SIÇANLARDA POLİDİOKSANON UN YUMUŞAK DOKU DOLDURUCUSU AMAÇLI KULLANIMINDA DOKU CEVABININ DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. Sağlık Bakanlığı Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Tayfun AKÖZ Tez Danışmanı: Doç. Dr. Tayfun AKÖZ SIÇANLARDA POLİDİOKSANON UN YUMUŞAK DOKU DOLDURUCUSU AMAÇLI KULLANIMINDA DOKU CEVABININ DEĞERLENDİRİLMESİ (Deneysel Çalışma) (Uzmanlık Tezi) Dr. Serdar TOKSOY 2009

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimimi tamamladığım Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği nde eğitimim süresince bilgi, beceri ve deneyimlerinden faydalanmamı sağlayan, mesleki ve sosyal alanlarda bana yol gösteren, yanında çalışma fırsatı bulduğum ve her zaman onur duyduğum değerli hocam sayın Doç.Dr.Tayfun Aköz e, Azmi ve birikimiyle her zaman örnek alacağım, tecrübe ve bilgilerinden faydalandığım, beni her zaman pozitif eleştirileri ile yönlendiren sayın Doç.Dr. Mithat Akan a, Sayın uzmanlarımız Doç.Dr.Serkan Yıldırım a, Op.Dr.Aykut Mısırlıoğlu na, Op.Dr.Güniz Eker e, Zor koşullarda birlikte çalışmaktan zevk aldığım ve her zaman dostlukları baki olan asistan arkadaşlarıma, Eğitim hayatım boyunca tüm fedakarlıkları ve sevgilerini benden esirgemeyen anne ve babama, Her an sevgisini, desteğini hissettiğim ve her zaman bana katlanmayı başarabilen hayat arkadaşım Dr.Güzide Toksoy a, Teşekkürlerimi sunarım. Dr. Serdar Toksoy II

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 1 SAYFA 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Dolgu Maddeleri 4 2.2. Hayvan Kaynaklı Materyaller 4 2.3. İnsan Kaynaklı Materyaller 7 2.4. Sentetik Materyaller 12 2.5. Alloplastik Materyaller 17 2.6. Polidioksanon 22 3. GEREÇ VE YÖNTEM 24 3.1. Kullanılan Denekler 24 3.2. Kullanılan Alet ve Malzemeler 24 3.3. Cerrahi Yöntem 26 3.4. Hayvanların Bakımı 30 3.5. Değerlendirme Yöntemi 30 4. BULGULAR 33 5.TARTIŞMA 37 6.ÖZET 43 7.SUMMARY 44 8. KAYNAKLAR 45 III

GİRİŞ Sağlıklı yaşam ve güzel görünmenin artık beraber anıldığı günümüzde; her iki unsuru kozmetik uygulamalar içine dahil etme çabası, yenilikleri de beraberinde getirmiştir. Cerrahi teknik ve anestezik ilaçlardaki gelişmelere rağmen insanların ameliyat olma korkuları halen devam etmektedir (1). Her ne kadar estetik ameliyatların sayısı artsa da bu artış hastaların cerrahi dışı alternatif tekniklere olan taleplerinin yanında çok düşük oranda kalmaktadır. Sunulan diğer seçenekler, ciddi ve kalıcı sonuçlar sunmasalarda nispeten kolay uygulanabilirlikleri, daha az ağrılı olmaları, günlük hayatı kısıtlamamaları, uygulama için ameliyathane gibi özel ve pahalı alanlar gerektirmemeleri ve daha kısa sürelerde uygulanabilmeleri nedeniyle hastaların bu teknikleri daha fazla tercih etmelerini sağlayan çok önemli avantajlar sunmaktadır (2). Son yıllarda sık olarak uygulanmakta olan bu cerrahi dışı alternatif tekniklerden olan enjekte edilebilir dolgu maddeleri derideki yüzeysel bozuklukların kolayca kapatılmasını sağlar. Düz dermal depresyonları, yaşlanma ile oluşan kırışıklıkları, yumuşak doku defektlerini ve travma ile oluşan skarları doldurmak için kullanılan en iyi yöntemler dolgu işlemleridir (3). İdeal bir dolgu maddesi nasıl olmalıdır? Bu sorunun cevabı netlik kazanmamıştır ancak bu konudaki çalışmalar halen devam etmektedir. Yapılan istatiksel araştırmalar ABD de onlarca çeşit dolgu maddesi olduğunu ve bu gruba her an yenilerinin eklendiğini göstermektedir. İdeal bir dolgu maddesi alıcının dokusuna en yakın benzerliği gösteren maddedir ve bu nedenle genellikle doğal maddeler arasından seçilir. Hyaluronik asit ve kollajen bunlardan en sık kullanılanlardır. Enjekte edilebilir dolgu maddelerinin istenmeyen klinik komplikasyonları; normal deri cevapları, lokal test yeri reaksiyonları, uygulama yeri reaksiyonları ve sistemik toksisite olarak sınıflandırılabilir. Bu ürünler doğru uygulandıklarında çok az yan etki ve komplikasyona neden olurlar. İdeal bir dolgu maddesi; allerjik ve karsinojenik olmamalı, doku içinde hareket etmemeli, çok az 1

inflamasyona neden olmalı, doku içinde artmamalı, dayanıklı ve ekonomik olmalı, tercihen Food and Drug Administration (FDA) standartlarında ve sertifikalı olmalıdır (4). Enjekte edilebilir dolgu maddeleri kullanarak kırışıklıklarda azalma ve deri defektlerinin düzeltilmesi günümüzde Dermatologlar ve Plastik Cerrahlar tarafından yaygın bir şekilde uygulanmaktadır. Dolgu maddesi olarak pek çok ürün kullanılmaktadır. Bunların çoğu bazıları hayvan, bazıları insan kaynaklı olmak üzere doğal maddelerdir. Uygulama kolaylığını artırmak, yan etkileri azaltmak ve daha ekonomik ürünler elde etmek amacıyla yeni dolgu maddeleri geliştirmek için yeni çalışmalar yapılmaktadır. Çalışmamızda literatüre önbilgi sağlamak ve yeni bir dolgu maddesi elde etmek amacıyla üretici firma tarafından daha küçük parçalar halinde üretilmiş polidioksanon (Şekil 1) dikiş materyalini sıçanlarda dolgu maddesi olarak kullanmak üzere bir araştırma modeli oluşturulmuştur. Dolgu maddeleri yerleştirildikten üç ay sonra tekrar çıkarılarak oluşturduğu kitle etkisi ve doku cevabı araştırılmıştır. Şekil 1 : Üretici firma tarafından granül halinde üretilmiş polidioksanon 2

