NÖBET GEÇ REN ÇOCU A YAKLAŞIM

Transkript

1 NÖBET GEÇ REN ÇOCU A YAKLAŞIM DR. LKNUR EROL Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nörolojisi BD Adana Uygulama ve Araştırma Mekezi

2 NÖBET GEÇ REN ÇOCU A YAKLAŞIM Nöbete erken müdahale status gelişimini, dirençli status gelişimini azaltır. Uzamış nöbet, kötü nörolojik sonuca neden olur. Uzamış nöbet; hipoglisemi, asidoz, hipertermi, rabdomiyoliz, iktal bradikardi, stres kardiyomiyopati, nörojenik pulmoner ödem, renal yetmezlik, kemik kırıklarına neden olabilir.

3 NÖBET GEÇ REN ÇOCU YAKLAŞIM A Kanıta dayalı status ve nöbet müdahalesi algoritmleri yok. Ancak her ünitenin kendi yazılmış protokollerinin olması gerekli Çalışmalar hastanede tedavi gecikmesi ve uygunsuz doz kullanımları oldu unu göstermekte

4 Olgu 2 yaşında erkek hasta çocuk acile JTK nöbet geçirir vaziyette başvurdu. (10kg) Ne yapalım? Müdahale odasına alalım, anne ve babayı dışarı çıkaralım Hava yolunu kontrol et, O2 ver Rektal diazepam 3mg (5mg ın yarısı) veya 2mg intranazal midazolam Vital bulgularını kontrol et (ATEŞ: 38 C) Paranoks veya IM ateş düşürücü verelim Damar yolu açarak, kan şekeri bakalım, biyokimya ve CBC tüplerine kan alıp, idame mayi takalım, Aile ile kabaca konuşalım, önceden ilaç alıyor mu?, travma var mı?, ailede epilepsi var mı?, ateş kaç gündür var, intoksikasyon olabilir mi?

5 Olgu Nöbet devam ediyor kinci Benzodiazepin Solunumu arresti gelişti Ambulamaya başlayıp, 0.1mg flumazenil i.v. yapalım Solunumu döndü ancak nöbet devam ediyor Fenitoin 200 mg 20 dakikalık infüzyon başlatalım ve yo un bakıma haber verelim Muayene tekrarlayalım (travma izi var mı?, menejit veya ensefalit olabilir mi? Pridoksin yapalım mı?

6 Olgu Yo un bakıma aldık, nöbet devam ediyor 3. basamak antikonvülsan ekle Fenobarbital Sodyum valproat Levatirasetam Nöbet devam ediyor Anestezi Midazolam Genel anestezi

7

8 NÖBET GEÇ REN ÇOCU A YAKLAŞIM Nöbet devam ediyor Nöbet durmuş

9 NÖBET DEVAM ED YORSA Acil stabilizasyon Nöbetin durdurulması Nöbet nedeninin araştırılması

10 NÖBET DEVAM ED YORSA Acil stabilizasyon Hava yolunu aç Vital bulguları de erlendir Nasal O2

11 NÖBET DEVAM ED YORSA Nöbetin durdurulması Damar yolu yoksa; Rektal diazepam 0,3 mg/kg ntranasal midazolam 0,2 mg/kg ntramuskuler midazolam 0,1-0,2 mg/kg

12 NÖBET DEVAM ED YORSA Damar yolu aç Stickle kan şekeri bakılmalı Tanı amaçlı kan alınması Kalsiyum Glukoz Elektrolitler, KCFT Mg Antikonvülzan düzeyi Toksikoloji taraması

13 NÖBET DEVAM ED YORSA Damar yolu açıksa; Midazolam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg) Diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg) Hipoglisemi varsa %10 dextroz i.v. 2-4cc/kg dan verilmeli

14 NÖBET DEVAM ED YOR VEYA SONLANMIŞ Solunum Ambulama, Entübasyon? Dolaşım TA düşük ise izotonik sıvı, düzelmiyorsa dopamin TA normal ise idame mayi Ateş Ateşi kontrol altına al ntoksikasyon NG lavaj

15 NÖBET DEVAM ED YOR VEYA SONLANMIŞ Hipokalsemi: % 10 Ca glukonat 1-2cc/kg

16 Erken status epileptikus (5-20 dakika) Birinci benzodiazepin sonrası nöbet devam ediyorsa kinci doz benzodiazepin (Hastane öncesi yapılmış mı? ) Midazolam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg) Diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg)

