Tip 1 Diabetes Mellituslu Hastalarda QT ve P Dalga Dispersiyonu

Tip 1 Diabetes Mellituslu Hastalarda QT ve P Dalga Dispersiyonu Dr. Kamile GÜL*, Dr. Savaş ÇELEBİ**, Dr. Özlem ÇELEBİ***, Dr. İhsan ÜSTÜN**** Dr. Dilek TÜZÜN*, Dr. Yusuf AYDIN*****, Dr. Dilek BERKER******, Dr. Serdar GÜLER****** * Ankara Atatürk Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Kliniği, ANKARA ** Dr. Cevdet Aykan Devlet Hastanesi, TOKAT *** SB Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, ANKARA **** Mersin Devlet Hastanesi, MERSİN ***** Düzce Üniversitesi T p Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Kliniği, DÜZCE ****** SB Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Kliniği, ANKARA ÖZET Tip 1 Diabetes Mellituslu Hastalarda QT ve P Dalga Dispersiyonu Yüzeyel elektrokardiyografi (EKG) kardiyovasküler de erlendirmede kullan lan en yayg n noninvaziv metoddur. Bu çal flmadaki amac m z, tip 1 diabetes mellitus (DM) lu hastalarda hem QT dispersiyonu (QTd) nu hem de P dispersiyonu (Pd) nu kontrol grubu ile karfl laflt rarak atriyal ve ventriküler aritmi riskini de erlendirmektir. Çal flmaya 85 tip 1 DM li hasta ve yafl, cinsiyet, beden kitle indeksi uyumlu 41 kontrol grubu al nd. Tip 1 DM li hastalar n komplikasyon taramalar yap ld. Çal flmaya dahil edilen tüm olgular n EKG leri çekildi. Pd milisaniye ve QTd saniye olarak hesapland. Tip 1 DM li hastalar n ortalama Pd si 48.7 ± 15.26 milisaniye, QTd si 0.06 ± 0.03 saniye, kontrol grubunun ortalama Pd si 33.4 ± 14.42 milisaniye, QTd si 0.03 ± 0.01 saniyeydi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml yd (p< 0.001, p< 0.001). Nefropati, nöropati, retinopatiyle QTd, Pd aras nda iliflki tespit edilmedi. Tip 1 DM li hastalarda Pd ve QTd yi kontrol grubuna göre yüksek bulduk. Bu sonuç da diyabetik hastalarda hem atriyal hem de ventriküler aritmi riskinin yüksek olaca n gösterebilir. Komplikasyonlar ile iliflki tespit etmemizde, bu sonucun diyabetin direkt kendi etkisi olabilece ini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Tip 1 diabetes mellitus, QT dispersiyonu, P dispersiyonu SUMMARY QT and P Wave Dispersion in Type 1 Diabetes Mellitus Patients Electrocardiography (ECG) is the most widely used non-invasive method for cardiovascular assessment. In this study, we aimed to evaluate the risks of atrial and ventricular arhytmias comparing QT dispersion (QTd) and P dispersion (Pd) between patients with type 1 diabetes mellitus (DM) and control group. Eighty five patients with type 1 DM and 41 age, sex and body mass index matched control group were included in the study. Presence of complications were examined in type 1 DM patients. In all cases, ECG was performed. Pd was measured as miliseconds and QTd was measured as seconds. In type 1 DM patients, mean Pd was found to be 48.7 ± 15.26 miliseconds and mean QTd was found to be 0.06 ± 0.03 seconds. Mean Pd and mean QTd in control group were 33.4 ± 14.42 miliseconds and 0.03 ± 0.01 seconds, respectively. The differences between two groups were statistically significant (p< 0.001 and p< 0.001). No relation between QTd, Pd and presence of nephropathy, retinopathy or neuropathy was detected. We found higher Pd and QTd in type 1 DM patients compared to control group. This may suggest higher atrial and ventricular arhytmia risks in diabetic patients. Absence of relation between Pd, QTd and complications of diabetes may show direct effect of diabetes on Pd and QTd. Key Words: Type 1 diabetes mellitus, QT dispersion, P dispersion 116

