Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Etik Hukuk Kurulumuzca ilgili hukukçulara hazırlatılan vajinal doğum nedeniyle meslektaşlarımızın muhatap oldukları medikolegal sorunların çözümüne yönelik Bakanlığa sunulmak üzere hazırlanan mevzuat çalışması aşağıda bilgilerinize sunulmaktadır. Bilgi ve görüşlerinize sunulur. Saygılarımızla, Op. Dr. Leyla Mollamahmutoğlu TJOD Etik Hukuk Kurul Başkanı Prof. Dr. Ateş Karateke TJOD Başkanı
MADDE (1) Doğumun normal yahut müdahaleli vajinal doğum yöntemiyle gerçekleştirilmesi esastır. Ancak, haklı sebebin bulunması halinde, doğum için sezaryen yönteme başvurulabilir. Haklı bir sebebin bulunup bulunmadığını, gebe kadının kendisine başvurduğu kadın doğum uzmanı belirler. (2) Doğum sırasında ortaya çıkan ve doğum hekiminden kaynaklanmadığı gibi, onun aktif veya pasif fiili ile bertarafı mümkün olmayan beklenmedik komplikasyonlar herhangi bir sorumluluğa neden olmaz. Hekim bu komplikasyonlara hiç müdahale etmemiş veya etmiş ve bu sırada ağır kusurlu olarak zarar vermişse sorumlu olur. (3) Kadın doğum hekiminin kusurlu olarak anne ve/veya bebeğe zarar vermesi halinde; doğum kamu hastanesinde gerçekleştirilmişse idare; özel hastanede gerçekleştirilmişse, doğumu gerçekleştiren veya doğuma müdahale eden hekim ile özel hastane arasındaki ilişkinin hukuki niteliği önem arz etmeksizin ilgili özel hastane, kusurlu olması aranmaksızın gerçekleşen zarardan sorumludur. Gerek idare gerek özel hastane, kusurlu olarak zarara sebebiyet veren kadın doğum hekimine, ancak hekimin ağır kusurlu olması halinde rücu hakkına sahiptir.
GEREKÇE: Vajinal doğum ile sezaryen doğum, doğum olayının gerçekleşmesi bakımından iki ayrı yöntemi oluşturmaktadır. Vajinal doğum da kendi içerisinde normal vajinal doğum ve müdahaleli vajinal doğum olmak üzere ikiye ayrılır. Müdahaleli vajinal doğumda, hekim vajinal doğumun gerçekleşmesi için bir takım araç ve yöntemlere başvurarak doğumun vajinal yoldan gerçekleşmesini sağlar. Maddede doğumun gerçekleştirilmesi bakımından, vajinal doğumun esas olduğu düzenlemesine yer verilmiştir. Bu çerçevede vajinal doğumdan, olağan hallerde gebeliğin 37. Haftasının tamamlanmasından başlayarak 42. haftasına kadar, rahim kasılmalarıyla başlayan ve bebeğin, vajinal yoldan ana rahminden ayrılmasıyla sonuçlanan doğal süreç anlaşılır. Bu süreç normal vajinal doğumda, fizyolojik aşamalar çerçevesinde doğal yoldan tamamlanırken; müdahaleli vajinal doğumda, kadın doğum hekiminin bir takım alet ve yöntemlere başvurarak kadının vajinal yoldan doğurtması ile tamamlanır. Vajinal doğumun gerek anne gerek bebek açısından birçok faydası mevcuttur. Bebek için faydalarının başında, bebeğin ana rahmindeki gelişimini tamamlamak suretiyle temel vücut fonksiyonlarının gelişimlerini tamamlamış olmaları nedeniyle, vajinal yoldan dünyaya gelen bebeklerde akciğerlerde gelişim geriliği gibi bazı sorunlara rastlanmaması ve yine bebeğin vajinal doğumda, doğum kanalından geçerken uğradığı baskı sonucunda amniyon suyunun atılması ve bu şekilde bebekte solunum sıkıntısı risklerinin azalması gelir. Yine yapılan çalışmalarda, vajinal doğum yoluyla dünyaya gelen bebeklerin hormon seviyelerindeki olumlu artış dolayısıyla gerek çevrelerindeki dünyayla gerek anneleriyle daha sağlıklı bir bağ kurdukları ve yine vajinal doğum sırasında maruz kaldıkları bir takım bakterilerin bebeklerin bağışıklık sistemine son derece önemli katkı sağladığı sonuçlarına ulaşılmıştır. Son olarak bilimsel veriler, vajinal doğumla dünyaya gelen bebeklerin sezaryen yöntemle doğan bebeklere nazaran yoğun bakıma daha az oranda alındıklarını göstermektedir.
