Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Yeni Akıl Notları Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi Yrd. Doç Dr. Hande ARSLAN Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği Prof. Dr. Şefik Halit AKMANSU Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI AKIL NOTLARI Copyright 2017 Bu Kitabın her türlü yayın hakkı Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. ne aittir. Yazılı olarak izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. ISBN: 978-975-277-672-2 Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz Genel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat Yılmaz Yayın Danışmanı ve Tıbbi Koordinatör: Dr. Ufuk Akçıl Dizgi - Düzenleme: Ümit Saçı Kapak Tasarımı: İhsan Ağın Baskı: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) 394 55 90-91 - 92 Faks: (0312) 394 55 94 Sertifika No: 13987 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici fi rma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontraendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Verilen bilgilerin sorumluluğu o bölümün yazar (yazarlarına) aittir. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
ÖNSÖZ Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi alanında çok sayıda detaylı ve kapsamlı yazılmış kitap mevcuttur. Teknolojideki gelişmelerle birlikte teşhis ve tedavide ciddi değişiklikler olmaktadır. Bu kitap Kulak-Burun-Boğaz ve Baş-Boyun cerrahisi ile özel olarak uğraşmayan ancak her gün Kulak-Burun-Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi hastası gören hekimler için olduğu kadar Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi uzmanlarının da bilgilerini tazeleyebilecekleri detaylardan arındırılmış ve işin özüne yönelik bir el kitabı ihtiyacı düşünülerek yazılmıştır. Güncel referans kaynakları inceleyerek Türkçe yazdığımız bu el kitabında, kulak- burun- boğaz ve baş- boyun cerrahisinin fizyolojik ve anatomik temelleri, görüntüleme yöntemleri, bazı önemli patolojilerin özellikleri özetlenmiştir. Kitabımızda Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi alanındaki güncel bilgiler, kabul görmüş algoritmalar derlenmiş, daha çok maddeler, şekiller ve tablolar halinde vurgulanmıştır. Konuların önemli noktalarının bilinmesinin daha somut çalışmaya ve daha yararlı hususların öğrenilmesine yönlendirdiği düşünülmüştür. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Uzmanı nın bilmesi gerekenler göz önüne alınarak, hem tıbbın hem de branşımızın temel konuları kitabın içeriğine dahil edilmeye çalışılmıştır. Kaynakça konularak daha detaylı bilgi isteyenlere destek olunmak istenmiştir. Konunun anlaşılmasına katkıda bulunacak şekillerin kitaba dahil edilmesine özen gösterilmiştir. Türkçe yazılmış bu özet kaynağı Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi doktorlarına, öğrencilerine, asistanlarına, olduğu kadar acil tıp doktoru ve aile hekimi meslektaşlarımıza kazandırmış olmak mutluluk vericidir. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi bünyesinde belki de en zorlu cerrahi anatomiyi barındırdığından, bu kitap hem bu karmaşıklığın özümlenmesini sağlamakta, hem de, geniş çaplı yararlanılmayı amaçladığı için öğrenci seviyesinde de kolay ulaşılabilecek birleşimdedir. Kliniklerde ve servislerde yararlanılabilecek çarpıcı bilgileri de verdiğinden, aynı zamanda KBB asistanları için de uygun bir başvuru kaynağıdır. Tıptaki gelişmeler birinci basamak hekimlerinin de tüm dallarda yeterli bilgiye sahip olmalarını gerektirdiğinden, bu kitap onlar için de faydalı olacaktır. Bu kitabın okuyucuyu daha kapsamlı kitapları ve Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi gibi uçsuz bucaksız bir alanla ilgili çağdaş yayınları karıştırmaya teşvik edeceğini umuyoruz. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi ile ilgilenen meslektaşlarımıza yararlı olacağını umduğumuz kitabın hazırlanmasında, dizim ve basım aşamasında deneyimlerini profesyonelce aktaran ve uygulayan Güneş Tıp Kitabevleri ve çalışanlarına da ayrıca gönülden teşekkür ederiz. Mart 2017 iii
İÇİNDEKİLER BAŞ BOYUN HASTALIKLARI ORAL KAVİTE..................................1 FARENKS.....................................27 NAZOFARENKS..............................27 OROFARENKS................................37 HİPOFARENKS...............................49 ÖZOFAGUS...................................53 LARENKS.....................................63 TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI....................89 TRAKEA.....................................107 BOYUN.....................................113 OTOLOJİ-NÖROOTOLOJİ DIŞ KULAK..................................167 ORTA KULAK.................................181 İÇ KULAK....................................213 RİNOLOJİ v
ORAL KAVİTE AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi ANATOMİ VE FİZYOLOJİ Oral kavite gingivalar, alveolar çıkıntı, bukkal mukoza, sert damak, yumuşak damak, dilin 2/3 ön kısmı, ağız tabanı ve trigonum retromolare yi kapsayan bölümdür. Oral vestibül ise dışarıdan dudak ve yanaklarla, içeriden ise alveolar çıkıntı ve dişlerle sınırlandırılmıştır. Oral vestibül dişler oklüde durumda iken retromolar trigon aracılığı ile oral kavite ile ilişkilidir. Dudaklar nazolabial kıvrım ile yanaklardan ayrılırlar. Dudaklar dışarıdan içeri doğru cilt, kas tabakası (m. orbicularis oris), submukozal serömüköz tükürük bezleri ve mukoza (nonkeratinize çok katlı yassı epitel) tabakalarından oluşurlar. Dudakların kanlanması fasiyal arterin dalları olan superior ve inferior labiyal arterlerden sağlanır. Venöz dolaşımı ise fasiyal vene drene olur. Üst dudak üzerinde seyreden angüler ven aracılığı ile venöz drenaj orbital venlere de olur. Orbital ven ile kavernöz pleksus arasındaki bağlantılar nedeniyle dudağın enflamatuar hastalıklarında intrakraniyal komplikasyonlar görülebilir. Üst dudak lenfatik drenajı preauriküler, submental ve submandibüler lenf nodlarına; alt dudak lenfatik drenajı ise submental ve submandibüler lenf nodlarına olur. Üst dudak duyusal inervasyonunu infraorbital sinir, alt dudak duyusal inervasyonunu ise mental sinir sağlar. Dudakların motor inervasyonu fasiyal sinir tarafından sağlanır. Üst dudak fasiyal sinirin bukkal ve zigomatik dallarından inerve olurken, dudak komissürü ve alt dudak fasiyal sinirin mandibuler dalından inerve olur. 1
2 ORAL KAVİTE Yanaklar ağız vestibülünün lateral kısmını oluşturur. Oral kavite tarafında yanaklar bukkal mukoza ile örtülüdür. Yanakların musküler yapısını asıl olarak buksinatör kas oluşturur. o Parotis bezinin boşaltıcı kanalı (Stenson Kanalı) buksinatör kas üzerinde seyreder ve üst ikinci molar diş hizasında yanak mukozasından oral kaviteye açılır. Dudaklar ve yanaklar çiğneme, yutma ve konuşmada rol oynarlar. Çiğneme kaslarından masseter kası angulus mandibulayı ve ramus mandibulayı çevreler (angulus ve ramus dış yüzüne, angulus ve ramus arka ve alt kenarına yapışır) yüzün ve ve yanağın posterior kısmında yer alır. Masseter kası; temporal kas ve medial pterigoid kaslarla birlikte çiğneme görevini üstlenirler. Şekil 1.