GENEL BİLGİLER Estetik yüz gençleştirmede, yüksek akımlı düşük vizkoziteli materyallerin yumuşak doku miktarını artırmada kullanımı uzun bir tarihe sahiptir. Sığır kollajeni enjeksiyonları uzun süredir yoğun bir şekilde kullanıldığı halde son yıllarda farklı kompozisyonlar için çok sayıda yeni dolgu maddesi üretilmiştir. Enjekte edilebilir botulinum toksin tip A ve diğer ofis prosedürlerinin popülaritesinin artması ile enjekte edilebilir yumuşak doku doldurucularının rolü genişlemiştir. Çok sayıda yeni enjekte edilebilir doldurucunun ortaya çıkması nedeniyle hastanın amaçlarına ulaşmada en uygun olan içeriğe sahip dolgu maddesinin seçilmesi gerekmektedir. İdeal olarak enjekte edilebilir bir materyalin, belirgin inflamatuar cevap oluşturmaması, alıcı alana enjeksiyonla kolayca uygulanabilmesi, küçük çaplı bir iğneden iyi akabilmesi ve volüm kazancını kabul edilebilir uzun bir süre sağlaması (aylar-yıllar) gerekir (5). Enjeksiyon yapılan dokuda enjeksiyon sonrasında bir doku reaksiyonu oluşur. Normal iyileşme enjeksiyonun sebep olduğu yara ile başlar (6). Açığa çıkmış trombositler ekstrasellüler matriksle temas ettiğinde hemostatik faktörleri serbestleştirirler. Kemotaktik ajanlar kandan nötrofilleri, monositleri ve fibroblastları ortama çeker. İlk travmadan sonraki 2 saat içinde inflamatuar faz başlar. Aktive nötrofiller yabancı elemanları fagosite etmeye başlar, sitokin ve proteolitik enzimleri sentezler, ödem ortaya çıkar ve bu da hücre göçünü hızlandırır. Monositler fagosite edilemeyecek kadar büyük parçaları ve apopitotik nötrofilleri elimine etmek için makrofaja dönüşür. Bu olay inflamasyon olmadan hücrelerin temizlenmesini sağlar. Makrofajlar ayrıca inflamatuar fazı proliferatif faza geçirmek ve düzenlemek için büyüme faktörleri salgılarlar. Fibroblastlar öncelikle immatür tip I kollajen, daha sonra tip III kollajen sentezlerler. Bu maturasyon fazları kollajen dizilimiyle başlar daha sonra kollajen kontraksiyonuyla ağ sıkılaşır ve dokular sağlamlaşır (7). Normal iyileşme dışında enjeksiyon sonrasında istenmeyen durumlardan birisi yabancı cisim reaksiyonudur. Yabancı cisim reaksiyonu; implant çapına ve volümüne, implant morfolojisine, enjeksiyon yapılan alana, implantın kimyasal morfolojisine göre değişir (8). Diğer komplikasyonlar tablo 1 de verilmiştir. 3

ERKEN YAN ETKİLER GEÇ KOMPLİKASYONLAR DOLGU MADDESİ İLE İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR Eritem Kronik inflamasyon Granülom Kızarıklık Geç alerjik reaksiyon Steril abse Ödem Şişlik Ekimoz Ağrı Diskolorizasyon Cilt nekrozu Enfeksiyon Emboli (körlük) Dudak enjeksiyonu sonrası soğuk ağrısı Nodül Elevasyon Asimetri Distorsiyon Dislokasyon Migrasyon Hipertrofik skar Telenjektazi Enjeksiyon sonrası lipoatrofi Az ya da fazla düzeltme Tablo 1: Dolgu maddelerine ait komplikasyonlar DOLGU MADDELERİ HAYVAN KAYNAKLI MATERYALLER Zyderm /Zyplast (Tablo 2): Diğer enjekte edilebilir doldurucularla karşılaştırıldığında, klinik kullanımı azalsa da ilk geniş kullanıma sahip enjekte edilebilir doldurucudur. Hayvan kaynaklı olması ve etkinlik süresinin kısa olması popülaritesinin azalmasına sebep olmuştur. Fakat FDA onayı olması ve uzun süredir kullanılması nedeniyle (uzun süreli klinik bilgi) kontrol altında kullanılmasını sağlamaktadır (9). 4

Kompozisyon: Zyderm1 ve 2, Zyplast (Inamed Aesthetics, Santa Barbara Calif.) sığır kollajen deriveleridir. Zyderm1 1981 de, Zyderm2 1983 de, Zyplast 1985 de FDA onayını almışlardır. Zyderm1 % 96 tip I kollajenden, kalan kısmı ise tip III kollajenden oluşur. Ağırlık olarak % 3,5 sığır kollajeninden oluşur. Zyderm2 nin ağırlığının % 6,5 i sığır kollajenidir. Zyplast ise ağırlık olarak % 3,5 glutaraldehit ile çapraz bağlı sığır kollajeni içerir. Bu özelliği erimeye daha dayanıklı olmasını sağlar. Zyplast, Zyderm e göre daha yoğundur ancak daha az immünojeniktir (10). Klinik Özellikler: Zyderm ve Zyplast, 1 ya da 2 ml lik şırıngalarda paketlenmiştir. Opaktırlar ve tipik olarak 30 gauge luk iğneyle enjekte edilirler. Zyderm1 papiller dermise enjekte edilir. FDA ince çizgilere ve akne skar gölgelerine uygulanmasına onay vermiştir. Zyderm2, 0,5 ml lik şırıngalarda bulunur ve papiller dermise enjekte edilir. FDA orta çizgilere ve derin akne skarlarına uygulanmasına onay vermiştir. Zyplast, orta-derin dermise ve subkutanöz bölgeye enjekte edilir, derin oluklar ve çizgiler için kullanılır. Sonuçlar tipik olarak 2-3 ay sürer (11). Avantajları: Yirmibeş yıllık kullanım hikayesi bulunan Zyderm ve Zyplast güvenli olarak bilinir. Çok az lokal komplikasyonu vardır, klinik etkileri yayınlanmıştır. Ayrıca % 3 lük lidokainle dilüe olduğu için enjeksiyon sırasında ağrı azdır (12). Dezavantajları: Zyderm ve Zyplast hayvan kaynaklı oldukları için cilt testi gerekir. Bu sebeple ilk kez uygulanıyorsa konsültasyon günü kullanılmamalıdır. İki cilt testi iki hafta arayla yapılır, ikinci test uygulamadan 4 hafta önce olmalıdır. Test sonucu normal olduğu halde hastaların % 3 ünde duyarlılık gelişebilir (13). Lokal Yan Etkiler: Eritem, endurasyon, pruritis ve ciltte renk değişikliği görülebilir. Enjeksiyondan 48-72 saat sonra sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu ortaya çıkabilir. Kısa dönem oral steroid ile tedavi edilir. Zyderm ve Zyplast da granülom oluşumu da rapor edilmiştir. Dudak enjeksiyonuyla herpes reaktivasyonu mümkündür, bu sebeple herpes enfeksiyonu hikayesi olanlarda antiviral profilaksi yapmak gerekir. Diğer komplikasyonlar; cilt nekrozu ve retinal arter oklüzyonuna bağlı tek taraflı görme kaybıdır. Materyaller enjekte edilir edilmez yıkıma uğramaya başladığından sonuçlar birkaç ay sürer (14). 5

ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZ- MASI ENDİKASYONLA- RI ENJEKSİYON KALICI- LIK ÜST SINIR ZYDERM I Sığır cildinden elde edilmiş yüksek oranda saflaştırılmış kollajen. % 0.3 lidokain bulunduran fosfat buffered fizyolojik salin içerisinde 35 mg/ml,%95 tip I, %1-5 tip III kollajen Enjeksiyondan sonra implant çözünür, saline kaybolur ve kollajen yumuşak bağ doku ağındaki lifleri yoğunlaştırır. Bu ağ cilt kontürünün düzelmesinden sorumludur Deprese skarlar Dudaklar dahil fasiyal kontur düzeltilmesi Hastalık ya da kortikosteroid enjeksiyonuna sekonder dermal atrofi Mimik ya da yaşa bağlı kırışıklıklar, oluklar ve hatlar Yüzeyel kırışıklıklar için 30 gauge luk bir iğne ile 45 derecelik bir açıyla papiller dermise Yaklaşık 3-6 ay Bir yılda toplam 30 ml ZYDERM II Zyderm I ile aynı içerik ancak kollajen konsantrasyonu 65 mg/ml Zyderm I ile aynı Zyderm I ile aynı Zyderm I ile aynı Zyderm I ile aynı Bir yılda toplam 15 ml ZYPLAST Sığır cildinden elde edilmiş yüksek oranda saflaştırılmış kollajen.. % 0.3 lidokain bulunduran fizyolojik salin içerisinde glutaraldehit ile çapraz bağlı 35 mg/ml kollajen Zyderm I ile aynı Zyderm I ile aynı Zyderm I ile aynı ancak daha derin hatlar, skarlar ve kırışıklıklar için 20 derece açı ile retiküler dermise Zyderm I ile aynı Bir yılda toplam 30 ml Tablo 2: Zyderm ve Zyplast özellikleri 6

İNSAN KAYNAKLI MATERYALLER (Kollajen Bazlı Homologlar) Cosmoderm/ Cosmoplast (Tablo 3): Domuz kökenli kollajenle ortaya çıkan problemlerden sonra insan kaynaklı kollajen homologları geliştirilmiştir. Benzer isimli olmalarına rağmen daha uzun ömür ve daha az immunojenik özelliktedirler (15). Kompozisyon: CosmoDerm I, cosmoderm II ve cosmoplast (Inamed Aesthetics, Santa Barbara Calif.) yüksek saflıkta insan kollajeninden elde edilmiş enjekte edilebilir implantlardır. Cosmoderm ve Cosmoplast fasyal estetik cerrahide kullanmım için FDA tarafından 2003 te onaylanmıştır ve insan kollajeninden yapılmış tek dermal doldurucudur. Kollajen, insan dermal fibroblastlarından alınmış tek bir hücre hattından kültür ile elde edilir. Hücre hattı virusler, retrovirusler ve tümöral açıdan geniş testlerden geçirilir. CosmoDerm II, CosmoDerm I den iki kat daha fazla konsantrasyonda kollajen içerir (16). Klinik Özellikler: CosmoDerm ve CosmoPlast, 1 ml lik şırıngalarda piyasaya sürülürler. Buz dolabında saklanmalı, dondurulmamalıdırlar. Opaktırlar ve tipik olarak 30 gauge luk iğne ile enjekte edilirler. CosmoDerm, FDA tarafından yüzeyel kırışıklıklar ve akne skarları için onaylanmıştır ve superfisyal papiller dermise enjekte edilir. CosmoPlast ise orta-derin dermise, daha belirgin kırışıklıklar ve skarlar için uygulanır. CosmoDerm in dudak belirginleştirmedeki etkisi ve güvenilirliği yayınlanmıştır. Akışkanlık karakterleri Zyderm e benzer. İzotonik ile sulandırıldığı için reabsorbe olur ve tekrarlanması gerekir. CosmoDerm I hasta başına yılda 30 cc ile, CosmoDerm II ve CosmoPlast hasta başına yılda 15 cc ile sınırlandırılmalıdır. Etkinlikleri 3-6 ay sürer (12). Avantajları: Inamed in yaptığı kollajen immunojenitesi klinik çalışmasına göre CosmoDerm ve CosmoPlast a karşı hipersensivite reaksiyonu oranı % 1,3 ten azdır. Bu Zyderm ve Zyplast uygulanan, öncesinde allerji testleri negatif çıkmış hastalarda ortaya çıkan immunojenik reaksiyon insidansından daha azdır. Sığır kökenli kollajen implantlarından daha farklı olarak uygulamadan önce alerji testi gerektirmezler. Bu durum FDA onayı almadan önce yapılan çalışmalarla 7

gösterilmiştir. Bu sebeple ilk konsultasyonda uygulanabilirler ve % 3 lük lidokain ile sulandırılmış olduğundan ağrı duyusuna sebep olmazlar (17) Dezavantajları: Bilinen lidokain alerjisi olan kişilerde kontrendikedir. Sık görülen yan etkileri; soğuk algınlığına benzer semptomlar, nezle benzeri semptomlar ve idrar yolu enfeksiyonudur. Ömrü hayvan kökenli kollajenlere benzer (5). ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKA- NİZMASI ENDİKASYON- LARI ENJEKSİYON KALICI- LIK ÜST SINIR Cosmo Derm I % 0.3 lidokain içeren fosfat bazlı salin içerisinde 3.5 mg/ml insan kollajeni Kollajen lifleri ağına bağlanır Deprese skarlar Dudaklar dahil fasyal kontur düzeltilmesi Hastalık ya da kortikosteroid enjeksiyonuna sekonder dermal atrofi Yüzeyel papiller dermise zyderm I ve II ile aynı yaklaşımla enjekte edilir Yaklaşık 3-6 ay Bir yıllık süreçte 30 ml Mimik ya da yaşa bağlı kırışıklıklar, oluklar ve hatlar Cosmo Derm II CosmoDerm I ile aynı ancak kollajen konsantrasyo-nu iki kat fazla CosmoDerm I ile aynı CosmoDerm I ile aynı CosmoDerm I ile aynı Cosmo Derm I ile aynı Bir yıllık süreçte 15 ml Cosmo Plast İnsan bazlı yüksek oranda saflaştırılmış kollajen. % 0.3 lidokain bulunduran fosfat buffered fizyolojik salin içerisinde glutaraldehit ile çapraz bağlı halde CosmoDerm I ile aynı CosmoDerm I ile aynı Orta-derin dermise enjeksiyon Cosmo Derm I ile aynı Bir yıllık süreçte 30 ml Tablo 3: Cosmoderm / Cosmoplast Özellikler 8

Cymetra : Hücrelerden arındırılmış dermis dokusunun, rekonstruktif ve estetik cerrahide pek çok kullanım endikasyonu vardır. Bu materyallerin enjekte edilebilir bir forma dönüştürülmesi, subkutanöz kullanım için iyi bir gelişmedir (18). Kompozisyon: Cymetra (LifeCell Corp., Palo Alto, Calif.) desellülerize edilmiş dermal allogrefttir ve mikronize edilmiş enjekte edilebilir bir formdur. FDA tarafından 2000 de onaylanmıştır. Materyal doku bankasından elde edilir. İlk olarak epidermis tamamen kaldırılır, daha sonra dermal hücreler çıkarılır ve metalloproteinazlar inhibe edilerek dermal matriksin stabilizasyonu sağlanır. Elde edilen asellüler dermal matriks mikronize partiküllere parçalanarak şırıngalara alınır. Klinik kullanım öncesinde toz halindeki maddeyi sulandırmak gerekir (19). Klinik Özellikler: Cymetra 5 cc lik bir enjektörde, 330 mg kuru partikül şeklinde sunulur. Bir ml % 1 lik lidokain ile karıştırıldıktan sonra 26 gauge luk bir iğne ile subkutanöz aralığa enjekte edilir. Hidrasyondan sonra daha vizköz bir yapı haline geldiğinden daha büyük kalibrasyonda iğne kullanmak gerekir. Cymetra akne skarlarında, deprese skarlarda, dudaklarda ve nazolabial oluklarda kullanılabilir, 3-9 ay kalıcıdır (20). Avantajları: Major histokompatabilite kompleks 1 ve 2 (MHC I ve MHC II ) yi uyaran hücreler çıkarıldığından immun cevap oluşturmaz. Uygulamadan önce alerji testi gerektirmez, ilk konsültasyon sırasında kullanılabilir (21). Dezavantajları: Cymetra nın partikül büyüklüğü fazla olduğundan (>100 µm) enjeksiyon hattı çok düzgün değildir ve iğne büyük olduğundan işlem ağrılıdır. Hastalar enjeksiyon sonrasında ödem açısından uyarılmalıdır. İntravaskuler enjeksiyon ve migrasyon riski akılda tutularak periokuler hat ve glabellar kontur düzeltilmesinde kullanılmamalıdır. Cymetra antibiyotikle desteklenmiş bir yapıda olduğundan içerdiği antibiyotiğe duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Hidrate partiküllerin ve iğne boyutunun fazla olması nedeniyle intradermal olarak kullanılamaz ve subkutanöz aralıkta kullanımı sınırlıdır (22). 9

ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZMASI ENDİKAS- YONLARI ENJEKSi- YON KALICI- LIK ÜST SINIR CYMETRA 5 cc lik şırıngalarda 330 mg kuru deselülarize edilmiş dermal matrikse ait mikronize partilüller ve bir miktar antibiyotik içerir. 1cc % 1 lik lidokain ile karıştırılır Mikronize partiküller dermal dokuya entegre olarak dermal hacim sağlar Nasolabial oluklar, dudaklar, akne skarları, deprese skarlar Subkutanöz alana Yaklaşık 3-9 ay Belirlenmemiştir Tablo 4: Cymetra Özellikleri Fascian : Kollajen materyali dermis dışında çok sayıda farklı kaynaklardan da elde edilebilir. Fasya çok yoğun fibriler kollajen bulundurduğundan sıkı bir kollajen implantı için iyi bir potansiyeldir. Fascian ilk kez nisan 1999 da sunulmuştur (23). Kompozisyon: Fascian (Fascia Biosystems, Beverly Hills, Calif.), insan kadavrasından alınan fasya latalardan elde edilir. Korunmuş fasya lata uzun zamandır yaprak şeklinde greft materyali olarak kullanılmaktayken son zamanlarda enjekte edilebilir bir formu elde edilmiştir (20). Klinik Özellikler: Fasya lata dondurulup kurutulmuş, ışınlanmış ve daha sonra 0.25, 0.50, 1,2 mm lik partiküllere bölünüp 80 mg lık hacimlerde şırıngalara konmuştur. Materyal oda ısısında yıllarca saklanabilir. Klinik olarak Fascian derin kırışıklıklar, skarlar, yağ atrofileri ve belirgin nazolabial oluklar için endikedir. 10

Enjeksiyon öncesinde fasya partikülleri % 3 lük, 3-5 cc lidokain solüsyonu ile hidrate edilir. Bunun sonucunda, macun kıvamında, ancak kalın bir iğneden geçebilecek yoğunlukta bir madde oluşur. Enjeksiyon yapılacak alanda önce 20 gauge luk bir iğne cep oluşturulur. Materyal, partikül boyutuna bağlı olarak seçilen 16-25 gauge luk bir iğne ile bu oluşturulan tünele enjekte edilir. Fasya biosistemlerine göre sonuçlar 6-8 ay kalıcıdır (24). Avantajları: Burres tarafından yapılan bir çalışmaya göre 81 hastaya 6-9 aylık bir period boyunca 109 enjeksiyon yapılmıştır. Bu hastalarda enfeksiyon, allerjik reaksiyon, akut rejeksiyon ya da hastalık geçişi izlenmemiştir. Cilt testi gerektirmediğinden ilk konsültasyonda enjeksiyon yapılabilir (20). Dezavantajları: Fascian implantlar içerisinde polimiksin-b sulfat, basitrasin ya da gentamisin bulunur. Bu antibiyotiklere bilinen alerjisi olanlarda kullanılmamalıdır. İğne boyutu büyük olduğundan, kanama ve morluk gelişme ihtimali artmıştır. Ek olarak işlemi kolaylaştırmak amacıyla lokal anestezi veya sinir blokajı gerekebilir. Materyalin ömrü ile ilgili yapılmış bir çalışma yoktur (25). 11

ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZ- MASI ENDİKAS- YONLARI ENJEKSİ- YON KALICILIK ÜST SINIR FASCİAN İnsan kadavrasından elde edilmiş, dondurulup, kurutulmuş ve ışınlanmış kollajen partikülleri, antibiyotikler (basitrasin, gentamisin ve ya polimiksin B sülfat ). % 0.3 lük lidokain ile karıştırılarak uygulanır. Dermal dokuya boşluk doldurucu olarak uygulanır. Derin kırışıklıklar, nasolabial foldlar, skarlar ve yağ atrofisi. Subkutanöz alana uygulanır. Materyalin kalıcılığı ile ilgili yapılmış bir çalışma yoktur. Belirlenmemiştir Tablo 5: Fascian Özellikleri SENTETİK MATERYALLER Restylane : Sentetik olarak elde edilen bu madde Avrupa da uzun süredir kullanılmaktadır. Tatmin edici klinik sonuçları nedeniyle enjeksiyon teknolojisinde temel değişikliklere sebep olmuştur (26). Kompozisyon: Restylane (Medicis, Scottsdale, Ariz.), equine streptococus kültürünün fermentasyonu ile elde edilir. Fermante edilmiş materyal, glikozaminoglikan zincirinin epoksidik çapraz bağlarıyla stabilize edilir. Bu metodun bir sonucu olarak elde edilen hyaluronik asit ya da hyaluronan immunolojik duyarlılığa sebep olmaz, hiç bir alerjik reaksiyon riski yoktur (27). Pek çok dokunun diferansiye olduğu ekstraselüler matriksin temel bir komponenti olan hyaluronan bir polisakkarittir. Gözün vitröz korteksi ve sinoviyal eklem sıvısı gibi kalıcı dokularda major yapıdır. Kollajenden farklı olarak tüm hayvan spesimenlerinden ve mikroplardan elde edilebilir. Hyaluronan ciltte hem dermiste hem de epidermiste 12

bulunur. Hyaluronan ın yüksek kapasitede su tutucu özelliği ve yüksek vizikozitesi pek çok medikal ve farmakolojik uygulamada yararlı olmasını sağlar. Nemi tutarak cildi genç ve taze gösterdiğinden pek çok kozmetik üründe kullanılır. Yaşlandıkça hyaluronik asidin korunması ve miktarının artırılması teorik olarak kırışıkların azaltılmasında faydalıdır. Hyaluronik asit daha hızlı yıkılır ve karaciğerde metabolize edilir. Hyaluronik asitin daha stabil formları üretilmiştir. Yıkım gerçekleştikçe su, implantasyon sahasındaki materyale çekilir ve hyaluronik asit konsantrasyonu düştükçe daha fazla su hyaluronik asit içine girer, bu süreç kozmetik kalıcılığı sağlar. Sığır kollajeninden daha uzun süre hacim kazandırıcı etkisi temelde bu özelliğe bağlıdır (28). Klinik Özellikler: Yüksek konsantrasyonlu (20 mg/ml), stabilize hyaluronik asitten elde edilmiş farklı çeşitlerde transparan jeller mevcuttur. Bunların boyutları endikasyonuna göre değişir. Restylane her mililitrede 100.000 jel partikülü içerir ve 27 gauge luk bir iğne ile orta dermise uygulanması için FDA tarafından onaylanmıştır. Uygulama alanları; derin kırışık redüksiyonu, dudak belirginleştirme, nasolabial oluk ve glabellar olukların düzeltilmesidir. Restylane, tear trough deformitesinin düzeltilmesinde de başarıyla kullanılmıştır. Restylane Fine Lines, içerdiği mililitre başına 200.000 jel partikülüyle en yüksek konsantrasyona sahiptir. 30 gauge luk bir iğne ile uygulanır ve ince yüzeyel kırışıklıklarda endikedir. Jelin en düşük konsantrasyon içeren formu ise Perlane dır ve mililitre başına 8000 jel partikülü içerir, 27 gauge luk bir iğne ile fasyal kontür düzeltilmesi, dudak belirginleştirme ve derin olukların düzeltilmesinde kullanılır. Restylane 2003 yılında FDA tarafından onaylanmış ancak Restylane Fine Lines ve Perlane henüz onay almamıştır. Avantajları: Hipersensitivite reaksiyonu ihtimali minimal olduğundan enjeksiyon öncesinde cilt testi gerektirmez (29). İnce iğnelerle kolayca enjekte edilir ve kalıcı olmadığı halde ömrü 6-12 ay ile sığır kollajeninden daha uzundur (30). Dezavantajları: Restylane uygulamasında, Zyplast ile kıyaslandığında daha fazla morarma, şişme ve ağrı olur. Ağrının temel sebebi Restylane ın lokal anestezik madde içermemesidir. Sık görülen yan etkileri, lokal hipersensitivite 13

