Kitap Bölümü DERMAN Status Epileptikus Mehmet Açıkgöz Status epileptikus, yüksek morbidite ve mortalite riski olan çocukluk çağının en sık görülen nörolojik acilidir. Status epileptikus 5 dakikadan uzun süren devamlı nöbet aktivitesi veya iki farklı nöbetin arasında bilinçte düzelme olmaksızın rekürren nöbet aktivitesi olarak tanımlanmaktadır. Uzamış ve kontrol altına alınamamış status epileptikusa bağlı sistemik ve nörolojik sekel gelişme oranı artmaktadır. Bir saatten fazla süren status epileptikusta mortalite %30 civarındadır. Epidemiyoloji Dünyada yaklaşık her yıl 4.5 milyon status epileptikus olgusu görülmektedir. Status epileptikus insidansı 10-60/100.000 arası bildirilmiştir. Status epileptikus en sık 5 yaşından küçük çocuklarda görülürken özellikle 1 yaş altındaki çocuklarda status epileptikus insidansı 150/100.000 ye kadar çıkmaktadır. Epileptik çocukların %9-27 sinde, febril nöbetleri olan hastalarında %5 inde status epileptikus gözlenmiştir. Çocukların %17 siinde tekrarlayan status epilepticus görülür. Erkeklerde, sosyoekonomik düzeyi düşük olan bölgeler- DOI:10.4328/DERMAN.4099 Received: 15.11.2015 Accepted: 01.12.2015 Published Online: 03.12.2015 Corresponding Author: Mehmet Açıkgöz, Çocuk sağlığı ve Hastalıkları, Ondokuz Mayıs Universitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye. E-Mail: dracikgozm@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 738
de ve siyah ırkta görülme sıklığı artmaktadır. Status epileptikus ile gelen hastaların yaklaşık %30 u ilk nöbetini geçirmektedir, bunların da yaklaşık %40 ı daha sonra epilepsi geliştirmektedir. Febril Status epileptikus çocuklardaki en sık tiptir. Patogenez Status epileptikus patofizyolojisinde en fazla kabul gören mekanizma eksitatör transmisyonda artış ile birlikte inhihibitör nörotransmisyonda (özellikle GABA da) yetersizlik olmasıdır. Bilindiği gibi primer eksitatör nörotransmitter glutamat iken GABA en önemli inhibitör nörotransmitterdir. Presinaptik terminallerden salınan glutamat, N-methyl- D-aspartat(NMDA) ve başka reseptörlere bağlanarak nöron içi kalsiyum düzeyinin artmasına ve buna bağlı olarak da eksitasyonu ve nöbetlerin artışına yol açar. İnraselüler kalsiyum yükselmesi nitrik oksit sentezinde inhibisyon ve mitokondriyal disfonksiyona neden olan protein kinaz, lipaz ve proteazı aktive eder. Nöron ölümü özellikle hipokampusün hilus bölgesindedir. Hiperpreksi, hipoksi ve hipoglisemi gibi sistemik faktörlerde nöronal hasarı artırır. Status epileptikus süresince serebral metabolik durum artmaktadır. Serebral kan akımında kompansatuvar artış mevcuttur, ancak 30 dakikadan sonra bu kan akımı yetersiz kalmaktadır. Bu durum yetersiz serebral oksijenlenmeye yol açmaktadır ve diğer faktörlerle beraber, status epileptikusla sonuçlanan nöronal hasara sebep olmaktadır. Etiyoloji Status epileptikusta etyolojik neden prognozu belirleyen önemli faktörlerden biridir. Çocuklarda ilaç intoksikasyonu, adolesanlarda ilaç ve alkol kötüye kullanımı, anti-epileptik ilaç kullanan hastalarda ilaç yoksunluğu veya overdozu, hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipomagnezemi, akut kafa travması, ensefalit, menenjit, otoimmün ensefalit, iskemik inme, intrakraniyal he- Derman Tıbbi Yayıncılık 739
