TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ ARAŞTIRMAA PROJEE ÖDÜLLERİ BAŞVURU FORMU Projeninn açık adı Temel amaç Araştırmanın Türü (Lütfen uygun olan kutu/kutuları işaretleyiniz) İnsanlara yapılan ilk uygulama Deneysel hayvan çalışması Genetik çalışma Kök hücre çalışması Doku çalışması Tıbbi cihaz çalışması Anket çalışması Ölçek geliştirme çalışmaları Dosya taraması Veri kaynakları taraması Sistem model geliştirme çalışması Diğer ise, lütfen belirtiniz: Araştırmanın Tasarımıı Kontrollü Evet E Hayır Kontrollü ise, lütfen karşılaştırma ürününü belirtiniz: Randomize Evet E Hayır Körlük 1
Açık Evet Hayır Tek kör Evet Hayır Çift kör Evet Hayır Double dummy Evet Hayır Paralel grup Evet Hayır Çapraz (cross over) Evet Hayır Diğer ise lütfen belirtiniz. Varsa, araştırmadaki tedavi kolu sayısı: Araştırma Merkezleri Tek bir merkez var Evet Hayır Birden çok merkez var Evet Hayır Ülkemizde öngörülen merkez sayısı Bu araştırma başka ülkelerde de yürütülüyor mu? Evet Hayır Cevabınız evet ise başka ülkelerde öngörülen merkez sayısı Araştırmaya gönüllü almaya başlamak için önerilen tarih (gün, ay ve yıl olarak): Araştırmanın tahminen ne kadar süreceği (gün, ay ve yıl olarak): Proje için başka bir kurum/kuruluştan destek/ödül sağlanacak mı? Evet Hayır Araştırmadaki Gönüllü Grubu Sağlıklı gönüllüler (bebekler) Evet Hayır Hasta gönüllüler (bebekler) Evet Hayır Gebe kadınlar Evet Hayır Emziren kadınlar Evet Hayır Araştırmaya Dahil Edilmesi Planlanan Gönüllü Sayısı (kontrol grubu dahil) Diğer ülkelerdeki gönüllü sayısını ülkeleri ile birlikte belirtiniz. Klinik araştırmanın tamamındaki gönüllü sayısını belirtiniz. 2
Sorumlu Araştırmacı Adı Soyadı: Doğum tarihiı: Unvan (Dr., ): Neonatoloji yan dal uzmanı olduğu tarih: İş adresi: Neonatoloji yan dal uzmanlığına başlama tarihi: (Halen uzmanlık eğitimi devam edenler için) Yardımcı Araştırmacı (Gerektiğinde bu bölümü tekrarlayınız) Adı Soyadı: Unvan (Dr., ): Neonatoloji yan dal uzmanı olduğu tarih: İş adresi: Neonatoloji yan dal uzmanlığına başlama tarihi: (Halen uzmanlık eğitimi devam edenler için) Projede öngörülen görev tanımı ve yüzdesi: Araştırmanın Gerçekleştirilmesinde Kullanılacak Olan Merkezi Teknik Tesisler (Birden çok yer varsa hepsi ayrı ayrı yazılmalı) Kurum/Kuruluş: Temasa geçilecek kişinin adı soyadı: Adresi: Dışarıya verilen görevler: Projede öngörülen görev tanımı ve yüzdesi: 3
Araştırmanın özeti (gerekirse ilave sayfa kullanılabilir) Araştırma başlığı/konu: Konuyla ilgili halen bilinenler: Konuyla ilgili bilinmeyenler: Amaç: Kapsam: Yöntem: Kaynaklar: Primer sonlanım noktası: Sekonder sonlanım noktası: Not: Yüksek lisans, doktora veya uzmanlık tezi olarak önerilen projeler için, tez konusunun kurumun Akademik Kurulunca kabul edildiğini gösteren resmi belge sunulmalıdır ARAŞTIRMA TAHMİNİ BÜTÇESİ (Tüm kalemler yazılmalı ve hangi kaynaklardan karşılanacağı açıklanmalıdır). Harcama açıklaması Harcama tutarı (TL) Toplam Not: Proje kapsamında herhangi bir alet/teçhizat alınacak ise, bunun 1) Hangi amaçla kullanılacağı, (2) Talep edilen cihazın proje elemanları tarafından daha önce kullanılıp kullanılmadığı, kullanılmadı ise eğitiminin nasıl alınacağı, (3) İstenen cihazdan aynı Bölüm ve Fakülte de bulunup bulunmadığı, mevcutsa adedi; satın alınması istenen cihazdan farklı ise farklı özelliklerin sağlayacağı yararların açıklanması, (4) Projenin tamamlanmasından sonra cihazın ne şekilde değerlendirileceği, (5) Cihazın teknik özellikleri ile ilgili ayrıntılı bilgilerin proje teklifi ile birlikte sunulması, gerekmektedir. 4
İşbu başvuru formuyla, şahsım/başvuru sahibi adına (lütfen geçerli olmayan ifadelerin üzerini yanına tarih ve paraf atarak çiziniz): Başvuruda sağlanan bilgilerin doğru olduğunu; Araştırmanın protokole, yönetmeliklere, güncel kılavuzlara, güncel Helsinki Bildirgesi ve İyi Klinik Uygulamaları ilkelerine uygun olarak gerçekleştirileceğini; Araştırma ekibini (laborutuvar ekibi, araştırma hemşiresi gibi dahil) araştırma hakkında bilgilendirdiğimi, Önerilen klinik araştırmanın gerçekleştirilebilir nitelikte olduğunu; Şüphe edilen ciddi advers etkilere ilişkin raporları ve güvenililik raporlarını ilgili kılavuzlara uygun olarak sunacağımı; Araştırmayı, onay tarihinden itibaren en geç 2(iki) yıl içinde bitireceğimi, bu süre zarfında TND tarafından istenen tüm belge ve yükümlülükleri yerine getireceğimi, projenin yayın haline dönmesi durumunda, destekleyen kuruluş olarak TND yi belirteceğimi kabul ve taahhüt ederim. Başvuru Sahibi El yazısıyla adı soyadı: Tarih(gün/ay/yıl): İmza: Ekler: 1. Tüm araştırmacıların imzalı bilimsel özgeçmişleri 2. Konuyla ilgili en az 3 adet literatür 3. Araştırmanın yürütüleceği klinik /bölüm sorumlusunun izni, olumlu görüşü, bölümdeki tüm elemanların araştırma hakkında klinik / bölüm sorumlusu tarafından bilgilendirildiğine dair belge, tezler için akademik kurul onayı 4. Etik kurul onayı 5. (varsa) Bilgilendirilmiş Gönüllü olur formu 6. (varsa) Olgu rapor formu 7. (varsa) Anket formu 8. Dosyadaki belgelere ait indeks Tüm belgeleri içeren dosya ve dosyanın CD ortamında örneği verilmelidir. Evrakları eksik dosyalar değerlendirilmeye alınmayacaktır. 5