Öte yandan bebeğin sağlıklı gelişimi için son derece önem arz eden anne sütünün salınımı da, vajinal doğum sırasında kasılmaların gerçekleşmesi için salgılanan oksitosin hormonu nedeniyle daha iyi bir şekilde uyarılmış olmaktadır. Vajinal doğum, anne açısından da son derece önemli bazı faydaların ortaya çıkması sonucunu doğurmaktadır. Öncelikle birden fazla sayıda gebe kalacak kadınlar bakımından birçok kez cerrahi bir müdahale teşkil eden sezaryen ameliyatının tekrarlanmasından kaynaklı riskler söz konusu olmayacaktır. Çünkü vajinal doğumun gerçekleşmesinden sonra, kadın, hatta giderek daha kolay bir şekilde vajinal doğum gerçekleştirilebilmekte; oysa sezaryen doğumda her doğumla birlikte kadın ameliyatın risklerini taşımaktadır. Bu bağlamda ortaya çıkan bir diğer fayda, vajinal doğumda anesteziden kaynaklı risklerin ortadan kalkmasıdır. Yine anne, vajinal doğumda, sezaryen doğuma nazaran çok daha hızlı bir şekilde iyileşir ve normal yaşantısına çok daha çabuk döner. Tüm doğum sürecine tanık olan ve bebeği ile hemen doğum sonrasında fiziksel temas kuran annenin, annelik güdüleri çok daha çabuk devreye girer ve doğum sonrası salgılanan endorfin hormonu sayesinde anneyle bebek arasındaki ilişki daha çabuk ve sağlam bir şekilde kurulmuş olur. Vajinal doğum sonrasında annenin çektiği ağrılar sezaryen doğuma nazaran oldukça azdır ve doğum sonrası tıbbi müdahale gereği yine sezaryen doğuma nazaran çok daha seyrek olarak ortaya çıkar. Bu bağlamda doğumda anne ölümü oranlarının vajinal doğumda sezaryen doğuma nazaran üç kat daha az olduğuna dair istatistiksel veriler mevcuttur.1 Vajinal doğumda, annenin özellikle rahim bölgesindeki hücrelerinin yenilendiği ve bu şekilde vajinal doğumun anneyi başta kanser olmak üzere birçok hastalığa karşı koruyucu bir etkisinin bulunduğuna dair çalışmalar mevcuttur. Son olarak belirtilmelidir ki vajinal doğum, anne için daha ekonomiktir. 1 Konuya ilişkin olarak bkz. Gül, Neslihan, Normal Doğum ve Sezaryen Doğum Uygulanan Olguların Postpartum Komplikasyonlar Yönünden Karşılaştırılması, Uzmanlık Tezi, Danışman: Doç. Dr. Necdet SÜER, Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği, s. 7 (Lilford RJ, Groot VC, Moore PJ, Bingham P. Therelative risks of caesarean section (intrapartum an delective ) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acutepreexitingphysiologicaldisturbances. Br J ObstetGynecol 1990; 97: 883-892 ye atfen.)