reaksiyonu ve enjeksiyon alanında inflamasyondur. Bir diğer olumsuz özelliği kollajen bazlı materyallerden daha pahalı olmasıdır (31). ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZ- MASI ENDİKAS- YONLARI ENJEKSİ- YON KALICI- LIK ÜST SINIR RESTYLANE Streptokokkal bakteriden elde edilmiş, 7.0 ph ta fizyolojik BUGGER içerisine suspansiyon yapılmış, 20 mg/ml konsantarsyonda orta büyüklükte hyaluronik asit partikülleri Dermal dokuya entegre olarak doğal hacim ekler, su moleküllerini bağlayarak hacmi arttırır Deprese skarlar Dudaklar dahil fasyal kontur düzeltilmesi Hastalık ya da kortikosteroid enjeksiyonuna sekonder dermal atrofi Mimik ya da yaşa bağlı kırışıklıklar, oluklar ve hatlar Her bir şırınga 0.5-1 ml jel içerir orta dermise enjekte edilir Yaklaşık 6 ay Yıllık 20 ml /60 kg PERLANE Hyaluronik asit konsantrasyonu Restylane ile aynı ancak partikül boyutları daha büyük Restylane ile aynı Restylane ile aynı Restylane ile aynı, orta-derin dermise enjekte edilir. Yaklaşık 6-9 ay Yıllık 20 ml /60 kg Tablo 6: Restylane ve Perlane Özellikleri 14

Captique : Kompozisyon: Captique (Inamed Aesthetics, Santa Barbara Calif.), Restylane gibi hayvansal olmayan bir kaynaktan elde edilmiş hyluronik asit bazlı bir materyaldir. Aralık 2004 te FDA onayı almıştır. Reklam bilgisi, Restylane dan daha yumuşak formda bir hyaluronik asit olduğunu söylese de bunun anlamı çok açık değildir. Bu, mililitre başına daha az jel partikülü içermesi nedeniyle olabilir (28). Klinik Özellikler: İnce hatlar ve kırışıklıklar için endike olan berrak, renksiz bir jeldir. Bir cc lik şırıngalarda bulunur ve tipik olarak 30 gauge luk iğne ile uygulanır. Kalıcılık ömrü 3-6 aydır (32). Avantajları: Diğer hyaluronik asit formları gibi cilt testi gerektirmez (33). Dezavantajları: Restylane ile arasında bir fark varsa da bu bilinmemektedir. Postenjeksiyon reaksiyonları, klinik performansı ve volüm persistansı benzerdir. Restylane ve diğer enjekte edilebilir materyallerle kıyaslayacak kontrollü bir çalışma olmamakla birlikte, restylane dan daha kısa ömürlü olduğu söylenebilir (4). Hylaform : Kompozisyon: Hylaform (Inamed Aesthetics, Santa Barbara Calif.), kuşlardan elde edilen, çapraz bağlı hyaluronik asit molekülleri içeren renksiz, steril bir jeldir. Nisan 2004 te FDA onayı almıştır. Hylaform Plus, daha büyük hyaluronik asit partikülleri içeren bir formdur ve bu da Ekim 2004 te FDA onayı almıştır (34). Klinik Özellikler: Hylaform yüzdeki orta ve ağır kırışıklıkların ve nasolabial olukların düzeltilmesinde endikedir. Ancak dudak belirginleştirmede kullanılmaz. Hylaform steril şırıngalarda paketlenmiştir ve oda ısısında saklanmalıdır. Orta ve derin dermise 30 gauge luk iğne ile enjekte edilir. Hylaform Plus ise yüzdeki orta-ağır kırışıklıkların ve nasolabial olukların düzeltilmesi için orta-derin dermise enjekte edilir. Subdermal enjeksiyon zayıf sonuçlara neden olur ve eğer fazla yüzeyel uygulanırsa cilt deformasyonu ile sonuçlanır. Uygulama her hasta için yılda 60 kg başına 20 cc Hylaform ile sınırlandırılmalıdır. Sonuçlar 3-4 ay kalıcıdır (35). 15

(36). Avantajları: Alerji testi gerektirmediğinden ilk konsültasyonda uygulanabilir Dezavantajları: Diğer hyaluronik asit ürünleri kadar uzun ömürlü değildir. Kanatlı hayvan proteinlerine hipersensitivitesi olanlarda (özellikle yumurtaya) kullanılmamalıdır. Hayvan kaynaklı olmayan hyaluronik asit formlarından daha fazla hipersensitivite riski vardır (28). ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZ- MASI ENDİKAS- YONLARI ENJEKSİ- YON KALICI- LIK ÜST SINIR HYLAFORM Hyaluronik asit ya da hyaluronanın çapraz bağlı moleküllerinden oluşmuş steril, nonpirojenik,visk oelastik,şeffaf ve temiz bir gel implanttır. 5.5 mg/ml orta büyüklükte hyalan B partikülleri içerir. Hyaluronan cilt de dahil insan dokularında ki ekstraselüler matrikste bulunan bir polisakkarittir. Dermal dokuya boşluk doldurucu olarak uygulanır, bağ dokunun ekstraselüler matriks desteği olarak görev yapar. Su bağlayarak hacim sağlar Deprese skarlar Dudaklar dahil fasiyal kontur düzeltilmesi Hastalık ya da kortikosteroid enjeksiyonuna sekonder dermal atrofi Mimik ya da yaşa bağlı kırışıklıklar, oluklar ve hatlar Orta kesime kırışıklıklara ince çizgilere Yaklaşık 3-6 ay Yılda 20ml / 60 kg HYLAFORM PLUS Hylaform ile aynı Ancak partikül boyutu daha büyük Hylaform ile aynı Hylaform ile aynı Dudaklara dolgunlaştırma amaçlı ve derin oluklara Hylaform ile aynı Hylaform ile aynı CAPTİQUE Hylaform ile aynı ancak bakteriyel kaynaktan fermentasyon ile elde edilir Hylaform ile aynı Hylaform ile aynı Hylaform ile aynı ancak Hylaformdan daha yoğun kıvamlıdır. Yaklaşık 4 ay Hylaform ile aynı Tablo 7: Hylaform, Hylaform Plus ve Captique Özellikleri 16