moraji, yenidoğanda folinik asit ve pridoksin ve pridoksal fosfat ihtiyacı, kalıtsal metabolik hastalıklar, iyon kanalı ilişkili epilepsiler, hipoksik-iskemik hasar, hipertansif ensefelopati, hepatik ensefelopati, beyin tümörleri ve beyin malformasyonları, nörodejeneratif bozukluklar, depo hastalıkları gibi epilepsiye sebep olabilecek diğer sebepler yer almaktadır. Fizyolojik değişikliker İlk 30 dakikada kompanze fazda, adrenalin ve noradrenalin salınımı artar, serebral kan akımı ve metabolizma artar, hipertansiyon, hiperpireksi, hiperventilasyon, taşikardi ve laktik asidoz gelişir. Dekompanze fazda (>30 dakika) serebral ödem, solunum baskılanır, kardiyak aritmi, hipotansiyon, hipoglisemi, hiponatremi, böbrek yetmezliği, rabdomyoliz, hipertermi ve dissemine intravaskuler kougulasyon gelişir. Prognoz Status epileptikusun prognozu etyoloji, yaş, nöbet süresi, eşlik eden sistemik anormallikler ve tedavi şekline bağlıdır. 1950 ve 1960 larda, Status epileptikus sonrası mortalite oranları %6-18 olarak rapor edilmiştir. Son yılardaki tanı ve tedavide yeni gelişmelere rağmen mortalite oranı hala %3-10 arasındadır. Status epileptikuslu çocukların %20-40 ında epilepsi, %6-15 inde ensefalopati, %9-11 inde fokal nörolojik bulgular, %26 sında dirençli status epileptikus geliştiği bildirilmiştir. Status epileptikusta prognozu belirleyen en önemli faktörler altta yatan neden ve statusun başlangıcı ile tedavisi arasında geçen süredir. Serebral kanama, ensefalit, ilaç zehirlenmeleri ve inme gibi ciddi intrakraniyal olaylara bağlı olarak gelişen status epileptikusun prognozu kötüdür. İlk basamak tedavi ile konvulzif status epileptikus hastalarının %55 inde, non-konvulzif status epileptikus hastalarının %15 inde başarı sağlanmaktadır. İki antiepileptik ilacın uygun dozda verilmesine rağmen de- Derman Tıbbi Yayıncılık 740
vam eden veya tekrarlayan nöbetler refrakter status epileptikus olarak tanımlanır. Refrakter Status epileptikusun mortalite ve morbidite riski daha yüksektir. Tedavi Status epileptikus erken dönemde uygun tedavi başlanması gereken acil bir durumdur. Tedavinin gecikmesi ile nöbet süresinin uzadığı ve mortalite, morbidite riskinin arttığı bilinmektedir. Status epileptikus tanısı konulan tüm hastalar mutlaka hastane yatırılmalı ve yakın takip edilmelidir. Tedavide amaç, vital bulguların korunması, nöbetin durdurulması, takipte gelişebilecek yeni nöbetlerin ve beyinde hasar gelişiminin önlenmesi ve altta yatan nedenin tedavisidir. İlk yapılacak işlem hava yolunun açılmasıdır. Çocuğa uygun pozisyon verilir ve airway takılır, hava yolu aspire edilir, maske ile %100 oksijen verilir. Solunum yetersizse endotrakeal tüp konularak beyin oksijenazasyonu sağlanır. Hasta moniterize edilir. Solunum stabilize edildikten sonra kan basıncı ve kalp hızı değerlendirilir. Nöbet geçiren bir çocukta kan basıncı ve kalp hızı genellikle yüksektir. Nöbet durunca normale döner. Hipotansiyon ve hipovolemi varsa erken tedavi edilmelidir. İlk acil tedavide intravenöz diazepam, lorazepam veya midozolamdır. İntravenöz giriş sağlanamıyorsa, bukkal veya intranazal midazolam, intranazal lorazepam, rektal diazepam etkili alternatiflerdir. Tüm seçeneklerde, respiratuvar depresyon potansiyel bir yan etkidir ve hasta bu yüzden monitörize edilmelidir. Bazı infantlarda, pridoksin faydalı olabilmektedir. İlk ve acil tedavi için en güçlü kanıt diazepam veya lorazepam için mevcuttur, ardından fenitoin/fosfofenitoin ve fenobarbital, sonra da valproat ve levatiresetamdır. Tedavi ve biyokimyasal tetkikler için kan örneği almak amacı ile damar yolu açılır. Alınan kan örneklerinde kan şekeri, üre, elketrolitler ve kullandığı antiepileptik ilaç/ ilaçların kan düzeyleri belirlenir. İlk anda kan şekeri bakılmalı, hipoglisemi saptanırsa glikoz verilmelidir. İlaç Derman Tıbbi Yayıncılık 741