FARENKS AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi FARENKS Yukarıda kafa tabanından aşağıda özofagusa kadar uzanır. Fibromüskuler yapıda, tübüler bir boşlukrur. Farenks nazofarenks, orofarenks ve hipofarenks olmak üzere üç bölümde incelenir. Şekil 9. A,B. Pharynx in bölümleri; sol yarı. NAZOFARENKS Anatomi Farenksin en üst parçasıdır. Kafa tabanından ve sfenoid sinüs tabanından başlar aşağıda yumuşak damak hizasına kadar devam eder. Ön duvarında yer alan koanalar aracılığıyla nazal kavite ile komşudur. Yan duvarında yer alan östaki tüpü ağzı ile de orta kulak kavitesi ile komşuluğu bulunmaktadır. Östaki tüpünün açıldığı bölgede, östaki tüpü kıkırdağının oluşturduğu yapıya torus tubarius adı verilir. Torus tubarius sinüs morgagni adı verilen ve m. konstrüktör farengeus superior ile kafa tabanı arasındaki bölgeye açılır. Torus tubariusun posterosuperiorundaki boşluğa ise Rosenmüller fossa ya da farengeal reses adı verilir. 27
28 NAZOFARENKS Nazofarenks posteriorda servikal prevertebral kaslar, m. konstrüktör farengeus superior ile ve farengobaziller fasia ile sınırlandırılmıştır. Nazofarenks mukozası siliyalı kolumnar epitel ile döşelidir. Mukozada ayrıca lenfoid dokular ve minör tükürük bezleri de yer alır. Waldeyer halkasının elemanları olan farengeal tonsiller (adenoid dokusu ve lateral farengeal bantlar) nazofarenkste yer alırlar. Farengeal tonsillerin torus tubarius çevresindeki bölümüne Gerlach bademciği adı verilir. Nazofarenks arteryal kanlanması eksternal karotis arterin dalları olan a. maksillaris ve a. farengeus asendan tarafından sağlanır. Venöz drenaj ise internal juguler vene drene olur. Nazofarenks lenfatik drenajı çoğunlukla retrofarengeal lenf nodlarına olur. Nazofarenks sensörinöral inervasyonu ise n. glossofarengeus ve n. vagus un oluşturduğu farengeal pleksus aracılığı ile sağlanır. Nazofarenks Benign Kist ve Tümörleri Thornwaldt Kisti Thornwaldt kisti notokordun kaudal ucu ile nazofarinks epiteli arasında bulunan embryonik ilişkinin açık kalması sonucu oluşur. Nazofarenkste en sık görülen kisttir. Nazofarinks arka duvarında orta hatta yerleşir, oksipital kemiğin tüberkülüne kadar uzanım gösterebilir. Ayırıcı tanısı, nazofarenks orta hatta yer alan seromusinöz bez retansiyon kistleri, Ratkhe poş kistleri, nazofarinks kanseri, nazofarengeal pseudokist, sfenoid sinüs mukoseli, meningosel, meningomyelosel, kordoma, pituiter kaynaklı tümör yayılımı ile yapılmalıdır. Kistin duvarları solunum yolu (nazofarengeal) epiteli ile kaplıdır, hiç lenfoid dokusu içermez veya çok az içerir. Retansiyon kistlerinde ise bol miktarda lenfoid doku bulunur. Hastalar genellikle asemptomatiktir. Kist enfekte olduğunda postnazal akıntı, boğaz ağrısı, künt oksipital ağrı, boyun adele sertliği, ağızda tatsızlık hissi, ağız kokusu, östaki tüp disfonksiyonu ve seröz otitis mediaya bağlı işitme kaybı görülebilir. Tornwaldt sendromu; kistin başağrısı, sık üst solunum yolları enfeksiyonu, astım, artrit ile birlikte görülmesidir. Tedavide kist eksizyonu ve/ veya marsupializasyon uygulanabilir. Küçük kistler için tedavi şart değildir.
