YARA BAKIMI ve TEDAVISI

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 67 YARA BAKIMI ve TEDAVISI ve Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu Editörler Uzm. Hem. Þerife Kartal Erdost Prof. Dr. Oðuz Çetinkale 24 Yazar Katilimiyla

Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:67 Yara Bakýmý ve Tedavisi Editörler Uzm. Hem. Þerife KARTAL ERDOST, Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALE 2008 Bu kitabýn bütün haklarý Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý Sürekli Týp Eðitimi Koordinatörlüðü'ne, içeriðinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabýn tamamý ya da bir bölümü yazýlý izin alýnmaksýzýn elektronik yada mekanik yöntemler ile kopya edilemez, çoðaltýlamaz ve yayýnlanamaz. Kaynak olarak belirtilmek koþulu ile alýntý yapýlabilir. Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý-Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu Sempozyum Dizisi Yayýn Kurulu Baþkan Mehmet YILDIRIM Anatomi Anabilim Dalý Üyeler M.Rýza ALTIPARMAK Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý Ertuðrul H. AYDEMÝR Dermatoloji Anabilim Dalý Oktay DEMÝRKIRAN Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Ahmet Merih DOBRUCALI Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý Ertuðrul GAZÝOÐLU Genel Cerrahi Anabilim Dalý Haþim MUTLU Kardiyoloji Anabilim Dalý Recep ÖZTÜRK Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý Sabahattin SAÝP Nöroloji Anabilim Dalý Lale SEVER Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Hakký Oktay SEYMEN Fizyoloji Anabilim Dalý Öner SÜZER Farmakoloji Anabilim Dalý Ýsmet ÞAHÝNLER Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Birinci Basým Kasým 2008 ISBN: 978-605-5898-00-7 Düzenleme: AKSU Basým Yayýn 0212-588 01 89 Baský/Cilt: Hünkar Ofset 0212-674 71 68 1000 Adet basýlmýþtýr. www.ctf.edu.tr/stek www.stek.org

SUNUÞ Üniversiteler, meslek insanlarý yetiþtirme yanýnda, halkýný her konuda aydýnlatma ve mezunlarýna güncel bilgileri sunma misyonuna sahiptir. Bu baðlamda Týp Fakülteleri üzerine düþen görevi en iyi þekilde yapmak durumundadýr. Cerrahpaþa Týp Fakültesi 40 yýllýk geçmiþi ile öncü ve güvenilir bir kurum olarak saðlýk ve eðitim hizmetini ayný anlayýþla yürütmektedir. Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 12 yýl önce kurulan, bugün Týp Eðitimi Anabilim Dalý ile entegre olarak faaliyet gösteren Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu (STEK) yolu ile baþta mezuniyet sonrasý eðitim (sempozyum ve kurslar) olmak üzere, Hasta Okulu kavramý ile hastalarýn bilinçlendirilmesi, popüler týp konusundaki çalýþmalarý ile halkýn aydýnlatýlmasý konularýna aðýrlýk vermiþtir. Öðretim üyelerimiz, yoðun planlý programlarý yanýnda gönüllü olarak STEK çatýsý altýnda ek bir katký saðlamaktadýrlar. Kendilerine teþekkürlerimi sunuyorum. Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 2006-2007 Eðitim Öðretim Yýlýndan baþlamak üzere yeni atýlýmlar içindedir. Bu atýlýmlardan ilki, tüm Anabilim Dallarýmýzýn katýlýmý ile yürütülen 40. YILDA 40 KÝTAP projemizdir. Birçoðu hazýrlanan ve bir kýsmý basýlan bu kitaplarýmýz 2008 yýlý içinde bitirilmiþ olacak ve PDF formatýnda da web sayfamýzda yayýnlanacaktýr. Ýkinci atýlým, klinik dallarda staj derslerinin Problem Çözümlü Yöntem anlayýþý ile yürütülüyor olmasýdýr. Fakültemizin önümüzdeki dönemde hedeflediði düzeye ulaþmasýnda çok önem arzeden Stratejik Planlama Çalýþmalarý yapýlmýþ, buradan çýkan sonuçlardaki zayýf yönlerimiz birer birer çözümlenmeye baþlanmýþtýr. Týp Eðitimi Anabilim Dalýmýzýn iki yeni projesinin de hayata geçirilmesi, hem Fakültemize TUS'la gelen asistanlarýmýz hem de Týp Fakültesi Öðrencilerimizin eðitimine çok önemli katkýlar saðlayacaktýr. Bunlardan birincisi Uzmanlýk Öðrencisi Temel Eðitim Kursu ve buna entegre ACÝL YAÞAM DESTEÐÝ KURSU ; diðeri ise SÝMÜLE/YAPILANDIRILMIÞ HASTA LABORATUVARI dýr.

