T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DİYALİZ HEMŞİRELİĞİ REHBERİ 2011 Derleyen: Düzenleyen: Hem. Nilüfer DOĞAN Hem. Mehmet KIRCALI Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Dilek TURAN Hem. Ayşen ÖZEL Bilimsel Danışman: Dr. M. Arif DEMİR
ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. ipli Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin ş ğ profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi eksi hemşirelerin rin bilgilerini güncellemeleri leri zorunluluğunu luğu nu getirmiştir. ir. Bu nedenlerle enle Tepecik Eğitim i ve Araştırma rma Hastanesi hemşirelik elik hizmet içi eğitimi imi kapsamında hemşirelik ş bakım hizmetlerinin kalitesinin n artırılması rılm a ve meslektaşlarımızın ekta a çalıştığı ğ birimlerdeki rde eki uygulamalarında kaynak ak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. r. Etkinliğini iğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza ekta a bu rehberi ri hazırlarken, rken zor çalışma koşulları altında vakit ayırıpıp derleme yapan a değerli er hemşirelerimize, rimize, bilimsel danışmanlığı n ığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, erimiziz e, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin erlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz miz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen ş İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1
İÇİNDEKİLER BÖBREKLERİN TEMEL FONKSİYONLARI VE DÜZENLENMESİ 4 BÖBREĞİN TEMEL FONKSİYONLARI 4 NEFRONLARIN TEMEL İŞLEVLERİ 4 BÖBREK HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR 5 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ 7 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ 10 DİYALİZ TANIMI 12 HEMODİYALİZ 12 DİYALİZ KATETERLERİ 12 DİYALİZ KATETERLERİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI 14 SÜREKLİVASKÜLER GİRİŞİM YOLU 15 AV FİSTÜLLER 15 FİSTÜLÜN KULLANILMASI 15 ARTERİYOVENÖZ GREFT 18 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE DİYALİZE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI 20 PERİTON DİYALİZİ (PD) 20 PERİTON DİYALİZ KATETERİN BAKIMI 21 HEMODİYALİZİN FİZİKSEL TEMELLERİ 23 DİFÜZYON 23 2
ULTRAFİLTRASYON 24 HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER 25 HEMODİYALİZ İŞLEMİ 25 DİYALİZERİN YIKANMASI VE DOLDURULMASI 26 VASKÜLER GİRİŞ 26 DİYALİZİ BAŞLATMA 27 GÖSTERGE VE UYARI SİSTEMLERİ 27 HASTA MONİTORİZASYONU 30 DİYALİZİN SONLANDIRILMASI 31 DİYALİZ SONRASI DEĞERLENDİRME 31 DİYALİZ İŞLEMİ SIRASINDA HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ 32 HEMODİYALİZİN AKUT KOMPLİKASYONLARI 33 DİYALİZER REAKSİYONLARI 37 SIVI-ELEKTROLİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI 39 DİYALİZAT ISISINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER 44 DİYALİZER YIRTILMASI VE PIHTILAŞMA 44 KOMPLEMAN AKTİVASYONU VE DİYALİZE BAĞLI NÖTROPENİ 44 KAYNAKLAR 45 3
BÖBREKLERİN TEMEL FONKSİYONLARI VE DÜZENLENMESİ Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan, her biri yaklaşık 120-150 gram ağırlığında olan organlardır. Böbreğin makroskopik incelemesinde en dışta fibröz bir kapsül, kapsülün altında korteks ve en içte medülla bulunur. Her iki böbrekte yaklaşık 2.000.000 nefron vardır ve her nefron tek başına idrar yapma yeteneğine sahiptir. Bir nefron temel olarak iki kısımdan oluşur: 1)Sıvının kandan filtre olduğu bir glomerül, 2)Filtre edilmiş sıvının sonunda idrara dönüştüğü uzun, yer yer kıvrımlı bir tübül. Kortekste glomerüller, proksimal ve distal tübülüsler ve dış korteksteki Resim 1:Böbreğin bölümleri nefronların henle kulpları bulunur. Medüllada ise toplayıcı kanallar, henle kulpları ve vasa rectalar bulunur. Medüllada bulunan toplayıcı kanallar sırasıyla küçük kaliks, büyük kaliks ve pelvise açılır. Böbreğin Temel Fonksiyonları Vücudun sıvı ve elektrolit dengesini korumak Metabolik artık ürünlerin atılımı sağlamak İlaçlar, toksinler ve metabolitlerinin detoksifikasyonu ve atılımı sağlamak Ekstrasellüler sıvı hacmi ve kan basıncının hormonal düzenlenmesi sağlamak Hormon üretimi ve metabolizmasına katkı sağlamak Peptit hormonların yıkımı sağlamak Küçük molekül ağırlıklı proteinlerin yıkımı sağlamak Metabolik etki Nefronların Temel İşlevleri Nefronun temel işlevi istenmeyen maddeleri böbrek içinden geçtiği süre 4
içinde plazmadan temizlemektir. Bunun için etkili olan temel mekanizmalar: 1)Glomerüler filtrasyon: Glomerüldeki kanın plazmasının önemli bir bölümünü (genellikle 1/5 ini) glomerüler membrandan tübüler sistem içine filtre eder. 2)Tübüler reabsorpsiyon: Filtre edilen sıvı tübüllerde seyrederken başta su olmak üzere gereken maddeler peritübüler kapiller ağdaki plazma içine reabsorbe (geri emilim) edilirken, istenmeyen maddeler geri emilmez ve idrar oluşumuna katkıda bulunur. 3)Tübüler sekresyon: İstenmeyen maddelerin idrarla atılmasını sağlayan önemli bir mekanizma da sekresyondur. Plazmadaki bazı maddeler tübülleri döşeyen epitel hücrelerince doğrudan tübüler sıvı içine salgılanırlar. Glomerüler filtrat tübüllerden geçerken su içeriğinin % 99 u ve solüt içeriğinin değişen miktarları vasküler sisteme emilirken, az sayı ve miktardaki bazı maddeler de tübüller içine salgılanır. Bu işlemler sonunda geri kalan tübüler su ve solütler idrarı oluşturur. Diğer bir deyişle idrar çoğunlukla geri emilmeyen ve daha az olarak da salgılanan maddelerden oluşur. Böbrek Hastalıklarında Belirti ve Bulgular Böbrek hastalıklarının başlangıcında ve seyri esnasında hasta; böğür ağrısı, poliüri, noktüri, dizüri, sık idrara çıkma, hematüri, ödem, hipertansiyon, idrarda renk değişikliği, oligüri, anüri, üremik semptomlar ve batında kitle hissetmesi gibi şikayetlerle doktora başvurabilir. Böğür Ağrısı Akut ve nöbetler halinde olan renal kolik veya lomber bölgede yerleşik şekilde olabilir. Böğür ağrısı böbrekten veya böbrek dışından kaynaklanabilir. Akut nefritler, piyelonefrit, üriner sistem tıkanması, renal infarkt, renal hücreli kanser, renal ven trombozu, perinefritik inflamasyon gibi hastalıklar böbrek kaynaklı böğür ağrısı nedenleridir. Poliüri Yetişkin bir hastanın günde 3 litrenin üstünde idrar çıkarmasına poliüri denir. Poliüri ile kaybedilen sıvı, hasta tarafından ağızdan veya damardan alındığı sürece tehlikeli değildir. Poliüri fazla ve hasta tarafından alınan sıvı yetersiz ise kısa sürede hipotansiyon ve şok gelişir. 5
