Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım
Nefes darlığı (Dispne) zor, doğal olmayan veya rahatsız edici solunumun subjektif bir hissidir. Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu-rahatsızlığı şeklinde ifade edilir.
Nefes Darlığının Patofizyolojisi Solunum yalnızca beyin sapına yerleşik otonom merkezler tarafından değil, aynı zamanda beyin korteksinden çıkan uyarılarla da düzenlenebilen bir fonksiyondur. Dispne tek bir patofizyolojik mekanizma ile oluşmadığı gibi bir çok hastalığa bağlıda olabilir.
Nefes Darlığının Patofizyolojisi İskelet kas desteğinin azalması Nefes Darlığı Mekanik ve termal Reseptörlerin uyarılması
Nefes Darlığı Nedenleri Havayolu Kardiyak AC parankimi Plevral ve AC duvarı Vasküler Nöromuskuler Diğer Acil servise dispne ile başvuran hastaların 2/3 ünü; KARDİYAK ve PULMONER nedenler oluşturur.
Havayolu Nedenleri Havayolu kitleleri Yabancı cisim Angioödem Havayolu stenozu Bronşiektazi Trakeomalazi
Kardiyak Nedenleri - Sol ventriküler yetmezlik - Miyokardiyal iskemi - Perikardit - Perikardiyal tamponat - Aritmiler Miyokardit Kardiyomiyopati İntrakardiyak şant Sol ventrikül çıkımı obstruksiyonu Kapak bozuklukları Hipertansif kriz
AC parankimi Nedenleri Astım KOAH Pnömoni Pulmoner ödem Pulmoner kontüzyon Atelektazi Alveolit Pulmoner fibrozis ARDS Sarkoidoz
Plevral ve göğüs duvarı nedenleri Pnömotoraks Plevral effüzyon Plevral yapışıklıklar Göğüs duvarı yaralanmaları Abdominal distansiyon Kifoskolyoz Pektus ekskavatum Gebelik
Vasküler Nedenleri Pulmoner emboli Hava embolisi Amniyotik emboli Pulmoner hipertansiyon Veno-oklüziv hastalık Orak hücreli anemi Vaskülit Arteriyovenöz fistül
Nöromuskuler Nedenleri SVO Frenik sinir paralizisi Guillain-Barre sendromu Tick paralizisi Botulizm Nöropati Miyopati
Diğer Nedenleri Anemi Metabolik asidoz Şok Düşük kardiyak output durumları Hipoksi Karbonmonoksid zehirlenmesi Methemoglobünemi Hiper/hipotroidism GÖR Psikojenik hiperventilasyon
Solunum sıkıntılı hastaya ilk yaklaşım hastanın vital stabilizasyonunun sağlanmasıyla başlar. Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra ayırıcı tanı yapılır ve uygun ilk müdahaleyi takiben hastalığa yönelik esas tedaviye başlanır.
ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM Hızlı stabilizasyon ve değerlendirme Tanısal Değerlendirme Hikaye (Hızlı ve kısa olmalıdır) Fizik muayene Tetkikler Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME Güvenlik çemberine alınır (ABC) Oksijenizasyon Monitorizasyon Vital bulgular Damar yolu açılması Uygun pozisyon verme Hava Yolu ve Solunum Çabasının Değerlendirilmesi Entübasyon ve mekanik ventilasyon için ip uçları
UNSTABİL BULGULAR Takipne (SS> 40/dak), apne, stridor Siyanoz Yardımcı solunum kaslarını kullanma( Suprasternal ve interkostal çekilme) Burun kanatlarının solunuma katılımı, balık ağzı solunum Aritmi, hipotansiyon Ajitasyon, konuşamama, bilinçte bozulma, koma. Trakeal deviasyon, hipotansiyon, solunum seslerinin bir tarafta alınamıyor olması (tansiyon pnömotoraks) Pozisyon (oturma, öne eğilme ve terleme) SO2< %90, PaO2<60 mmhg, PCO2>45 mmhg ENTÜBASYON ve MEKANİK VENTİLASYONU DÜŞÜN
Öykü Hızlı ve kısa. Hastanın yakınlarından veya sağlık ekibinden Nefes darlığı ne zaman başladı? Eşlik eden semptomlar var mı? Hasta herhangi bir tedavi alıyor mu? Nefes darlığı için bilinen veya şüphelenilen bir neden var mı? Geçmişte benzer bir problem olmuş mu?
FİZİK MUAYENE ABC + Ateş +O 2 saturasyonu AC Oskültasyonu; Wheezing Ral Ronküs Stridor KALP OSKÜLTASYONU SİSTEMİK BAKI HEPATOSPLENOMEGALİ, PRETİBİAL ÖDEM,.
