IVF te Hasta Seçimi Prof. Dr. M.Bülent TIRAŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
IVF /ICSI ENDĠKASYONLARI Kadın infertilitesi Tubo-peritoneal faktör Endometriozis Anovulasyon (PCOS) Erkek infertilitesi Açıklanamayan infertilite Ġmmünolojik infertilite (?) Oosit /embriyo donasyon siklusları Diğer
TUBAL FAKTÖR
Tubo-peritoneal faktör GeçirilmiĢ bilateral salpinjektomi Ġnfeksiyona sekonder tübal oklüzyonlar BaĢarısız tübal mikrocerrahi Tübal mükozal hasar
Tubo-peritoneal faktör (Distal tüp) Distal tübal hasar(+) ve/veya hidrosalpinks(+) ise; L/S salpinjektomi IVF Distal tübal oklüzyon(+), tübo-ovaryen adezyonlar(+) ise 1- L/S salpingostomi,adezyolizis,tübal mükoza iyi Gebelik Ģansı(+) 2-12-24 ay bekleme,gebelik(-) Kadın yaģı> 38 Ek faktör(+) IVF
PR after laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy 120 100 Pregnancy rate 80 60 40 UF UNS BF BNS 20 0 0 6 12 Months 18 24 30 From Dlugi et al. Fertil Steril 1994
Tubo-peritoneal faktör (Proksimal tüp) Mikrocerrahi BaĢarısızlık Tüp ligasyonu 1. Tübal reversal 2. Tübal hasar fazla Kalacak tüp< 4cm Kadın yaģı > 38 Ek faktör (+) IVF IVF
Surgical management of cornual isthmic obstruction 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pregnancy rate 0 3 6 9 12 15 18 Months Cath TCA Reversal From Ransom and Garcia Fertil Steril 1997
Tubo-peritoneal faktör Hidrosalpinks (+) Hidrosalpinks sıvısı lokal çevreyi değiģtirerek Oosit sayı ve kalitesi Embriyo kalitesi Ġmplantasyon Erken emriyoner geliģim etkilenebilir IVF öncesi salpinjektomi baģarıyı artırabilir
Hydrosalpinx and IVF-Meta analysis of studies showing OR for PR/cycle Sims et al 1993 Lessey et al 1994 Murray et al 1995 Levy et al 1995 Akman et al 1996 Strandell et al 1994 Andersen et al 1994 Vandromme et al 1995 Sharara et al 1996 Fleming et al 1996 Katz et al 1996 Blazar et al 1997 COR Zeyneloglu et al 1998 0.1 1
Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review OR (95 % CI) Gebelik 1.75 (1.07-2.86)* Devam eden gebelik 2.13 (1.24-3.65)* Ġmplantasyon oranı 1.34 (0.87-2.05) Abortus 0.42 (0.08-2.14) Ektopik gebelik 0.49 (0.16-1.52) Johnson NP,et al. Human Reprod 2002;17:543
Hydrosalpinx and IVF outcome: prospective randomized study LS Salp No Interv RR 95%CI Bilateral and ultrasound visible hydrosalpinges Impl. Rate 41 10.8 3.8 1.4-10.3 Clinical PR 60 15.8 3.8 1.27-11.4 Ongoing or Del. 55 15.8 3.48 1.15-10.6 From Strandell et al. Hum Reprod 1999
Endometriozis (background) Endometriozisin her evresi için aylık fekundite oranları daima düģüktür Bilinen hiçbir medikal supresyon alternatifi bu olumsuz durumu düzeltemez Gebelik oranlarını artırmak için 1. Cerrahi tedavi 2. 6-12 ay observasyon Superovulasyon Superovulasyon+IUI 3- IVF
Cycle spesfic and cumulative fecundity in patients with endometriosis who are undergoing COH-IUI or IVF-ET Grup-I :COH-IUI (n=202, 648 siklus) Grup-II : IVF-ET (n=111, 139 siklus) Grup-III : BaĢarısız COH-IUI sonra IVF-ET (n=56, 68 siklus) Ölçümler:Kaba gebelik oranı (PR) Siklus fekunditesi (f) Kümülatif fekundite (cf) Dmowski WP et al. Fertil Steril 2002;78:750
Dmowski et al -2 PR(%) cf(%) COH-IUI 11 41 (6 siklus) IVF-ET 47 73 (3 siklus) COH-IUI IVF-ET 44
Dmowski et al -3 Siklus No 1 2 3 4 5 6 COH-IUI (f) 15 12 8 7 7 0 Siklus No 1 2 3 IVF-ET (f) 47 27 33
Dmowski et al Kümülatif gebelik oranları
Dmowski et al Endometriozis evrelerine göre kümülatif gebelik oranları
Dmowski et al Kadın yaģına göre kümülatif gebelik oranları
Dmowski et al (Sonuçlar) Endometrioziste gebelik oranları,siklus fekunditesi ve kümülatif fekundite,ivf- ET de COH-IUI a göre çok yüksek Endometriozis evresi ilerledikçe ve kadın yaģı arttıkça bu fark daha belirginleģiyor Özellikle ileri evre ve 38 yaģ üzerinde IVF tercih edilmeli COH-IUI uygulaması 3-4 siklusu geçmemeli