OROFARENKS AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi ANATOMİ-EMBRİYOLOJİ-FİZYOLOJİ Yumuşak damaktan epiglot üst ucuna kadar olan bölümdür. Orofarenks önde orofarengeal istmus aracılığı ile oral kavite ile bağlantılıdır. Ön sınırını dil kökü ve lingual tonsil oluşturur. Orofarenks posteriorda ise m. palatofarengeus, m. Konstriktör farengeus medius, m. Konstriktör farengeus inferior; ikinci ve üçüncü servikal vertabraların prevertebral fasiaları ile sınırlanmıştır. Orofarenks mukozası çok katlı nonkeratinize yassı epiteldir. Tonsilla palatina Waldeyer halkasının birleşenlerindendir ve fossa tonsillariste yer alır. Fossa tonsillaris tonsil plikaları (ön tonsil plikası: arcus palatoglossus; arka tonsil plikası: arkus palatofarengeus) arasında yer alan kısımdır. Palatin tonsiller bir çift lenfoepiteliyal dokudurlar. Waldeyer halkasının diğer üyelerinden farklı olarak afferent lenf damarı içermezler. Sadece efferent lenf damarlarına sahiptirler. Palatin tonsiller embriyolojik hayatın 14. haftasında gelişmeye başlarlar. Bu lenfoid doku içerisinde oluşan primer foliküller doğumdan sonra sekonder foliküllere farklılaşarak fonksiyon gösterirler. Ayrıca ekstrafoliküler alanlardan da palatin tonsile kan dolaşımı yoluyla da B ve T lenfositler ulaşabilirler. Şekil 10. Damak; sagittal kesitin iç yandan görünüşü. 37
38 OROFARENKS Palatin tonsiller mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) sınıflamasının içerisinde yer alır. Palatin tonsillerin aktivitesi çocukluk döneminde oldukça fazladır. Maksimum immun aktivite 6-8 yaşlar arasında ulaşır. Özellikle 8-10 yaşlarına kadar oldukça işlevsel olan palatin tonsillerin immunolojik aktivileri yaşla birlikte azalmaya başlar. Palatin tonsiller çok katlı yassı epitelyum ile örtülüdürler. Palatin tonsillerin yüzeyinde mukozal katlantılar yer alır ve bu yapılara kript adı verilir. Bu kriptler mukozal yüzey alanını arttırarak antijenlerle subepitelyal lenfoid doku arasındaki teması kolaylaştırırlar. Fossa tonsillarisin lateral duvarını m. konstriktör farengeus superior kası oluşturur. Tonsil ile kas arasında tonsil kapsülü yer alır. Palatin tonsilin superiorunda kalan fossa tonsillaris bölgesine supratonsiller fossa adı verilir. Burada minör tükürük bezleri yer alır ve tonsillektomili kişilerde peritonsiller abseye neden olabilirler. Palatin tonsilin arteriyal kanlanması eksternal karotis arterin dallarından sağlanır. A. farengealis asendens, A. lingualis in dorsalis lingua dalı, A. fasiyalisin a. palatina asendens ve a. tonsillaris dalları, A. maksillaris internanın a. palatina desendens dalları ile sağlanır. Venöz drenaj lingual ve farengeal venler yolu ile internal juguler vene boşalır. Palatin tonsilin arteriyal kanlanması eksternal karotis arterin dallarından; A. farengealis asendens, A. lingualis in dorsalis lingua dalı, A. fasiyalisin a. palatina asendens ve a. tonsillaris dalları, A. maksillaris internanın a. palatina desendens dalları ile sağlanır. Palatin tonsilin sensörinöral inervasyonu maksiler ve glossofarengeal sinirin tonsillar dalları tarafından sağlanır. Palatin tonsillerin lenfatik drenajı üst derin servikal nodlara özellikle jugulodigastrik nodlara, submandibuler lenf nodlarına olurken; tonsil ön plikası lenfatikleri ise üst juguler ve submandibuler nodlara drene olurlar. Palatin tonsil büyüklüğüne göre Brodsky tarafından derecelendirilmiştir; Grade 0: Tonsil plikalarına ulaşmayan ya da tonsillektomili, Grade 1: Tonsiller anterior tonsil plikaları arasında horizontal planda orofarenks istmusunun <%25 ini kaplıyor. Grade 2: Tonsiller anterior tonsil plikaları arasında horizontal planda orofarenks istmusunun <%25-49 unu kaplıyor. Grade 3: Tonsiller anterior tonsil plikaları arasında horizontal planda orofarenks istmusunun <%50-74 ini kaplıyor.
HİPOFARENKS (LARENGOFARENKS) AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi ANATOMİ Epiglot üst sınırından özefagusa kadar devam eden farenksin inferior bölümüdür. Hyoid kemik ile krikoid kıkırdak arasında yerleşmiştir. Hipofarenks posteriorunda servikal 3 ve 6. vertebralar yer alır. Hipofarenks ön duvarı larenks arka duvarı ile komşudur. Lateralde larenks ile hipofarenks arasında sinus priformis adı verilen iki adet mukozal cep vardır. Sinüs priformis lateral duvarını tiroid kartilaj ve tirohyoid membran; medial duvarını ise ariepiglottik plika oluşturur. Şekil 11. Musculi pharyngis; açılmış; arkadan görünüş. 49
50 HİPOFARENKS (LARENGOFARENKS) Posterior farengeal duvar epiglot seviyesinden krikoaritenoid eklem seviyesine kadar olan bölümdür. Postkrikoid bölge ise farengoözofegeal birleşkenin olduğu yerdir. Hipofarenks alt bölgeleri piriform sinüsleri (sağ ve sol), lateral ve posterior hipofarenjeal duvarları ve postkrikoid bölgeyi içerir. Hipofarenks mukozası çok katlı yassı epiteldir. Hipfarenks duvarı içten dışa doğru mukoza, fibröz tabaka, inferior konstriktör kasın oluşturduğu musküler tabaka ve en dışta middle konstriktör kastan oluşan tabaka şeklindedir. İnferior konstriktör kasın distal lifleri krikofarengeus kası içine doğru ilerlerken proksimalde Killian üçgeni denen nispeten kas desteğinden yoksun alanı oluşturur. Tüm bu yapıları en dışta bukkofarengeal fasya sarar. Hipofarenks arteriyel kanlanması eksternal karotis arter dalı olan superior larengeal arter, asendan farengeal arter ve lingual arter dallarından sağlanır. Lenfatik drenaj çoğunlukla üst derin juguler lenf nodlarına olur. Ancak posterior farengeal duvar lenfatik drenajı retrofarengeal lenf