Oligüri ve Anüri Günlük idrar miktarının 400-500 ml nin altında olması oligüri ve 50-100 ml nin altında olması anüri olarak tanımlanır. Oligürinin diğer tanımı idrar miktarının saatte 20 ml nin altında olmasıdır. Üremik Semptomlar Üremide etkilenmeyen organ veya sistem yok kabul edilebilir; bu nedenle üremi çok değişik belirtilere yol açabilir. Üremi; ensefalopati, konsantrasyon bozuklukları, perikardit, anemi, plevral sıvı, kemik hastalığı, bulantı, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı gibi çok değişik belirti ve bulgulara yol açabilir. Hipertansiyon Böbrek parankiminin çeşitli hastalıkları veya böbrek damarlarındaki daralma sekonder hipertansiyonun nedenlerindendir. Hipertansiyon; kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, böbrek yetmezliği, felç, görme kaybı, damar tıkanıklıkları ve beyin kanaması gibi sorunlara yol açabilir. Hematüri İdrarda bir mikroskop sahasında büyük büyütmede 3-4 eritrositten fazla eritrosit bulunmasına hematüri denir. Mikroskopik veya makroskopik olabilir. İdrarda Renk Değişikliği İdrarın normalde rengi içerdiği ürokrom nedeni ile saman sarısıdır. Günlük alınan sıvı miktarına göre açık-koyu sarı arasında değişir. Birçok hastalık durumunda idrarın renginde değişiklik meydana gelir. Hematüri, hemoglobinüri ve miyoglobinüride kırmızı Porfiria hastalığında kırmızı-mor Safra veya rektovezikal fistülde koyu sarı-kahverengi Psödomonas infeksiyonunda yeşil Melanin pigmenti ve alkaptonüride mavi-siyah Piyüri, fosfat kristalürisi ve şilüride süt beyazı İltihap, oksalat veya ürat kristalleri varlığında bulanık idrar oluşur. 6
Dizüri ve Sık İdrara Çıkma Ağrılı idrar yapma anlamına gelen dizüri genellikle sık idrar yapma, hemen idrar yapma ihtiyacı (urgency) ve idrarın hepsini boşaltamama hissi ile birlikte bulunur. Bu şikayetler genellikle bakteriyel sistit ve üretritin karakteristik belirtileridir. Sık idrar yapma (pollaküri) dizüriden daha belirgindir ve bazen tek semptom olabilir. Dizüri idrar yapmanın başında, sonunda veya tamamında olabilir. Dizüri kadınlarda erkeklere göre daha fazla karşılaşılan bir belirtidir. Noktüri Gece idrar yapmadır. Normal şartlarda gece oluşan idrar mesane kapasitesini geçmez. Alışkanlık, uykusuzluk ve fazla sıvı alma gibi nedenlerle kişi gece idrara kalkabilir ama noktüri genellikle patolojiktir. Poliüri yapan nedenler, ödem oluşturan nedenler, kronik böbrek yetmezliği, mesane kapasitesinde azalma, irritasyon ve inflamasyon yapan durumlar veya mesanenin tam olarak boşaltılamadığı durumlar noktüriye yol açar. Kronik böbrek yetmezliğinde hastanın ilk semptomunun noktüri olabileceği unutulmamalıdır. Ödem Ödem interstisyel sıvı hacminin artmasıdır ve her zaman sodyum birikimi ile birliktedir. Ödem ayırıcı tanısında yardımcı faktörlerden bir tanesi ödemin üzerine basmakla iz (gode) kalıp kalmamasıdır. Nefrotik sendromda yumuşak iz bırakan ödem görülür. Sadece hipervolemi nedeni ile oluşan ödem üzerine basmakla iz bırakmayabilir, iz oluşsa bile genellikle nefrotik sendromdaki kadar belirgin değildir. Ödem böbrek hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi hastalığın seyrinde de ortaya çıkabilir. Akut glomerülonefrit, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve nefrotik sendrom ödeme neden olabilir. AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ Akut böbrek yetmezliği (ABY) glomerüler filtrasyon hızında (GFR) gelişen azalma ve bunun sonucunda kan üre azotu, kreatinin ve diğer üremik toksinlerin vücutta birikimini ifade eden bir durumdur. GFR deki düşüsün aylar hatta yıllar içerisinde geliştiği kronik böbrek yetmezliğinin aksine, akut böbrek yetmezliğindeki GFR düşüşü daha hızlıdır ve günler ile haftalar içerisinde gelişir. ABY nadiren toplumsal kökenli bir hastalık olup, genellikle hastanede yatmakta olan bireylerde gelişir. ABY nedenleri prerenal, intrinsik renal ve postrenal olarak sınıflandırılmaktadır. 7
1-Prerenal Nedenler Renal glomerül ve tubulus fonksiyonları normal iken hipoperfüzyona bağlı renal perfüzyon basıncında azalma ve/veya ağır renal vazokonstrüksiyona bağlı olarak gelişen böbrek yetmezliğidir. Prerenal ABY nedenleri: 1. Hipovolemi Kanama Renal sıvı kayıpları (diabetes insipidus, tuz kaybettiren nefrit) Gastrointestinal kayıplar (kusma, diyare, tüp drenaj) Deriden terle kayıp Üçüncü boşluğa kayıplar (yanık, zedelenmiş doku, ileus, pankreatit) 2. Kalp debisinde azalma Konjestif kalp yetersizliği Kardiyojenik şok (akut miyokard infarktüsü) Pulmoner emboli Kardiyak tamponad Aritmi 3. Periferik vazodilatasyon Sepsis Anafilaksi Antihipertansif tedavi 4. Renal vasküler direnç artışı Hepatorenal sendrom Vazokonstrüksiyon yapan ilaçlar (cyclosporine, radyokontrast maddeler) 5. Renal otoregülasyonda bozulma ACE inhibitörleri Prostaglandin inhibitörleri (nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar) 2-İntrinsik Renal Nedenler Böbreğin bizzat kendisini ilgilendiren hastalıklar sonucu gelişen ABY dir. İntrinsik renal ABY nin prerenal ABY den önemli farkı böbrek parankiminde hasar oluşmasıdır. İntrinsik renal ABY nedenleri: 8
Vasküler a. Büyük damarlar Renal arter oklüzyonu (stenoz, tromboz, emboli, klemp konulması) Bilateral renal ven trombozu b. Küçük damarlar Vaskülitler Ateroembolik hastalık Trombotik mikroanjiopatiler; hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura, HELLP sendromu (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve trombositopeni ile karakterize bir sendromdur), malign hipertansiyon, skleroderma renal krizi, postpartum ABY Glomerül hastalıkları Goodpasture sendromu Pauci immun glomerülonefritler Akut postenfeksiyöz glomerülonefrit, lupus nefriti, henoch- schönlein purpurası, membranoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefriti İnterstisyel hastalıklar İnterstisyel nefrit (otoimmun, ilaç, enfeksiyon, malign infiltratif hastalıklar) Tübüler nedenler İskemik akut tübüler nekroz (uzamış prerenal nedenler) Toksik akut tübüler nekroz İntrarenal obstrüksiyon 3-Postrenal Nedenler Postrenal ABY üriner toplayıcı sistemin obstrüksiyonu sonucu gelişir. Postrenal ABY riski en yüksek olan hastalar prostat hipertrofisi veya kanseri olan yaşlı erkeklerdir. Kadında pelvis cerrahisi, ışınlaması ya da malignitesi yok ise tam üriner yol obstrüksiyonuna pek rastlanmaz. Postrenal ABY nedenleri: 9
