Konvülziyonlu Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 Konvülziyonlu Hastaya Yaklaşım Konvülziyon (nöbet): Beyindeki nöronların anormal elektriksel deşarjı sonucu oluşan nörolojik fonksiyonel epizottur. Bilinç kaybı, anormal motor aktivite, davranışsal ve duygusal anormallikler, duyu bozuklukları ve otonom disfonksiyonla karakterize klinik bulgularla karşımıza çıkan tablodur. Epilepsi: İki veya daha fazla tekrarlayan ve spontan oluşan nöbetlerdir. Epidemiyoloji Primer (idiyopatik) Sekonder (semptomatik) Erkek>Kadın 20 yaş altı, 60 yaş üstü pik Epilepsi İnsidans: 50/ Prevalans: % 1 Kümülatif insidans: 75 yaşında % 3 Özel durumlarda epilepsi riski Mental retardasyon (MR): %10 Serebral palsi (SP): %10 MR+SP: %50 Annede epilepsi varsa: %8.7 Babada epilepsi varsa: %2.4 Sekonder Nedenler İntraserebral hemoraji Yapısal anomaliler - vasküler (AVM,anevrizma)

2 - kitle - konjenital Travma Hipertansif ensefalopati Anoksik iskemik hasar İnfeksiyon - menenjit - ensefalit - apse Eklampsi Metabolik bozukluklar - hipo-hiperglisemi - hipo-hipernatremi - üremik hepatik yetm. - hipocalsemi - hipomagnezemi Toksinler - kokain - lidokain - antidepresanlar - teofilin - alkol ve ilaç yoksunluk sendromu Nöbetlerin sınıflandırılması Parsiyel nöbetler Basit parsiyel

3 Kompleks parsiyel Sekonder jeneralize Generalize nöbetler - tonik klonik (grand mal) - absans (petit mal) - myoklonik - tonik - klonik - atonik Basit parsiyel nöbetler Bilinç kaybı yoktur Genellikle kısa sürelidir (1-3 dakika) Semptomlar beyinin belli bölgelerinden kaynaklanır Altta yatan yapısal bir lezyon olabilir Kompleks parsiyel nöbetler Bilinç kapalı Öncesinde aura olabilir Yavaş başlar, yavaş sonlanır Otomatizm Postiktal semptomlar Daha uzun süreli Jeneralize tonik-klonik nöbetler Bilinç kaybı Tüm ekstremitelerde bilateral simetrik konvülzif hareketler Öncesinde prodromal belirtiler olabilir Başağrısı

4 Uykusuzluk İştah değişikliği Fizyopatoloji Nöronlar sinapslarla birbirine bağlanarak kompleks bir network oluştururlar Bir nöronda oluşan deşarjlar nörotransmitterler aracılığıyla yayılır Nörotransmitter Klinik Yaklaşım Hikaye Eksitatör: glutamat İnhibitör: GABA - başlangıç (Aura) - progresyon - bitiş Alkol kullanımı Epilepsi tanısı Tetikleyen nedenler Enfeksiyon Ateş * inkontinans * lokalize, generalize * simetrik, asimetrik * postiktal konfüzyon İntoksikasyon Kafa travması Eklampsi

5 Fizik Muayene Travma ihtimalini unutma! - baş ve boyun muayenesi - kırıklar - omuz dislokasyonu - dil laserasyonu Sistemik hastalık bulgusu Kafaiçi basınç artışı bulguları Fokal nörolojik defisit Todd s paralizisi Ayırıcı Tanı Senkop Pseudo nöbet Hiperventilasyon Migren Hareket bozuklukları Pseudonöbet Kadın Fiziksel ve cinsel istismar Kendine zarar vermez Postiktus yok/anormal sonlanış Normal ışık reaksiyonu Antikonvulzana cevap yok Uzamış nöbet aktivitesi EEG normal İnkontinans nadir

6 Asenkronize Laboratuar Kan glikoz düzeyi Antikonvulzan ilaç düzeyi Elektrolit Ca-Mg Beta hcg Toksikolojik tarama TİT (rabdomiyoliz) Asidoz Laktat düzeyi Prolaktin Terapötik ilaç düzeyleri Radyoloji Servikal grafi Fenitoin: mg/dl Fenobarbital mg/dl Primidon 5-15 mg/dl Klonazepam 0,01-0,05 Valproat mg/dl Karbamazepin 8-12 mg/dl PA akciğer grafi BBT MRI EEG

7 BT Endikasyonları Yeni fokal defisit Persistan bilinç bozukluğu Kafa travma öyküsü Ateş Antikoagulan tedavi HIV+ şüphesi veya tanısı Malignite Persistan ciddi baş ağrısı Nöbet paterninde değişme Genel tedavi yaklaşımı Bir nöbet geçiren hastada tekrarlama riski: %45 %22 6 ay %43 60 ay İki nöbet geçiren hastada tekrarlama riski: %70 İlk nöbette ilaç başlanmamalı, ikinci nöbet geçiren hastalar tedaviye alınmalıdır İlk nöbette ilaç başlanması gereken durumlar Absans İnfantil spazm Miyoklonik nöbetler Antiepileptik ilaç mekanizmaları Sodyum kanal blokajı Karbamazepin Lamotrijin Kalsiyum kanal blokajı Gabapentin