Sürekli Týp Eðitimi Komisyonunun sempozyum ve kurs etkinlikleri 2008 yýlýnda da düzenli bir þekilde sürmektedir. 2008 yýlý içinde Cerrahpaþa Týbbi Resim Günleri ve Týp Eðitimi Öðrenci Kongresi Hastane Enfeksiyonlarý: Korunma ve Kontrol, Toplumdan Edinilmiþ Enfeksiyonlara Pratik Yaklaþýmlar, Türkiye'de Sýk Karþýlaþýlan Psikiyatrik Hastalýklar, Adolesan Saðlýðý, Kardiyoloji Gündemi, Prof. Dr. Ayhan Songar II. Davranýþ Fizyolojisi sempozyumlarý ile ayrýca Ýnterakif EKG Kursu nun üçüncüsü ile Film Okuma Kursu nun ikincisi yapýldý. Periyodik olarak tekrarlanacak Acil Yaþam Desteði Kursu hedeflerimiz arasýndadýr. 2008 Yýlýnýn onüçüncü etkinliði olan Yara Bakýmý ve Tedavisi Sempozyumu, hekimlerimiz ve hemþirelerimizden sýk talep edilen bir konudur. Sempozyumu gerçekleþtiren yönetici öðretim üyelerimiz Uzm. Hem. Þerife Kartal Erdost ve Prof. Dr. Oðuz Çetinkale baþta olmak üzere, yazar olarak katký saðlayan öðretim üyelerimize ve eðitici hemþirelerimize teþekkürlerimi sunuyorum. Saygý ve sevgilerimle. Cerrahpaþa Prof. Dr. Halil YANARDAÐ Kasým 2008 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dekaný

ÖNSÖZ Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu'nun bu yýl programýnda yer alan ve sempozyum dizisinin 67.etkinliðinin konusu ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' olarak belirlenmiþtir. Yara konusunda eðitim amaçlý bu sempozyum, Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü tarafýndan gerçekleþtirilen ikinci toplantý olup bilimsel program ve organizasyon yine Müdürlüðümüz tarafýndan hazýrlanmýþtýr. Her meslek grubunda olduðu gibi saðlýk meslek üyeleri de deðiþen ihtiyaçlar karþýsýnda bilgi ve becerilerini sürekli olarak yenilemek ve geliþtirmek zorundadýrlar. Hemþirelikte profesyonelleþmenin baþta gelen koþulu kuþkusuz bilimi ve bilimsel yöntemi yeterince anlamak ve bunu mesleðe yansýtmaktýr. Bu anlayýþla Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak bizler, Yara Bakýmý ve Tedavisi konulu bu sempozyumu meslektaþlarýmýzla bilgi paylaþýmý için gerçekleþtirdik. Týbbýn ilk uðraþý alanlarýndan biri olan ve hala hemen hemen týbbýn tüm alanlarýný ilgilendiren yara iyileþmesi ve sorunlarý geliþmekte olan önemli konulardan biridir. Bunun da ötesinde sorunlu ve kronik yaralar, bütün toplumlarda, bütün yaþ gruplarýnda görülen, uzun süren hastalýk hali ve komplikasyonlar ile seyreden, iyi tedavi edilmediðinde yaþam kalitesini büyük ölçüde düþürebilen, iþgücü kayýplarýna sebep olan bir hastalýktýr. Akut ve kronik yaralarda hasta ve ailesinin, hastane çalýþanlarýnýn yaralarýn oluþ nedenleri, görülme yerleri ve olasý sonuçlarý konularýnda eðitilmeleri hem yaralarýn önlenmesinde ilk adýmdýr hem de hastaya doðru bakýmýn verilmesini saðlar. Bu sempozyumda amacýmýz, akut ve kronik yaralarýn, bakým ve tedavisine iliþkin güncel yaklaþýmlarý paylaþmak, yara iyileþmesi konusunda yenilikleri duyurmak ve bilgi alýþveriþinde bulunmaktýr. ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' konulu sempozyumun meslektaþlarýmýzýn yara bakým ve tedavisi hakkýndaki bilgi ve

Bu sempozyum için özveride bulunarak katýlan konuþmacýlara, Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonuna, sempozyumla ilgili sponsorluk yapan tüm ilaç ve týbbi malzeme firma yetkililerine yani yaraya merhem olanlara teþekkür ederiz. Ayrýca Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak düzenlediðimiz bu bilimsel etkinlikte verdikleri katký ve saðladýklarý olanaklardan dolayý Fakültemiz Dekaný sayýn Prof. Dr. Halil Yanardað'a, özellikle eðitimler ve bilimsel etkinliklerde her zaman bizlere destek veren sayýn Dekan Yardýmcýmýz Prof.Dr. Mehmet Yýldýrým'a ve sayýn Dekan Yardýmcýmýz Prof.Dr.Ceyhun Oral'a teþekkür ederiz. Uzm.Hem.Þerife KARTAL ERDOST Prof.Dr.Oðuz ÇETÝNKALE