nodlarına, Postkrikoid bölge drenajı ise paratrakeal lenf nodlarına olabilir. Hipofarenksin sensörial inervasyonu ise n. Glossofarengeus ve n. Vagus tarafından sağlanır. HİPOFARENKS TÜMÖRLERİ Etyolojide alkol, A vitamin eksikliği yer alır. Ayrıca Plummer-Vinson veya Paterson-Brown Kelly sendromu olan hastalarda postkrikoid bölge tümörlerine daha sık rastlanır. Hastalarda %40-70 oranında p53 gen mutasyonları saptanmıştır. En sık 6-7. Dekadlarda ortaya çıkar. En sık skuamoz hücreli kanser görülür. Bunun dışında tükürük bez tümörleri ve mezenşimal tümörlere de rastlanır. En sık tutulan bölge priform sinüslerdir, en nadir olarak postkrikoid bölgede tümör görülür. Posterior farengeal duvar tümörleri ikinci sıklıkta görülür. Boğaz ağrısı, disfaji ve otalji en sık görülen semptomlardır. Hastaların ¼ ünde ilk görülen bulgu boyunda kitledir. Otalji, özellikle priform sinüs tümörlerinde, superior larengeal sinirin juguler gangliyonun Arnold sinir dalı ile yaptığı anostomoz nedeni ile olur. Kanser submukozal olarak ve arada tümörsüz dokunun olabileceği atlamalı alanlar şeklinde yayılır. Hipofarenks kanserlerinin lenfatik drenajı parafarenjeal, paratrakeal ve orta/alt jugular nodlara yayılır. İki taraflı lenfatik drenaj sıktır. Hipofarenksin primer tümörlerinde ortalama %40 oranında okkült servikal metastaz görülür
ÖZOFAGUS AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi EMBRİYOLOJİ Embriyolojik dönemde orofarenks, gastrointestinal traktusun komponenti olan özofagus ve respiratuar traktus komponentleri olan larenks, trakea, bronşlar ve akciğerler ortak bir tüpten gelişimlerine başlarlar. Gestasyonun dördüncü haftasında, endodermden oluşan bu tüpün ventral yüzeyinde, respiratuar traktusun epitelini ve glandlarını oluşturmak üzere, bir divertikül gelişir. Bu divertikül giderek uzar ve splankinik mezenşime dönüşür ve primitif respiratuar traktusun ilk tomurcuklarını oluşturur. Eş zamanlı olarak dorsal tüpün lümeni proliferatif epitelyum ile dolmaya başlar. 10. hafta ile birlikte lümen oluşmaya başlar. 16. haftada ise ileride özofagusu döşeyecek olan epitelyum kolumnar epitelden stratifiye skuamoz epitelyum ile yer değiştirir. Özofagus lümeni 7. gestasyon haftasında gelişir. 13. haftada ganglion hücreleri ayrılabilir ve peristaltik aktivite mevcuttur. Yutkunma intrauterin 16. haftada başlamakta ve bu süreçteki özofageal atrezi, üst gastrointestinal sistem atrezileri, anensefali nedeni olan aksama sıklıkla polihidroamnios ile sonuçlanmaktadır. ANATOMİ Özofagus farenks ile mideyi birleştiren, yemeklerin transportunu sağlayan kaslardan oluşan bir sindirim sistemi organıdır. Özofagus 6. servikal vertebra seviyesinde krikoid kıkırdak alt kenarından başlayıp, servikal ve torakal vertebralarn önünde boynu, üst ve arka mediasteni geçerek onbirinci torakal vertebra hizasnda yer alan midenin kardia orifisinde sona erer. Proksimal sınırını üst özofagus sfinkteri (ÜÖS) denilen, anatomik olarak inferior farengeal konstriktör ve krikofarengeusun birleşiminin karşı geldiği bölge oluşturur. Alt özofageal sfinkter (AÖS) ise diafragmatik hiatusta 2-4 cm sirküler olarak kalınlaşmış tonik olarak kontrakte olan düz kaslardan oluşur. 53
56 ÖZOFAGUS Şekil 12.
LARENKS AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi EMBRİYOLOJİ Larenksin gelişimi embriyonel hayatın 3-4. haftasında başlar. Supraglottik kısım 3. ve 4. brankiyal arklardan köken alır ve oral kavite ile orofarenksin gelişimi ile ilişkilidir. Glottis ve subglottis ise 6. brankiyal arktan köken alır ve akciğer ile trakea gelişimi ile ilişkilidir. Larenks kıkırdaklarından tiroid kartilaj 4. ve 6. brankial arktan; Aritenoidler, kornikulat, kuneiform kartilaj ve epiglot 4. brankial arktan; Krikoid kartilaj ise 6. brankial arktan gelişir. Larenks kaslarından m. krikothyroideus 4. brankial arktan köken alırken, diğer kaslar ise 6. brankial arktan gelişir. 4. brankial arkın siniri n. larengeus süperior, 6. brankial arkın siniri ise n. larengeus inferiordür. Embriyolojik gelişim farklılığı nedeniyle m. krikothyroideus diğer larenks kaslardan farklı olarak n. larengeus süperior tarafından inerve olur. Larenksin epitelyal döşemesi laringotrakeal tüpün kraniyal ucunun endoderminden gelişir. Larengeal epitelin hızla çoğalması geçici olarak larengeal lümenin tıkanmasıyla sonuçlanır. Onuncu haftaya kadar larenks rekanalize olur. Larenks ve epiglottisin büyümesi doğumdan sonraki ilk üç yılda hızlıdır. Yeni doğanlarda 1-4.servikal vertebralar arasında yer alan larenks, puberteye kadar yavaşça aşağıya iner. Puberte sonrası 3-6.servikal vertebralar arasında normal yerini alır.
LARENKS 65 Epiglot ince lamel şeklinde bir kartilajdır. Altta tiroepiglotik ligament ile tiroid kartilaja tutunur. Bu bölgeye petiol (sap) adı da verilir. İçerisinde kas lifleri de bulunabilir. Lateralde ariepiglottik kıvrım ile aritenoidlerle bağlantılıdır. Ayrıca superiorda dil kökü mukozası ile devamlılık gösteren lateral ve medial olmak üzere iki adet glossoepiglottik plika yer alır. Orta hattın iki tarafında lateral ve medial glossoepiglottik plika arasındaki bu bölgelere vallekula adı verilir. Aritenoid kartilaj önde vokal çıkıntı, lateralde muskuler çıkıntı ve tabanda krikoid kartilajla eklem yapan kısımlardan oluşur. Üçgenler prizması şeklinde olan bu kıkırdak ayrıca superiorda kornikulat kartilaj ile de eklem yapar. Muskuler çıkıntılara m. krikoaritenoideus lateralis ve m. krikoaritenoideus posterior kasları tutunur. Vokal çıkıntılara ise vokal ligamentler tutunur. AKIL NOTLARI Şekil 13.
TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi ANATOMİ-EMBRİYOLOJİ-FİZYOLOJİ Tükürük bezleri embriyonel dönemde ektodermden gelişir. Üç adet major (parotis, submandibüler ve sublingual) ve çok sayıda minör tükürük bezi bulunur. Parotis bezi mandibula ramusu üzerinden arkada mastoid kemiğe doğru retromandibular fossada uzanır. İnferiorda m. sternokleidomastoid ve m. digastrikusun arka kenarı ile sınırlıdır. Parotis bezi yalancı, sert fibröz kapsül ile çevrilidir. İnferiorda kapsülün yoğunluğu azalır ve parotis tümörlerinin parafarengeal ve pterigopalatin boşluğa yayılmasına izin verir. Fasiyal sinir parotis bezi içerisine girdikten sonra kaz ayağı şeklinde dallarına ayrılır. Bu yapının lateralinde kalan parotis bölümüne superfisiyal lob; medialinde kalan bölüme ise derin lob denir. Parotis derin lobu 9-12. kraniyal sinirler ve eksternal karotis arterin dalları olan superfisyel temporal arter ve fasiyal arterle yakın komşuluk gösterir. Parotis bezinin boşaltıcı kanalı (Stensen-Stenon kanalı) yakalşık 6 cm uzunluğundadır. M. masseter üzerinden seyreder, m. buksinatörü ikinci molar diş hizasında delerek orak kaviteye açılır. Oral kaviteye açıldığı yere papilla salivara bukkalis adı verilir. Parotis bezi arteryel kanlanması a. karotis ekterna dallarından sağlanırken, venöz drenaj ise v. jugularis eksternaya olur. Parotis bezi lenfatik drenajı periglandüler lenf nodları aracılığıyla submandibüler ve derin servikal zincire olur. Alt tükürük merkezinden n. glossofarengeus un n. petrozus profundus minör dalı ile otik gangliona ulaşan preganglionik parasempatik lifler buradan n. aurikulotemporalis aracılığıyla parotis bezine ulaşır. 89
90 TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI Şekil 18. Submandibüler bez m. digastrikus iki karnı ve mandibula arasında, digastrik üçgende yer alır. Medialde m. hyoglossus ve m. stiloglossus ile; anteriorda m. mylohyoideus ve posteriorda m. stilohyoideus kası ile ilişkidedir. N. hypoglossus submandibüler bezin inferomedialinde seyreder. Fasiyal arter ve ven submandibüler bezin posteriorunda seyreder. Anteriorda m. mylohyoideus ile olan ilişkisi sublingual alan ile derin boyun kompartmanları arasında bir geçit sağlar ve sublingual alan enfeksiyonlarının yayılımı için yol oluşturur. Submandibüler bezin boşaltıcı kanalı (Wharton kanalı) yaklaşık 4-5 cm uzunluğundadır. Ağız tabanında m. mylohyoideus ile m. hyoglossus arasında seyrederek frenulum linguanın her iki yanından oral kaviteye açılır. Bu yapı karünkül olarak adlandırılır. Wharton kanalı ağız tabanındaki seyri sırasında n. lingualis ile çaprazlaşır.
TRAKEA AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi ANATOMİ-HİSTOLOJİ Trakea erişkinlerde servikal 6. vertebra hizasından başlar ve torakal 5. vertebra hizasına kadar devam eder. Bu seviyeden sonra sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Ayrılma yerine karina denir ve karina angulus sterni hizasındadır. Karinadan sonra sağ ana bronş, sol ana bronşa göre daha düz şekilde aşağıya devam ettiğinden aspire edilen yabancı cisimler sıklıkla sağ ana bronşa yönelirler. Trakea erişkinlerde servikal bölgede yaklaşık 7 cm uzunluğundadır. Bu bölümde daha yüzeyel iken torasik bölümde gittikçe posteriore doğru derinleşir. Toplam 10-11 cm uzunluğundadır. Trakea 15-20 adet halka içerir. Bu halkaların arka yüzeyi membranözdür. Membranöz arka duvar arkada m. trakealis ile desteklenmektedir. Trakea lümeni elips şeklindedir. Trakeanın birinci halkası yukarıda krikoid kıkırdağa tutunmuştur. Bu tutunma bazen direk birleşme şeklinde olabileceği gibi çoğunlukla krikotrakeal ligament vasıtasıyla olur. Servikal trakea superiorda tiroid bezi, n. larengeus inferior, a. karotis kommünis ve özofagus ile yakın komşuluk gösterir. Servikal trakea kanlanması a. tiroidea inferior ve a. tiroidea superior tarafından sağlanır. Bu damarlar trakeada iç ve dışta iki adet vasküler ağ yaparlar. Trakea lenfatik drenajı paratrakeal, mediastinal ve derin servikal lenf nodlarına olur. Nöral inervasyon ise 10. kraniyal sinir ve sempatik trunkus ile sağlanır. Trakea mukozası siliyalı kolumnar epiteldir. Bu epitelyum goblet hücreleri içerir. 107
108 TRAKEA TRAKEAL STENOZ Trakeal stenoz sıklıkla trakeostomi ve entübasyona bağlı olarak gelişir. Bu nedenle postentubasyon stenozu adı da verilir. Nadiren eksternal travma sonrasında da görülebilir. Trakeal stenoz larengotrakeal bölgede, stomada, kaf seviyesinde veya kanül ucu seviyesinde oluşabilir. Hastalarda dekanülasyondan 2-6 hafta sonra wheezing, stridor ve efor dispnesi gelişirse trakeal stenoz düşünülmelidir. Tedavide dilatasyon için lazer veya cerrahi tercih edilebilir. Trakeal stenozun cerrahi tedavisinde larenkste gevşeme cerrahisi yapmadan 3 cm kadar trakea dokusu rezeke edilip, uç-uca anostomoz yapılabilir. TÜMÖRLERİ Trakeanın en sık görülen primer tümörleri adenoid kistik karsinom ve yassı hücreli karsinomdur. Üçüncü sıklıkta karsinoid tümörlere rastlanır. Adenoid kistik karsinom üst 1/3 trakeada; yassı hücreli karsinom ise alt 1/3 trakeada daha sık görülür. Sekonder trakea tümörleri akciğer, larenks, özofagus ve tiroid kanserlerinin komşuluk yoluyla direk invazyonu sonucu oluşurlar. Tedavi; eğer uzak metastaz yoksa, majör vasküler yapılara ve mediastene invazyon yoksa, tümörle tutulan trakea segmentinin uzunluğu teknik olarak trakea rezeksiyonuna uygunsa cerrahi uygulanır. TRAKEOTOMİ Trakeotomi hava yolununun temini için trakeanın ön duvarında delik açılmasıdır. Geçicidir. Trakeotomi gereği kalmayınca tekrar kapatılabilir. Trakeostomi ise cerrahi olarak cilt ile trakeal mukoza arasında devamlılık oluşturacak şekilde açıklık oluşturmaktır. Kalıcı bir işlemdir. Trakeotomi endikasyonları arasında; üst solunum yolu obstrüksiyonları, pulmoner bakım ve uzun süreli ventilasyon durumu yer alır.
