EDT Ebelik Bakımı İle Önlenebilir Mi? Yrd.Doç.Dr. Serap TOPATAN ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ EBELİK BÖLÜMÜ

EDT Ebelik Bakımı İle Önlenebilir Mi? Yrd.Doç.Dr. Serap TOPATAN ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ EBELİK BÖLÜMÜ

Erken Doğum Tehtidi Düzenli doğum eylemi kontraksiyonları ile birlikte ilerleyici servikal dilatasyon ve silinmenin 20-37. gebelik haftaları arasında başlaması (WHO) Son 20 yılda preterm eylem % 40 artış göstermiştir

Erken Doğum Tüm doğumların ortalama %11 i (%5-%18) -32-37 hft: %84-28 - 32 hft: %10 -< 28 hft: %5 Dünya sıralamasında 56.sırada

Erken Doğum Neden önemli? Perinatal mortalitenin % 75-85 i Erken preterm doğum (<32 hafta) İnsidans % 1-2 olmasına rağmen Perinatal mortalitenin % 60 ını oluşturuyor

Maternal Riskler Fetüsün sağlığını tehdit etmesi ile ilgili psikolojik stres Uzun yatak istirahatı ile ilgili sorunlar Eylemi baskılayıcı ilaçların kullanılması gibi tedavinin gebe üzerindeki yan etkileri Gebe ve ailesi için psikolojik bir kriz 5

Preterm riskler Respiratuvar Distres Sendromu (RDS) İntravaskuler ya da pulmoner hemoraji Hiperbilirubinemi Enfeksiyonlara yatkınlıkta artma Anemi Nörolojik sorunlar, körlük, sağırlık, serebral palsi Metabolik sorunlar Isı düzenleme mekanizmasında yetersizlik 6

Erken Doğum Neden Azaltılamıyor? Sebep? Tanı zor Metot tartışmalı Sonucun önceden tahmini zor Kanıta dayalı tıp çalışma sonucları heterojendir

EBELİK BAKIMI İLE ERKEN DOĞUM ÖNLENEBİLİR Mİ?

Doğum öncesi kadınlar için öncelikli bakım sağlayıcı olan ebeler dünya genelindeki liderlerdir. Ebeler tarafından yönlendirilen süreklilik modelleri ile diğer bakım modelleri arasındaki morbidite ve mortalite, etkinlik ve psikososyal çıktılarda farklılıklar olup olmadığını belirlemek için sentezlenmiş bilgiler incelenmiştir. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Cochrane, 2016.

Gebe kadınlarda preterm doğum (PTB) önleme ve azaltmaya yönelik antenatal bakım modellerinin etkinliğini değerlendirmek için yapılan 22 437 kadını içeren 15 denemenin dahil edildiği sistematik derleme ve meta analiz sonucunda doğum öncesi bakımın alternatif modelleri, EDT'yi azaltmak için rutin bakıma kıyasla + Ancak hangi model??? Gelecekteki araştırmalar, daha yeni müdahaleler ve tahmini testleri içeren ve gebelik boyunca ebe tarafından bakımın sürekliliğini sağlayan doğum öncesi bakım modellerinin etkisini değerlendirmelidir. Fernandez Turienzo C, et al. BMJ Open 2016

PRİMER ÖNLEMLER Primer önleyici yöntemler, preterm doğumu önleme ve riskini azaltmaya yönelik olarak, gebelikten önce ve gebelik süresince tüm kadınlara yöneliktir. Bu yaklaşımlar sayesinde, preterm doğum riski olan popülasyonun tanımlanması ve ayrıca preterm doğum riskini arttıran faktörlerin de belirlenmesi sağlanmıştır. Primer önlemler, preterm doğum sıklığını azaltılmaya yardımcı olmaktadır.

Gebelik öncesi VKİ (Vücut Kitle İndeksi), nutrisyonel durumu belirlemede rol oynamaktadır. Özellikle düşük VKİ, preterm doğum gibi kötü obstetrik sonuçlar için güçlü bir risk faktörüdür. VKİ >30 kg/m² olan olgular ile karşılaştırıldığında, VKİ <19 kg/m² olması preterm doğum riskini belirgin şekilde arttırmaktadır. Han YS, Ha EH, Park HS, Kim YJ, Lee SS. Relationships between pregnancy outcomes, biochemical markers and prepregnancy body mass index. Int J Obes (Lond) 2011;35:570-7

Demir, folik asit ve çinko gibi minerallerin gebelikte serum seviyelerinin düşük olmasının, artan preterm doğum ve ölü doğum sıklığıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ancak bu minerallerin gebelikte destek tedavisi olarak verilmesi bilimsel kanıtlarla yeterince desteklenmemektedir. 34.480 düşük riskli tekil gebeliklerden oluşan geniş bir kohortta, folik asit desteğinin rolü araştırılmıştır. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Lancet 2008. Bukowski R, Malone FD, Porter F, Nyberg DA, Comstock CH, Hankins GD, et al. J Obstet Gynecol 2007.

Folat desteğinin yapılmadığı grup ile karşılaştırıldığında, prekonsepsiyonel bir yıl ve daha uzun süredir folik asit desteği yapılan grupta 20-28. gebelik hafta arasında preterm doğum riski %70 azalmıştır (p=0.004). Aynı çalışmada 28-32. gebelik haftasında ise preterm doğum riskinin %50 azaldığı belirtilmiştir (p=0.010). Ancak yine de preterm doğumun azaltılması amacıyla, rutin folik asit desteğini önermeden önce, prospektif çalışmaların olumlu sonuçlarına ihtiyaç vardır. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Lancet 2008. Bukowski R, Malone FD, Porter F, Nyberg DA, Comstock CH, Hankins GD, et al. J Obstet Gynecol 2007.

