ÇOCUKLARDA İSHAL Dr. Erhun Kasırga Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
İshal En sık rastlanan çocukluk çağı yakınmalarından birisi Gelişmekte olan ülkelerde mortalitenin, gelişmiş ülkelerde hastaneye yatışın en sık nedenlerinden birisi Akut ishal Dışkı kıvamında azalma ve dışkılama sıklığı 3 /gün Dışkılamanın bebek ve çocuklarda > 10 ml/kg/gün, ergenlerde >200 g/gün olması Persistan ishal Akut başlayan ve 14 günden uzun süren ishal Kronik ishal 1 aydan uzun süren ishal
Bebeklerde dışkılama sıklığı İlk ay anne sütü alanlarda günde 8-12 defa, formül mama alanlarda 3-4 kez/gün Bebeğin ishal olduğu sanılabilir
İshalden sorumlu mekanizmalar Osmotik ishal Laktoz intoleransı Sekretuvar ishal ETEC, kolera İnflamatuvar ishal İBH, Shigella, EIEC Dismotiliteye bağlı ishal Psödoobstrüksiyon, İBS Mikst tipte ishal Normal sindirim Osmotik ishal Laktoz intoleransı Sekretuvar ishal
Osmotik ve sekretuvar ishal Osmotik ishal Sekretuvar ishal Dışkı volümü <200 ml/24s >200 ml/24s Açlığa cevap İshal durur İshal devam eder Dışkı Na + <70 meq/l >70 meq/l Redüktan madde + Dışkı ph <5 >6 Osmotik gap* >100 mosm/kg <100 mosm/kg *Dışkı osmotik gap = Dışkı Osm - (2 x (Na + K) ), normal: 290 mosm/kg
İshal nedenleri Enfeksiyonlar: Bakteriyel - Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. Coli Viral - Rotavirus, norovirus, enterik adenovirus Parazitler - Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium Fonksiyonel bağırsak hastalığı: İrritabl bağırsak send. Malabsorpsiyon, İBH: Ülseratif kolit, Crohn ve çölyak hastalığı, kistik fibrozis Gıda intoleransı/alerjisi: Laktoz intoleransı, inek sütü alerjisi İlaçlar: Antibiyotikler, kemoterapi, antiasid
Enfeksiyöz ishallerde patogenez Rotavirus Norovirus Adenovirus EPEC, ETEC V. Cholera Campylobacter Salmonella Shigella EHEC EIEC C. Difficile Yersinia İnvaziv bakteriyel patojenler: İnflamasyon, sekresyon Bağırsaktan su ve elektrolit sekresyonunu uyarır Bol, sulu dışkı Dizanterik mukuslu-kanlı dışkı
NSP4, enterik sinir sistemini uyarır ve sekretuvar refleks aktive olur. Rotavirus - patogenez Bol, sulu ishal (osmotik + sekretuvar) Olgun enterosit hasarı Disakkaridaz ekspresyonu azalır. NSP4 SGLT1= Na-glukoz transport protein inhib., sıvı-elektrolit transportunda azalma NSP4= enterotoksin, Cl sekresyonunu tetikler. İnflamatuvar yanıt Na/K ATPaz pompası inhibe olur.