BOYUN AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi EMBRİYOLOJİ Farengeal Arklar ve İnervasyonları Farengeal Ark Sinir Kaslar İskelet Sendrom 1 Mandibular V. Trigemialmandibular parçası Çiğneme kasları (temporal, massater, medial ve lateral pterigoidler) Digastrik ön karnı Mylohyoid Tensör timpani Tensör palatini Quadrate kartilaj İnkus Meckel kartialjı- Malleus, anterior malleolar lig, mandibulanın bir kısmı Treacher Collins Sendromu Pierre Robin Sendromu Di Goerge Sendromu 2 Hyoid (Reichert s) VII. Fasiyal Mimik kasları Digastrik kasın arka karnı Stilohyoideus Stapedius Stapes Stiloid çıkıntı Stilohyoid ligament Hyoid kemik gövdesi ve küçük boynuzu 3 IX. Glossofarengeus Stilofarengeus Hyoid kemik gövdesinin alt parçası ve büyük boynuzlar 4-6 X. Vagus Superior dalı 4.ark İnferior dalı 6. ark Krikotiroid Levatör palatin Farenks konstriktörleri Larenksin intrensek kasları Larengeal kartilajlar (tiroidi krikoid, aritenoid, kornikulat ve kuneiform) 113
114 BOYUN Farengeal Poşlar (Farengeal Cepler) Birinci farengeal poştan dış kulak yolu, primitif orta kulak boşluğu, östaki tüp ve timpanik membran oluşur. İkinci farengeal poştan palatin tonsil ve tonsiller fossa oluşur. Üçüncü farengeal poştan inferior paratiroid gland ve timüs oluşur. Dördüncü farengeal poştan superior paratiroid gland oluşur. Beşinci farengeal poştan oluşan ultimobronşial cisimden kalsitonin salgılayan foliküler (C hücreler) hücreler oluşur. Anatomi Boyun baş ile göğüs kafesi arasındaki bölümdür. Boyun superiorda mandibula korpus ve ramusu, mastoid proses ve protuberentia oksipitalis eksterna ile sınırlıdır. İnferiorda ise yanlarda klavikula ve akromioklaviküler eklem; anteriorda ise juguler çentik ile sınırlanmıştır. Şekil 22.
OTOLOJİ-NÖROOTOLOJİ AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi Kulak Anatomisi ve Embriyolojisi İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemiğin içine yerleşmiştir. Parietal, sfenoid ve oksipital kemikler arasına yerleşen temporal kemik kafa tabanının bir parçasıdır. Temporal kemiğin skuamoz, mastoid, timpanik ve petröz parça olmak üzere dört parçası bulunur. Temporal kemik gelişimine doğumdan sonra da devam eder. Yenidoğanda temporal kemik erişkindekine göre daha inferior ve lateral yerleşimdedir; Yenidoğanda skuamöz parça göreceli olarak çok daha büyüktür, mastoid proses henüz yoktur ve timpanik kemik erişkindeki gibi silindirik bir yapıda değil, ince bir halka biçimindedir. Yenidoğanda mastoid çıkıntı henüz gelişmediği için fasiyal sinir stilomastoid foramenden çıktıktan sonra yüzeyelleşerek cilt altında seyreder. Kulak vestibulokoklear organı içerir. Denge ve işitme olmak üzere iki fonksiyona sahiptir. Dış kulak ve orta kulak, sesin vestibulokoklear organı içeren iç kulağa transferini sağlar. Timpanik membran, dış kulağı orta kulaktan ayırır. Östaki tüpü ise timpanik kavite ve orta kulağı nazofarenkse bağlar. 8. kraniyal sinirin beyin sapına girdiği yer anatomik olarak merkezi ve periferik sistemlerin ayırım bölgesidir. Fonksiyonel olarak ise bu ayırım periferik sinirin santral sinapsıdır. Dolayısıyla periferik işitme sistemi kabaca dış kulak, orta kulak ve iç kulak olarak üçe ayrılabilir. Embriyolojik gelişim aşamasında önce iç kulak, sonra aurikula ile dış kulak yolu ve en son olarak da orta kulak gelişimi olur. Konjenital kulak anomalilerinde aurikula ve dış kulak yolu deformitesi ne kadar ağır ise, orta kulak anomalisi de o derecede ciddi olur. Ayrıca orta kulak anomalilerinde normal bir aurikula bulunması mümkün iken; mikroti varlığında orta kulağın sağlam olması beklenmemelidir. 143
144 OTOLOJİ-NÖROOTOLOJİ Şekil 38. Tuba auditiva; alttan görünüş. İŞİTME FİZYOLOJİSİ Ses, bir enerji kaynağından yayılan titreşimlerin etkisi sonucu gaz, sıvı ve katı ortamlarda moleküllerin sıkışıp gevşemesi ile ortaya çıkan enerjidir. Sesin dalga boyu moleküllerin bir defa sıkışıp gevşeme hareketi içinde kalan mesafedir. Sesin frekansı bir saniyedeki titreşim sayısıdır. Frekans yükseldikçe ses tizleşir. İnsan kulağının duyabildiği frekanslar 16-20 000 Hz arasındadır. Konuşma frekansları ise 500-4000 Hz arasındaki frekansları içerir. Sesin amplitüdü ise o sesin şiddetini oluşturur. Sesin şiddetinin birimi desibeldir (db). Normal insan kulağı 0-120 db arasındaki sesleri duyabilir. 1 metre mesafeden alınan fısıltı sesi 30 db, normal konuşma sesi 60 db, elektrikli süpürgenin sesi 90 db, rahatsız edici ses ise 120-140dB dir. Ses enerjisi; dış kulak yolundan başlayıp, oval pencerede biten ses enerjisi akımından oluşan hava yolu ve kokleaya çevresindeki kemik dokuların ileteceği ses enerjisinden oluşan kemik yolu ile iletilerek kokleaya ulaşır. Kulak zarı ve kemikçiklerin işitme fizyolojisindeki en önemli görevleri hava ortamından sıvı ortama geçişi sırasında oluşan enerji kaybını ve iç kulak sıvılarının akustik direncinden oluşan enerji kaybını karşılamak amacıyla sesin amplifikasyonudur.