Effect of endometriosis on IVF 22 çalıģmanın meta-analizi Amaç:çeĢitli evrelerdeki endometriozisin IVF baģarısı üzerindeki etkisini değerlendirmek Metod:Endometriozisli hastalar vs tübal faktörlü hastalar OR (95% CI): 0.56 (0.44-0.70) Ciddi endometriosis vs Hafif endometriosis OR (95% CI): 0.60 (0.42-0.87) Barnhart et al. Fertil Steril 2002;78:1350
Barnhart et al Endometriozis vs tübal faktör
PCOS
A step-by-step approach to ovulation induction in PCOS Step Approach 1 Weight loss if BMI ie elevated 2 Clomiphene citrate ± glucocorticoids 3 Insulin sensitizer as a single agent 4 Insulin sensitizer & clomiphene citrate 5 Gonadotropin treatment 6 Insulin sensitizer & gonadotropin treat. 7 Ovarian surgery 8 IVF Kim LH, Taylor AE, Barbieri RL. Fertil Steril 73: 1097-8, 2000
AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE
Açıklanamayan infertilite Spontan aylık fekundite hızları çok düģük olgular (% 1.3-4.1) YaĢ> 30,infertilite süresi > 3 yıl ve primer infertil olgularda tedavisiz gebelik Ģansı çok düģük Tedavi alternatifleri Superovulasyon IUI Superovulasyon+IUI IVF
STANDARD DIAGNOSTIC TESTS FOR INFERTILITY Semen analysis Ovulation tests Tubo-peritoneal factor HSG L/S? Post-coital tests?? Sperm penetration assays??
Findings at diagnostic laparoscopy in women with otherwise unexplained infertility Finding Treatment related Alters to improvement of management fertility Endometriosis Unknown No Adhesions Yes Yes Tubal occlusion Yes Yes
Diagnostic laparoscopy for infertility Laparoscopy elucidates further on the findings at history and pelvic examination. Routine application of diagnostic laparoscopy in all infertile patients is not practical at the present time. ESHRE Capri Workshop Group Human Reproduction 2000
Efficacy of treatment for unexplined infertility (45 çalıģmanın retrospektif analizi) Yöntem Gebelik % IUI 3.8 OI-CC 5.6 OI-hMG/FSH 7.7 CC + IUI 8.3 hmg/fsh+iui 17.1 IVF 20.7 Guzick DS. Fertil Steril 1998;70:207
Treatment options in unexplained infertility Treatment n Pregnancy(%) IUI 145 4.1 CC 100 mg 290 3.4 CC/IUI 932 8.3 FSH/IUI 2939 18.0 IVF N/A 20.7 ASRM educational bulletin, 2000
Erkek infertilitesi
Spermogram (WHO laboratory manual) Volume >2.0 ml Konsantrasyon >20 milyon/ml Total sperm >40 milyon Motilite >%50 Morfololi > %30 normal form Lökosit < 1 milyon/ml Immunobead test < %20
Sperm concentration in the semen of one man collected biweekly over 120 weeks During this period the man received no medication or experienced febrile illness From Paulsen Unpublished data
Controlled clinical trials on varicocele treatment Madgar et al 1995 Hargreave 1997 Nilson 1979 Breznik 1993 Yamamato 1996 Nieschlag 1998 COR n=385 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on treatment of immunological infertility Haas 1987 Bals-Pratsch 1992 Lahteenmaki 1995 Omu 1996 COR n=190 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on treatment of male infertility with FSH or rfsh Comodo et al 1996 Matorras et al 1997 Kamischke et al 1998 COR n=190 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on androgen treatment Mauss 1974 Aafjes 1983 SIG 1984 WHO 1989 Pusch 1989 Comhaire 1990 Gerris 1991 Gregoriou 1993 Comhaire 1995 COR n=1025 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on antiestrogen treatment Ronnberg 1980 SIG 1982 Torek 1985 Ainmeik 1982 Sokol 1988 WHO 1992 COR n=459 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on kallikrein, padutin treatment Bedford 1981 Izzo 1994 Schill 1994 Keck 1994 COR n=197 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
İdiopatik OATs Spontan Gebelik Şansı IVF/ICSI IUI
Idiopatik OATs-Spontan Gebelik Şansı Genç kadın Kısa infertilite süresi Ek infertilite faktörü yok Nativ SA inde PHSS > 10 mil/ml