OECD verilerine göre Ülkemiz, Dünya da, sezaryen doğumun vajinal doğum karşısında tercih sıklığı bağlamında, sezaryen doğumun en çok tercih edildiği üçüncü; Avrupa ülkeleri içinde ise birinci ülkeyi oluşturmaktadır. Bu durum uzun vadede özellikle birden fazla doğumun yapılması bağlamında halk sağlığını da tehdit eden bir durumdur. Maddede yer alan düzenleme aracılığıyla, gerek anne ve bebeğin sağlık ve yararı, gerekse uzun vadede toplum sağlığı ve toplumun yararı gözetilmiştir. Ancak madde metninde de ifade edildiği üzere, vajinal doğum, doğumun gerçekleştirilmesi bakımından esas yöntemi oluşturmakla birlikte, tek yöntem değildir. Gebe kadının takibini yapan yahut takibini yapmamakla birlikte gebe kadının yahut yasal temsilcisinin kendisine başvurması üzerine gebeliği takibe başlayan kadın doğum hekimi, fetüsün ve gebe kadının durumunu inceleyerek vardığı sonuçlar doğrultusunda tespit ettiği haklı sebeplerle, gebe kadının veya yasal temsilcisinin aydınlatılmış onamını da alarak doğumun sezaryen yöntemle gerçekleştirilmesine karar verebilir. Keza somut durumun haklı göstermesi, özellikle gebe kadınının bilincinin kapalı olması ve gecikmede sakınca bulunması halinde hekim, aydınlatılmış onam alınması gerekmeksizin, doğumun sezaryen yöntemle gerçekleşmesine karar verebilir. Doğum olayının kendisi tıbbi ve hukuki bir olay olarak kendi içinde birçok risk ve bu bağlamda beklenemedik komplikasyon barındıran bir durumdur. Gerek vajinal gerek sezaryen doğum sırasında gerçekleşen ve kadın doğum hekiminin aktif veya pasif bir fiili ile bertaraf edilmesi mümkün olmayan bu tür beklenmedik komplikasyonlar bakımından hekimin sorumluluğuna gidilemeyecektir. Bu çerçevede hekim ancak komplikasyonu bertaraf etmek üzere girişimde bulunması gerekirken her hangi bir girişimde bulunmamışsa veya müdahale ederken ağır kusurlu davranmışsa sorumlu tutulabilecektir. Çünkü bu gibi komplikasyonlar kadın ve/veya doğmak üzere olan fetüs bakımından oldukça risk yaratan ve çoğu zaman acil tıbbi müdahale gereğiyle birlikte ortaya çıkan durumlardır. Bu tür müdahaleler öncesinde kadın ve/veya doğacak fetüsün yüksek risk altında olması nedeniyle, bir an önce yapması
gereken tıbbi müdahaleye karar vermesi ve bu müdahaleye başlaması gereken hekimin, hafif ihmalinden dahi sorumlu tutulması, ilgili işlemin içerdiği yüksek risk nedeniyle hekimi hatalı seçimlere ve yerine göre defansif tıbbi müdahaleye yöneltebilir ve olayın içerdiği yüksek risk nedeniyle hakkaniyet düşüncesiyle bağdaşmaz. Bu nedenlerle, kadın doğum hekimi, bu tür komplikasyonlara müdahale ederken neden olduğu zararlar bakımından gerek tazminat borçlusu gerek rücu borçlusu olarak sadece ağır kusurundan sorumlu olacaktır. Hüküm bu açıdan önemli bir yenilik içermektedir. Hükmün içerdiği bir diğer yenilik, kadın doğum hekiminin kusurlu olarak vermiş olduğu zararlar bakımından doğumun gerçekleştirildiği özel hastaneye, hastane ile hekim arasındaki ilişkinin hukuki niteliği önem arz etmeksizin, kusursuz sorumluluk teşmil edilmiş olmasıdır. Hâlihazırda kamu hastanelerinde çalışan hekimler bakımından idare, hekimin kusurlu olması haline binaen sorumludur. Ancak özel hastanelerde gerçekleştirilen doğumlarda, özel hastanenin