1. İki taraflı üreter obstrüksiyonu ya da tek fonksiyone böbreğin üreter obstrüksiyonu Taş, kan pıhtısı Retroperitoneal fibrozis Prostat, mesane ya da serviks kanseri Cerrahi sırasında kaza ile üreter bağlanması veya travması 2. Mesane boynu obstrüksiyonu Prostat hipertrofisi, prostat ve mesane kanseri Otonom nöropati (nörojenik mesane) 3. Üretra obstrüksiyonu Üretral valv Üretral striktür, phimozis KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi; kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik biyokimyasal anormallikleri içeren bir deyimdir. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yoktur. Hastaların klinik semptom ve bulguları altta yatan patoloji, böbrek yetmezliğinin derecesi ve gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon değeri 35-50 ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Glomerüler filtrasyon hızı 20-25 ml/dakika olunca hastada üremik semptomlar ortaya çıkmaya başlar. Glomerüler filtrasyon değeri 15 ml/dakikanın altına inince son dönem böbrek yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyar. 10
Kronik Böbrek Yetmezliğinin Klinik Özellikleri Sıvı elektrolit bozuklukları Hipovolemi, hipervolemi, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperkalsemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiper fosfatemi, metabolik asidoz, hipermagnezemi Sinir sistemi Stupor, koma, konuşma bozuklukları uyku bozuklukları, demans, konsantrasyon bozukluğu, polinöropati, baş ağrısı, sersemlik, kramp, konvülsiyon, yorgunluk, huzursuz bacak sendromu (restless leg),ter fonksiyonlarında bozulma, ruhsal bozukluklar, tik, tremor Gastrointestinal sistem Hıçkırık, parotit, gastrit, iştahsızlık, stomatit, pankreatit, ülser, bulantı, kusma, gastrointestinal kanama, kronik hepatit, motilite bozuklukları, özefajit, perforasyon, asit Hematoloji- immunoloji Normokrom normositer anemi, eritrosit frajilitesinde artış, kanama, lenfopeni, enfeksiyonlara yatkınlık, immun hastalıkların yatışması, kanser, mikrositik anemi (alüminyuma bağlı), aşıyla sağlanan immunitede azalma, tüberkülin gibi tanısal testlerde bozulma Kardiyovasküler sistem Perikardit, ödem, hipertansiyon, kardiyomiyopati, hızlanmış ateroskleroz, aritmi, kapak hastalığı Pulmoner sistem Plevral sıvı, üremik akciğer, pulmoner ödem Cilt Kaşıntı, gecikmiş yara iyileşmesi, solukluk, tırnak atrofisi, hiperpigmentasyon, üremik döküntü, ülserasyon, nekroz Metabolik- endokrin sistem Glukoz intoleransı, hiperlipidemi, hiperparatroidi, büyüme geriliği, hipogonadizm, impotans, libido azalması, hiperürisemi, malnütrisyon, hiperprolaktinemi Kemik Üremik kemik hastalığı, hiperparatroidi, amiloidoz (D vitamini metabolizması bozuklukları, artrit) Diğer Susuzluk, kilo kaybı, hipotermi, üremik ağız kokusu, miyopati, yumuşak doku kalsifikasyonu, karpal tünel sendromu, noktüri 11
DİYALİZ TANIMI Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır. Diyaliz tedavisi hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere iki şekilde uygulanır. HEMODİYALİZ Hemodiyaliz (HD), uygun bir damar yolu (A-V fistül, greft veya kateter) ve bir membran aracılığı ile hastadan alınan kanın (300-450 ml/dk) bir makine yardımı ile sıvı- solüt içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. Yarı geçirgen membranın porları su ve küçük moleküllerin geçişine izin verirken, proteinler ve kan hücreleri gibi daha büyük yapıların geçişine izin vermez. Yeterli kan akımının sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriş yolu sağlanmalıdır. Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal jugüler vene yerleştirilmesidir. DİYALİZ KATETERLERİ Acil durumlarda, A-V fistülün olgunlaşmasına kadar geçen dönemde, bazı özel durumlarda ise uzun süreli olmak üzere, hemodiyaliz özel bir merkezi ven kateteri aracılığıyla gerçekleştirilir. Hemodiyaliz için kullanılan kateterler, yapıldıkları materyallere, kullanım sürelerine ve lümen yapılarına göre farklılık gösterirler. İdeal bir hemodiyaliz kateteri; Hastaya uygun boy ve çapta seçilmeli Uzun süre dayanabilmeli Komplikasyona yol açmadan kolayca kullanılabilmeli Uygun kan akımı sağlamalı (300 ml/dk dan daha fazla) Radyoopak olmalı, buna karşın işlem sırasında büzüşmemelidir. Seçilen hemodiyaliz kateteri cilde kolayca ve güvenle tespit edilebilmeli, başlıca bakterilere ve diğer enfeksiyona yol açan ajanlara karşı dirençli olmalıdır. 12
Merkezi venöz kateterler uygulama süresi ve amacına göre geçici ve kalıcı olmak üzere ikiye ayrılırlar. Takılacak kateterin geçici ya da kalıcı olmasını belirleyen en önemli faktör, öngörülen kateter kullanım süresidir. a)geçici Hemodiyaliz Kateterleri (Kafsız Kateterler) Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal jugüler vene (İJV) yerleştirilmesidir. Geçici hemodiyaliz kateterleri poliüretan yapıları gereği daha rijid yapıdadırlar. Hastanın vücut yapısına ve takılacağı bölgeye uygun kateter seçilmelidir. Bu kateterler, akut böbrek yetmezliği olgularında ya da yeni arteriovenöz fistül açılmış kronik renal yetmezlik olgularında fistülün olgunlaşması için zaman kazanmak amacıyla tercih edilir. 3 haftadan daha kısa süreli giriş yolu oluştururlar. Eğer mümkünse kateter giriş yeri ultrason ile belirlenmelidir. b)kalıcı Hemodiyaliz Kateterleri (Tünelli-Kaflı Kateterler) Genellikle silikon yapılıdırlar. Bu yapı kateterin daha esnek ve daha az trombojenik olmasını sağlamaktadır. Jugüler, subklaviyen ve femoral vene yerleştirilebilirler. Bu kateterler cilt altında açılan tünelden geçirilir ve ciltten çıktığı bölgede var olan polyester yapılı kaf sayesinde enfeksiyonu engelleyici özellik taşırlar. Akut veya kronik böbrek yetmezliği olgularında genellikle uzun süreli (3 haftadan daha uzun) kullanım amaçlı takılırlar. Tünelli- kaflı kateterler A-V fistül oluşturulan ve gelişmesi beklenen tarafa yerleştirilmemelidir. Tünelli kateterler, kanama riski nedeni ile INR si yüksek olan ve trombosit sayısı 25,000/ mm 3 den düşük olan hastalar için uygun değildir. Tüm kaflı kateterler floroskopi altında yerleştirilmelidir. Tünelli kateterlerin takılması daha ağrılı olduğu için midazolam ve fentanil ile intravenöz sedasyon uygulanmaktadır ve 6 saatlik açlık gerekmektedir. İşlem sırasında cerrahi sterilitenin gerekleri mutlak olarak uygulanır. Komplikasyonlar Hemodiyaliz kateterlerinin takılması bazı komplikasyonlara neden olabilir. Erken dönem komplikasyonlar arteriyel ponksiyon, hematom oluşması, sinir yaralanması, pnömotoraks, hemotoraks, kateter disfonksiyonu ve aritmidir. Geç dönem komplikasyonlar ise kateterin kalış süresi ile ilişkilidir. Geçici kateterlerin ortalama kalış süresi internal jugüler ven ve subklavyen kateterler için 3-4 haftayı, femoral kateterler için 2 haftayı geçmemelidir. Sürenin uzaması hem trombotik komplikasyonları, hem de enfeksiyon riskini artırmaktadır. 13