17 Benzodiazepin sonrası solunum arresti gelişirse Flumazenil (Anexate) 0,01 mg/kg i.v. (maksimum 1 mg)

18 Erken status epileptikus (5-20 dakika) Tekrarlanan benzodiazepin sonrası nöbet devam ediyorsa Hasta 3 yaş ve daha küçükse piridoksin 100mg V, M veya NG ile Fenitoin mg/kg (maksimum 1gr) serum fizyolojik içinde hızı 1 mg/kg/dk geçmeyecek şekilde i.v. olarak verilmeli.

19 Erken status epileptikus (5-20 dakika) Tekrarlanan benzodiazepin sonrası nöbet devam ediyorsa Fenitoin kesinlikle glikoz içerikli sıvılarla verilmez. Hastanın myoklonik epilepsi veya absans epilepsi oldu u biliniyorsa kontraendike, etkisiz, nöbet sıklı ını artırır Hipotansiyon, aritmi, ilaç etkileşimi

20 Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika) Fenitoin sonrası nöbet devam ediyorsa 3. basamak antikonvülsan tedavi verilir. Fenobarbital 20 mg/kg (2 mg/kg/dk) i.v. nfüzyon (max hız 60mg/dk) YOK, oral yükleme? Sedasyon Solunum depresyonu Hipotansiyon

21 Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika) 3. basamak antikonvülsan tedavi verilir. Levatirasetam mg/kg (5 mg/kg/dk) i.v. infüzyon ile yükleme tedavisi Hemodinamik instabil Metabolik hastalık Karaci er hastalı ı olanlarda tercih edilmelidir Renal yetmezlikte doz düzenlenmelidir Sedasyon, koagulopati, kardiorespiratuar depresyon az

22 Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika) 3. basamak antikonvülsan tedavi verilir. Sodyum valproat 30 mg/kg (5mg/kg/dk) i.v. infüzyon ile yükleme tedavisi, 5mg/kg/saat infüzyon Karaci er hastalı ı, trombositopeni, metabolik hastalı ı olanlarda kontraendikedir.

23 Dirençli status epileptikus (60 dakika ve üstü) Üçüncü basamak antikonvülsan sonrası nöbet devam ediyorsa 1. Midazolam anestezisi 2. Genel anestezi

24 Dirençli status epileptikus (60 dakika ve üstü) Midazolam anestezisi Midazolam 0,2 mg/kg puşe sonrasında 0,1mg/kg/st i.v. nfüzyon 5dk. içinde nöbet durmamışsa bir kez daha midazolam 0,2 mg/kg dan puşe ve infüzyon hızı 0,2 mg/kg/st çıkılır. 5dk. sonra nöbet devam etmekte ise bir kez daha midazolam 0,2 mg/kg dan puşe ve infüzyon hızı nöbetler devam ederse 15dk da bir arttırılarak 0,6 mg/kg/st çıkılır.

25 Dirençli status epileptikus (60 dakika ve üstü) Midazolam anestezisi Midazolam infüzyonu kesilirken her 3-4 saatte bir nöbet yoksa 0,05 mg/kg azalt. E er midazolam infüzyonu kesilirken nöbet başlarsa nöbetlerin kontrolünün sa landı ı en yüksek doza tekrar çıkılır ve şemaya devam edilir. Kesmeye başlamadan önce uzun süreli antikonvülsan tedavi eklenir

26 Genel Anestezi Pentobarbital önce 3-5 mg/kg puşe sonra 1-5 mg/kg/st i.v. infüzyon ile tedavi olacak şekilde) Farmakolojik komaya 24 saat devam edilmeli ve di er verilen ilaç düzeylerini kontrol et. Komadan uyandırılırken eklenecek antikonvülsanları gözden geçir.