Bakteriyel AGE - patogenez Na+ Cl- Sitotoksik camp Toksijenik (kolera) Enteroinvaziv Enteroadeziv
Ana semptomlar ve ishal nedeni Semptomlar Akut ishal nedeni Ateş Kanlı dışkı Kusma İnvaziv patojenlerle birlikte görülür Rotavirus ishali olan çocuklarda başlangıçta var İnvaziv ve sitotoksin üreten patojenler Dışkıda lökosit yoksa EHEC enfeksiyonu kuşkusu Virus ve enterotoksin üreten bakterilerle olmaz Viral ishalde ve bakteriyel toksinlerin alımına bağlı hastalıkta (Staphylococcus aureus gibi) Kolera da sık
Dışkı incelemesi - Ne zaman yapılmalı? Dışkıda kan Şiddetli veya uzamış ishal Hospitalizasyon İmmun yetmezlik Kuşkulu tanı Fekal lökositler
Dehidratasyon Bilinç düzeyinde azalma Fontanelde çökme Mukozalarda kuruluk Göz kürelerinde çökme Göz yaşı yokluğu Takipne Uzamış kapiller dolum zamanı Taşikardi Turgor tonüste Hipotansiyon azalma Periferal vazokonstriksiyon Ani kilo kaybı Oligüri
İshal - dehidratasyonda ORS Düşük osmolariteli ORS (2002 WHO-ORS) Dışkı çıkışında, kusmada, IV sıvı ihtiyacında azalma sağlıyor, hiponatremi riskini arttırmıyor, güvenilir Hipotonik ORS (ESPGHAN-ORS) Pirinç-bazlı ORS Kolera ishallerinde yararlı, kolera dışı ishallerde önerilmiyor, standart ORS ye göre ek yararı yok Sodyum (mmol/l) Potasyum (mmol/l) Klor (mmol/l) Baz (mmol/l) Glukoz (mmol/l) Osmolarite (mosm/l) WHO (1975) 90 20 80 30 (bikarb.) 110 310 ESPGHAN (1992) 60 20 60 10 (sitrat) 74-111 200-250 WHO (2002) 75 20 65 10 (sitrat) 75 245 JPGN 2008; 46:S81-S184.
Antiemetikler Metoklopramid (Metpamid tbl/sol/amp; 10 mg) Ekstrapiramidal yan etkileri var (distoni) < 6 yaş 0.1 mg/kg; 6-14 yaş 2.5-5 mg Ondansetron (Zofran tbl/amp; 4 mg, 8 mg) Kusmayı ve IV sıvı tedavisi gereksinimini belirgin azaltıyor İshali arttırabilir Rutin verilmemeli, acil serviste tek doz tedavi uygulaması Oral: 8-15 kg 2 mg, 15-30 kg 4 mg, >30 kg 8 mg IV: 0.1-0.5 mg/kg/doz (maksimum 4 mg) JPGN 2008; 46:S81-S184.
Antimotilite/Antiperistaltik ilaçlar Loperamid (Lopermid, 2 mg tbl.) Opioid reseptör agonisti, ishal süresini azaltıyor <3 yaş, malnütrisyonu, dehidratasyonu, kanlı ishali olanlarda letarji, ölüm riski yüksek, kullanılmamalı 1-2 mg/gün, devam 0.1 mg/kg (en çok 6 mg/gün) Difenoksilat-atropin (Lomotil, 2.5 mg tbl.) Petidin türevi, dışkılama sıklığını azaltır <4 yaş, dehidratasyonu olanlarda kullanılmamalı Paralitik ileus, solunum depresyonu yapabilir 3-4x1 tbl./gün JPGN 2008; 46:S81-S184.
Antisekretuvarlar Racecadotril (aktif metabolit thiorphan) Enkefalinaz inhibitörü, pek çok ülkede lisanslı Rotavirus ishallerinde etkili Hidrasec ; saşe (10 mg, 30 mg), kaps (100 mg) >3 ay-5 yaş; 1.5 mg/kg doz (8 saat arayla) Bizmut subsalisilat (Bizmopen ); Bağırsaktan su ve tuz kaybını engelliyor, enterotoksin blokajı yapıyor, etkinliği sınırlı ve sık doz gerekiyor, salisilat absorbsiyonu nedeniyle toksisite riski var 9-12 yaş 1 tbl, 6-9 yaş 2/3 tbl, 3-6 yaş 1/3 tbl, maksimum 8 doz/gün, 262 mg çiğneme tbl JPGN 2008; 46:S81-S184.