Diyaliz kateterlerinde hemşirelik bakımı Kateter pansumanlarının değişimi ve manipülasyonlar sadece eğitimli diyaliz personeli tarafından yapılmalıdır (kateter enfeksiyonları en az 5 kat azalacaktır). Hemşire mutlaka eldiven giymeli ve maske takmalıdır. Kateter çıkış yeri her hemodiyalizde enfeksiyon belirtileri açısından muayene edilmelidir. Kateter çıkış yerine her pansumanda (2-5 günde bir) povidon iyot kullanımı önerilmektedir. Kuru gazlı bezle kapatılmalı ve her hemodiyalizde değiştirilmelidir. Kateterlerin kullanımı sırasında her hasta için yeni ve temiz bir eldiven giyilmelidir. Kateter kapakları ve set bağlantıları povidon iyot ile 3-5 dakika iyice ıslatılmalı ve ayırmadan önce kurumasına özen gösterilmelidir. Kateter lümeni ve kateter ucu açık bırakılmamalıdır. Setin katetere bağlanması ve ayrılması sırasında hasta ve hemşire maske takmalıdır. Kateterlerin başka amaçlarla kullanımı engellenmelidir. Hemodiyaliz kateterleri, acil durumlar dışında kan alma veya hemodiyaliz dışı işlemler için kullanılmamalıdır. Her kullanımdan sonra kateterin her iki lümeni SF ile yıkanmalı, kateterin lümen hacmi kadar saf heparin ile doldurularak kapatılmalıdır. Geçici bir hemodiyaliz kateterinin üç haftadan uzun süre ile kullanılması bekleniyor ise manşetli kateterler tercih edilmelidir. Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak santral venöz kateter yerine A-V fistül veya A-V greft tercih edilmelidir. Bir kısmı çıkan kateterler asla geri itilmemelidir. Kateter pansumanı su geçirmeyen özel bantla kapatıldıktan sonra banyo yapılmalıdır. Femoral kateter değilse önce baş geri alınarak yıkanmalı, sonra vücut yıkanmalıdır. Eğer banyo sırasında kateter giriş yeri pansumanı ıslanır ise hemen değiştirilmelidir. Diyaliz tedavisi akut ve kronik olarak uygulanabilir. Akut diyalizde hemodiyaliz, periton diyalizi veya yavaş-sürekli yöntemler uygulanabilir. Kronik diyaliz tedavisinde ise hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanabilir. 14
SÜREKLİ VASKÜLER GİRİŞİM YOLU Fistül; arterle ven arasındaki cilt altı bir anastamozdur. Genellikle ön kolda uygulanır. Ven duvarında kalınlaşma ve venöz dilatasyon gelişerek olgunlaşması birkaç ay alır. Hemodiyalizde yeterli debide ve tekrarlanabilir kan akımı sağlamak için yeterli büyüklükteki bir damara ulaşmak gerekmektedir. Bu ihtiyaç en iyi A-V fistül ve A-V greftle karşılanmaktadır. A-V FİSTÜLLER Arteriyovenöz fistül operasyonları, kronik böbrek yetmezliği olan olgularda hemodiyaliz uygulanmasını kolaylaştırıp, olgunun yaşam standartlarını yükseltmek amacıyla en sık uygulanan yöntemlerdir. Genellikle dominant olmayan kolda oluşturulur. Böylelikle fonksiyonel olan kolda herhangi bir kısıtlanma olmaz. Primer A-V fistüller ilk tercih edilmesi gereken vasküler yaklaşımlardır. Tipik olarak sefalik ven ve radiyal arterin uç-yan anastamoz (end-to-side) şekilde birleştirilmesiyle oluşturulur. Bu fistüllerin ömrü genellikle uzundur ve enfeksiyon nadiren görülür. Böyle bir fistül ilk 6 ay sorunsuz çalışıyorsa 20 yıla kadar çalışması beklenebilir. A-V fistüllerin dezavantajları; -Olgunlaşmaları için 2-4 aya ihtiyaçları vardır. Akut hemodiyaliz girişimi için kullanılamaz. - Özellikle yaşlı ve diyabetik hastalarda uygunsuz arter ve ven anatomisi nedeniyle A-V fistül daha zor açılabilir. Hastanın fistül için geç sevk edilmesi, flebotomi için sürekli sefalik venlerin kullanımı fistülün başarılı olarak açılmasında engel teşkil eder. -Titiz ve dikkatli yaklaşıma rağmen primer fistüllerin %20-40 ı olgunlaşamaz. Postoperatif bakım El, kalp seviyesinin üzerinde kalacak tarzda yukarıda tutulur. Fistülde tril sesi ve bir steteskop vasıtasıyla üfürüm aranır. Eğer üfürüm yoksa fistül kapanmıştır. Üfürüm var, tril alınamıyorsa zaman içinde fistülden geçen kan akımının artması ve fistülün olgunlaşması beklenir. Fistülün kullanılması Fistül oluşturulduktan sonra yaklaşık 1-2 aylık bir süre fistül olgunlaşması için beklenir. Bu süreden önce kullanılması genellikle uygun değildir, ancak pratik 15
uygulamada genellikle daha erken kullanılmaktadır. Eğer hastanın bu bekleme süresi içinde acil diyaliz gereksinimi varsa, geçici bir vasküler girişim yolu sağlanabilir. Hemodiyaliz için 15 veya 16 numaralı iğne kullanılmalıdır. Yüksek kan akım hızlı hemodiyaliz uygulaması için dakikada 350 ml üzerinde kan akımı sağlanmalıdır. Bu amaçla daha geniş olan 14 numaralı iğne kullanılması gerekir. Genellikle arteriyovenöz fistülde iki iğne kullanılır ve iğnelerin ikisi de fistülün proksimalindeki vene uygulanır. Fistüle yakın olan iğneden diyalizere giden arteriyel hat, uzak olan ise venöz hat olarak kullanılır. Arteriyel hatta iğnenin fistülden 3 cm den daha uzak olmasına dikkat edilir. Venöz hatta iğnenin vene giriş yerinin arteriyel hattın 5 cm daha yukarısında olması uygundur. Ağrıya hassas olan hastalarda, iğne girmeden önce lokal anestezik etkili kremlerin kullanılmasını tavsiye edenler vardır. Arteriyovenöz fistül proksimalindeki vende iğne giriş sayısını azaltmak amacıyla tek iğne ile tek yönde kan akım uygulaması yapılabildiği gibi, çift lümenli iğne de kullanılabilir. Ancak, bu yöntemlerin fistül açık kalma süresi üzerine olumlu etkisi gösterilmemiştir. İğnenin uygun olarak yerleştirilmesi fistülün açık kalma süresini etkiler. Fistülün proksimalindeki bir veya iki bölgede iğne girişlerinin hep aynı segment içinde gruplaşması ven duvarının giderek zayıflamasına ve bu bölgede anevrizma gelişimine neden olabilir. İğne girişlerinin ven trasesi boyunca her seferinde 1-2 santim yukarı çıkarak daha sonra tekrar geri baştan başlayarak sürekli olarak yer değiştirmesi (merdiven basamağı gibi) arteriyovenöz fistülün ömrünü uzatır. Komplikasyonlar Elde ödem: Fistülde arter tarafından ven tarafına doğru olan akım yüklenmesi fistül distalinde venöz basıncın artmasına neden olur. Yetersiz akım: Diyaliz için yeterli kan akımının olmaması resirkülasyon (yeniden dolaşım) yüzdesinin artmasına ve etkisiz diyalize neden olur. Yetersiz akımın en sık nedeni venöz yolda sık sık girilen iğnelerin oluşturduğu fibrozise bağlı olan parsiyel (kısmi) tıkanıklıktır. Akımın zayıf olması pıhtı oluşumunu başlatır ve pıhtının büyümesine neden olur. Düzeltilebilir olan lezyonlar cerrahi olarak veya balon anjiyoplastisi ile onarılır. 16