27 Nöbetle gelen hastada medikal Tedavi Nöbet Benzodiazepin Erken status Benzodiazepin Fenitoin Oturmuş status Levatirasetam IV Sodyum valproat IV Dirençli status Midazolam anestezisi Genel anestezi

28 AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER Enfeksiyon Menenjit Ensefalit ADEM Travma Epidural, subdural, subaraknoid kanama Hipoksi Diffüz aksonal zedelenme

29 AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER Metabolik: Hipoglisemi Hipokalsemi Elektrolit dengesizlikleri Üremi Piridoksin eksikli i Hiperamonyemi Asit-baz bozuklukları Kalıtsal metabolik hastalıklar (aminoasit metabolizması bozuklukları, üre siklus defektleri, organik asidemiler)

30 AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER Toksik laç A ır metal CO Vasküler Hipertansiyon Arteriyel veya venöz tıkanıklıklar Vaskülitler Kanama diyatezleri Hemolitik üremik sendrom

31 AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER Genetik-konjenital Nörokutan hastalıklar SSS gelişimsel anomalileri Di er Febril konvülziyonlar, Aşı sonrası diyopatik

32 AKUT LK KONVÜLZ YON LE GELEN HASTADA ÖYKÜ Yakın zamanda geçirilmiş kafa travması Ateşli hastalık öyküsü Toksik madde ile temas Başka hastalık olup olmadı ı laç kullanıp kullanmadı ı Kullanıyorsa dozu Son ilaç dozunu ne zaman aldı ı Ailede konvülziyon öyküsü

33 AKUT TEKRARLAYAN KONVÜLZ YON LE GELEN HASTADA ÖYKÜ Antiepileptik ilaç kullanıyor mu? Hangi dozda? En son ne zaman ilaç aldı?

34 AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN HASTADA F Z K NCELEME Kafa travmasını düşündüren bulgular (Saçlı deride hematom) Santral sinir sistemi enfeksiyonunu düşündüren bulgular (ense sertli i,döküntü) Elektrolit dengesizli ini düşündüren bulgular (dehidratasyon)

35 AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN HASTADA F Z K NCELEME Kafa içi basıncı artışını düşündüren bulgular (papil stazı,retinal hemoraji) Metabolik hastalık düşündüren bulgular (hepatomegali,metabolik asidoz,saç rengi de işiklikleri,anormal koku) Nörokutan hastalık bulgusu var mı? Entoksikasyonu düşündüren bulgular (miyozis,midriyazis)

36 AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN HASTADA NÖROGÖRÜNTÜLEME Kafa travması öyküsü varsa Fizik muayenede kafa içi basıncı artışını düşündüren bulgular varsa(papil stazı) Fokal nörolojik bulgu Fokal nöbet lk status epileptikus ata ı

37 AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN HASTADA NÖROGÖRÜNTÜLEME Nöbet kontrol altına alındıktan sonra nörogörüntüleme yapılmalıdır.

38 KONVÜLZ YONLU HASTANIN ZLEM E er spesifik bir neden bulunursa buna yönelik tedavi verilmelidir. Neden bulunamaz ise bu idiopatik nöbet veya epilepsi tanısı alacak hastanın ilk nöbeti olabilir.

39 Olgu 2 yaşında erkek hasta çocuk acile JTK nöbet geçirir vaziyette başvurdu. (10kg) Ne yapalım? Müdahale odasına alalım, anne ve babayı dışarı çıkaralım Hava yolunu kontrol et, O2 ver Rektal diazepam 3mg (5mg ın yarısı) veya 2mg intranazal midazolam Vital bulgularını kontrol et (ATEŞ: 38 C) Paranoks veya IM ateş düşürücü verelim Damar yolu açarak, kan şekeri bakalım, biyokimya ve CBC tüplerine kan alıp, idame mayi takalım, Aile ile kabaca konuşalım, önceden ilaç alıyor mu?, travma var mı?, ailede epilepsi var mı?, ateş kaç gündür var, intoksikasyon olabilir mi?

40 Olgu Nöbet devam ediyor kinci Benzodiazepin Solunumu arresti gelişti Ambulamaya başlayıp, 0.1mg flumazenil i.v. yapalım Solunumu döndü ancak nöbet devam ediyor Fenitoin 200 mg 20 dakikalık infüzyon başlatalım ve yo un bakıma haber verelim Muayene tekrarlayalım (travma izi var mı?, menenjit veya ensefalit olabilir mi? Pridoksin yapalım mı?

41 Olgu Yo un bakıma aldık, nöbet devam ediyor 3. basamak antikonvülsan ekle Fenobarbital Sodyum valproat Levatirasetam Nöbet devam ediyor Anestezi Midazolam Genel anestezi

42 Teşekkürler