GİRİŞ Diyabetik hastalarda mortalite ve morbiditenin en s k nedeni kardiyovasküler komplikasyonlard r. Yüzeyel elektrokardiyografi (EKG) kardiyovasküler değerlendirmede kullan lan en yayg n noninvaziv metoddur. P dalga dispersiyonu (Pd) standart 12 kanall EKG üzerindeki en uzun ve en k sa P dalga süreleri aras ndaki fark ifade etmektedir. Pd atriyal refrakterlikteki heterojenitenin bir ölçüsü olup, Pd deki uzama intraatriyal ve interatriyal nonüniform iletimi göstermektedir (1). Yap lan çal şmalarda Pd nin uzamas n n atriyal fibrilasyon (AF) gelişimi için bağ ms z bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (2,3). Diyabetik hastalarda AF gelişme oran n n normal bireylere göre yüksek olduğu epidemiyolojik çal şmalarda gösterilmiştir (4). EKG de QT aral ğ ventrikül miyokard n n depolarizasyon ve repolarizasyonunun toplam süresini yans - t r. QT dispersiyonu (QTd) ise EKG de ölçülen en uzun ve en k sa QT aral ğ n n fark olarak tan mlanmaktad r (5). QTd nin bölgesel ventrikül repolarizasyon anormalliğini yans tt ğ kabul edilmektedir (6). Uzam ş QTd ventrikül aritmi riskinin yüksekliği ile birliktedir (7). Yap lan çal şmalarda QTd nin diyabetik hastalarda kardiyak mortalite için prognostik bir faktör olduğu gösterilmiştir (8). Bu çal şmadaki amac m z, tip 1 diabetes mellitus (DM) lu hastalarda hem QTd yi hem de Pd yi kontrol grubuyla karş laşt rarak atriyal ve ventriküler aritmi riskini değerlendirmektir. HASTALAR ve YÖNTEM Hastalar Endokrinoloji ve metabolizma servisinde yatarak tedavi gören veya ayaktan polikliniğimize müracaat eden 85 tip 1 DM li hasta olgu grubu olarak çal şmaya dahil edildi. Yaş, cinsiyet ve beden kitle indeksi (BKİ) uyumlu 41 sağl kl kişi kontrol grubu olarak al nd. Tip 1 DM tan s diyabetik ketoasidozun tipik klinik öyküsü ve insülin gereksinimine göre koyuldu (9). Koroner arter hastal ğ, serebrovasküler hastal k ve periferik arter hastal ğ, hipertansiyonu olan, EKG de iskemiyi düşündüren bulgular olan, elektrolit bozukluğu olan, EKG yi etkileyecek ilaç (betabloker, anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri gibi) kullanan hastalar çal şmaya al nmad. Hastalar n nefropati, nöropati ve retinopati komplikasyonlar değerlendirildi. Diyabet süreleri tan koyulduğu andan itibaren y l olarak hesapland. Hastalar n tamam çal şmaya al nd ğ dönemde günde dört kez insülin (sabah, öğle, akşam k sa etkili; gece orta etkili insülin) tedavisi al yordu. Ald klar total insülin dozu hesapland. Sigara öyküsü mevcut olan hastalar en az üç y ld r aktif sigara içiyordu. Kat l mc lar n boy ve kilosu ölçülerek, BKİ [ağ rl k (kg)/boyun karesi (m 2 )] leri hesapland. Laboratuvar Parametreleri Kat l mc lar n elektrolitleri 12 saatlik açl k sonras, sabah 08.00 de al nan kanlar ndan kolorimetrik enzimatik yöntemle (Aerost cihaz, Abbott Diagnostics, USA) bak ld. HbA1c leri 12 saatlik açl k sonras, sabah 08.00 de al nan kanlar ndan, immün türbidimetrik yöntemiyle (C8000 cihaz