Çinko UNICEF/WHO öneriyor(<6 ay 10 mg, >6 ay 20 mg) Akut ishalde hospitalizasyonu veya ölümleri engellediğine dair kanıt çok zayıf >6 ay bebeklerde ishal süresini 10 saat azaltıyor ve 7 günden uzun süren ishal sıklığını azaltıyor Orta dereceli malnütrisyonda etkisi daha belirgin <6 ay etkisiz, belki de arttırıyor? Ciddi yan etki yok, kusmaya yapabilir Zinco şurup; 15 mg Zn/5 ml (66 mg ZnSO4) Lazzerini M, Ronfani L. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD005436.
Adsorbanlar Smektit; mukusa bağlanır, doğal aluminomagnezyum silikat tozu, ORS tedavisine ek olarak verilebilir Diosmectit (Smecta ; <1 yaş: 1 saşe/gün, 1-2 yaş: 1-2 saşe/gün, >2 yaş: 2-3 saşe/gün) Attapulgite (Streptomagma ; attapulgite 500 mg + pektin 45 mg, >12 yaş 2 tbl, 6-12 yaş 1 tbl, 3-6 yaş 1/2 tbl) Kaolin-pektin ve attapuljit yeterli kanıt olmadığından çocuklarda önerilmiyor JPGN 2008; 46:S81-S184.
Probiyotikler Etkinliği gösterilmiş olanlar; Lactobacillus rhamnosus GG (Kaleidon 5 damla/gün 5x10 9 CFU, kapsül, saşe 3x10 9 CFU, 6x10 9 CFU, 1 kaps. veya 1 saşe/gün) ve Saccharomyces boulardii (Reflor ) Rotavirus gibi viral ajanlara bağlı, sulu ve invazif olmayan ishallerde etkili Akut ishalin süresini (yaklaşık 1 gün), 4 günden uzun sürme riskini ve dışkılama sıklığını azaltıyor Orta düzeyde, suşa ve doza (>10 10 CFU) bağımlı etki Erken evrede daha etkili Allen SJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;11: CD003048.
İntestinal antimikrobiyaller Rifaximin (Normix 200 mg tbl.) >12 yaş; 3x1, 2x2, 6-12 yaş; 2x1 Seyahat ishallerinde etkili Nifuroksazid (Ercefuryl 200 mg/5 ml susp., 100 mg kaps.) >10 yaş 2-4 ölçek/gün, >1 yaş 2-3 ölçek/gün, <1 yaş 1-3x1/2 ölçek/gün Profilakside yararlı olabilir Clinical Infect Dis 2005; 41:S564 70. Son şekilsiz dışkılama zamanı/saat
Antimikrobiyal tedavi Kolera; azitromisin 20 mg/kg/tek doz, doksisiklin 2 mg/kg/tek doz, 15mg/kg/12 saat arayla 3 gün, TMP/SMX 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX, 12 saat arayla 3 gün Shigelloz; seftriakson 50-100 mg/kg, 1x/gün IM, 2-5 gün Amebiyaz; metronidazol 5 mg/kg 3x/gün, 5 gün Campylobacter; azitromisin 30 mg/kg, tek doz, hastalığın başlangıcında
Akut ishalde beslenme Dehidrate çocuk iştahsızdır Rehidratasyon sonrası hemen çocuğun önceki diyetine başlanmalı Anne sütüne devam edilmeli Diyet sulu, posasız ve düşük osmolariteli olmalı Hazır meyve suları ve tatlılar kısıtlanmalı Kompleks KH. içeren gıdalar tercih edilmeli Pirinç lapası, patates püresi, muz BRAT diyeti İyi pişmiş yağsız et, yoğurt ve ayran
Laktoz intoleransı gelişirse Düşük laktozlu veya laktozsuz formül mamalar Nutrilon LF Humana HN HN 25 İnfasoy Gerekirse hidrolize formül mamalar Pregomin Neocate Pepti-junior
Korunmada rotavirus aşıları Rotarix (monovalan) 2, 4. aylarda 2 doz, oral RotaTeq (pentavalan) 2, 4, 6. aylarda 3 doz, oral İlk doz için minimum yaş 6 hafta İlk doz için maksimum yaş 14 hafta 6 gün İki doz arasındaki minimum süre 4 hafta Son doz için maksimum yaş 34 hafta 6 gün