Tromboz: Fistülde pıhtı cerrahi işlemi takiben erken dönemde olabildiği gibi geç devrede de görülebilir. Erken dönemde görülen trombozun nedeni sıklıkla teknik uygulamadaki hatadır ve cerrahi gerektirir. Geç dönemde görülen pıhtı oluşumu ise sıklıkla zayıf akım sonucunda olur. Dehidratasyon, hipotansiyon veya hiperkoagülabilite durumları risk faktörleridir. Pıhtının uzaklaştırılması cerrahi olarak fistülün açılıp fogarty kanülü kullanılarak yapılabildiği gibi medikal olarak trombolitik (ürokinaz, streptokinaz) ilaçlarla da sağlanabilir. Elde iskemi: Daha öncesinde dolaşımı iyi olmayan diyabetik veya aterosklerozlu hastalarda elde ağrı, soğukluk, üşüme hissi ve iyileşmeyen ülserler arteriyovenöz fistül nedeniyle gelişen iskemiyi akla getirmelidir. Yalancı anevrizma: Venöz yapıda yalancı anevrizma arterin gerçek anevrizmasından daha sık olarak görülür ve diyaliz iğnesinin çıkarılmasını takiben damar dışına olan kanamaya bağlıdır. Yalancı anevrizmalar cilt altında belirginleşip, inceldiği zaman cerrahi olarak düzeltilmelidir. Enfeksiyonlar: Oldukça nadirdir fakat sıklıkla stafilokoklar tarafından oluşur. Tanı lokal inflamasyon bulgularının varlığı ile konur. Lokal ve sistemik kan kültür örnekleri alınmalı ve tedavide stafilokoklara etkili antibiyotikler kullanılmalıdır. Konjestif kalp yetmezliği: Radiyal-sefalik arteriyovenöz fistül yoluyla kardiyak debiye yaklaşık olarak dakikada 200-500 ml yük eklenir. Kalp fonksiyonları uzun süreli takiplerde fistülün varlığına bağlı olarak önemli bir bozulma göstermez. Ancak, brakiyal ve daha proksimal bölgede oluşturulan fistüller ile femoral bölgede oluşturulan fistüllerde kan akım hızı dakikada 500 ml nin üzerindedir ve kalp debisinin artmasıyla birlikte özellikle kalp sorunları olan hastalarda konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Bu hastalarda fistülün geçici olarak elle kapatılması (Nicoladoni-Branham belirtisi) nabız sayısını azaltır. Tedavide fistül akımını azaltmaya yönelik cerrahi işlem uygulanır. 17
Nöropati: El bileği seviyesinde fistül açılan az sayıda hastada periferik sinir lezyonuna bağlı karpal tünel sendromu gelişir. Nedeni kesin belli değildir. Tedavisi cerrahidir. ARTERİYOVENÖZ GREFT Hastalarda ön kol seviyesinde ven veya arterlerin patolojisine bağlı olarak uygun bir arteriyovenöz fistül açılamadığında; otojen (endojen) safen ven veya PTFE (politetrafloretilen) tüp greft ile arter ile ven arasında bağlantı oluşturulur. Greft kullanılarak oluşturulan arteriyovenöz girişim yolu hiç bir zaman direkt arter ile ven arasında oluşturulan arteriyovenöz fistüle tercih edilmez. Greft ile oluşturulan girişim yolunun açık kalma süresi 3. yılda yaklaşık % 30 iken, arteriyovenöz fistülde bu oran % 70 ler civarındadır. Avantajları: ı) Geniş alanda kanülasyon imkanı sağlar. 2) Kanüle edilmesi teknik olarak kolaydır. 3) Olgunlaşması kısa sürede olur, greft konulduktan 7-14 gün içinde kullanılabilir. 4) Cerrahi olarak yerleştirilmesi ve tamiri de kolaydır. Arteriyovenöz greft amacı ile kullanılan damarlar; radiyal arter ile sefalik-brakiyal -bazilik ven, brakiyal arter ile sefalik- bazilik -brakiyal -aksiller -subklavyen ven ve femoral arter ile safen vendir. Arteriyovenöz greft sık olarak dominant olmayan kolda radiyal arter ile bazilik ven arasında veya brakiyal arter ile bazilik ven arasında cilt altında loop (ilmek) şeklinde yerleştirilir. Arteriyovenöz greftin hemodiyaliz işlemi için ne zaman kullanılacağı greft materyalinin özelliğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Özel olarak imal edilmiş PTFE, teflon veya dakron greftlerinde cerrahi işlemi takiben hemen diyalize girmek mümkündür. Greft materyali otojen safen ven veya özellikli greft materyali değilse, greftin geçirildiği tünelin iyileşmesi için 2-3 hafta beklenir. Aksi halde yalancı anevrizma, yara iyileşmesinde gecikme, infeksiyon vb. yan etkilere rastlanır. Preoperatif ve postoperatif bakım ile hemodiyaliz iğnelerinin yerleştirilmesi arteriyovenöz fistüldeki gibidir. Brakiyal-bazilik ven arasında loop oluşturularak gerçekleştirilen greftlerde kan akımının ne tarafa olduğunu cerrahın işaretlemesi diyalizin arteriyel ve venöz hattının belirlenebilmesi için önemlidir. Bunun hastanın dosyasında şematik olarak gösterilmesi gereklidir. 18
Yerleştirilen greftlerin yaklaşık % 5-20 sinde enfeksiyon önemli bir problemdir. Greft kullanılan hastalarda diş çekimi, genitoüriner sistem girişimlerinde bakteriyel endokardit profilaksisi uygulanmalıdır. En sık greft infeksiyonu etkeni stafilokoklardır. Nadiren gram negatif bakteriler etken olarak karşımıza çıkar. Hastalarda lokal bulgu olmaksızın sepsis görülebilir ve hemen antimikrobiyal tedavi verilmelidir. Enfekte greftlerde anastomoz hattında kanama veya anevrizma gelişimi acil cerrahi tedavi gerektirir. Diğer komplikasyonlar daralma, tromboz, anevrizma ve yalancı anevrizmadır. Akut Diyaliz Tedavisi Akut diyaliz tedavisinde tercih edilen diyaliz yöntemi hemodiyalizdir. Hemodiyaliz, plazma sıvı ve solüt kompozisyonunu periton diyalizinden 4-8 kat daha hızlı yükseltir. Akut diyaliz tedavisi bazı hastalarda hayat kurtarıcıdır. Akut diyaliz tedavisi uygulanması gereken başlıca klinik durumlar aşağıdaki gibidir: 1-Akut böbrek yetmezliği 2-Kronik böbrek yetmezliği 3-Hiperpotasemi 4-Metabolik asidoz 5-Hiperkalsemi 6-Hipervolemi 7-Hiperürisemi 8-Hiperfosfatemi 9-Metabolik alkaloz 10-Hiponatremi 11-Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmeler Kronik Diyaliz Tedavisi Kronik böbrek yetmezliği sürecinde hastalarda bir süre sonra son dönem böbrek yetmezliği gelişir ve bu hastalar diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar. Kronik diyaliz tedavisine başlamak için kullanılabilecek en objektif parametre glomerüler filtrasyon değeridir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Pratik olarak kreatinin klirensi 10ml/dakikanın altına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır. 19