DIŞ KULAK AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi Embriyoloji Embriyonik yaşamın 4. haftasnda birinci (mandibuler) ve ikinci (hyoid) brankiyal ark kaynaklı dokular ortaya çıkmaya başlar; 6. haftada His tepecikleri denilen 6 kabartıya dönüşürler. Birinci brankial ark kaynaklı olan ilk 3 tepecikten tragus, dış kulak yolunun (DKY) anterior kısmı ve helixin krusu ile helix; ikinci brankial ark kaynaklı olan diğer 3 tepecikten ise antihelix, antitragus ve lobül gelişir. Konjenital anomalilerde aurikula inferomediale yerleşmiştir. DKY lümeni 5. aya kadar meatal tıkaç tarafından tam olarak kapatılır, daha sonra medialden başlayarak 7. aya kadar rekanalize olur. Dış Kulak Anatomisi Dış kulak sesleri toplayan aurikula ve bu sesleri timpanik membrana ileten dış kulak yolundan oluşur. Aurikula dışarıda saçlı deri ve içte elastik kartilajdan oluşmuştur. Elastik kartilaj, kulak kepçesinin ve dış kulak yolu 1/3 dış kısmının iskeletini oluşturur. Aurikula iç yüzün en derin yeri konka aurikula ismini alan çukur bir bölgedir. Konka aurikula derine doğru dış kulak yolu ile devam etmektedir. Kafatası ile bağlantısı cilt, DKY, ligamentler ve kaslarla olmaktadır. Kulak lobülü fibröz doku, yağ ve kan damarlarını içerir. Arterleri posterior aurikular arter ve superfisiyal temporal arterden kaynaklanır. Lobül cildi aurikularis magnus ve aurikulotemporal sinirleri ile inerve olur. Aurikulanın lateral üst yarısının lenfatikleri superfisiyal parotid lenf nodlarına drene olurken; kraniyal yüzün üst yarısı retroaurikular ve derin servikal lenf nodlarına drene olur. Geri kalan kısımların lenfatik drenajı ise superfisiyal servikal lenf nodlarına doğrudur. Dış Kulak Yolu (DKY) aurikulanın konkal parçasından timpanik membrana kadar devam eder.
168 DIŞ KULAK Şekil 43. Erişkinlerde yaklaşık 2.5 cm uzunluğundadır. Lateral 1/3 lük kısmı kıkırdak, medial 2/3 lük kısmı kemik yapıdadır. İnfantlarda DKY nun çoğu kıkırdak yapıdadır. Lateral 1/3 lük kısım cildi kıl folükülleri, sebase bezler ve serumüsinöz bezler içerir. Medial 2/3 lük kısmın cildi olukça incedir ve timpanik membranın dış tabakasının devamıdır. DKY en geniş çapı lateral parçasıdır. İstmus kartilaj ile kemik parçanın birleşim yeridir. Timpanik membrandan yaklaşık 4 mm uzaklıktatdır ve DKY nun en dar yeridir. DKY nun inferior duvarı superior duvarından yaklaşık 5 mm daha uzundur. Bu fark timpanik membranın oblik konumda durmasını sağlar. Arterleri eksternal karotis arterin posterior aurikular dalı, maksiller arterin derin aurikular dalı ve superfisiyal temporal artern aurikular dallarıdır. Venöz drenajı ise eksternal juguler, maksiller ve pteroig plexusa olur. DKY inervasyonu üç kraniyal sinirden sağlanır. Mandibular sinirden (V 3 ) kaynaklanan aurikulotemporal sinirin aurikular dalı, Fasiyal sinirin (VII) timpanik pleksus dalları, Vagus (X) un aurikular dalı.