Abbott firmas, USA) bak ld. Komplikasyonlar Göz tutulumunun değerlendirilmesi: Hastalar n göz muayeneleri, ilgili dal uzman ndan konsültasyon istenerek gerçekleştirildi. Normal, bekraund ve proliferatif olarak s n fland r ld. Renal tutulumun değerlendirilmesi: Hastalar n 24 saatlik idrarda albumin at l m multigent mikroalbumin (ualb) turdimetrik immünassay (Aerost cihaz, Abbott Diagnostics, USA) yöntemi ile çal ş ld. Çal şmada 30 mg/gün alt normoalbuminüri, 30-300 mg/gün mikroalbuminüri, 300 mg/gün üstü makroalbuminüri (proteinüri) olarak kabul edildi. Nöropatinin değerlendirilmesi: Diyabetik nöropati tan s için Michigan diabetic neuropathy screening instrument formu kullan ld (10). Nöropati var veya yok olarak kaydedildi. Elektrokardiyografik değerlendirme: Çal şmaya dahil edilen tüm olgular n 12 derivasyonlu EKG leri çekildi. Q-T intervali QRS kompleksinin baş ndan, T dalgas n n izoelektrik hatla birleştiği nokta aras ; P dalga başlang c olarak P defleksiyonunun izoelektrik çizgiden ayr ld ğ nokta, bitiş ise P dalgas n n son k sm n n izoelektrik çizgi ile kesişme noktas olarak al nd. Ölçümler en az 6 derivasyonda, çal şman n detaylar hakk nda bilgisi olmayan bir araşt rmac taraf ndan manuel olarak, büyüteç ve cetvel kullan larak yap ld. QTd: En uzun ve en k sa QT aras ndaki fark (QTd= QTmaks-QTmin), Pd: En uzun ve en k - sa P dalga fark (Pd= Pmaks- Pmin) olarak al nd. Düzeltilmiş QT intervali hastan n kalp h z dikkate al narak bazzet formülü (QTc= QT/ R-R) saniyeyle düzeltilerek saptand. Tüm kat l mc lar n QT, QTc, QTd, değerleri saniye olarak; Pmaks, Pmin, Pd milisaniye olarak hesapland. 117

Gül K, Çelebi S, Çelebi Ö, Üstün İ, Tüzün D, Aydın Y, Berker D, Güler S İstatistiksel İncelemeler Çal şmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Windows 13.0 program kullan ld. Çal şma verileri değerlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n (ortalama, standart sapma) yan s ra niceliksel verilerin karş laşt r lmas nda normal dağ l m gösteren parametrelerin gruplar aras karş - laşt rmalar nda student-t test, normal dağ l m göstermeyen parametrelerin gruplar aras karş laşt rmalar ndaysa Mann-Whitney U testi kullan ld. Niteliksel verilerin karş laşt r lmas nda ki-kare testi kullan ld ve parametreler aras ndaki ilişkilerin incelenmesindeyse Spearman s rho (r) korelasyon testi kullan ld. Sonuçlar %95 lik güven aral ğ nda, anlaml l k p< 0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Olgu ve kontrol grubu aras nda, yaş, cinsiyet, BKİ, sigara al şkanl ğ, aç s ndan fark yoktu (Tablo 1). Olgu grubunun ortalama HbA1c (%) düzeyi 10.80 ± 2.87, ortalama diyabet süresi 7.44 ± 7.20 y l, ortalama total insülin dozu 57.28 ± 21.32 ünite/gün, ortalama 24 saatlik idrarda albumin at l m 240.35 ± 513.44 mg/gündü. İki grup aras nda EKG bulgular, Pmaks, Pmin, Pd, kalp h z, QT, QTc, QTd aç s ndan karş laşt r ld. Tüm parametrelerde olgu ve kontrol grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml fark mevcuttu (Tablo 2). Olgu grubunda, 37 hastan n diyabetik nefropatisi (mikroalbuminüri 19, makroalbuminürisi 18), 25 hastan n diyabetik retinopatisi (bekraund 9, preproliferatif 3, proliferatif 13 olgu), 26 hastan n diyabetik nöropatisi mevcuttu. Komplikasyonu