kadın doğum hekimiyle aralarında yaptıkları veya yapmış gibi gösterdikleri sözleşmeler aracılığıyla, sorumluluğu mümkün olduğu kadar üstlenmekten kaçındıkları görülmektedir. Hâlbuki doğumun ilgili hastanede gerçekleştirilmesi dolayısıyla, söz konusu özel hastane de, bütün risklerle yüzleşen kadın doğum hekiminin kendisi kadar ve bazen daha fazla oranda, doğum olayına ilişkin tıbbi müdahaleden kâr elde etmektedir. Bu durum da, özel hastanelerin, bünyelerinde gerçekleştirilen doğum olaylarında, kadın doğum hekiminin kusurlu olması şartıyla, kusursuz olarak sorumlu olmalarının kanunen düzenlenmesi gereğini ortaya çıkarmaktadır. Önemle belirtilmelidir ki bu halde özel hastane adam çalıştıran olarak sorumlu tutulmamakta; ilgili özel hastane ile hekim arasındaki ilişkinin hukuki niteliği önem arz etmeksizin ve bu çerçevede taraflar arasında bir emri altında çalıştırma ilişkisi bulunmasa bile; özel hastane bünyesinde gerçekleştirilen bütün doğum olayları bakımından kusuru aranmaksızın sorumlu olacaktır. Bu şekilde özel hastane, kurtuluş kanıtı getirme
imkânına sahip değildir ve ancak nedensellik bağının kesildiğini kanıtlayarak sorumluluktan kurtulabilir. Son olarak hüküm önem arz eden son bir değişiklik daha ihtiva etmektedir. Bu değişiklik çerçevesinde kamu hastanelerinde gerçekleştirilen doğumlarda idarenin; özel hastanelerde gerçekleştirilen doğumlarda kusursuz sorumlu özel hastanenin, doğum sırasındaki kusurlu tıbbi müdahaleyi gerçekleştirmiş olan kadın doğum hekimine sadece ağır kusurlu olması halinde rücu imkânına sahip olduğu düzenlemesine yer verilmiştir. Bu hüküm, doğum olayı ister normal ister müdahaleli vajinal doğum ister sezaryen doğum yöntemiyle gerçekleştirilsin, söz konusu olayın mesleki risk açısından yüksek risk içeren bir olay olmasının tabii bir sonucudur. Bu bağlamda doğum olayının gerçekleştirilmesi işi, söz konusu iş özenli bir kadın doğum hekimi tarafından gerçekleştirilse dahi, sıklıkla zarar sonucu doğmasına neden olabilen ve bu çerçevede tehlikeli bir iştir. Hayatın olağan akışı ve fizik kuralları dikkate alındığında, doğum olayının gerçekleştirilmesi bakımından hekimin kusurun her derecesinden rücu sorumluluğunun bulunması, söz konusu işin zarara yatkın ve bu şekilde tehlikeli olma özelliği ile bağdaşmamaktadır. Öte yandan doğumun içerdiği yüksek risk, yukarıda da belirtilen gerekçelerle, hekimleri defansif tıp uygulamalarına yöneltebilmektedir. Hâlihazırda doğum olayı hangi yöntemle gerçekleştirilirse gerçekleştirilsin, gerek gebe kadın gerek doğumun eşiğindeki fetüs bakımından yüksek düzeyde risk içeren ve herhangi bir sonuç taahhüdünde bulunulmasına elverişli olmayan bir olaydır. Her aşamasında gebe kadının ve fetüsün durumuna göre farklılık gösteren bu olayın içerdiği yüksek risk, doğumun gerçekleşmesini sağlayan kadın doğum hekiminin kendisine rücu edilirken, sadece ağır kusurundan sorumlu olmasını, başka bir ifadeyle hafif kusurla zarara sebebiyet veren hekime rücu edilememesini gerektirmektedir. Dikkat edilirse bu halde hekimin hafif kusuru nedeniyle ortaya çıkan zararlardan sorumluluk kaldırılmamış; sadece hafif kusur hali bakımından hekimin rücu sorumluluğunun bulunmadığı düzenlemesine yer verilmiştir.