YAZARLAR Prof. Dr. Þamil AKTAÞ Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp AD Yard. Doç. Dr. Nuray Akyüz Ý.Ü Florence Nightingale Hemþirelik Y.O, Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Doç. Dr. Yaðmur Aydýn Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Doç. Dr. Gökhan Aygün Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD Hem. Derya Ceylan Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Yanýk Ünitesi Hemþiresi Prof. Dr. Oðuz Çetinkale Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estatik Cerrahi AD Uzm. Hem. Selma Çimen Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Psikiyatri AD Prof. Dr. Orhan Çizmeci Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Uzm. Hem. Canan Erkan Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Op. Dr. Erdem Güven Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Uzm. Hem. Sevdan Kartoðlu Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD Uzm. Hem. Derya Kaya Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi AD Hem. Pýnar Ökdemir Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Prof. Dr. Oral Öncül GATA Haydarpaþa Eðt. ve Arþ. Hast. Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Prof. Dr. Neþe Saltoðlu Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enf. Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD Uzm. Hem. Serap Taylan Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi AD Hem. Nurgül Tayran Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enfeksiyon Kontrol Hemþiresi Uzm. Dr. Serdar Tuncer Ýstanbul Bilim Üniversitesi Uzm. Hem. Tülin Yýldýz Marmara Üniversitesi Hastanesi Prof. Dr. Akýn Yücel, Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Prof. Dr. Serdar Yüceyar Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD Prof. Dr. Ayþe Yüksel Yüzüncü Yýl Üniversitesi, Týp fakültesi Halk Saðlýðý AD

ÝÇÝNDEKÝLER Yara iyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler...11 Yard. Doç.Dr. Nuray Akyüz Cerrahi Yaralarýn Takip ve Tedavisi...17 Prof. Dr. Serdar Yüceyar Cerrahi Yaralarda Hemþirelik Bakýmý...25 Uzm. Hem. Sevdan Kartoðlu Stomalý Hastalarda Hemþirelik Bakýmý...31 Uzm. Hem. Tülin Yýldýz Basý Yaralarý Taný ve Tedavisi...37 Prof. Dr. Akýn Yücel Basý yaralarýnda Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...59 Hem. Pýnar Ökdemir Venöz Ülserlerden Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...69 Uzm. Hem. Serap Taylan Diyabetik Ayak yaralarý ve Cerrahi Tedavisi...77 Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ Diyabetik Ayak yarasýnda Mikrobiyoloji ve Antimikrobik Tedavi...87 Prof. Dr. Neþe Saltoðlu Diyabetik Ayak Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý...95 Uzm. Hem. Canan Erkan Diyabetik Ayak Yarasýndan Korunma...101 Prof. Dr. Ayþe Yüksel Yanýk Yarasý Tedavisi...107 Prof. Dr. Oðuz Çetinkale Yanýk Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý...119 Hem. Derya Ceylan Yanýk Enfeksiyonlarý...129 Prof. Dr. Oral Öncül Yara Enfeksiyonlarý ve Tanýlama...145 Doç. Dr. Gökhan Aygün

Yara Enfeksiyonlarýndan Korunma ve Kontrol...159 Hem. Nurgül Tayran Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarý...167 Doç. Dr. Yaðmur Aydýn Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý...173 Uzm. Hem. Derya Kaya Radyasyon Tedavisindeki Cilt Reaksiyonlarýnda Yara Bakýmý...185 Uzm. Hem. Derya Kaya Yaranýn Aþýrý Ýyileþmesi (Hipertrofik Nedbe ve Keloid)...191 Uzm. Dr. Serdar Tuncer Hiperbarik Oksijen Tedavisi...199 Prof. Dr. Þamil Aktaþ Ateþli Silah, Isýrýk gibi diðer Yaralarda Takip ve Tedavi...207 Op. Dr. Erdem Güven Deri Bütünlüðü Bozulmuþ Hastaya Psikolojik Yaklaþým...215 Uzm. Hem. Selma Çimen Yara Bakýmý ve Tedavi Ürünlerine genel Bakýþ...231 Prof. Dr. Orhan Çizmeci Kronik Yara Tedavisi ve Bakýmýnda Týbbi Sorunlar...237 Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Yara Bakýmý ve Tedavisi Sempozyum Dizisi No:67 s.11-15 YARA ÝYÝLEÞMESÝ VE BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZ Ý.Ü.Florence Nightingale Hemþirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD GÝRÝÞ Nitelikli Bir Yara Bakýmý; yaranýn, Ýnfeksiyon etkenleri, Travma, Zarar verme olasýlýðý yüksek ajanlar ile iliþkisinin kesilmesi, Yarada, tekrar cerrahi giriþim gerektirecek koþullarýn oluþturulmamasý ile saðlanýr. Yara Bakýmýnýn Amacý; Canlý dokularý korumak, Travmaya uðrayan bölgede daha fazla doku yýkýmýný ve infeksiyon geliþimini önlemek, Ýyileþmeyi hýzlandýrmak, Yaralanmýþ bölgenin fonksiyonlarýný arttýrmak, Cilt bütünlüðünü ve diðer organ ve sistemlerde oluþabilecek komplikasyonlarý önlemektir. YARA BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER 1-Genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin sürdürülmesi. Beslenme; genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin sürdürülmesinde beslenme çok önemlidir. Yara iyileþmesi için protein, karbonhidrat, vitamin (C vit), sývý ve mineralleri içeren besin kaynaklarýna gereksinim duyulur. Gerekli besin maddelerinin yeterince alýnmamasý durumunda, yara iyileþmesi olumsuz yönde etkilenir. Sigara Kullanýmý; sigara, prostoglandin ve fibrinojen üretimini azalttýðý ve vazokonstrüksiyona neden olduðu için, yara iyileþene kadar kullanýlmamasý konusunda hasta bilgilendirilmelidir. 11

Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZ Bireysel temizlik ve giyim; bireysel temizlik ve giyim uygulamalarý, yara pansumanýna ya da drene zarar vermemek için çok dikkatli yapýlmalýdýr. Bazý saðlýk kurumlarýnda cerrahi uygulamadan 1-2 gün sonra yara bölgesi açýk býrakýlabilir. Eðer yara bölgesi özel bir sargý ile kapatýlmýþsa, hareket ederken bu sargýlarýn çýkarýlmamasýna özen gösterilmelidir. Islak pansumanlar, ameliyattan sonra ilk 24 saat içinde deðiþtirilmelidir. Banyo, yaraya kapatýlan transparan bir film ile duþ þeklinde yapýlmalýdýr. Giysiler yara bölgesini sýkmamalý, gevþek ve rahat olmalýdýr. Yaradan sýzan kan ve benzeri atýklarla giysiler ve yatak takýmlarý kirlenebilir. Hemen deðiþtirilmelidir. Ýnfekte yaralarda kötü koku oluþabilir, gerekli önlemler alýnmalýdýr. 2-Akut Giriþimler Gözlem ve Yaþam Bulgularýnýn Kontrolü - Sürekli gözlem (Kanama kontrolü, inflamasyon belirtilerinin, drenajýn renginin ve kokusunun ve infeksiyon bulgularýnýn gözlenmesi), - Yara iyileþmesinin kaydedilmesi yara iyileþmesinin temelini oluþturur. Ateþ Kontrolü Ateþ yönetiminde en önemli nokta, ateþi oluþturan nedenin belirlenmesidir. Ateþ çoðunlukla, zarar verici bir olayla ilgili olmasýna karþýn, beden sýcaklýðýndaki yükselme bireyin savunma mekanizmasý için yararlý olabilir. Hastanýn ateþini düþürmek için; ateþ düþürücü (antipiretik) ilaçlar verilir (Düzenli aralýklarla 2-4 saat). Soðuk uygulama yapýlýr (kompres, pike). Böylece buharlaþma yoluyla sýcaklýk kaybý saðlanýr. Dinlenme-Hareketsizlik ve Uyku Ýnflame olan bölgenin dinlendirilmesi ve hareketsiz tutulmasý inflamatuvar süreci kýsaltýr, onarým sürecine yardýmcý olur, metabolik gereksinimi düþürür. Alçý, tesbit materyali ve bandaj ile hareketsizlik yara debrisi ve kanama olasýlýðýný azaltýr. Dinlenme ise oksijen ve besinlerin etkili kullanýlmasýný saðlar. Yarada oluþan aðrý ya da akýntýnýn verdiði rahatsýzlýk nedeniyle hastanýn uyku düzeni bozulabilir. Uygun giriþimlerle hastanýn rahatsýzlýk hissi azaltýlabilir. Yaralý Bölgenin Yükseltilmesi Ýnflamasyon bölgesindeki ödemi, dolayýsýyla aðrýyý azaltýr. Venöz dönüþü kolaylaþtýrýr. Dolaþýmý hýzlandýrarak iyileþme için gerekli olan besin maddelerinin ve oksijenin etkili kullanýlmasýna yardýmcý olur. Yaralý Bölgenin Oksijenlenmesi Fibroblastlarýn farklýlaþmasý, kollojen sentezinin hýzlandýrýlmasý, hücre bölünmesi ve geliþimi için gereklidir. 12