FİZİK MUAYENE Ciddi Solunum Sıkıntısına DİKKAT!! Yardımcı solunum kasları kullanımı Suprasternal ve interkostal çekilme Burun kanatlarının solunuma katılımı Balık ağzı solunum
TANI İyi alınan hikaye+ Dikkatli yapılan fizik muayene olguların çoğunda etyolojiyi ortaya çıkartır. Tanının doğrulanması Tanının konulması Beklenilmeyen bulguları görmek Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için TETKİK yapılır.
TANISAL DEĞERLENDİRME- TANISAL TESTLER Pulsoksimetre Arteryal Kan gazı Akciğer Grafisi PEAK FlowMetre Elektrokardiyografi (EKG) BNP, D-Dimer Tam kan sayımı Balgam incelemeleri Biyokimya Ekokardiyografi USG Ventilasyon/perfüzyon grafisi Doppler USG Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner arteriografi
TEDAVİ Nefes darlığının tek nedeni olmadığı için standart bir tedavisi de yoktur
Tedavi Prensipleri Temel prensip Yeterli oksijenizasyonun sağlanmasıdır. Diğer prensipler Bronkospazmın azaltılması Ödemin çözülmesi İnfeksiyonun tedavisidir
ÖRNEK OLGULAR
35 yaşında erkek hasta; üşüme, titreme, öksürük, balgam, başağrısı, halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı, iştahsızlık FM: Ateş, takipne, taşikardi, siyanoz, değişen mental durum, ralleri mevcut.
PNÖMONİ
15 yaşında genç kız, ara ara öksürük ve dispne atakları oluyor. Dün evde temizlik yapılmış ve şikayeti yine başlamış. Zaman zaman baş ağrısı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, sırt ağrısı, bel ağrısı, kasık ağrısı oluyormuş. Fizik muayenede; takipne, taşikardi, ekspiryum süresinde uzama, ronküs, yardımcı solunum kaslarının kullanımı mevcut.
ASTIM
ASTIM Oksijen AC filmi sadece pnömoni şüphesinde Sedatif, mukolitik, aminofilin verme Beta agonist inhaler 4x2 puff 20 dk. Antikolinerjik inhaler 2x2 puff 12 st. Steroid inhaler 2x2 puff veya İV 1 mg/kg
25 yaşında genç erkek, astenik yapıda ani dispne ile size geliyor. Göğüs ağrısı ve sırt ağrısı var. Fizik muayenede sağ tarafta solunum sesleri azalmış.
SPONTAN PNÖMOTORAKS Kapalı toraks drenaj tüpü takılır.
35 yaşında genç kadın, dün İstanbul dan otobüsle gelmiş, ve ayaklarındaki şişlikler hala inmemiş; dün geceden beri dispne şikayeti var. Günde 10-15 sigara içiyor. Oral kontraseptif kullanıyor. Fizik muayenede özellik yok.
PULMONER EMBOLİ
PULMONER EMBOLİ Tedavi: Solunum desteği Antikoagülan tedavi Fraksiyone olmayan heparin Düşük moleküler ağırlıklı heparin Oral vitamin K antagonisti (Warfarin) Fibrinolitik tedavi tpa (alteplaz) Streptokinaz Ürokinaz Cerrahi tedavi Transvenöz katater embolektomi Açık cerrahi embolektomi İnferior vena kava filtreleri
45 yaşında erkek, göğsünde baskı hissi ve dispnesi var. Dün gece dispne şikayeti başlamış. Pembe balgam çıkarmaya başlamış. Fizik muayenede takipneik, taşikardik, oturur pozisyonda, yaygın kaba ralleri mevcut
AKUT KORONER SENDROM AKUT AKCİĞER ÖDEMİ
POZİSYON OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül MORFİN 2-4 mg İV FUROSEMİD 20-40 mg İV ASPİRİN 160-325 mg oral NİTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk İV
65 yaşında erkek, HT var. Ani dispne şikayeti başlamış. Dün geceden beri yakınları normal olmadığını söylüyor. Fizik muayenede şuur kapalı, solunum sesleri doğal, sol alt/üst ekstremitede kuvvet kaybı ve sol babinski pozitif. Oksijen saturasyonu düşük.
Serebrovasküler Olay (stroke) Geçici İskemik Atak
SONUÇ Her hasta için; Oksijen ana tedaviniz Asıl nedene yönelik agresif tedavi Nabız oksimetre edinmeye çalışın.. EKG çekin (özellikle yaşlı ve riskli hastada) İyi hikaye + İyi FM = DOĞRU TANI
İyi hikaye + iyi FM = Doğru tanı
TEŞEKKÜRLER