Olgu - 2 aylık kız bebek 3 haftadır, günde 5-6 kez sulu, mukuslu, çizgi şeklinde kanlı (açık veya koyu kırmızı) dışkılama Ateş, kusma yok Genel durumu iyi Persantiller > % 90 Anne sütü alıyor Fizik bakı normal Laboratuvar ve dışkı kültürü normal GGK pozitif KANLI-MUKUSLU İSHAL
Olgu - Ayırıcı tanı Anal fissür Enfeksiyöz kolit İnek sütü proteini alerjisi Nekrotizan enterokolit Meckel divertikülü İnvajinasyon Anjiyodisplazi Duplikasyon kisti Üst GİS kaynaklı Bebek sağlıklı görünümde, genel durumu iyi Kilo kaybı, ateş ve kusma yok
Tanı - İnek sütü alerjisi (alerjik proktokolit) Gelişmiş ülkelerde bebeklerde % 2-6 sıklıkta Yenidoğanda kanlı ishalin en sık rastlanan nedeni Olguların % 50-60 ı yalnızca anne sütü alıyor Deri testleri ve spesifik IgE negatif Tedavi ve izlem Annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarıldı 3 hafta sonra dışkıdaki makroskobik kanama düzeldi 4 hafta sonra dışkıda gizli kan negatifleşti 12. aydan sonra süt verildi, herhangi bir sorun olmadı
Olgu 11 yaşında kız çocuk Öykü Birkaç aydır ishal, günde 5-6 kez, bol, yumuşak dışkılama Kilo kaybı, halsizlik, huzursuzluk Kusma, ateş yok Fizik Bakı Malnütrisyon ve karın distansiyonu Organomegali yok Ağırlık % 25, boy % 50 Laboratuvar Hemogram, sedim, biyokimya normal Dışkıda parazit yok
Olgu - Ayırıcı tanı Malabsorpsiyon Kistik fibrozis Çölyak hastalığı Crohn hastalığı Ter testi normal EMA ve DTGA > 100 U/L Çölyak serolojisi (+) Üst GİS endoskopisi ve biyopsi
Tanı - Çölyak Hastalığı İmmun aracılı enteropati, genetik olarak duyarlı kişilerde glutene karşı kalıcı duyarlılık Buğday, arpa, çavdar Sıklık 1/0.5:100 1. derecede akrabalarda: ~1:20 GİS semptomları ile beraber ya da olmadan
Çölyak hastalığı Klinik Kronik, tekrarlayıcı ishal Karın distansiyonu İştahsızlık İştahsızlık, kilo kaybı Karın ağrısı Kusma Kabızlık İrritabilite Dermatitis herpetiformis Demir eksikliği anemisi Dental enemal hipoplazi Gecikmiş puberte Osteopeni Boy kısalığı Hepatit Artrit Glutensiz diyete geçildi Tedavi ve izlem İzlemde klinik bulgular tümüyle düzeldi
Olgu - 7 yaşında erkek çocuk 3 aydır kusma, ishal (6-7 kez/gün) 3 ay önce appendektomi Ağırlık 16.7 kg (< 3p), boy 114 cm (3-10 p) Malnütrisyon (+), karın distansiyonu, bağırsak sesleri hiperaktif Ön tanı; İBH, malabsorpsiyon sendromları Anti-gliadin IgA ve IgG, doku transglutaminaz Ig A negatif, ter testi normal
Klinik izlem Karın BT; duodenal kitle ÖMD; duodenum 2. kısımda lümende dolma defekti Üst GİS endoskopisi; duodenum 2. kısımda polipoid yapı Kolonoskopi; hepatik fleksurada polipoid yapı Eksploratris laparotomi; duodenum ile asendan kolonun distali arasında fistül
Tanı - Duodenokolik fistül Fistül Kolon Tedavi Operasyon sonrası hastanın kusma ve ishali tamamen düzeldi, kilo alımı gerçekleşti.
TEŞEKKÜR EDERİM