ALLOPLASTİK MATERYALLER Radiesse : Kompozisyon: Radiesse (Bioform, Franksville, Wis.), sıvı bazlı jel taşıyıcı ile sentetik hidroksiapatit sferik partiküllerinin karışımından oluşur. Kalsiyum hidroksiapatitin biyoseramik partiküllerinin yüksek dansitesi ve düşük solubilitesi implant için uzun süreli dayanıklılık ve mükemmel biyolojik uyum sağlar. Kalsiyum hidroksiapatit partiküllerinin küçük uniform boyutları ve sferik şekli enjeksiyon sırasında devamlı mekanik hareket ve enjeksiyon sonrası stabilizasyon sağlar. Fagosite edilen ve lenfatik sisteme göçen partiküllerin boyutu yaklaşık 15 µm olduğundan migrasyon için çok sınırlı bir potansiyel vardır. Kalsiyum hidroksiapatit fagosite edildiğinde partiküller basitçe kalsiyum ve fosfat iyonlarına ayrılır. Jel taşıyıcı vizköz ve elastik karakterde olup selülöz, gliserin ve yüksek saflıkta sudan oluşur. Yüksek vizközite ve elastisite saklama ve enjeksiyon sırasında kalsiyum hidroksiapatit kristallerini süspansiyon halinde tutmayı sağlar. Bu jel komponentleri enjekte edilebilir ürünlerde yaygın olarak kullanılmaktadır (37). Klinik Özellikler: Radiesse 25-45 µm büyüklükte kalsiyum hidroksiapatit partiküllerinden oluşur, 26 gauge büyüklüğünde veya daha büyük çaplı ancak ince cidarlı iğne ile enjekte edilebilir. Klinik etkinlik süresi yaklaşık 2 yıl olarak rapor edilmiştir. Nasolabial oluklarda, akne skarlarında, vertikal dudak çizgilerinde, marionette hatlarında ve yanak çevresindeki volüm replasmanında kullanılır (38). Avantajları: Kalsiyum hidroksiapatit partiküllerinin sentetik formulasyonu ve uygun jel içeriğinin kullanılması sebebiyle cilt testi gerektirmez. Kalsiyum hidroksiapatit vücutta bulunan doğal bir mineraldir, bu sebeple antijenik ya da inflamatuar reaksiyon oluşturmaz. Partiküller seramik olduğundan implant kalsifiye olmaz, yumuşak ve esnek kalır. Partikül çözünürlüğü çok az olduğundan teorik olarak volüm retansiyonu yıllarca kalır (39). Dezavantajları: Klinik çalışmalar devam etse de henüz FDA onayı almamıştır. Radiesse, vokal kord yetersizliğinin yumuşak doku tedavisinde ve radyografide doku işaretleme amaçlı kullanılmak üzere FDA onayı almıştır. Ayrıca 17

vezikoüreteral reflü ve stres inkontinansı tedavisinde klinik deneme aşamasındadır (40). Radiesse, Human Immunodeficiency Virus (HIV) ilişkili fasyal lipoatrofi tedavisinde çalışmalarla rapor edilmiştir, ancak bu da endikasyon olarak FDA den onay almamıştır. Materyalin yoğunluğu ve kullanılacak iğne boyutu sebebiyle intradermal enjeksiyona izin vermez. Materyalin yaklaşık % 70 i taşıyıcı jelden oluşur. Taşıyıcı jel hızla absorbe olduğundan dolgunluk verici etki çabuk kaybolur. Düzensiz enjeksiyon teknikleri, yüzeyel uygulamalar ve mobil alanlarda kullanımı (dudak gibi) partikül birikimleri etrafında skar kontraksiyonuna sebep olabilir. Radiesse, radyoopaktır ve yüz grafilerinde karışıklığa sebep olabilir (41). ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZ- MASI ENDİKAS- YONLARI ENJEKSİ- YON KALICI- LIK ÜST SINIR RADİESSE Gliserin, steril su ve sodyum karboksimetilselülozdan oluşmuş bir jel taşıyıcı içerisinde kalsiyum hidroksiapatit partikülleri bulunduran steril, semisolid, pirojenik olmayan bir implant Ciltte yeni kollajen oluşumunu indükler ve zamanla hacmini artırır HIV enfksiyonuna sekonder ortaya çıkan fasyal lipoatrofinin düzeltilmesi Nasolabial oluklar gibi orta-ağır yüz kırışıklıklarının ve olukların düzeltilmesinde subdermal implantasyon Derin dermis ya da subkutanöz alana uygulanır Yaklaşık 1 yıl, jel taşıyıcı 6 ayda kaybolur ve bu da sonuçların beklenenden hafif olmasına neden olur Miktar enjeksiyon alanına ve düzeltmenin boyutuna bağlıdır Tekrarlama gerektirmez Tablo 8: Radiesse Özellikleri 18

Sculptura : Kompozisyon: Sculptra (Dermik Laboratories, Berwyn, Pa.), alfa-hidroksi ailesinin vücut için uyumlu sentetik polimeri olan poli-l-laktik asit mikropartiküllerinden oluşur. Temelde sütürlerin pekçoğunda kullanılan resorbe olabilir plastik materyallerden oluşmuştur (vicryl, daxon). Bunlar orta derecede hidrofilik materyallerdir, implantasyondan sonra hidrolizi yavaş rezorbsiyon sürecini başlatır. Temizlenme makrofajların sindirmesiyle gerçekleşir (42). Klinik Özellikler: Steril bir şekilde kuru ve dondurulmuş olarak gelir ve 5 cc steril su ile sulandırılarak uygulanır. Karışıma lidokain eklenmesi de önerilir. Yirmialtı gauge luk iğne ile derin dermis veya subkutanöz alana uygulanır. Açıldıktan sonra 72 saat içinde tüketilmelidir (43). Avantajları: Cilt testi gerektirmez. Etkisi 1-2 yıl sürer (44). Dezavantajları: Sculptra uygulamadan 2 saat önce hazırlanmalıdır. İğne boyutu ve materyalin akım özelliği sebebiyle intradermal uygulamaya uygun değildir. Yalnız Amerika da HIV(+) hastalar için çalışmalar yapılmıştır. Uzun dönem uygulama doku reaksiyonları için risk taşır ve bu risk diğer enjekte edilebilir dolduruculara göre daha fazladır. Sculptra FDA tarafından Avrupa da kırışıklıklar için onay almıştır ancak Amerika da yalnız HIV ile ilişkili fasyal lipoatrofi tedavisi için onaylanmıştır (4). 19

ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZ- MASI ENDİKAS- YONLARI ENJEKSİ- YON KALICI- LIK ÜST SINIR SCULPTRA Alfahidroksiasit ailesinden elde edilmiş, biyolojik olarak uygun ve çözünebilir, immunojenik olmayan bir polimerdir. Tedaviden en az 2 saat önce 3-5 ml steril su ile hidrate edilmelidir Poli-L-laktik asit partikülleri yeni kollajen oluşumunu indükler ve zamanla hacmini artırır HIV enfksiyonuna sekonder ortaya çıkan fasyal lipoatrofinin düzeltilmesi Derin dermis ya da subkutanöz alana uygulanır Yaklaşık 1 yıl Her bir enjeksiyon için 0.1-0.2 ml. Tedavi uygulanacak alana kullanılacak hacim, alanın yüzey genişliğine bağlıdır Tablo 9: Sculptura Özellikleri Artecoll : Kompozisyon: Artecoll (Artes Medical, San Diego, Calif.), % 3.5 lik sığır kollajeni ve % 0.3 lük lidokain içeren transport solüsyonu içinde süspanse edilmiş polimetilmetakrilat mikrosferlerinden oluşan kalıcı bir dolgu maddesidir (45). Klinik Özellikler: Artecoll 27 gauge luk bir iğne ile subdermal alana ve subkutanöz dokuya enjekte edilir. Materyalin tümsek oluşturmaması için başparmak ve işaret parmağı ile masaj yapılır. Kollajen 1-3 ayda kaybolur ve kalan mikrosferler enkapsule olur (43). 20