YARA ÝYÝLEÞMESÝ VE BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER Soðuk ve Sýcak Uygulama Soðuk uygulama; travmadan hemen sonra uygulanýr. Ödem, aðrý ve konjesyonu azaltýr. Sýcak uygulama; 24-48 saat sonra uygulanýr. Ýnflame bölgede dolaþýmý hýzlandýrýr. Yara Bakýmý Amaç; kirli ve infekte yaralarý iyileþmeye hazýrlamak için temizlemek ve normal iyileþme gerçekleþinceye kadar yaranýn temiz kalmasýný saðlamaktýr. Yara bakýmý ve pansumanýn tipi yaranýn türü, geniþliði ve özelliðine göre deðiþir. Primer iyileþen yaralarda insizyonun kuru steril bir pansumanla kapatýlmasý yeterlidir. Cerrahi insizyonlar bazý koþullarda açýk býrakýlabilir.temiz yara/yaralanmalarda þeffaf (transparan) pansumanlar (sprey) kullanýlabilir. Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaranýn bakýmý ise kýrmýzý, sarý ve siyah yara olarak farklýlýk gösterir. Ýnfeksiyon Kontrolü - Aseptik koþullara uyulmalý, - Kontaminasyonu önlemek için hastanýn yara bölgesine dokunmasýna izin verilmemeli, kendisine ve çevresine yönelik tüm önlemler alýnmalýdýr. - Þüpheli durumlarda ya da infeksiyon geliþtiðinde kültür alýnmalý, duyarlýlýk testleri yapýlmalý ve etkili antibiyotik verilmelidir. - Gerektiðinde profilaktik amaçlý antibiyotik kullanýlabilir. - Hastada infeksiyon geliþmiþ ise diðer hastalarý ve saðlýk çalýþanlarýný koruyucu önlemler alýnmalýdýr. Psikolojik Giriþimler Hastalar; insizyon ya da yaranýn oluþturacaðý nedbe ya da þekil bozukluðu ve yara drenajýnýn fazla olmasý nedeniyle stres yaþayabilirler. Pansuman deðiþtirirken uygun olmayan yüz ifadelerinin kullanýlmasý (yüz buruþturma vb.), yara ile ilgili bir sorun olduðu izlenimini vererek hastada endiþe ve korku yaratabilir. Hemþirenin yara bakýmýndaki bilgi ve becerisi de hastanýn psikolojisini etkileyen önemli bir faktördür. Hastaya yaranýn iyileþme süreci ve iyileþme sýrasýnda meydana gelen deðiþiklikler ile ilgili gerekli açýklamalarýn yapýlmasý, ondaki korku ve endiþelerin azaltýlmasýnda etkili bir yaklaþým olacaktýr.yara bakýmýnda gözardý edilmemesi gereken önemli bir nokta bakýmýn sadece yara ile sýnýrlý olmadýðý, hastanýn bir bütün (biyo-psiko-sosyal) olarak ele alýnmasý gereðidir. 3-Evde Bakým Hasta ve Ailesi, Ýyileþme gerçekleþinceye kadar, hastanýn dinlenmesi, yeterli beslenmesi ve 13

Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZ fiziksel-emosyonel stresin en aza indirgenmesi, Rehabilitasyon döneminde, kontraktür, yapýþýklýk ve sekonder infeksiyon gibi komplikasyonlar yönünden, yaranýn gözlenmesi, Ýlaç tedavisinin devam ettiði koþullarda: - Yara bakýmý ve pansuman deðiþimi, - Yara iyileþmesinin anormal göstergeleri konularýnda eðitilir. PANSUMANLAR Ýdeal bir pansumanýn özellikleri ; Yara iyileþmesini hýzlandýrmalý, Yaraya nemli ortam saðlamalý, Yaranýn kurumasýna izin vermeksizin fazla eksüda ve toksik maddeleri ortamdan uzaklaþtýrmalý, Kokuyu önlemeli, Yara yüzeyinin sýcaklýðýný korumalý, Havadan yara yüzeyine mikroorganizma geçiþine izin vermemeli, Oksijen deðiþimine izin vererek hücre göçüne ve bölünmesine yardýmcý olmalý, Hematom ya da hipertrofik skar oluþumunu önlemeli, Pansuman deðiþimi sýrasýnda yaraya zarar vermemeli, Yara kenarýndaki ciltte travma ve doku hasarýna neden olmamalý, Aðrýyý azaltmalý, Kolay bulunan, uygulanan ve pahalý olmayan bir ürün olmalýdýr. Negatif Basýnç Tedavisi (Vacuum-Assisted Closure VAC) Akut ve kronik yaralarda iyileþmeyi hýzlandýrmak amacýyla yara üzerine kontrollü ve lokalize negatif basýnç kullanýmý saðlayan, invazif olmayan bir yöntemdir. Yara bölgesini steril bir biçimde kapatarak, buraya sürekli ya da aralýklý olarak negatif basýnç (emme) uygulama temeline dayalý bir tedavi yöntemidir. Bu teknik, yaradaki boþluklarý doldurmak için özel süngerler, yarayý örtmek için, yapýþkanlý yarý geçirgen kapamalar, yara ile cihaz baðlantýsýný saðlayan ve basýncý düzenleyen bir düzenek (T.R.A.C.Pad Therapeutic Regulated Accurate Care), bir toplayýcý kap ve negatif basýnç oluþturan bir cihazdan oluþur. Kapama üzerinden küçük bir delik açýlarak TRAC ped yerleþtirilir, VAC cihazý ile yaranýn baðlantýsý saðlanýr. 100-150 mmhg ile 48 saat sürekli, daha sonra aralýklý çalýþtýrýlýr. 48-72 saat arasý pansuman deðiþtirilir. 14

