Ileri Evre Endometriosis Olgularinda Laparoskopi Prof Dr Onur KARABACAK Gazi Universitesi Tip Fakultesi Kadin Dogum ABD Ankara
Objectives Diagnosis of Endometriosis When to operate When to What other Tx possibilities Endometriosis Sx by Age, Desire of Fertility
Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Yap C1, Furness S, Farquhar C. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003678. Affects 10% of women of reproductive age (Askenazi 1997). Symptoms Dysmenorrhoea, Pelvic pain, Infertility or a Pelvic mass. Direct visualisation and Bx during laparoscopy or laparotomy is the gold standard Sx removal (excision) or destruction (ablation) of endometriotic tissue, division of adhesions and removal of endometriotic cysts. Laparoscopic excision or ablation of endometriosis has been shown to be effective in the management of pain in mild-moderate endometriosis. Adjunctive medical treatment pre or post-operatively may prolong the symptom-free interval. Eleven trials RCT s One study comparing pre-surgical medical therapy with surgery alone showed a significant improvement in AFS scores in the medical therapy group (WMD -9.60, 95% CI -11.42 to -7.78) but this may or may not be associated with better outcomes for the patients. Post surgical hormonal suppression of endometriosis compared to surgery alone (either no medical therapy or placebo) showed no benefit for the outcomes of pain or pregnancy rates but a significant improvement in disease recurrence (AFS scores (WMD -2.30, 95% CI -4.02 to - 0.58)). No trials identified in the search that compared hormonal suppression of endometriosis before and after surgery with surgery alone. There is no significant difference between pre surgery hormonal suppression and post surgery hormonal suppression for the outcome of pain Insufficient evidence to conclude that HS +SX significant benefit with regard to any of the outcomes identified.
Tr endo Tani Yonetim Kilavuzu 2014 Rehber hazırlama kurulu infertilite nedeniyle başvuran kadınlarda endometriozis düşündüren başka bulgular veya başka bir operasyon endikasyonu yokluğunda endometriozis aramak için laparoskopi yapılmasını önermemektedir. Bir nedenle operasyon yapılan infertil bir kadında görülen endometriotik odaklarının tahrip veya eksizyonu fertiliteyi artıracağından dolayı kuvvetle tavsiye edilmektedir. İleri evre endometriozisin cerrahi tedavisinin fertiliteyi artıracağını düşündüren kanıtlar zayıftır. İleri evre endometriozisin cerrahi tedavisi deneyim gerektirir ve komplikasyon oranı düşük değildir. Bu nedenle cerrahi için başka endikasyon yokluğunda sadece fertilite artırmak için ileri evre endometriozisin cerrahi tedavisini önermek için destek sınırlıdır.
Tr endo Tani Yonetim Kilavuzu 2014 Bu veriler birarada değerlendirildiğinde sadece fertilite artırmak amacıyla endometrioma eksizyonunu destekleyen güçlü kanıt yoktur. Endometrioması olduğu düşünülen infertil bir kadında malignite şüphesi, rüptür, torsiyon gibi akut olayların yönetimi amacıyla endometrioma eksizyonu kuvvetle tavsiye edilmektedir. Yardımla üreme teknolojileri sikluslarından önce endometrioma cerrahisinin tedavi sonucu gebelik oranını artırmadığını gösteren yüksek kalite kanıt bulunduğundan bu amaçla endometrioma cerrahisi yapılmaması kuvvetle önerilir. Bu amaç dışında oosit toplama işlemini mümkün hale getirmek için endometrioma cerrahisi bireysel bazda değerlendirilmelidir.
Tr endo Tani Yonetim Kilavuzu 2014 Endometrioma cerrahisi yapılacaksa kistektomi yapılması kuvvetle tavsiye edilir. Endometrioma eksizyonu sonrası bipolar koterizasyon over rezervinde azalmaya neden olduğunu gösteren orta düzeyde kanıt vardır. Alternatif hemostatik yöntemlerin daha avantajlı olduğunu düşündüren kanıtlar zayıftır. Endometrioma eksizyonu sonrası koterizasyonu minimal kullanmaya özen gösterilmesi kuvvetle tavsiye edilir. Endometrioma eksizyonu sonrası bipolar koter yerine sutur kullanılmasının over rezervindeki düşüşü azalttığına dair kanıtlar düşük kalite ve çelişkilidir. Cerrahın iki yöntem arasında ekipman varlığı ve endoskopik sütür deneyimen göre kişisel tercihini kullanması kuvvetle önerilir. İnfertil hastalarda endometriozis cerrahisi sonrası rutin olarak adhezyon bariyeri kullanmayı destekleyen kanıt yoktur. Cerrahın kendi kanaatine göre karar vermesi önerilir.
Tr endo Tani Yonetim Kilavuzu 2014 Endometriosis ile ilişkili infertilitede ovulasyonu inhibe eden medikal tedavilerin fertiliteyi artırmadığını gösteren yüksek düzey kanıt vardır ve rehber oluşturma kurulu bu tedavilerin kullanılmamasını kuvvetle tavsiye eder. Endometriosisli infertil kadınlarda yardımla üreme teknolojileri uygulanacağında 3 6 ay GnRH agonisti ile supresyonun gebelik oranını artırdığını destekleyen yüksek kalitede kanıt vardır. Endometriomaların üremeye yardımcı teknoloji siklusu öncesi rutin cerrahisinin tedavi sonucu gebelik oranını artırmadığını gösteren yüksek kalite kanıt vardır ve rehber hazırlama kurulu ÜYT siklusu öncesi endometriomaların rutin eksizyonu yapılmaması yönünde kuvvetli tavsiyede bulunmaktadır
Endometriosis & Tx PRECONCEPTION Dx is possible Symptoms and Ca 125, without Ls Symptoms Dys Paro/Meno/Chesis, P Pain > Medical Tx, by Progesterones, Less OCS. Sx >Age <35 Before destruction of follicles>eomas Post op Medical Tx, by Progesterones, Less OCS.
Endometriosis TX CONCEPTION > Destruction of Follicles thro Time Prefer IVF to Sx > collect pregnancies earliest. 2-3 IVF NO PREG > Sx possible if poor response sign of Stg 3-4, Distorted pelvis, Enlarging Endometriomas Higher Ca 125, Hydrosalp, NO PostOpSuppress.
Operative Steps of Endometriosis Endometriosis builds connection by new collagen formation at endo site bleeding Sx needs only the break down of formed collagen Best destruction method is Bipolar Energy or similar
Operative Steps of Endometriosis 1 Adhesiectomy always with Energy Hold the middle of adhesion Pull up Bipolar coagulate both sides Collagen brakes down / No CUT Remove Adhesion
Operative Steps of Endometriosis 2 Endometrioma needs adhesiolysis Adheres to pelvic side wall under contact / intra abdominal pressure Pull up ovary Bipolar coagulate both sides Soap the collagen No Carbon formation Collagen brakes down / No CUT
Operative Steps of Endometriosis 3 Endometrioma Removal is must Pull both sides of appearing peak Natural forced tear and display Double side strong hold and shear Less bipolar, more balanced force Root bleeds, bipolar spot briefly, Though Bleeds May Suture the root and approx. the surface
Operative Steps of Endometriosis 4 Endometriotic all surface has to be treated Open the jaws of bipolar Heat until soaps / No more / move on All surface endometriosis is collapsed Clean remnants with SF jet and Suck
Operative Steps of Endometriosis 5 Check tubal patency Check endomyomatosis Leave SF for all tissue to Float If some bleeding persists Non suction, drain for 8hours Always Antibiotics
Tesekkurler