri ve yıllık kontrol mamografileri smear ve PSA testleri vb. rutin taramalar. 21)Kişinin akli dengesinin yerinde olduğu veya olmadığı zamanlarda kendisine vereceği zararlar,suç işleyerek kendisine vereceği zararlar, alkol zehirlenmesi, alkolizm ve alkol kullanımı sonucu doğan hastalıklar, yaralanmalar; eroin, morfin vb. gibi uyuşturucu ve bağımlılık yapan maddeler kullanılması neticesinde olabilecek her türlü sağlık giderleri, Poliçe No:158226482 İşbu poliçe 5 sayfadan oluşmaktadır. Sayfa no :3

22)a- Sigortalının lisanslı sporcu olarak karşılaşmalara katılması ya da hazırlanması sırasında ortaya çıkan rahatsızlıkların tetkik, tedavi ve bakımı, b- Profesyonel sporcuların meslek kazaları. Yalnız, yapılan sporlarla ilgisi olmayan ani hastalık ve ilgili sporların dışında oluşan kazalar teminat altındadır, sürprim uygulanmaz. c- Lisanssız veya amatör olarak dahi yapılsa kayak, dağcılık, binicilik, rafting, tüplü / serbest dalış, yamaç paraşütü, döğüş sporları, motor sporları v.s. gibi tüm tehlikeli spor dalları. 23)Diş rahatsızlıkları ile ilgili tüm tedavi giderleri(dar Kapsamlı/Konsolosluk Ürünü) 24)Vücudun günlük ihtiyacını sağlamak ve/veya genel sağlığı korumak ve desteklemek amacı ile kullanılan, ilaç niteliğinde olmayan destekleyici ürünler, bitkisel ilaçlar, gıda takviyeleri WHO onayı almamış tüm ilaç niteliğindeki maddeler, 25)Doktorlardan ve sağlık kurumlarından kaynaklanan hatalı tedavi ve ameliyat neticesi ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle oluşan giderler, 26)Muntazam sefer yapan (IATA üyesi) bir havayolunda biletli yolcu olmanın dışında, herhangi bir şekilde uçmanın doğuracağı tıbbi problem, sakatlık ve bunların gerektirdiği tetkik ve tedaviler, ve diğer masraflar, 27)Estetik tedavileri, aşılanma, 28)Sigortalı`nın daimi ikamet ettiği ilde vefatı halinde cenaze nakli ve defin masrafları, 29) 75 yaş ve üstü kişiler için ani olsun veya olmasın hastalık durumları. 30) Sigortadan yararlanacak kişinin poliçe başvurusunun yapıldığı esnada Türkiye`de bulunması gerekmektedir, aksi takdirde poliçe geçersiz olacaktır. Seyahati devam eden kişiler için poliçe düzenlenemez, varolan poliçe yenilenemez, düzenlense dahi poliçe geçersiz sayılır. -ÖZEL NOTLAR: a)15 yaş ve altındaki kişiler için vefat hali teminat dışıdır. b)vefat teminatı 75 yaş ve üzeri kişiler için geçersizdir. c)vefat / Sürekli Sakatlık teminatı Ferdi Kaza Genel Şartları çerçevesinde geçerlidir. d)satın almış olduğunuz ürün ile ilgili olarak ekteki Yurt Dışı Seyahat Kitapçığında sadece "Dar kapsamlı seyahat sağlık Sigortaları" teminat ve ürün açıklamaları geçerlidir. Kitapçıktaki "Geniş Kapsamlı Seyahat Sağlık Sigortaları" na ait teminat açıklamaları almış olduğunuz ürüne ait değildir. e)iş bu poliçe, ekinde verilen özel şartlar Bölüm II - F maddesi ve seyahat sigortası genel şartları çerçevesinde geçerli olacaktır. f)asistans konusu hizmetlerden faydalanmak için 24 saat boyunca +90 216 524 36 76 nolu telefondan AXA Assistance acil yardım merkezini arayabilirsiniz. g)sigortalı acil bir durum olduğunda herhangi bir yere başvurmadan önce aşağıdaki telefon numaraları yazılı acil servis merkezini arayarak; adını, soyadını,poliçe numarasını,bulunacağı yerin adresinin ve telefon numarasını, kısa bir şekilde sağlık sorununu ve nasıl bir yardım isteyeceğini bildirir. h)sigortadan yararlanacak kişinin poliçenin düzenlendiği esnada Türkiye`de bulunması gerekmektedir, aksi takdirde poliçe geçersiz olacaktır. -HASAR ANINDA YAPILMASI GEREKENLER: Poliçe