SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ POLİTİKA VE PROJE DAİRE BAŞKANLIĞI 07 Kasım 2014
Sunum Planı Tanımlar Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İle İlgili Yapılan Çalışmalar Değerlendirme ve Sonuç
Özel Sağlık Sigortası Özel sağlık sigortası, kişilerin sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelebilecek sağlık risklerini teminat altına alan bir sigorta türüdür. Özel sağlık sigortaları; tamamlayıcı, destekleyici, ikame edici sağlık sigortaları olmak üzere değişik şekillerde uygulanabilmektedir.
İkame Edici (Substitutive) Sağlık Sigortası: Özel Sağlık Sigortası Tamamen kamu sağlık sigortasının yerine geçen ve temel teminat paketleri aracılığı ile sağlık risklerini üstlenen özel sigorta türüdür. Bazı AB ülkelerinde zorunlu sağlık sigortası sistemi dışında tutulan gruplar veya istedikleri takdirde zorunlu sağlık sigortası sistemi dışında kalabilen gruplar için uygulanmaktadır. Ülkemizde Kanunen herkesin zorunlu genel sağlık sigortalısı olması nedeniyle uygulanması mümkün değildir.
Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri Destekleyici (Supplementary) Sağlık Sigortası: Kamu sağlık sigortası tarafından kapsanmayan ek sağlık hizmetleri için teminat sağlayan özel sağlık sigorta türüdür. Ana amaç sağlık hizmetinin kalitesinin yükseltilmesinden ziyade kullanıcının seçme şansını artırmaktır. Kamu kuruluşlarında özel hizmet alma, doktor tercihi yapabilme, öğretim görevlisi farkı, oda/otelcilik hizmetleri farkı, hizmete daha hızlı ulaşım gibi durumları kapsamaktadır.
Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri Tamamlayıcı (Complementary) Sağlık Sigortası: Tamamlayıcı sağlık sigortası, kamu tarafından karşılanan sağlık hizmetlerini tamamlayan teminat türüdür. Hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, gerek teminat kapsamı gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketler ile üzerine alan bir sağlık sigortası türüdür.
ÇALIŞMALARIMIZ
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları Hazine Müsteşarlığı-Sigortacılık Genel Müdürlüğü, İstanbul Üniversitesi, Türkiye Sigorta Birliği ve OHSAD ın katılımıyla çalışma grubu kurulmuş ve yapılan çalışmalar neticesinde rapor hazırlanmıştır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları 28/06/2012 tarihinde 2012/25 sayılı Tamamlayıcı ve Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulamaları başlıklı Genelge yayımlanmış, üçlü fatura sistemi uygulamaya başlanmıştır. Dünya Bankası'nın desteği ve Avrupa Gözlemevi'nin katkılarıyla 20-21 Eylül 2012 tarihleri arasında Kurumumuz ev sahipliğinde, "Türkiye'de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teknik Çalıştayı" düzenlenmiştir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları Hazine Müsteşarlığı tarafından Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği hazırlanmış, 23.10.2013 tarihinde Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Yönetmelik ile özel sağlık sigortalarının usul ve esasları belirlenmiş ve ilk defa ömür boyu yenileme garantisi gibi ilkeler hayata geçirilmiştir. Bu garantiden sonra; Teminat kapsamı daraltılmaz Teminat limiti düşürülmez Sağlık durumu değişiklikleri için ek prim alınmaz Kullanıma bağlı ek prim alınmaz
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili olarak 12-15 Mayıs 2014 tarihleri arasında Almanya -Fransa çalışma ziyareti yapılmıştır. ALMANYA Zorunlu Sağlık Sigortası Fonları Ulusal Kuruluşu (GKV) Almanya Özel Sağlık Sigortaları Birliği (PKV) Allianz A.Ş. FRANSA Axa Sigorta Ulusal Sağlık Sigortası Kurumu Fransa Sigorta Şirketleri Federasyonu (FFSA) Groupama Sigorta
Çalışma Ziyareti-Almanya Almanya'da çalışanlar her sigorta kolu için prim ödenmek zorundadır. Çalışanların ücretlerinden prim kesilir. Almanya'da güncel sağlık sigortası prim oranı %15,5 (%7,3 işveren - %8,2 çalışan) ve herkesten eşit olarak %2 bakım sigortası primi alınır. Almanya'da 2'li sağlık sigortası sistemi vardır: Yasal Sağlık Sigortası (GKV) Özel Sağlık Sigortası (PKV)
Çalışma Ziyareti-Almanya Yaklaşık 70 milyon kişinin yasal sağlık sigortası, yaklaşık 9 milyon kişinin de özel sağlık sigortası vardır. Yasal sağlık sigortasına sahip 17,3 milyon kişi aile sigortası (eş, çocuk ve bakmakla yükümlü olunan) kapsamındadır. Almanya'da sağlık sektörü hızla gelişen sektörlerden biridir. 48 tane özel sağlık sigortası şirketi vardır. Sigortacılık ürünlerinin kapsamı yasal sigorta tarafından karşılanmayan veya yeterli karşılanmayan hizmetler için ihtiyaca göre geliştirilmiştir.