8 Karışık Valproik asit Topiramat GABA düzeyini yükseltme Benzodiyazepinler Vigabatrin Konvülziyon tipi ve ilaçlar Tedavi ABC... Damar yolu Oksijen Kardiyak monitörizasyon

9 Kan şekeri Travma hastası gibi değerlendir Tedavi 1- Aktif nöbet geçirenler 2- Nöbet öyküsü olan hasta 3- İlk nöbet geçiren hasta Tedavi-Aktif nöbet geçirenler Yaralanmaya karşı koru Hastayı yan çevir (aspirasyon) Beklemek en iyi yaklaşımdır. Tedavi-Nöbet öyküsü olan hasta İlaç düzeyi düşük * yükleme dozu İlaç düzeyi normal fenitoin 18 mg/kg (PO/IV) karbamazepin 8mg/kg PO * tetikleyici nedeni ara(enfeksiyon,uykusuzluk yaralanma) İlaç düzeyi yüksek * az miktarda düşürerek izlem Tedavi-İlk nöbet geçiren hasta (tek ilaç) Generalize tonik klonik karbamazepin, fenitoin, valproik asit absance etosüksimid, valproik asit, klonazepam myoklonik valproik asit

10 atonik valproik asit Parsiyel Basit kompleks Karbamazepin, fenitoin, valproik asit Gebelik Multi disipliner yaklaşım Teratojenik etki Eklampsi İlk nöbet Konsultasyon iste!!!!! Konsültasyon Endikasyonları Yeni başlangıç Fokal defisit Değişen mental durum Yeni intrakranial lezyon Nöbet paterninde değişiklik Kontrolsüz nöbet Gebelik Yatış Kriterleri Değişen mental durum Yeni intrakranial lezyon CNS enfeksiyonu Akut kafa travması Status epilepticus Eklampsi

11 Medikal problemler - hipoglisemi - hipoxi - hiponatremi - disritmi - alkol çekilme sendromu Yan etkiler Yan etkiler sıktır, ancak yaşamı tehdit eden yan etki azdır Yan etkiler en çok ilk 3 ayda görülür Özel durumlar <2 yaş hastalarda VPA hepatoksisitesi VPA & LTG kullanımında Stevens-Johnson sendromu Fenitoin ve gingival bozukluk VPA ve CBZ ile hematolojik anormallikler Tedavi süresi Genel kural İki yıl nöbet görülmeyen hastalarda ilaç kesilebilir Rekürrens için risk faktörleri Gelişim geriliği Yenidoğan konvülziyonları Nöbet kontrolünden önce çok nöbet öyküsü İlk nöbetin 12 yaşından sonra olması EEG bozukluğu

12 Aileye tavsiyeler Nöbeti uyaracak faktörler hakkında bilgi Uykusuzluk Parlayan ışıklar (TV, bilgisayar, disko) Menstrüasyon Düzenli ilaç kullanımı Çeşitli aktiviteler ancak bir yetişkinin kontrolu altında yapılmalı Yüzme Spor Bisiklet Küvette yıkanma Diyette kısıtlama gereksiz Bilgilendirme Konvülziyonlar genellikle korkutucu bir tablodur Korkutucu görünüme karşın çoğunlukla kendiliğinden geçer ve ciddi hasar çok nadirdir Nöbet sırasında yapılacaklar Hasta yatırılmalı ve hareket ettirilmemeli Kafa yan çevrilmeli veya yastıkla desteklenmeli Elbise yakası açılmalı Hastanın ağzı açılmaya çalışılmamalı ve dişlerinin arasına bir şey koyulmamalı Nöbet sonrası içecek bir şey veya ekstra bir antiepileptik dozu verilmemeli Status Epilepticus 3 parametre -Mental durumun tam düzelmemesi - Ardarda 2 veya daha fazla nöbet veya

13 - 30 dk üzerinde nöbet aktivitesi Genel yaklaşım 1. Hasta ABC 2. Oral airway yerleştirlir, oksijen verilir 3. Damar yolu açılır 4. Kardiyak monitörizasyon 5. Kan gazı için arteriyel örnek alınır 6. SKŞ düşükse, 25-50g DW 7. Tam kan, elektrolitler, üre, glukoz, amonyak, RFT, KcFT ve AEİ düzeyi için venöz örnek alınır İlaç tedavisi Diazepam 0.3 mg/kg İV verilir (1-2 mg/dk), 10 dk beklenir Tekrar diazepam 0.3 mg/kg İV verilir (1-2 mg/dk), 10 dk beklenir Fenitoin 20 mg/kg İV verilir(1 mg/kg/dk), 20 dk beklenir 1. Midazolam mg/kg İV bolus, 1-10 µg/kg/dk 2. Genel anestezi 1. propofol.1-2 mg/kg 2. pentobarbital mg/kg

14