kapsamındaki acil bir durumda AXA Assistance hizmet merkezini 24 saat boyunca, (+90 216) 524 36 76 nolu telefon numarasından herhangi bir şahsi girişimde bulunmadan önce arayınız: -Adınızı ve soyadınızı, Poliçe Numaranızı ve geçerlilik tarihini, -Size ulaşılabilecek yer ve telefon numarasını, -Karşılaştığınız problemi ve istenen yardımın türünü bildiriniz: Sigortalı ve/veya herhangi bir yakını ve/veya tedavi eden birimler poliçe geçerliliği için öncelikle AXA Assistance aramak ve masraflarını kendi karşılayacağı tüm bedeller ile ilgili olarak ön onayı almak zorundadır.sigortalı için poliçe kapsamında yapılması gereken tüm organizasyon AXA Assistance tarafından yapılacaktır. Acil tıbbi nedenlerle AXA Assistance`dan ön onay alınmamış ise Sigortalı ve/veya Poliçe No:158226482 İşbu poliçe 5 sayfadan oluşmaktadır. Sayfa no :4

birinci derece yakını kendisine acil hizmet sağlayabilecek en yakın tıbbı merkeze gidebilir. Bu durumda, Sigortalının yurt dışında yatarak tedavilerde mümkün olan en kısa sürede ve her durumda azami 5 gün içinde aldığı hizmetler ile ilgili bilgi ve durumunu AXA Assistance`a bildirmesi gerekmektedir. SİGORTALI YAŞI : 16-70 YAŞ ARALIĞI AXA Sigorta A.Ş.nin ticaret sicil numarası 98645'dir. İşbu poliçe, poliçede belirtilen genel şart veya poliçede yer alan açıklamalar ve özel şartlar çerçevesinde düzenlenmiş olup, ekli genel şartlar ile birlikte teslim edilmiştir. Tüm genel şartlar www.axasigorta.com.tr adresinden internet ortamında da temin edilebilir. Önemli Uyarı: Adres ve diğer iletişim bilgileri sigortalının beyanı doğrultusunda poliçeye yazılmış olup sigortacı tüm yazışma ve diğer iletişimlerinde bu bilgileri kullanacaktır. Sigortacının sorumluluğu; sigorta priminin pesin ödenmesi kararlaştırılmış ise tamamının, taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksitinin ödenmesi ile baslar. Prim ödeme planında belirtilen vadeler kesin olup prim taksitlerinden birinin ödenmemesi temerrüdü doğurur. Temerrüd halinde TTKnın 1434. maddesi hükümleri geçerlidir. Sigortalı ya da menfaat sahibi olan kişiler Sigortacılık kanunu kapsamında, 14.02.2011 tarih ve (2011/5) sayılı genelgede belirtilen usuller çerçevesinde talep etmeleri halinde--eksper Atama ve Takip Sistemi-- üzerinden eksper atayabilirler. Sigorta eksperinin sigorta ettiren veya sigorta sözleşmesinden menfaat sağlayan kişiler tarafından tayin edilmesi halinde, ekspertiz ücreti 6102 sayılı Türk Ticaret Kanununun 1426 ncı maddesinin birinci fıkrası çerçevesinde karşılanır. SİBER SALDIRI İSTİSNA KLOZU İşbu sigorta poliçesinde bilgisayar, bilgisayar sistemleri, yazılım programları, kötü niyetli yazılımlar, bilgisayar virüsü, bilgisayar işlemleri veya benzeri elektronik sistemlerin doğrudan veya dolaylı olarak sebebiyet verdiği veya katkıda bulunduğu veya söz konusu program/sistemlerin zarar verecek şekilde kullanımından kaynaklanan hasar, kayıp, sorumluluk ve harcamalar teminat haricidir. Poliçeleriniz ve portföyünüzle ilgili diğer detaylara www.axasigorta.com.tr'de yer alan "AXA Hesabım" dan ulaşabilirsiniz. Sigortacı veya acentenin kaşesi AXA SİGORTA A.Ş. ÜNSAL KÖKSAL SİGORTA ACENTELİĞİ MEHMET ÜNSAL KÖKSAL Acente Levha Kayıt No : G08527-3PZG TEL.: 0212 3617146 FAX.: 0212 3614345 İSTANBUL BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ TEL.: 0212 3343400 Teknik Personel 200936744 ÖZLEM KÖKSAL Sigortacı veya acentenin yetkili imzası Sigorta ettirenin adı,soyadı,imzası Poliçe No:158226482 İşbu poliçe 5 sayfadan oluşmaktadır. Sayfa no :5