Kronik böbrek yetmezliğinde diyalize başlama endikasyonları Kesin endikasyonlar Üremik perikardit Üremik ensefalopati veya nöropati Pulmoner ödem veya tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Üremik kanamalar Sık bulantı, kusma ve halsizlik Kreatinin düzeyi > 12 mg/dl ve Bun >100 mg/dl Akut psikoz Malnütrisyon Rölatif (bağıntılı) endikasyonlar Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar Erken periferal nöropati Diüretiklere yanıtsız periferik ödem İnatçı kaşıntı Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi Eritropoietin tedavisine dirençli anemi PERİTON DİYALİZİ (PD) Periton diyalizi, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır. Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur (diyalizat/plazma oranı 1 olduğunda). Periton boşluğuna uygun kateter aracılığıyla doldurulan belirli miktar diyaliz solüsyonunun birkaç saatlik dengelenme süresinden sonra yenisi ile değiştirilmesi yöntemidir. Periton diyalizini gerçekleştiren periton zarıdır. Periton membranı; kapiller, entodel, bazal membran, gevşek doku ve mezotel hücresinden oluşur. 20
Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen kateterler yoluyla olmaktadır. Kronik periton diyalizi için kullanılacak kateterlerin, bakteriyolojik olarak emniyetli, dayanıklı ve kolay takılıp çıkarılabilir olması gereklidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan Tenckhoff kataterleridir. Kateter silikondan yapılmış olup, periton içindeki ucunda diyalizat akımını sağlamak için çok sayıda delik vardır. Kateterde, biri periton üstüne diğeri kateterin ciltten çıkış yerinden iki cm. içeri, cilt altına yerleştirilen iki adet dacron kaf (cuff, keçe) vardır. Tenckhoff kateterleri hem cerrahi olarak hem de torakar yardımıyla lokal anestezi altında yerleştirilebilirler. Genellikle kateter yerleştirildikten sonra sürekli peritoneal diyalize başlamadan 10-15 gün beklemek uygun olacaktır. PERİTON DİYALİZ KATETERİN BAKIMI Periton kateteri, periton diyalizi tedavisi gren hastaların hayat damarıdır. Kateter ömrü uygulama sırasında ve sonrasında gösterilen özene bağlıdır. Kateterin sabitleştirilmesine, çıkış yerine, kontaminasyonun önlenmesine ve hasta eğitimine dikkat edilmelidir. Çıkış Yeri Bakımı Çıkış yeri enfeksiyonları kateter kaybının en önemli sebeplerindendir birisidir. Hemşire çıkış yeri enfeksiyonlarının önlenmesinde anahtar rol oynar. Kateter yerleştirilirken; Kateter çıkış yerine sürtünmeleri önlemek için kemer çizgisinden kaçınarak çıkış yeri lokalizasyonu planlamak gerekir. Çıkış yeri hasta ayakta iken kemer çizgisinin altında veya üstünde işaretlenmelidir. Hastanın S.aureus taşıyıcısı olup olmadığını anlamak için kateter uygulaması sırasında nazal sürüntü alınmalıdır. Taşıyıcı olanlara hekim istemine uygun ilaç başlanmalıdır. Hastalar yara yeri iyileşene kadar (yaklaşık iki hafta) çıkış yerini ıslatmamalıdır. Kateter yerleştirildikten sonra haftada iki kez pansuman yapılmalıdır. Kateter yerleştirildikten sonra Hastaya her gün duş alması anlatılmalıdır. Çıkış yerini uzun süre ıslak tutmamalıdır. 21
Çıkış yeri iyi kurulanmalı, kuru gazlı bez ile kapatılmalıdır. Hasta çıkış yeri enfeksiyonları konusunda eğitilmelidir. Kızarıklık veya püy olduğunda periton diyaliz merkezine bildirmesi söylenmelidir. Çıkış yeri enfeksiyonundan şüphelenilirse antibiyotik başlamadan önce kültür alınmalıdır. Enfeksiyon gelişirde, hemşire hastanın çıkış yeri pansumanını nasıl yaptığını gözden geçirmelidir. Periton kateterinin bakımı Hiçbir zaman kateterin yanında özellikle çıkış yerine pansuman yaparken makas kullanılmamalıdır. Hiçbir zaman kateter kıvrılmamalıdır. Hiçbir nesne katetere sokulmamalıdır. Hastalar tıkalı katetere tel ve benzeri gereçleri sokarak açma girişimleri konusunda uyarılmalıdır. Kazayla çıkmasını önlemek için kateterin cilde iyice bantlandığından emin olunmalıdır. Özellikle yeni takılan kateterlerde önemlidir, kolayca çıkabilir. Kateter yerleştirildikten sonra yıkanmalıdır. Diyalizat (500-1000 ml) içeri verilmeli veya iki kez drene edilmelidir(sıvı kanlı ise daha fazla). Kateterin iyi fonksiyon gördüğünü anlamak için eğitimden bir veya iki gün önce yıkanmalıdır. Kateterin fonksiyon görmediğini anlamak eğitimde vakit kaybettirir. Özellikle kateter yerleştirildikten sonra laksatiflerin gerekliliği anlatılmalıdır. Set Değişimleri Ultra transfer set (10-15 cm), kateterin ucundaki adaptöre bağlanır. Bu kateterin dışarıdaki kısmını uzatır ve hastanın tutmasını kolaylaştırır. Setin fazla kullanımından kaynaklanan fiziki aşınmaları önlemek için düzenli olarak değiştirilmesi gerekir. Set değişimleri genellikle 6 ayda bir yapılır. Set değiştirilirken; Eller yıkanmalı ve steril eldiven giyilmelidir. Kateterin dış kısmına bir klemp konur. Eski set adaptörden çıkarılarak Betadine batırılır. Yeni set adaptöre bağlanır. 22