olmayan olgu say s 39, en az bir komplikasyonu olan olgu say s ise 46 yd. Komplikasyonu olan ve olmayan hastalar n QTc, QTd, Pmaks, Pd, kalp h z karş laşt r ld ğ nda aralar nda istatistiksel olarak anlaml fark tespit edilmedi (Tablo 3). Olgu grubunda nefropatisi olan ve olmayan hastalar, ayr ca retinopatisi olan ve olmayan hastalar kendi aralar nda Pmaks, Pmin, Pd, kalp h z, QT, QTc, QTd aç s ndan karş laşt r ld. İstatistiksel olarak anlaml fark tespit edilmedi. Diyabetik nöropatisi olan ve olmayan hastalar kendi aralar nda karş laşt r ld - ğ ndaysa Pmaks, Pmin, Pd, QT, QTc, QTd aç s ndan anlaml fark yoktu. Yaln z kalp h z nöropatisi olan grupta 93.4 ± 14.08 at m/dakika iken nöropatisi olmayan grubun kalp h z : 79.65 ± 11.47 at m/dakika olarak tespit edildi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml yd (p< 0.001). Diyabet süresi ve HbA1c düzeyi ile kalp h z aras nda istatistiksel olarak anlaml korelasyon tespit edilirken (s ras yla r= 0.30, p= 0.006; r= 0.23, p= 0.038), QTc, QTd, Pmaks, Pd aras nda ise anlaml korelasyon tespit edilmedi. Total insülin dozu ile Pd aras nda istatistiksel olarak anlaml korelasyon tespit Tablo 1. Olgu ve kontrol grubunun demografik verileri. Olgu (n= 85) Kontrol (n= 41) p Yafl (y l) 25.7 ± 6.90 27.7 ± 6.96 0.09 Cinsiyet (erkek /kad n) 46/39 18/23 0.28 BK (kg/m 2 ) 21.90 ± 3.09 22.4 ± 3.36 0.41 Sigara al flkanl %30.6 %31.7 0.52 BK : Beden kitle indeksi. Tablo 2. Olgu ve kontrol grubu aras nda EKG bulgular n n karş laşt r lmas. Olgu (n= 85) Kontrol (n= 41) p Pmaks (milisaniye) 119.88 ± 17.21 111.95 ± 12.89 0.007 Pmin (milisaniye) 71.2 ± 16.29 78.5 ± 15.09 0.020 Pd (milisaniye) 48.7 ± 15.26 33.4 ± 14.42 < 0.001 Kalp h z (at m/dakika) 83.69 ± 13.73 75.09 ± 10.0 < 0.001 QT (saniye) 0.39 ± 0.04 0.38 ± 0.02 0.04 QTd (saniye) 0.06 ± 0.03 0.03 ± 0.01 < 0.001 QTc (saniye) 0.46 ± 0.04 0.41 ± 0.02 < 0.001 EKG: Elektrokardiyografi, Pd: P dispersiyonu, QTd: QT dispersiyonu. 118

Tablo 3. Olgu grubunda komplikasyonu olan ve olmayan hastalar n EKG bulgular n n karş laşt r lmas. Komplikasyon yok Komplikasyon var (n= 39) (n= 46) p Pmaks (milisaniye) 121.0 ± 20.23 118.9 ± 14.33 0.51 Pmin (milisaniye) 71.3 ± 17.80 71.1 ± 15.09 0.91 Pd (milisaniye) 49.7 ± 16.93 47.8 ± 13.81 0.81 Kalp h z (at m/dakika) 81.5 ± 11.49 85.6 ± 15.26 0.81 QT (saniye) 0.38 ± 0.03 0.39 ± 0.05 0.32 QTd (saniye) 0.06 ± 0.02 0.06 ± 0.03 0.18 QTc (saniye) 0.45 ± 0.04 0.46 ± 0.04 0.10 EKG: Elektrokardiyografi, Pd: P dispersiyonu, QTd: QT dispersiyonu. edildi (r= 0.296, p= 0.006). Yirmi dört saatlik idrarda albumin at l m yla QTd ve QTc aras nda istatistiksel olarak anlaml korelasyon tespit edildi (r= 0.32 p= 0.003; r= 0.23 p= 0.039). TARTIŞMA DM li hastalarda kardiyovasküler hastal k riski normal popülasyona göre iki-dört kat artm şt r. Ancak bu artm ş risk hipertansiyon, hiperlipidemi gibi geleneksel risk faktörleri ile tam olarak aç klanamam şt r (11). DM nin AF gelişimi için bağ ms z ve güçlü bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (12). Diyabetiklerde AF gelişme s kl ğ diyabetik olmayanlara göre 1.4-2.1 kat artm şt r (13). Pd, AF n patofizyolojik mekanizmalar ndan biri olan reentri için substrat oluşturan intraatriyal ileti heterojenitesinin önemli