Avantajları: İnsanlarda, başarılı implantasyonlara ait uzun süreli klinik geçmişi vardır. Düzgün bir şekilde uygulandığında diğer enjekte edilebilir materyallerden daha uzun süreli dolgunluk sağlar (46). Dezavantajları: Artecoll, estetik kullanım için henüz FDA onayı almamıştır. Klinik çalışmalar 2004 te tamamlanmıştır ve 4 yıllık takibe göre stabildir. Duyarlılık reaksiyonu insidansı % 0.1 in altında olduğu halde cilt testi gerekir. İğnenin boyutu ve materyalin vizköz doğası sebebiyle dermal implantasyon mümkün değildir. Tüm partiküllü dolgu maddeleri gibi tümsek oluşturma ve yabancı cisim reaksiyonu riski vardır. Palpe edilebilir olma ihtimali sebebiyle dudaklara ve ince yapılı cilt bulunduran alanlara uygulanmamalıdır (47). ÜRÜN İÇERİK ETKİ MEKANİZ- MASI ENDİKASYON- LARI ENJEKSİ- YON KALICI- LIK ÜST SINIR ARTECOLL % 3.5 lik saflaştırılmış sığır kollajeni, % 0.3 lük lidokain ve izotonikten oluşan taşıyıcı jel içerisinde polimetilmetakrilat mikrosferlerinden oluşur Mikrosferler kırırşıklık düzeltilmesinde kalıcı hacim sağlar Nasolabial oluklar, glabellar, üst dudak ve ağız köşesi kırışıklıkları Dudaklar ve ince cilt bulunan alanlarda kontrendikedir Kullanmadan önce oda ısısına getirilerek subdermise uygulanır Kalıcıdır Her tedavi alanına 3.5 ml den fazla kullanılmamalıdır Tablo 10: Artecoll Özellikleri 21

Çalışmamızda bu bahsedilen dolgu maddelerine alternatif olarak bir sütür materyali içeriği olan polidioksanon kullanılmıştır. Polidioksanonun özellikleri aşağıda anlatılmıştır. POLİDİOKSANON (PDS) Glikolid ailesinden elde edilen ilk emilebilir monofilament sütür materyalidir. Bu biyolojik olarak hidrolizle yıkılabilen monofilaman sütür, kloroasetikasitin etilen glikol ile Et2Zn katalizi varlığındaki reaksiyonundan elde edilen polimerize p- dioksanon polimeridir. Daha sonra PDS II sütürü üretilmiştir. PDS II ve PDS kimyasal olarak aynıdır fakat PDS II lif morfolojisi bakımından farklıdır (48). Ortaya çıkan bu polimer semikristalin yapıdadır. Polidioksanonun polimer zincirinin ortasında bulunan eter oksijen grubundan ötürü, materyalin iyi bir fleksibilitesi ve hafizası vardır. Basit bir hidrolizle resorbe olduğundan kombine reaksiyona uğrama ihtimali düşüktür. Polidioksanonun yıkım ürünleri bakteriyostatik özelliktedir. İstenen sütür çaplarına göre monofilamente dönüştürülerek dondurulur ve daha iyi fiziksel ve kimyasal özellikler kazanması için çekilerek ısıtılır. Polidiaksanonun absorbsiyon süresi 3-6 aydır, yara desteği 45 gündür ve düğüm konfigürasyonu 2+1+1+1 dir (49). Barsak anastamozu, vaskuler ligasyon, biliyer anastamoz, appendektomi, laparotomi, mesane ve prostat cerrahisinde, kas onarımı, torakotomi ve periton kapatılması gibi cerrahi prosedürlerde kullanılır (50). Alerjik ve pirojenik olmaması, doku reaksiyonunun düşük olması, kontamine yaralarda ya da infeksiyon riskinin yüksek olduğu yaralarda dahi kullanılabilmesi ve kapiller olmaması en belirgin avantajlarıdır. Ancak bükülemez ve düğüm güvenliği düşüktür, daha fazla düğüm gerektirir ( 51). 22

Şekil 2: Polidioksanon un kimyasal yapısı 23

GEREÇ VE YÖNTEM Dolgu maddesi olarak polidioksanon dikiş materyali parçalarının kullanımının etkinliğini ve ciltte oluşturduğu etkilerinin araştırılmasını amaçlayan bu çalışmada, hayvan modeli olarak sıklıkla tercih edilen Wistar Albino türü sıçanlar tercih edildi. Çalışma, Tarım ve Köyişleri Bakalığı Pendik Veteriner Kontrol ve Araştırma Laboratuarında gerçekleştirildi. Kullanılan Denekler Hepsi dişi, 200-250 gram ağırlıklı Wistar Albino cinsi toplam 10 adet sıçan kullanılmıştır. Çalışma için Marmara Üniversitesi Etik Kurulu ndan onay alınmıştır. Çalışmaya başlamadan önce sıçanların sırt bölgesinde sağ skapuler bölge deney grubu (polidioksanon enjekte edilecek alan), sol skapular bölge ise kontrol grubu (serum fizyolojik enjekte edilecek alan) olarak kararlaştırılmıştır. Kullanılan Alet ve Malzemeler (Şekil 3) Çalışmada kullanılan alet ve malzemeler aşağıda gösterilmektedir. Ketamin HCL (Ketalar) Enjektör 5 ml Enjektör 1 ml Traş bıçağı Çizim Kalemi Polidioksanon sütür materyali parçaları (Şekil 4) Cetvel Flaster Povidon İodine Penisilin Flakon 24

11 numara bistüri Adson penset Portegue 4/0 Monocryl R (Poliglekapron 25) sütür Steril gazlı bez Digital fotoğraf makinesi Şekil 3: Kullanılan cerrahi aletler Şekil 4: Polidioksanon dikiş materyali parçaları 25