YARA ÝYÝLEÞMESÝ VE BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER KAYNAKLAR 1. Akyolcu, N. (1992). Yaralarda hemþirelik bakýmý. Akyürek, F. (Ed). Ýçinden Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði. 2. Baský, Anadolu Üniversitesi, Eskiþehir, 87-97. 2. Akyolcu, N. (1998). Yara ve bakýmý. Aksoy, G. (Ed). Ýçinden Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði El Kitabý. Birlik Ofset, 1. basým, Ýstanbul, 19-32. 3. Akyolcu, N. (2000). Yara iyileþmesi ve bakýmýnda temel ilkeler. Ýçinden Yara Bakým ve Tedavi Kursu, Ý.Ü. Basýmevi ve Film Merkezi, Ýstanbul. 4. Aslan, F.E. (1998). Yara bakýmý. Olgun, N., Aslan F.E. ve Kuðuoðlu, S. (Ed). Ýçinden Acil Bakým, Yüce Yayým, Ýstanbul, 362-378. 5. Ayello, A.A. (1997). Caring for the perioperative client. Potter, P.A. ve Perry, A.G. (Eds). th Ýçinden Fundamentals of Nursing, 4 Edition, Mosby- Year Book, St. Louis. 6. Black, M.J. (1997). Wound healing. Black, J.M. ve Jacobs, E.M. (Eds). Ýçinden Medicalth Surgical Nursing. 5 edition, W.B. Saunders Company, USA, 426-434. 7. Cuzzell, J. ve Workman, M.L. (2006). Intervention for Clients with skin problems. Workman, M.L. ve Ignatavicius, D.D. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Critical Thinking for Collobrative Care, Fifth Edition, Elsevier Saunders, St.Louis, 1575-1595. 8. Erdil, F. ve Elbaþ, N. (1999). Doku zedelenmesi ve yara iyileþmesi. Ýçinden Cerrahi Hastalýlarý Hemþireliði, 3. Baský, 72 Tasarým Ofset, Ankara, 67-83. 9. Karadað, A. (2004). Yara bakým hemþireliði. Hemþirelik Forumu, Kasým- Aralýk Sayýsý:1-8. 10. Lewis, S.M. (2000). Inflamation and infection. Lewis, S.M., Heitkemper, M.M. ve Dirksen, S.R. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing. Fifth edition. Mosby, St. Louise, 189-203. 11. Lewis, S.M. ve Ayello, E.A. (2004). Inflamation, infection and healing. Lewis, M.S., Heitkemper, M.M. ve Dirksen, R.S. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Assesment and Management of Clinical Problems,. 6th Edition, Mosby-Year Book, St. Louis, 204-214. 15

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Yara Bakýmý ve Tedavisi Sempozyum Dizisi No:67 s.17-24 CERRAHÝ YARALARIN TAKÝP VE TEDAVÝSÝ Prof.Dr. Serdar YÜCEYAR Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý Dokuda oluþan hasarýn, kaybýn veya doku devamlýlýðýndaki bozukluðun onarýlmasý organizmanýn en önemli iþlevlerinden birisidir. Bu onarýcý iþlemin amacý hasarlý organýn fonksiyonunun ve doku bütünlüðünün saðlanmasýdýr. Ýyileþme genellikle yeni geliþen bir bað dokusu olan skar dokusu ile tamamlanýr ve dokunun hasar öncesindeki durumuna kavuþmasý insan için mümkün deðildir. Cerrahinin uygulanabilirliði için hayati önemi olan bu fonksiyonla cerrahlarýn yakýn ilgilerinin Edwin S. Smith papiruslarý gibi bilinen en eski kanýtlardan beri süregeldiði görülmektedir. Hasarlý dokunun iyileþmesi mükemmel düzenlenmiþ hücresel ve biyokimyasal olaylar zinciri ile saðlanýr. Bazý evrelere ayrýlarak anlaþýlmasý saðlanabilen bu olaylar, birbirini izleyen basamaklardan çok bir devamlýlýk içinde tamamlanan mekanizmalardýr. Dokuda oluþan hasarýn ve kaybýn yaný sýra birçok iç ve dýþ faktörler bu onarým iþleminin baþarýsýný ve süresini etkilemektedir. Ýyileþmeyi kötü etkileyen faktörlerin fazlalýðý ve daha uzun onarým süresi ile iþlemin tamamlanmasý durumunda daha fazla skar dokusu geliþimi görülebilir. Kapatýlabilen yara nýn iyileþmesi baþarýlý cerrahi sanatý için en önemli unsurlardan biridir. Oluþumunu takiben belirli tekniklerle yara kenarlarýnýn yaklaþtýrýlarak kapatýlmasý primer onarým/iyileþme olarak bilinir. Kapatýlamayan yaralarýn iyileþmesi geniþ reepitelizasyon ve kontraksiyonla gerçekleþir. Bu iyileþme tipi Spontan veya sekonder onarým/iyileþme olarak bilinir. Fazla kontaminasyon riski olan veya öncesinde debridman vs. gibi iþlemleri gerektiren yaralarda belirli bir zaman için açýk býrakýlma sonrasýnda uygulanan kapatma iþlemi ile gerçekleþen iyileþme tersiyer veya gecikmeli primer onarým/iyileþme olarak isimlendirilir.travma sonrasýndaki yaralar ile cerrahi giriþimler için bilinçli olarak yaratýlan cerrahi yara larýn bakým ve tedavileri farklýlýklar göstermektedir. Vücudun deðiþik bölgelerinde çeþitli 17