ORTA KULAK AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi EMBRİYOLOJİ Östaki tüpü ve orta kulak kavitesi embriyolojik olarak tubotimpanik resesten gelişir. Tubotimpanik reses endoderm kökenlidir. Endoderm kaynaklı tubotimpanik reses ile ektoderm kaynaklı dış kulak yolu arasında bir mezodermal tabaka yer alır. Timpanik kemiğin gelişmesi ile birlikte oluşan dış kulak yolu kemik bölümünün derinindeki epitel, timpanik membranın mezoderm kaynaklı orta fibröz tabakasnın da yüzeyini örter; böylece medial yüzü endoderm kökenli mukoza ile lateral yüzü ise ektoderm kökenli epitel ile kaplı olan 3 tabakalı timpanik membran yapısı ortaya çıkar. Doğumda antrum ve fasiyal reses erişkin boyutlarındadr; ancak timpanik kavitenin derinliği ile mastoidin hacmi 18 yaşına kadar gelişmeye devam eder. Orta kulak bölümlerinden hipotimpanium üç ayrı kaynaktan gelişmesi ile özellik arz eder. Bu nedenle de hipotimpanik bölgede sıklıkla anomaliler oluşur; bunlar arasında en sık görüleni ise yüksek juguler bulbustur. Birinci brankial arkın Meckel kıkırdağından malleusun başı ile inkusun gövdesi gelişir. Meckel kıkırdağının geri kalanının üst bölümü anterior malleoler ligamana, alt bölümü ise sfenomandibular (Meckel) ligamana dönüşür. Birinci brankial ark kaynaklı olan diğer yapılar ise; trigeminal sinirin mandibular dalı, çiğneme kasları, tensor timpani ve tensor veli palatini kaslarıdır. İkinci brankial arkın Reichert kıkırdağından ise manubrium mallei, inkusun uzun kolu ve stapes suprastrüktürü gelişir. Reichert kıkırdağının geri kalan kısmının üst bölümünden stiloid proses, alt bölümünden ise hyoid kemiğin küçük boynuzu gelişir. İkinci brankial ark mezoderminden bu yapılar dışında; fasiyal sinir, mimik kasları, stapedius kası, hyoid kemiğin üst bölümü ve stylohyoid ligaman gelişir. Kıkırdak yapıdaki primordial kemikçikler endokondral kemikleşme ile erişkin orta kulak kemikçiklerine dönüşürler. Ancak malleusun anterior prosesi intramembranöz ossifikasyon sonucunda meydana gelen tek kemikçik kısımdır. 181
ORTA KULAK 183 AKIL NOTLARI Şekil 44. Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularis ile komşudur. Ayrıca arka kısımda stiloid çıkıntı ile komşuluğu vardır. Tegmen timpaniden daha kalındır. Glossofarengeusun dalı olan timpanik sinirin geçtiği bir açıklık vardır. Arka duvar: Arka kısımda mastoid ile ilişkilidir. Superior bölümünde aditus ad antrum yer alır. İnferiorunda piramidal eminens (piramid) yer alır. Burası stapes kasını içerir. Piramidin lateralinde korda timpaninin geçtiği açıklık yer alır. Ön duvar: İnferiorda östaki borusu ve superiorda m. tensor timpani bulunur. Karotis duvarı da denilir. Oldukça dardır. Medial (iç) duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşuluk gösterir. Promontoryum kokleanın ilk dönüşü tarafından oluşturur. Promontoryum üzerindeki timpanik pleksus glossofarengeal ve fasial sinir dalları tarafından oluşturulur. Fenestra vestibüli (oval pencere) stapes tabanına komşudur. Fenestra koklea (yuvarlak pencere) fenestra vestibülinin inferiorundadır ve sekonder membran ile kaplıdır. Lateral (dış) duvar: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, epitimpanik reses, kulak zarı ve hipotimpanum diye üç kısma ayrılır.
İÇ KULAK AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi EMBRİYOLOJİSİ Kemik labirent (otik kapsül) mezenkimal dokudan gelişir. 14 farklı odaktan kemikleşmeye başlar ve bunların birleşmesi ile otik kapsül meydana gelir. İlk kemikleşme merkezi 16. haftada koklea bölgesinde, son kemikleşme merkezi ise 20. haftada posterior semisirküler kanalda yer alır. Fissula antefenestram ile lateral ve posterior semisirküler kanalların bir bölümü ise kemikleşmez ve kıkırdak yapıda kalırlar. Membranöz labirente bakan en içteki tabaka endosteal tabakadır. Endosteal tabaka nispeten inaktiftir ve enfeksiyon veya travma haricinde proliferasyon göstermez. Periosteal tabaka orta kulak tarafında yer alır. Periosteal tabaka oldukça aktiftir; yaşam boyu remodelizasyonu devam eder. Bu tabaka enfeksiyon sonrası osteogenez ile iyileşme gösterir. Endokondral tabaka endosteal ve periosteal tabakalar arasında yer alır. Vücuttaki en yoğun kemik olan petröz kemik endokondral tabakadan gelişir. Endokondral tabakanın iyileşme kapasitesi düşüktür ve minör travmalar sonrasında, ileride enfeksiyonun ya da ototoksik etkinin iç kulağa geçmesine neden olabilen mikrofissürlerin kalıcı olmasına neden olur. Koklear modiolus otik kapsülden ayrı olarak intramembranöz kemikleşme ile ortaya çıkar. Membranöz labirent ektoderm kaynaklıdır. Filogenetik olarak daha eski olan utrikulus ve semisirküler kanallar pars superior olarak; gelişimlerini daha sonra tamamlayan sakkulus ve koklear duktus ise pars inferior olarak adlandırılırlar. 213
214 İÇ KULAK Makula kommünisin ise superior bölümden utrikulusun makulası ile superior ve lateral semisirküler kanalların krista ampullarisleri; inferior bölümden ise sakkulusun makulası ile posterior semisirküler kanalın krista ampullarisi gelişir. Yirminci haftada önce superior semisirküler kanalın, daha sonra posterior ve lateral kanalların gelişimi tamamlanır. Koklear akuaduktus ilk gelişim sırasında yuvarlak pencere ile posterior fossa arasında uzanır. 32 40. haftalar arasında bu yapı kapanır. Koklear akuaduktusun kapanmaması stapedotomi sırasında normalden daha fazla perilenf sızıntısına yol açabilir. İÇ KULAK ANATOMİSİ İç kulak petröz kemiğin derinliğinde yerleşir. İşitme ve denge organını barındırır. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla ile orta kulakla, Koklear ve vestibüler aquaduktuslar yoluyla da kafa içi ile bağlantılıdır. Şekil 51.
RİNOLOJİ 275 AKIL NOTLARI Şekil 67.