HEMODİYALİZİN FİZİKSEL TEMELLERİ 1.DİFÜZYON Solütler su içinde eriyik halinde iken molekülleri sürekli olarak bir titreşim hareketi içindedir. Bu hareket esnasında moleküller içinde bulundukları kabın çeperlerine ve birbirlerine büyük bir hızla rastgele çarparlar. Kabın çeperlerinde yarı geçirgen bir zar var ise bu moleküllerden bazıları zarın porlarına rastlayarak porların içinden geçerler ve diğer yandaki eriyiğe katılırlar. Böylece o molekülün karşı taraftaki konsantrasyonu artmış olur. Bu tür madde alışverişine difüzyon denilir. Eğer madde alışverişi esas olarak hasta kanı ve diyaliz sıvısı arasındaki difüzyon ve konsantrasyon farkı nedeni ile oluşmakta ise bu işleme diyaliz denilecektir. Diyalizde kullanılan membranlar değişik hemodiyaliz membran türleri veya periton membranı gibi doğal membranlar olabilir. Difüzyonun hızını ve yönünü etkileyen başlıca üç faktör vardır: a)konsantrasyon gradienti: Molekülün membranın bir tarafındaki konsantrasyonunu ne kadar arttırırsak, titreşecek, membrana çarpacak ve porlardan karşı tarafa geçecek molekül sayısı, dolayısı ile karşı tarafa geçecek olan madde miktarı da o kadar artacaktır. Böylece iki taraf arasındaki konsantrasyon farkının (konsantrasyon gradientinin) artması madde alış verişini hızlandıracaktır. Hemodiyalize uyarlanmış bir anlatımla hastanın üresi ne kadar yüksek ise diyaliz sıvısına geçerek diyalizata karışacak üre miktarı da o kadar fazla olacaktır veya diyaliz sıvısına ne kadar fazla kalsiyum koyulursa hasta kanına o kadar fazla kalsiyum geçmiş olacaktır. Hemodiyaliz işlemi boyunca kan veya diyaliz sıvısının akım hızının arttırılması birbiri ile temasa geçen, madde alış verişinden etkilenmemiş yeni kan ve kullanılmamış diyaliz sıvısını karşı karşıya getireceğinden konsantrasyon gradientini yükseltir ve hemodiyalizin etkinliğini arttırır. b)molekül ağırlığı: Porlardan geçebilen maddelerin molekülleri ne kadar büyük ise membrandan geçen molekül sayısı dolayısı ile madde miktarı ve geçiş hızı o kadar azalır. Örneğin hemodiyaliz işlemi boyunca, küçük bir molekül olan üre kendisinden daha büyük bir molekül olan kreatininden daha büyük bir hızla diyaliz edilebilecektir. Bu nedenle hemodiyaliz boyunca oransal olarak üre, kreatininden daha fazla ve hızlı düşer. 23
c)membran direnci: Yarı geçirgen membranın kalınlığının artması, porlarının küçülmesi veya por sayısının azalması membranın madde alışverişine karşı direncini arttırır. Bu özellikleri farklı olan membranlarının su veya solütleri geçirme özellikleri de farklı olacağından hemodiyaliz membranları kullanılacak makinenin ve kullanılacakları işlemin özelliklerine göre seçilmek zorundadır. Örneğin membran direnci düşük bir hemofiltrasyon filtresinin volüm kontrolü bulunmayan eski tip bir hemodiyaliz makinesinde kullanılması hastada ciddi sıvı kaybı, hipotansiyon hatta şok nedeni olabilir. 2.ULTRAFİLTRASYON-KONVEKSİYON Doğal sıvıların ana maddesini oluşturan su molekülleri diyaliz membranından küçük molekül ağırlıklı olmaları nedeni ile kolayca geçerler. Bu geçiş sırasında su içinde erimiş halde bulunan bir kısım solütler de su molekülleri ile birlikte membrandan geçerek yer değiştirirler. Bu tür madde transportuna ultrafiltrasyon veya konvektif transport adı verilir. Bir membrandan su moleküllerinin geçişi iki nedenle oluşabilir. Bunlardan birincisi hidrostatik basınçtır. Kabın bir tarafına yüksek basınç uygulanırsa su moleküllerinin titreşim hareketleri basıncın etkisi ile hızlanır, porlardan membranın öbür tarafına daha çok su molekülü geçerek yer değiştirir. İkinci neden ise ozmotik basınç olarak bilinir: Solüt konsantrasyonunun yüksek olduğu tarafta rölatif olarak su moleküllerinin konsantrasyonu azalmış olacağından kabın karşı tarafından bu tarafa daha çok su molekülü geçecek, bu su geçişi iki taraftaki su dengesi sağlanana kadar sürecektir. Bu geçişi sağlayan kuvvet ozmotik basınç adını alır. Bir eriyikteki solüt konsantrasyonu ne kadar yüksek ise ozmotik basınç o kadar yüksek olacaktır. Hemodiyalizden örnek verirsek, diyaliz sıvısı içindeki sodyum miktarını ne kadar arttırırsak, hasta kanından diyalizata artmış ozmotik basınç nedeni ile o kadar daha fazla su geçer, başka bir deyimle o kadar fazla ultrafiltrasyon sağlanır. Kolayca anlaşılabileceği gibi ultrafiltrasyonun miktarını arttırmanın ikinci ve daha sık kullanılan bir yolu membranın kan tarafındaki basıncı arttırarak diyalizat - kan arasındaki hidrostatik basınç farkını yükseltmek, (transmembran pressure=tmp) böylece su moleküllerinin diyalizata daha fazla geçişini sağlamaktır. Hidrostatik basınç yolu ile ultrafiltrasyonun arttırılabilmesi özelliği hemodiyalizde kullanılan her cins membran için aynı değildir. Bazı membranlar por ve kalınlık özellikleri nedeni ile suyu daha fazla geçirirken, diğerleri suyu daha az geçirebilirler. Bir diyalizere uygulanan her 1 mmhg lık hidrostatik basınçla o diyalizerden bir dakikada alınan ultrafiltratın ml cinsinden 24
miktarına o diyalizerin ultrafiltrasyon sabitesi (KUF) denilir. KUF değeri ne kadar fazla ise o diyalizerden o kadar kolay ve bol ultrafiltrasyon sağlanabilir. Pratikte kullanılan diyalizerler için KUF değeri 2-6 ml/saat/mmhg kadardır. Örneğin KUF değeri 2 ml/saat/mmhg olan bir diyalizerle, transmembran basıncı olarak 300 mmhg hidrostatik basıncı uygulanırsa, beklenen ultrafiltrasyon hızı 600 ml/ saat tir. HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER Hemodiyaliz işlemi, hasta kanının hastanın genellikle daha az kullanılan kolundaki bir arteriyovenöz fistül veya bir santral venöz kateterden alınarak hemodiyaliz seti içinde diyalizere pompalanması ve diyalizer içinde diyaliz solüsyonu ile aralarında hemodiyaliz membranı bulunacak şekilde karşı karşıya getirilmesini gerektirir. Bu nedenle bir hemodiyaliz seansı sırasında bu işlemi yerine getirmeye yarayacak bazı araç ve gereçlerin yapıları ve işlevlerinin bilinmesi gerekir. Bu araç ve gereçler şunlardır: 1. Su arıtma sistemi 2. Diyaliz solüsyonu 3. Diyalizer 4. Hemodiyaliz makinesi ve setleri. HEMODİYALİZ İŞLEMİ Hemodiyaliz uygulanacak hastanın üniteye kabulünde vücut ağırlığı, vücut ısısı, arter kan basıncı ölçülmeli, varsa interdiyalitik (diyalizler arası) döneme ilişkin yakınmaları öğrenilmeli, doktor tarafından değerlendirilmelidir. Hemşire, doktor tarafından verilmiş diyaliz talimatlarını mutlaka okuyup tam olarak anlamalıdır. Kullanım öncesinde hemodiyaliz makinesinin dezenfeksiyon ve sonrasında da yıkanma işlemi yapılmış olmalıdır. Hastaya uygun, öngörülen özelliklerde diyalizer ve diyalizat sağlanmalı ve hazırlanmalıdır. Ne yazık ki ülkemizde her zaman hastaya en uygun diyalizat sağlanması mümkün olamamaktadır. Hemodiyaliz işlemi şu başlıklar altında toplanabilir: 1.Diyalizerin yıkanması ve doldurulması 2.Vasküler giriş 3.Diyalizi başlatma 4.Gösterge ve uyarı sistemlerinin kurulması 5.Hasta monitorizasyonu (takibi) 25