Effectiveness of ovulation induction and IUI for persistent infertility: A meta-analysis a No of pregnancies / cycle Ovulation stimulation IUI cycles No IUI No stimulation 80/1306 (6) 27/1354 (2) Clomiphene 42/644 (7) 5/54 (9) FSH 171/1156 (15) 47/700 (7) Total 293/3106 (9.8) 79/2108 (3.7) a= Crude aggregate data from 22 relevant trials Hughes EG. Hum Reprod 12: 1865-72, 1997
Adjusted OR for the likelihood of conception per cycle generated using stepwise logistic regression a Independent variable Adjusted OR (± 95% CI) FSH 2.35 (1.87-2.94) IUI 2.82 (2.18-3.66) Male factor 0.48 (0.37-0.60) Endometriosis 0.45 (0.27-0.76) a= Meta-analysis of 5214 cycles from 22 trials Hughes EG. Hum Reprod 12: 1865-72, 1997
Male factor infertility - Counselling In a couple of 4 years of primary male factor infertility, fecundability rates of Basal 1% a FSH or IUI 2-3% b FSH and IUI 5% b a= Collins et al. Fertil Steril 64: 22-8, 1995 b= Hughes EG. Hum Reprod 12: 1865-72, 1997
Erkek infertilitesine yaklaşım Patofizyolojiye yönelik tedavi gerektiren hasta sayısı çok azdır İdiopatik OATs, varikosel, immünolojik infertilite ve subklinik enfeksiyonların kanıtlanmış tedavisi yoktur Tanısal androlojinin yeri tartışmalıdır Etkinliği kanıtlanmış tek tedavi seçeneği ICSI dir
AZOOSPERMĠ <1 x10 6 \ML 1-10x10 6 \ML 10-20x10 6 \ML GENETĠK DEĞERLENDĠRME ASTENOZOOSPERMĠ MORFOLOJĠ CĠDDĠ ORTA HAFĠF SPERM HAZIRLAMA < 0.3x10 6 0.3-2x10 6 >2x10 6 TESE-MESA ĠCSĠ ĠVF IUI
Erkek infertilitesi Genetik Değerlendirme CBAVD- MESA vakaları (kistik fibrozis) Ciddi oligospermi veya kriptozoospermi Seks kromozom anöploidi Y mikrodelesyonları Dengeli translokasyonlar(bebekte Down riski) TESE vakaları Seks kromozom anöploidi Y-mikrodelesyonlar (AZF)
Erkek Ġnfertilitesi ICSI Endikasyonları A-Ejakülat spermi ġiddetli OAT Anti-sperm antikor mevcudiyeti Globozoospermi Konvansiyonel IVF de fertilizasyon yetersizliği Ejakülasyon bozuklukları(elektro,retrograd)
Erkek Ġnfertilitesi ICSI Endikasyonları -2 B-Epididimal sperm Young sendromu CBAVD BaĢarısız vazoepididimostomi BaĢarısız vazovazostomi Bilateral ejakülatör duct obstrüksiyonu
Erkek Ġnfertilitesi ICSI Endikasyonları -3 C-Testiküler sperm Epididimal sperm için endikasyonların tümü Epididimal sperm elde etmede baģarısızlık Non-obstrütif azoospermi Total immotil sperm (vitalite testlerinden sonra)
IVF (Donör siklusları Hariç) Sınırlamalar Ġleri Kadın YaĢı DüĢük Ovaryen Rezerv DIII FSH (>12 miu/ml) DIII E2 (>80 pg/ml) DIII Ġnhibin-B (<45 pg/ml) Dinamik testler CCT GnRH-a challange Endometrial faktör
YAŞ VE OVER REZERVİ
The relationship between advanced maternal age and aneuploidy for chromosomes X, Y, 13, 15,16,18, 21,22
FISH and clinical results according to female age 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 36-37 38-39 40-42 >43 Abnormal embryos Txf cycles PR IR From Gianaroli et al. RBM Online 2001
Siklüs Başına Canlı Doğum (%) Donor oosit yada embrio kullanılmayan, kadın yaşı ve canlı doğum sayısı dikkate alınarak ART sikluslarındaki canlı doğum oranları, 2000 40 % 31,8 20 % 37 % 25,6 % 29,7 % 17,4 20,9 % 9,4 % 11,7 % 3,7 % 3,8 0 <35 35-37 38-40 41-42 >42 Yaş Daha Önce Doğum Yapmamış Daha Önce 1 veya Daha Fazla Doğum Yapmış
% 40 yaģ üstünde donor oosit yada embryo kullanılmayan ART lerde kadın yaģına göre canlı doğum oranları, 2000 25 20 15 10 5 Gebelik Oranı Canlı Doğum Oranı 0 40 41 42 43 44 Yaş
Reproductive loss in women with diminished ovarian reserve 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <35 35-40 >40 Pregnancy loss Live Birth From Levi et al. Fertil Steril 2001
Reproductive loss in women with normal and diminished ovarian 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 reserve <35 35-40 >40 PL Low Reserve PL Normal Reserve From Levi et al. Fertil Steril 2001