noninvaziv bir göstergesidir. AF n DM ye s kl kla eşlik etmesine ve mortaliteyi daha da art rmas na rağmen diyabetiklerde AF n prediktörlerinden biri olan Pd nin araşt r ld ğ çal şma say s çok s n rl d r. Biz literatürde tip 1 ve tip 2 DM de Pd nin araşt r ld ğ birer çal şma bulduk. Yaz c ve arkadaşlar tip 2 DM li hastalarda yapt klar bir çal şmada, DM nin hipertansiyon, iskemi, ve sol ventrikül hipertirofisi olmaks z n Pd de uzamaya neden olduğunu göstermiştir (14). Acar ve arkadaşlar tip 1 DM li hastalarda atriyal eletromekanik gecikmeyi değerlendirdikleri bir çal şmada Pd yi kontrol grubundan anlaml olarak yüksek bulmuştur (15). Dilaveris ve arkadaşlar s k AF epizotlar n n belirlenmesinde Pmax ve Pd deki art ş n oldukça spesifik ve bağ ms z bir prediktör olduğunu saptam şlard r (16). Bizim çal şmam zda da tip 1 diyabetik hastalarda hem Pmax, hem de Pd kontrol grubuna göre anlaml olarak artm ş ve total insülin dozuyla Pd aras nda korelasyon mevcuttu. Hayvanlarda yap lan deneysel bir çal şmada ekzojen insülinin aterosklerozisi art rd ğ gösterilmiştir (17). Bununla birlikte HbA1c, diyabet süresi ve komplikasyonlarla Pd aras ndaki ilişkiyi değerlendirdiğimizde anlaml bir birliktelik tespit etmedik. DM de AF başlatan veya idame etmesine katk da bulunan patofizyolojik mekanizmalar tam olarak aç klanamam şt r. Diyabetin atriyal miyokardiyumda oluşturduğu yap sal ve elektrofizyolojik değişikliklerin bunun sebebi olabileceği bildirilmiştir. Dokularda ve miyokardiyumda ekstraselüler protein birikimi ve interstisyel fibrozis, atriyumlar düzeyinde uyar iletim h z ve refrakterliklerinde farkl l klar oluşturarak Pd nin uzamas na sebep olabileceği belirtilmiştir (14,18). Bizimde tip 1 diyabetik hastalarda tespit ettiğimiz Pd ve Pmaks taki uzaman n mekanizmas, kronik hiperglisemi ve atriyal fibrozisin yan s ra diyabetin direkt kendi etkisi olabilir. Komplikasyonlardan bağ ms z olarak Pd deki uzama tip 1 diyabetik hastalarda AF riskini yüksek olduğunu gösterebilir. QT aral ğ ventriküler miyokard n elektriksel aktivasyonu ve istirahat süreleri hakk nda bilgi veren basit ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir. QTd ventrikül repolarizasyonunun heterojenitesini gösteren; noninvaziv olarak yüzey EKG sinden hesaplanabilen bir parametredir. QTd deki art ş birçok hasta ve hastal k grubunun yan nda, tip 1 diyabetiklerde de ciddi ventriküler aritmi ve ani ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur (19-22). Aytemir ve arkadaşlar otonom disfonksiyonu olan ve olmayan tip1 diyabetik hastalar aras nda QTc ve QTd aç s ndan anlaml fark olduğunu göstermiştir (23). Rossing ve arkadaşlar ysa QTc deki uzaman n tip 1 diyabetik hastalarda mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir (24). Suys ve arkadaşlar tip 1 diyabetik çocuk ve adelosanlarda yapt ğ çal şmada QTc ve QTd nin kontrol grubuna göre artm ş olduğunu göstermiş, ancak bu parametrelerle HbA1c aras nda ilişki tespit etmemişlerdir (25). Bu 119