Çalışma Ziyareti-Almanya Zorunlu sigortalıların tamamlayıcı sağlık sigortası yardımları için örnekler; Hastanede hekim seçme ve daha iyi oda imkanı Gözlük ve işitme cihazları için geri ödeme Diş protezi için ek ödeme Seyahat sağlık sigortası Hastalık için günlük para yardımları (geçici iş göremezlik ödeneği) Alternatif tedavi yöntemleri
Çalışma Ziyareti-Fransa Sosyal sigortaların finansmanında Bismarck (%60) ve Beveridge (%40) modelleri beraber kullanılır. Sosyal sigortalı olma ehliyetine sahip üç aydan fazla süredir Fransa da ikamet eden herkes; Ücretli çalışan ise işvereni tarafından kaydedilerek, Bağımsız çalışan ise bağlı olduğu rejime doğrudan kendisi kaydolarak, Bu tanımlara uymuyorsa Genel Sağlık Güvencesi tarafından kamu sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır.
Çalışma Ziyareti-Fransa Fransa'da müşterek ödeme sistemi vardır. Zorunlu hastalık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası bir arada işlemektedir. Zorunlu hastalık sigortası, her ürün ve sağlık yardımı için bir tarife belirler. Kişilerin gördüğü tedaviler de bu tarifenin üzerinde olabilir. Ayrıca sosyal güvenlik belirlediği tarifenin de hepsini karşılamayabilir. Bu durumda tamamlayıcı sağlık sigortası ödenmeyen kısmın tamamını veya bir kısmını karşılar.
Çalışma Ziyareti-Fransa
Çalışma Ziyareti-Fransa Genel olarak tamamlayıcı sağlık sigortasının yaptıkları ödemeler şunlardır: Sosyal güvenlik tarafından karşılanmayan kısım, yani hasta katkı payı, Özel oda, refakatçi için yatak ücretleri, Reçete edilen ancak geri ödenmeyen aşılar, Diş implantları ve periodontoloji işlemleri, İlaçlar sınıflandırılarak ödenir. Bazı ilaçların %100'ü ödenmekte, Orijinal ilaçların %60'ı, 2. sınıf ilaçların %30'u, 3. sınıf ilaçların ise %15'i ödenir. Reçetesiz ilaçlar ise karşılanmaz.
DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
Değerlendirme ve Sonuç Geçmiş dönemlerde sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı ve derecesi en önemli gündem maddesi halinde iken, son dönemlerde sağlık hizmetlerini kalitesi, verimliliği ve bu hizmete ulaşma hızı sağlık politikalarının en önemli gündem maddesi haline gelmiştir. Sağlık hizmetlerinde kalite ve çeşidin artmasının yanı sıra insan ömrünün uzaması ve nüfusun artması, sağlık teknolojilerindeki gelişmeler ve sağlık hizmetlerinin artan maliyeti sağlık hizmetleri finansmanı konusunda tartışmalara neden olmuş ve bu konu için çözüm arayışları başlamıştır.
Değerlendirme ve Sonuç Bu noktadan hareketle tamamlayıcı sağlık sigortası için geliştirilecek model için; Sistemin dinamikleri ve kuralları başlangıçta iyi belirlenmeli, Özel sağlık sigortasının yaygınlaşması ile birlikte, sağlık sektörü içindeki güç ve denetim mekanizmalarının ortak kullanılması ile güçlerin birleştirilmesi, uygulamanın sağlıklı yürütülmesi sağlanmalıdır.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU TEŞEKKÜRLER Arz / Teşekkür Ederiz. Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ POLİTİKA VE PROJE DAİRE BAŞKANLIĞI 07 Kasım 2014