Cerrahi Yöntem Polidioksanon parçaları, sıvı olmadığından ciltaltına rahat yerleştirilmesi için 1 mm lik enjektörden polidioksanon parçalarının geçebileceği bir aparat hazırlandı. Piyasada bulunan en küçük enjektör olan 0,5 ml lik enjektörün iğnesi enjektör gövdesiyle birleştiği yerden kesilerek enjektör ağzı genişletilmiş oldu (Şekil 5). Daha sonra polidioksanon parçaları enjektör haznesine gevşek olmayacak şekilde 0,4 cc olacak şekilde yerleştirildi (Şekil 6). Böylece enjeksiyon maddesi önceden hazırlanmış oldu. Sıçanlara eter inhalasyonu sonrasında intramuskuler ketamin hidroklorid 10 mg/kg dozunda uygulanarak anestezi sağlandı. Anestezi derinliği kuyruk kıstırma ile değerlendirildi. Hayvanların anestezi sonrasında sırt bölgesi traş bıçağı ile traş edildi, cerrahi masasına yüzüstü olarak yatırıldı ve dört ekstremitesi flaster ile tespit edildi. Ameliyat alanı povidon iodin ile temizlendi. Daha sonra sıçanın sırt bölgesinde her iki skapular alanda dolgu maddesi injeksiyonu yapılacak alanlar planlanarak kalem ile işaretlendi (Şekil 7). Polidioksanon enjeksiyonu yapılacak alanın 1 cm uzağından 11 numara bistüri ile 3 mm lik tam kat bir cilt insizyonu yapıldı. Yapılan insizyondan 1 ml lik injektör pistonu ile girilerek, enjeksiyon alanına ulaşıldı ve enjeksiyon alanında subdermal planda bir cep oluşturuldu (Şekil 8). Oluşturulan bu cebe, daha önceden hazırlanmış olan 0,4 cc lik dolgu maddesi ile dolu enjektörle girilerek polidioksanon parçaları yerleştirildi (Şekil 9). Cilt insizyonu 4/0 polipropilen sütür ile kapatıldı (Şekil 10). Kontrol grubu olarak belirlenen sol skapuler bölgede belirlenen alana ise 0,4 cc lik serum fizyolojik enjeksiyonu yapıldı. Çalışmaya dahil edilen sıçanların sırt bölgesinde sağ taraf deney grubu, sol tarafı kontrol grubu olarak daha önceden planlandığı gibi belirlendi. Her sıçanın deney bölgesi ve kontrol bölgesindeki volüm artışı üç boyutlu olarak ölçüldü ve kaydedildi. Ölçümler sonucunda elde edilen veriler kaydedildi. 26

Şekil 5: Ucu kesilerek genişletilmiş enjektör Şekil 6: Polidioksanon parçaları doldurulmuş enjektör 27

Şekil 7: İşaretlenmiş dolgu alanları Şekil 8: Enjeksiyon alanında cep oluşturulması 28

Şekil 9: Polidioksanon parçalarının yerleştirilmesi Şekil 10: Polidioksanon ile doldurulmuş alan 29

Hayvanların Bakımı Tüm hayvanlara, ısısı 18-20 derece arasında sabitlenmiş standart barınak şartları sağlanmıştır. Sıçanların birbirine zarar vermesini engellemek için sıçanlar tekli kafeslerde barındırılmıştır ve rahatça ulaşabilecekleri standart sıçan yemi ve musluk suyu ile beslenmişlerdir. İlk bir hafta sıçanlar günlük değerlendirilmiştir ve değişiklikler kayedilmiştir. Değerlendirme Yöntemi Klinik Gözlem Anestezi sırasında, ameliyat ve ilk iki haftalık dönemde sıçanların sağlık durumunda bir olumsuzluk yaşanmadı. Tüm çalışma boyunca yara yerinde iyileşme problemi gözlenmedi. Enjeksiyon yapılan alanlarda ciltte herhangi bir eritem, enfeksiyon, irritasyon, nekroz bulgusuna rastlanmadı. Çalışmanın 18. gününde 1 adet ve 26. gününde 1 adet sıçan öldü. Geriye kalan tüm hayvanlar anestezi, cerrahi ve barınak şartlarını iyi tolere etti. Dolgu Maddesinin Etkinliğinin ve Sonuçlarının Değerlendirilmesi Enjeksiyon anında, dolgu maddesinin etkisi klinik olarak gözlendi. Serum fizyolojik ve polidiaksonon enjeksiyonu yapılan alanlardaki volüm artışı üç boyutlu olarak enjeksiyondan hemen sonra ve ilk bir hafta süre ile günlük olarak yapıldı. Daha sonra üç aylık çalışma tamamlanınca ölçümler tekrar yapıldı (Şekil 11). Elde edilen ölçümler tablo haline getirilerek yorumlandı (Tablo1 ve 2). Üçüncü ayın sonunda enjeksiyon yapılırken sağlanan anestezi ve cerrahi şartları tekrarlanarak yüksek doz anestezik madde verilerek sıçanlar sakrifiye edildi. Polidioksanon enjeksiyonu yapılan alandaki cilt ve implant beraber eksize edildi (Şekil 12). 30

Serumfizyolojik enjeksiyonu yapılan alanlardan kontrol grubu olarak biopsi örnekleri alındı ve her iki alandan alınan örnekler histolojik inceleme için formalinle fikse edildi. Şekil 11: Enjeksiyondan 3 ay sonra görünüm 31

Şekil 12: Eksize edilmiş cilt ve dolgu maddesi Deney Grubu En (cm) Boy (cm) Yükseklik (cm) 1. Denek 2 2 0,5 2. Denek 1,5 1,7 0,6 3. Denek 2,2 1,5 0,3 4. Denek 2,2 1,2 0,4 5. Denek 2 1 0,5 6. Denek 2 2 0,4 7. Denek 1,5 1,5 0,5 8. Denek 1,5 1,5 0,5 Tablo 11: Üç aylık dönemin başlangıcında polidioksanon enjeksiyon alanlarının ölçümleri 32

Kontrol Grubu En (cm) Boy (cm) Yükseklik (cm) 1. Denek 2 1,7 0,5 2. Denek 1,5 1,5 0,5 3. Denek 2 1,5 0,2 4. Denek 2 1,2 0,3 5. Denek 2 0,8 0,4 6. Denek 1,8 1,6 0,4 7. Denek 1,5 1,3 0,3 8. Denek 1,4 1,5 0,5 Tablo 12: Üç aylık dönem sonunda polidioksanon enjeksiyon alanlarının ölçümleri Bulgular Serum fizyolojik enjeksiyonu yapılan bölgede, enjeksiyon anında belirgin volüm artışı gözlendi ancak hızlı bir şekilde birinci gün bu etkinin kaybolduğu gözlendi. Polidioksanon enjeksiyonu yapılan bölgede oluşan volüm artışı ilk hafta yapılan günlük ölçümlerde farklılık göstermedi. Çalışmanın sonunda yapılan ölçümlerde belirgin bir farklılık gözlenmemiştir (Grafik 1). Polidioksanonun istenen volüm artışını sağladığı ve cilt üzerinde hiperemi, irriatasyon, nodül varlığı, nekroz gibi herhangi bir reaksiyon yapmadığı gözlendi. Makroskopik gözlemde ürünün göç etmediği, stabil olduğu, kapsül oluşturduğu ve belirgin bir erime göstermediği görüldü. 33

Histolojik Değerlendirme Elde edilen kesitler standart Hematoksilen Eozilen (HE) boyasıyla boyandı ve ışık mikroskobu altında incelendi. Mikroskopik incelemede makrofaj varlığı, dev hücre reaksiyonu, granülomatozis, fibrosis, dejenerasyon ve doku nekrozu incelendi (Şekil 13 ve 14). Bu parametreler 0-3 arasındaki değerler ile skorlanmıştır (0: yok, 1: hafif, 2: orta, 3: belirgin). Deney grubunda, hiçbir örnekte dejeneratif değişiklik, granülomatozis ve doku nekrozuna rastlanmadı. Makrofaj varlığı, dev hücre reaksiyonu ve fibrosis ise hafif ve orta derecede gözlendi (Tablo 13). Kontrol grubunda ise alınan doku örneklerinde makrofaj varlığı, dev hücre reaksiyonu, granülomatozis, fibrosis, dejenerasyon ve doku nekrozu hiç gözlenmedi(tablo 14). 34