tedavisine başlamadan önce dikkatli ve hızlı öykü ile kronik hastalık, entoksikasyon, travma ve ilaç kullanımı hakkında bilgi alınır. Aynı zamanda hastanın nöbet tip gözlenir, genel ve nörolojik muayene yapılır. Lomber ponksiyon, kapsamlı toksik değerlendirme, MR ve diğer laboratuvar testleri gerektiğinde ve şüphe duyulduğunda yapılmalıdır. Tedavide kullanılan ilaçlar Diazepam: intravenöz yoldan 0.3 mg/kg, rektal yoldan 0.5 mg/kg dozunda uygulanabilir. Lorazepam: intravenöz yoldan 0.05-0.1 mg/kg/doz verilebilir. Midozolam: intravenöz yoldan 0.2 mg/kg yükleme, 0.1-2 mg/kg/saat intravenöz infüzyon, burun/yanak mukozasına 0.2mg/kg dozunda kullanılabilir Fenitoin ve fosfenitoin: yükleme dozu 20-30 mg/kg Fenobarbital: yükleme dozu 20-30 mg/kg Valproik asit: yükleme dozu intravenöz 20-30 mg/kg Paraldehit: 0.07-0.35 mg/ml eşit miktarda sıvı ile sulandırılarak rektal yoldan verilir. Lidokain: 1-3 mg/kg bolus, 4-10 mg/kg/ saat yavaş infüzyon Levetirasetam: 10-40 mg/kg/gün Status epileptikusta tedavi basamakları 1. Basamak (0 dakika) Damar yolu açılabilmişse 0.3 mg/kg (maksimum 10mg) diazepam veya midozolam 0.15-0.2 mg/kg(maksimum 5 mg) veya lorezapam 0.1mg/kg (maksimum 4 mg) Damar yolu açılamadı ise rektal diazepam 0.5 mg/kg (maksimum 10mg) veya bukkal midozolam 0.3 mg/kg (maksimum 5 mg) 2. Basamak (5 dakika) Damar yolu açılabilmişse nöbet devam ediyorsa aynı dozlarda 0.3 mg/kg (maksimum 10mg) diazepam veya midozolam 0.15-0.2 mg/kg(maksimum 5 mg) veya lo- Derman Tıbbi Yayıncılık 742
rezapam 0.1mg/kg (maksimum 4 mg) dozunda yapılır. Damar yolu açılamadı ise rektal diazepam 0.5 mg/kg (maksimum 10mg) veya bukkal midozolam 0.3 mg/kg (maksimum 5 mg) Solunum ve dolaşımı moniterize edilir, nazal oksijen verilir, kan basıncını kontrol edilir. Biyokimya, tam kan, CRP, toksikoloji, kullanılan antikonvülzan düzeyleri için serum örneği alınır. Parmak ucundan kan şekeri ölçümü yapılır, hipoglisemisi varsa %10 luk glikoz verilir. Öykü alınır. 3. Basamak (10 dakika) İntravenöz 20 mg/kg Fenitoin intravenöz 20 mg/kg Fenobarbital Nöbet devam ediyorsa 10 mg/kg intravenöz Fenitoin Antiepileptik ilaç dozlarını kontrol et Fenitoin 6mg/kg/gün Fenobarbital 5mg/kg/gün Valproik asit 30 mg/kg/gün Levatirasetam 30 mg/kg/gün İlaç emilimini azaltan durumları (dirençli kusma veya ishal) kontrol et 4. Basamak (45 dakika) İntravenöz valproik asit 20mg/kg (maksimum 6 mg/kg/ dk) İntravenöz levatirasetam 20-30 mg/kg (maksimum 5 mg/kg/dk) İntravenöz fenobarbital 20 mg/kg Solunum ve dolaşımı moniterize edilir: EKG, SpO2, kan basıncı Belirlenen tıbbi nedeni ve elektrolit bozukluklarını tedavisi yapılır. Bilgisayarlı beyin tomografisi(bbt), lomber ponksiyon(lp), elektroensefalografi(eeg) 5. Basamak (60 dakika) Çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılması Derman Tıbbi Yayıncılık 743
İntravenöz fenobarbital, levatirasetam ve valproik asit daha önce kullanılmadıysa kullan Paraldehit 0.4 ml/kg Midozolam 0.2 mg/kg yükleme, 1µg/kg/dk infüzyon başla, 15 dakida 1µg/kg/dk infüzyon mikatarını arttır konvülzyon durana kadar (maksimum 30 µg/kg/dk), nöbet durduktan 24 saat sonra 3 saate bir 1µg/kg/dk infüzyon mikatarını azalt Yoğun bakım ünitesinde ventilatör ve hemodinamik desteğin sağlanması İntrakranial basınç ölçümü Antiepileptik ilaç düzeyleri Sürekli EEG Kaynaklar 1. Içağasıoğlu DF. Status Epileptikus. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008;4(4): 34-41. 2. Mikati MA and Hani AJ. Status Epilepticus. In: Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW, Schor NF editors. Nelson Textbook of Pediatrics 20 ed. Philepdelphia: Saunders, 2015. p.2854-6 3. Kaya G, Turanlı G. Status Epileptikus. Katkı pediatri dergisi. 2008;30: 749-766. 4. D Ram, T Martland. Management of convulsive status epilepticus in children. Paediatrics And Child Health. 2015; 25(11): 522-7 5. Arun KA, Vijay KJ, Abhinav A, Abhishek A. Practical Approach in Management of Status Epilepticus. Verma A, Kunju P, Kanhere S, Maheshwari M editors. IAP Textbook of Pediatric Neurology. New Delhi India, 2014.p.162-8 Derman Tıbbi Yayıncılık 744