Prof.Dr. Serdar YÜCEYAR patolojilerin tedavisi için yapýlan insizyonlarýn bakým ve tedavileri de birçok farklýlýklar içerirler. Cerrahi yara tipleri Cerrahi giriþimin tipine ve amacýna uygun olarak primer, sekonder, ve tersiyer iyileþme planlanan yaralarýn bakýmý, gözlenmesi, deðerlendirilmesi, ve tedavisi deðiþiklikler içerir. Cerrahi Yaralarýn sýnýflandýrýlmasý; 1-Temiz: Acil olmayan, inflamasyonsuz, primer olarak kapatýlabilen, ve solunum, sindirim, safra yollarý, genital ve üriner sistemlerde açýlma olmadan uygulanan giriþimlerin yaralarý (Ör: Tiroid, fýtýk vs. cerrahisi ), 2- Temiz-kontamine: acil ameliyatlar, temiz yaralarda belirtilen sistemlerde kontrollü açýlma ve hafif bulaþma olan giriþimlerin yaralarý, 3- Kontamine : Yukarda belirtilen sistemlerde açýlma ile, enfekte veya enfekte olmayan materyelin anlamlý miktarda dökülmesi ile seyreden giriþimler, (<4saat) penetran, ve kronik yaralar, 4- Kirli: Pürülan inflamasyon ( abse ), yukardaki sistemlerde önceden geliþen bir perforasyon nedeniyle yapýlan giriþimler, ve (> 4 saat ) penetran yaralar, olarak yapýlmaktadýr. Primer iyileþmeyi saðlayan ve uygun kapatýlma iþleminin yapýldýðý temiz yaralarda komplikasyon geliþmediði sürece sonuç mükemmeldir. Ýyileþme hýzlý ve az skar dokusu ile gerçekleþir. Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaralarda süreç uzun ve komplike seyreder. Geliþen bir komplikasyon nedeniyle açýlan veya bu riski taþýdýðý düþünülerek ( Ör: kirli yaralar ) açýk býrakýlan yaralar bir süre sonra kapatýldýklarýnda gecikmeli primer iyileþmeden bahsedilir ve takipleri ve tedavileri farklý özellikler içerirler. Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý: Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý için günümüzde birçok materyel bulunmaktadýr. Dikiþ ile kapatýlma en sýk uygulanan yöntemdir. Dikiþ ( sütür ) materyelleri emilebilen ve emilmeyenler olarak iki ana gruba ayrýlýrlar. Emilebilen dikiþ materyelleri bu sürenin uzunluðuna baðlý olarak deðiþik alt grublarda ( 10 ile 200 gün arasýnda )olabilirler. Dikiþ materyellerinin tek lif ( monoflaman ) ( Ör:naylon, polipropilen ) veya örgü ( poliflaman ) ( Ör: ipek ) tipi olarak üretim farklýlýklarý vardýr. Cerrahi giriþimin özelliklerine ve kapatýlan yara katlarýna göre de bu materyellerin kullanýmlarý farklýlýklar gösterir. En üst tabaka olan dermisin kapatýlmasýnda emilebilen dikiþlerin özellikle intradermal olarak uygulanabilmesine karþýn, günümüzde emilmeyen dikiþ materyelleri daha sýklýkla kullanýlmaktadýr. 18

CERRAHÝ YARALARIN TAKÝP VE TEDAVÝSÝ Cerrahi yaralarýn oluþturulma tekniði, kapatýlma sýrasýnda dikiþlerin yerleþtirilmesi ve uygun sürede alýnmasý komplikasyon geliþtirme risklerinin yanýnda kozmetik olarak iyi bir sonuçla iyileþmelerinde de etkilidirler. Özellikle cildin kapatýlmasý için metal zýmba ( stapler ) kullanýmý da göze çarpmaktadýr. Zýmba veya dikiþ materyellerinin konulmasý ile insizyon yanýnda geliþen noktasal skar izlerinin olmamasý düþüncesiyle yapýþkan bantlar ( steril strip ) ve doku yapýþtýrýcýlarý da günümüzde yara kapatýlmasý amacýyla kullanýlabilmektedir. Primer olarak kapatýlan ve herhangi bir komplikasyonun geliþmediði belirlenen cerrahi yaralarda dikiþlerin alýnma süreleri bölgelere göre farklýlýklar gösterir. Dikiþlerin sürelerine uygun alýnmasý fazla skar veya yara ayrýlmasý gibi istenmeyen sonuçlarla karþýlaþýlmamasý açýsýndan önemlidir. Yüz derisinin sahip olduðu hýzlý iyileþme olanaðý ve býrakýlmalarý sonucunda da fazla skar dokusu geliþimi nedeniyle kötü kozmetik sonuç oluþturabilen sütürler 3.-5. günde alýnmalýdýrlar. Saçlý deri, göðüs, sýrt, ve karýn bölgelerinde uygulanan dikiþler 7.- 12. gün arasýnda alýnabilirler. Ekstremitelerde hareketsiz alanlar için 8. gün normal olabilirken, aksi durumlarda 12. güne kadar beklenilmesi uygun görülmektedir. Cerrahi Yaranýn takibi ve bakýmý Yara iyileþmesinin belirli aþamalarý vardýr. Ýyileþmenin evreleri hakkýnda bilgi sahibi olmak takip, bakým, ve yaranýn deðerlendirilmesi için çok önemlidir. Yara iyileþmesini, infeksiyon, hematom, yabancý cisimler, nekroz, iskemi, mekanik stres gibi lokal faktörlerin yanýnda, beslenme bozukluðu, albumin seviyesi düþüklüðü, anemi, diyabetes mellitus, baðýþýklýk azlýðý,ve bazý ilaçlarýn ( Ör: kortikosteroidler) kullanýmý gibi sistemik faktörler de etkilemektedir. Primer olarak prensiplerine uygun kapatýlan yaralarda komplikasyon geliþme oraný düþüktür. Birleþtirilen cilt kenarlarýnýn üzeri 24-48 saat içinde hafif epitelizasyonla örtülür. Bu tip yaralarda örtücü pansuman malzemelerinin özellikle bu süreden sonra kullanýlmadýðý birçok uygulama göze çarpmaktadýr. Kapatýlan cerrahi yara katlarýnýn sayýsý, kalýnlýðý, ve iyileþme özellikleri giriþimin yerine ve tipine göre deðiþmektedir. Ör: Appendektomi iþlemi sonrasýnda pariyetal periton, karýn duvarý kaslarý, fasya, cilt altý, ve cilt sýrasýyla dikilerek kapatýlýr. Bu nedenle yaralarýn takibinde lokal pansuman ve gözlemlerin yanýnda hastanýn mobilizasyonu, fizyoterapi yaklaþýmlarý ve cerrahi uygulamaya baðlý olarak sistem fonksiyonlarýnda geliþebilecek sorunlarýn gözlenmesi de iyileþme sürecinde bir arada deðerlendirilmesi gereken faktörlerdir. Postoperatif dönemde cerrahi yaranýn doðru olarak deðerlendirilebilmesi için hastanýn ameliyat öncesi durumu hakkýnda bilgi sahibi olunmasý bakým kriterlerini de etkilemektedir. 19