Gül K, Çelebi S, Çelebi Ö, Üstün İ, Tüzün D, Aydın Y, Berker D, Güler S sonuçlarla uyumlu olarak bizim çal şmam zda da olgu grubunun QTc ve QTd değerleri kontrol grubuna göre artm şt ve HbA1c ile anlaml korelasyon yoktu. Bu çal şmalar n aksine yap lan başka bir çal şmada, tip 1 DM li hasta ve kontrol grubu aras nda QTd aç - s ndan fark bulunmam şt r (26). Ayr ca, çal şmam zda QTc ve QTd ile komplikasyonlar aras ndaki ilişkiyi değerlendirdik ve anlaml bir birliktelik tespit etmedik. Ancak 24 saatlik idrarda albumin at l m yla QTd ve QTc aras nda istatistiksel olarak anlaml korelasyon mevcuttu. EURODIAB tip 1 DM komplikasyonlar çal şmas nda; uzam ş QTc intervali ile birlikte kronik komplikasyonlar (nefropati, retinopati, nöropati) aras nda ilişki tespit edilirken, QTd ile komplikasyonlar aras ndaysa ilişki bulunmam şt r (27,28). Earle ve arkadaşlar ysa mikroalbuminürisi olan tip 1 diyabetik hastalarda olmayanlara göre QTd yi anlaml olarak yüksek buldu ve idrarda albumin at l m ile QTd aras nda pozitif korelasyon mevcuttu (29). Çal şman n k s tl l klar : Biz hastalar m zda periferik nöropatiyi değerlendirmek için semptom sorgulama yöntemini kulland k. Otonom nöropati testlerini yapmad k. Bu nedenle kardiyak otonom nöropati ile QT ve P dalgas aras ndaki ilişkiyi değerlendiremiyoruz. Sonuç olarak, çal şmam zda tip 1 diyabetik hastalar n QTc, QTd, Pmaks ve Pd sini kontrol grubuna göre anlaml olarak yüksek bulduk. Bu da tip 1 diyabetik hastalarda hem atriyal hem de ventriküler aritmi riskinin yüksek olduğunu gösterebilir. Komplikasyonlar ve HbA1c ile direkt bir ilişki tespit etmememizde bu sonucun, komplikasyonlar n değilde diyabetin direkt kendi etkisi olabileceğini düşündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Perzanowski C, Ho AT, Jacobson AK. Increased P- wave dispersion predicts recurrent atrial fibrillation after cardioversion. J Electrocardiol 2005; 38: 43-6. 2. Li Z, Hertervig E, Carlson J, et al. Dispersion of refractoriness in patients with paroxysmal atrial fibrillation: Evaluation with simultaneous endocardial recordings from both atria. J Electrocardiol 2002; 35: 227-34. 3. Li Z, Hertervig E, Yuan S, et al. Dispersion of atrial repolarization in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace 2001; 3: 285-91. 4. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: The Framingham Study. N Engl J Med 1982; 306: 1018-22. 5. Hnatkova K, Malik M, Yi G, et al. Adjustment of QT dispersion assessed from 12 lead ECG s for different number of analysed elektrocardiographic leads: Comparison of stability of different methods. Br Heart J 1994; 72: 390-6. 6. Moreno FL, Villanueva MT, Karagounis LA, et al. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Circulation 1994; 90: 94-100. 7. Kuo CS, Munakata K, Reddy CP, et al. Characteristics and possible mechanism of ventricular arrhythmia dependent on the dispersion of action potential durations. Circulation 1983; 67: 1356-67. 8. Christensen PK, Gall MA, Major-Pedersen A. QTc interval length and QT dispersion as predictors of mortality in patients with non-insulin dependent diabetes. J Clin Lab Invest 2000; 60: 323-32. 9. Chuang L, Jou TS, Hu CY, et al. HLA-DQB1 codon 57 and IDDM in Chinese living in Taiwan. Dabetes Care 1994; 17: 863-68. 10. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care 1994; 17: 1281-9. 11. Krolewski AS, Kosinski EJ, Warram JH, et al. Magnitude and determinants of coronary artery disease in juvenile-onset, insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol 1987; 59: 750-5. 