Benzer şekilde gebelikte serum magnezyum ve kalsiyum düzeylerinin, preterm doğum sıklığı üzerindeki etkisinin araştırıldığı prospektif bir çalışmada, gebelik süresince bu elektrolitlerin serum düzeylerinin giderek azaldığı, ancak bu durumun preterm doğum sıklığı üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Aynı şekilde, tekrarlayan preterm doğumların önlenmesi üzerine oral tokolitiklerin karşılaştırıldığı sistematik bir derlemede, preterm doğum sıklığı ve önlenmesi üzerinde oral magnezyum desteğinin bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Arikan GM, Panzitt T, Gücer F, Scholz HS, Reinisch S, Haas J, et al. Fetal Diagn Ther. 2009. Meirowitz NB, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. J Maternal Fetal Med. 2009.

Sigara hem preterm doğum hem de intrauterin gelişme kısıtlılığı için en önemli risk faktörlerinden biridir. Sigara kullanan gebelerde, 32. gebelik haftasından önce preterm doğum riski 1.3-2.5 kat artmaktadır. Sigara kullanımının preterm doğum üzerindeki etkisinin, ablasyo plasenta, intrauterin gelişme kısıtlılığı, erken membran rüptürü gibi indirekt etkileri üzerinden oluştuğu düşünülmektedir. Cochrane verilerine dayanan bir derlemede, sigaranın bırakılmasının preterm doğumu belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir (relatif risk (RR): 0.84; 0.72-0.98). Bu sebeple sigaranın bırakılmasının preterm doğum riskini azaltması beklenmektedir. Shah NR, Bracken MB. A systematic review and meta-analysis of Am J Obstet Gynecol 2000. Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L Cochrane Database Syst Rev (Online) 2004.

SEKONDER ÖNLEMLER Sekonder önleyici yöntemler, preterm doğum riski artmış olan gebe grubunu kapsamaktadır. Kanıtlanmış en önemli risk faktörü ise, önceki gebelikteki preterm doğum hikayesidir. Preterm doğum öyküsü olmayan gebeler ile karşılaştırıldığında, bu grupta tekrarlayan preterm doğum oranı %20-25, relatif risk ise 2.5 kat artmış olarak bulunmuştur. Kistka ZAF, Palomar L, Lee KA, Boslaugh SE, Wangler MF, Cole FS, et al. Am J Obstet Gynecol 2007. Petrini J, Callaghan W, Klebanoff M, Green NS, Lackritz EM, Howse JL, et al. Obstet Gynecol 2005.

Yatak istirahati, Sedasyon, Hidrasyon Preterm doğumu önleme veya tedavi etmede etkinlikleri kanıtlanmamıştır Uzun süreli yatak istirahatinin olumsuz etkileri olabilir Cochrane Database Syst Rev.2013 ACOG Practice Bulletin;Management of Preterm Labor 2012 UpToDate online 2015

ENFEKSİYON Preterm doğumun sebeplerinden biri de çeşitli enfeksiyon etkenleri ve bu etkenlerin yarattığı inflamasyon sürecidir. Ürogenital sistem enfeksiyonları ve preterm doğum arasındaki ilişki, biokimyasal, mikrobiyolojik ve klinik kanıtlar ile gösterilmiştir. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Goncalves LF, Chaiworapongsa T, Romero R. 2002. Intrauterine infection and prematurity. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 8: 3 13.

Alt genital sistem enfeksiyonlarının, asendan yollar ile desidua, fetal membranlar ve amniyotik sıvıyı enfekte ederek preterm doğumu tetikleyebileceği çalışmalar ile desteklenmiştir. Ancak asemptomatik vajinal enfeksiyonların tedavisinin preterm doğum sıklığı üzerine etkisi hala tartışmalıdır.

Çünkü enfeksiyon ile ilişkili erken doğumların büyük kısmı erken preterm dönemde olmaktadır.

Bu alanda bugüne kadar yapılan en önemli randomize kontrollü çalışma olan ORACLE 2 verilerine göre de preterm doğum riski olan hastalarda herhangi bir enfeksiyon bulgusu olmadan verilen antibiyotik tedavisinin gebeliğin seyrine ve neonatal sonuçlara katkısı yoktur. Ancak bu çalışmada seçilen hasta grubu ve antibiyotik tipi uygun olmayıp, geç gebelik haftasında tedaviye başlanmıştır. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W;. ORACLE Collaborative Group. Lancet. 2001. Pararas MV, Skevaki CL, Kafetzis DA Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006.

Öneriler Daha önceden bir kez preterm doğumu olan gebeler için, takip eden gebelikte tekrarlama riski yaklaşık %15, iki kez olanlar için ise %32 dir. 20-31. gebelik haftaları arasında doğum yapan hastaların yaklaşık %30 unda sonraki gebeliklerinin de preterm olması beklenmektedir. Bu sebeple, preterm doğumun önlenmesi ile ilgili araştırmaların çoğu, belirgin risk altındaki bu grupta yapılmaktadır. Petrini J, Callaghan W, Klebanoff M, Green NS, Lackritz EM, Howse JL, et al. Obstet Gynecol 2005.

TEŞEKKÜR EDERİM