Prof.Dr. Serdar YÜCEYAR Cerrahi yaranýn deðerlendirilmesinde yukarda belirtilen yara sýnýflandýrmasý, cerrahi giriþimin tipi, yeri, ve kapatma metodu gibi özellikleri dikkate alýnmalýdýr. Bu nedenle cerrahi yaranýn takibinde oluþturulmuþ bir form kullanýlmasý ve günlük takiplerle düzenli olarak kayýtlanmasý önemlidir. Yara takip formlarýnda belirlenecek kriterlerde; Cerrahi iþlemin tarihi, Cerrahi giriþimin tipi, ( temiz, temiz-kontamine yara vs.belirlenebilmesi için de önemli) Yaranýn bölgesi, Yaranýn tipi ( kapalý, açýk, ve drenaj tipi ) Yara boyutu ( kapalý-uzunluk, açýk alan boyutu ) Kapatma iþleminin tipi Yara drenaj özellikleri ( kapalý- miktar, içerik, açýk- akýntýnýn özellikleri) Yara kenarlarýnýn durumu ( açýk- epitelizasyon ) Aðrý Enfeksiyon Koku, Renk, Þiþlik, Yara yataðýnýn durumunun ( debris, nekrotik doku, granulasyon dokusu vs ) kayýtlanmasý olarak sýralýyabiliriz. Özellikle açýk yaralarýn takib ve deðerlendirilme aþamalarý için, hasta onayý da alýndýktan sonra, fotoðraflanmasý sürecin geliþimi hakkýnda önemli bir kayýt olabilir. Ancak yaranýn fotoðrafýnýn çekilmesi hastanýn sosyokültürel yapýsýna göre sorunlar içerebilir. Bu nedenle dikkatle uygulanmasý önemlidir. Cerrahi yaralarda uygulanan drenaj iþlemleri de hastanýn postoperatif takibinde önemlidir. Cilt altý gibi yüzeyel alanlarýn drenajý genellikle kapatýlan insizyona yakýn küçük yeni bir açýklýktan yerleþtirilen vakumlu- emici sistemler veya penrose gibi yumuþak dren materyelleri ile yapýlmaktadýr. Gelen drenaj sývýsýnýn, rengi, miktarý ve kokusunun bakým sýrasýnda gözlenmesi gerekmektedir. Drenaj sisteminin uygun çalýþmasýna, debris, pýhtý gibi materyeller ile týkanmamasýna gayret gösterilmeli ve bu nedenle de periyodik olarak takip edilmelidir. Cerrahi giriþimin tipine göre daha derin planlardan uygulanan drenaj iþleminin ayrýca takibi, sistemin düzgün çalýþmasý ve gelen içeriðin kaydý da önemli olmaktadýr. Drenaj sýrasýnda istenmeyen yara ýslanmalarý altta geliþen bir komplikasyonun habercisi olabildiði gibi, yaranýn iyileþmesi için gereken koþullarýn bozulmasýna ve komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle dren kenarlarýnýn sýzýntýlar açýsýndan kontrolü ve normal olmadýðý düþünülen seyrin dikkatle düzeltilmesi ve gözlenmesi önemlidir. 20