6.Diyalizi sonlandırma 7.Diyaliz sonrası değerlendirme. 1.Diyalizerin Yıkanması ve Doldurulması Diyalizerin sterilizasyonunda buhar, ışın, e-beam ve etilen oksit yöntemleri kullanılmaktadır. Etilen oksit, kaşıntıdan anaflaksiye kadar bir dizi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilmektedir. Bu nedenle, özellikle bu tür sorunların yaşandığı hastalarda, diyalizerden 2 litre serum fizyolojik geçirilerek etilen oksit uzaklaştırılmalıdır. Ardından diyalizer ve ona bağlanan arter ve ven setlerinin içinde hava kalmaksızın serum fizyolojik dolması sağlanır. 2.Vasküler Giriş Vasküler giriş için geçici veya kalıcı perkütan venöz kateter, arteriyovenöz fistül ya da arteriyovenöz greft kullanılmaktadır. I.Kateter Öncelikle lümendeki pıhtı ve kalan heparin 20cc enjektör ile aspire edilmeli, serum fizyolojik ile lümenin açık olduğu doğrulanmalıdır. Bundan sonra ilk olarak arteriyel kan seti kateterin kırmızı ucuna bağlanır, ardından da sistemdeki serum fizyolojik dışarı atılarak ya da atılmadan venöz kan seti kateterin mavi ucuna bağlanır. II. Arteriyovenöz fistül ve greft Fistül ya da greft olduğu bilinmeli, ayırt edilmelidir. Fistül yumuşak, kıvrımlı, yüzeysel iken, greft daha sert, derin ve düz seyirlidir. Greftler düz ya da loop (ilmek) şeklinde olabilir; anatomisi önceden bilinip dosyaya kaydedilmelidir. Vasküler giriş yollarında enfeksiyon belirtisi varsa bu yol kullanılmamalıdır. İğne yerleştirilmeden önce lokal anestezi yapılacaksa, damara girişi güçleştirebileceği için, subkütan anestezi yerine topikal etil klorid uygulaması tercih edilmelidir. Standart, konvansiyonel hemodiyalizde kan akım hızı 200-300 ml/dakikadır. Bu durumda 16-17 G iğneler kullanılır. Eğer yüksek etkinlikli hemodiyaliz yapılacak, kan akım hızı 300 ml/dakikanın üzerinde olacaksa daha geniş lümenli (15 G nin altı) iğneler seçilmelidir. Vasküler giriş öncesi bölgenin 5-10 dakika betadinle teması sağlanmalıdır. Mümkün olduğunca her diyalizde farklı yerlerden girilmelidir; bu, tromboz ve anevrizma riskini azaltacaktır. 26
Fistülde damar yeterince belirgin değilse, kısa süreli turnike uygulanabilir; greftte ise turnike gerekmez. Grefte iğne yerleştirilirken, diğer elle de greft tutulursa, greft arka duvarının delinmesi önlenebilir. Önce arteriyel iğne anastomozdan 3 cm öteye, distale doğru (anastomoza doğru), 45 derece açıyla girilir. Anastomoza girildiğinde tromboz riski artacağından, bundan kaçınılmalıdır. Venöz iğne ise arteriyel iğneden 3-5 cm daha proksimale (kalbe doğru), yine 45 derece açıyla yerleştirilir. Ven iğnesi arteriyel iğneye daha yakın konursa resirkülasyon (yeniden dolaşım) olasılığı artar. 3.Diyalizi Başlatma Diyalizat giriş ve çıkış hortumları ile arteriyel ve venöz kan setleri bağlanmış olan diyalizerin arteriyel kan hattı arteriyel iğne ile birleştirilir, kan pompası 50 ml/dakika hızla çalıştırılır. Diyalizer ve setler içindeki serum fizyolojik, özellikle hemodinamik açıdan stabil (stable, dengeli) olmayan hastalarda diyalizere kan doluşuyla kan volümünde ortaya çıkacak azalmaya karşılık olarak, hastaya verilir. İstenirse, özellikle ciddi hipervolemik hastalarda bu sıvı hastaya verilmeyip dışarıya alınabilir. Önceden belirtilmiş, planlanmış heparin iki şekilde uygulanabilir: Arteriyel taraftan verilip hemen diyalize başlanabilir ya da ven tarafından uygulanıp 3-5 dakika sonra pompa çalıştırılıp hastanın kanı sisteme alınmaya başlanabilir. Kan pompasının hızı 200-300 ml/dakikaya çıkarılır. Arteriyel ve venöz basınçlar ölçülür, bu değerlerin 20-40 mmhg altında ve üstünde olacak şekilde limitler ayarlanır. Ultrafiltrasyon kontrollü makine kullanılmıyorsa, çekilecek sıvı miktarına göre transmembran basıncı hesaplanır ve buna göre de diyalizat basıncı ayarlanır. Örneğin, 4 saat diyaliz yapılacak, bu esnada 2 litre sıvı çekilecekse ve kullanılan diyalizerin ultrafiltrasyon sabitesi (KUF) 5ml/saat/mmHg, ölçülen venöz basınç da 40 mmhg ise; Saatte çekilecek sıvı miktarı 2000 ml: 4 saat = 500 ml Transmembran basıncı 500: 5(KUF) = 100 mmhg Ayarlanması gereken diyalizat basıncı - 40 (venöz basınç) = 60 mmhg olmalıdır. 4.Gösterge ve Uyarı Sistemleri I.Kan dolaşım monitörleri a)arteriyel basınç monitörü: Arteriyel iğne ve kan pompası arasındaki basınçtır. Genellikle (-20) - (-80) mmhg arasındadır. Aşırı negatif basınç ortaya çıkarsa, makine alarm verir ve kan pompası durur. Diyalizere yetersiz kan gelmektedir; 27
bunun nedeni şunlar olabilir: Arteriyel kan hattında-setinde kıvrılma. Arteriyel iğnede pozisyon bozukluğu-damar duvarına yapışma veya pıhtılaşma. Arteriyel iğne giriş yeriyle arteriyovenöz anastomoz arasında fistülde darlık ya da spazm. Hipotansiyon. Bu durumda yaklaşım şöyle olmalıdır: Arteriyel basınç normale dönene dek pompa hızı azaltılır. Kan basıncı ölçülüp, hipotansiyon varsa hastaya sıvı verilir ve diyalizat basıncı düşürülerek ultrafiltrasyon hızı azaltılır. Sırayla arteriyel iğne ve set, tıkanıklık açısından kontrol edilir. Bunlar yoksa fistülde darlık var demektir; o zaman arter ve ven iğnelerini giriş yerleri arasında fistüle parmakla basılırsa, arteriyel basıncın daha da negatifleştiği görülür. Yapılacak iş, mümkünse düşük pompa hızında diyalizi tamamlamak ve daha sonra vasküler giriş yolundaki patolojiyi uygun yöntemlerle araştırmaktır. b)venöz basınç monitörü: Diyalizer ile venöz kan iğnesi arası bölümdeki basınçtır. Genellikle (+50) - (+100) mmhg arasındadır. Greftte +200 mmhg olabilir. Önceden ayarlanmış limitin dışına taşan aşırı yüksek basınç, venöz dönüşte bir engel bulunduğunu gösterir ve makine bu durumda alarm verir. Nedenleri ve gösterilecek yaklaşım şöyle olmalıdır: Diyalizerde pıhtılaşma olabilir; bu durumda, değiştirilmesi gerekir. Venöz kan hattında-setinde kıvrılma olabilir; bu açıdan gözden geçirilmelidir, Kan pompası kısa süre için kapatılarak, serum fizyolojik dolu enjektörle iğne kontrol edilir. Bunlarda sorun yoksa arter ve ven iğneleri arasında fistüle parmakla basılır, eğer venöz basınç daha da artarsa, bu fistülde darlığı düşündürür; anjiyoplasti ya da cerrahi ile onarımı gerekir. Kullanılan makine ultrafiltrasyon kontrollü değilse, yükselmiş venöz basınç aşırı, istenmeyen ultrafiltrasyona neden olur, önlemek için diyalizat basıncı azaltılmalı (sıfıra doğru yaklaştırılmalı, gerekiyorsa pozitif basınca geçilmeli) ve/ veya hesaplanarak, bu miktarda sıvı verilmelidir. 28