12. Movahed MR, Hashemzadeh M, Jamal MM. Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition to other cardiovascular disease. Int J Cardiol 2005; 105: 315-8. 13. Ostgren CJ, Merlo J, Rastam L, et al. Atrial fibrillation and its association with type 2 diabetes and hypertension in Swedish community. Diabetes Obes Metab 2004; 6: 367-74. 14. Yazici M, Ozdemir K, Altunkeser BB ve ark. Diyabetes mellitus un P dispersiyonu üzerine etkisi. Türk Aritmi Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi 2006; 2: 117-23. 15. Acar G, Akcay A, Sokmen A, et al. Assessment of atrial electromechanical delay, diastolic functions, and left atrial mechanical functions in patients with type 1 diabetes mellitus. J Am Soc Echocardiogr 2009. 16. Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK, et al. Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. Am Heart J 1998; 135: 733-8. 17. Stout RW. Insulin and atheroma. 20-yr perspective. Diabetes Care 1990 J; 13: 631-54. 18. Kato T, Yamashita T, Sekiguchi A, et al. What are arrhythmogenic substrates in diabetic rat atria? J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 890-4. 19. Day CP, McComb JM, Campbell RW. QT dispersion: An indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J 1990; 63: 342-4. 120

20. Van de loo A, Arendts W, Hohnloser SH. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects. Am J Cardiol 1994; 74: 1113-8. 21. Higham PD, Campell RW. QT dispersion. Br Heart J 1994; 71: 508-10. 22. Marques JL, George E, Peacey SR, et al. Altered ventricular repolarization during hypoglycaemia in patients with diabetes. Diabet Med 1997; 14: 648-54. 23. Aytemir K, Aksöyek S, Ozer N, et al. QT dispersion and autonomic nervous system function in patients with type 1 diabetes. Int J Cardiol 1998; 65: 45-50. 24. Rossing P, Breum L, Major-Pedersen A, et al. Prolonged QTc interval predicts mortality in patients with Type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 2001; 18: 199-205. 25. Suys BE, Huybrechts SJ, De Wolf D, et al. QTc interval prolongation and QTc dispersion in children and adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr 2002; 141: 59-63. 26. Psallas M, Tentolouris N, Cokkinos A, et al. QT dispersion: Comparison between diabetic and non-diabetic individuals and correlation with cardiac autonomic neuropathy. Hellenic J Cardiol 2006; 47: 255-62. 27. Veglio M, Bora M, Stevens LK, et al. The relationship between QTc interval prolongation and diabetic complications: The EURODIAB IDDM Complication Study Group. Diabetologia 1999; 42: 68-75. 28. Veglio M, Giunti S, Stevens LK, et al. EURODIAB IDDM Complications Study Group. Prevalence of Q- T interval dispersion in type 1 diabetes and its relation with cardiac ischemia: The EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabetes Care 2002; 25: 702-7. 29. Earle KA, Mishra B, Morocutti A, et al. QT dispersion in microalbuminuric Type 1 diabetic patients without myocardial ischemia. J Diabetes Complications 2000; 14: 277-80. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Kamile GÜL Ankara Atatürk Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Kliniği Bilkent-ANKARA 121