Makale: The Nerves of the Adductor Canal and the Innervation of the Knee: An Anatomic Study. Yayın: Reg Anesth Pain Med. 2016 May-Jun;41(3):321-7. doi: 10.1097/AAP.0000000000000389. Yazarlar: Burckett-St Laurant D 1, Peng P, Girón Arango L, Niazi AU, Chan VW, Agur A, Perlas A. Hazırlayanlar: TARD-Ortopedik Anestezi BK adına Dr. Yavuz Gürkan, Dr. Ebru Kelsaka Makalenin sunum amacı: Bu ay Ortopedik Anestezi çalışma grubu tarafından ayın makalesi olarak değerlendireceğimiz makalenin adduktor kanaldaki sinirlerin ve diz ekleminin innervasyonuna hangi sinirlerin ne kadar katkısının olduğunu değerlendiren bir kadavra çalışması olduğunu görmekteyiz. Bu çalışmayı tercih etmemizin nedeni; elde edilen veriler ışığında klinikte ultrason kullanılarak yapılacak adduktor blok uygulamalarımızda daha az komplikasyon ve yeterli analjezi sağlamak için lokal anesteziğin kanalın hangi bölgesine enjekte edilmesini tartışmamız açısından önemli olabileceği düşüncesidir. Adduktor kanalın sinirleri ve dizin innervasyonu: anatomik bir çalışma Makalenin özeti: Yazarlar; makalenin giriş bölümünde; Total diz artroplastisinin (TDA), bilindiği üzere geriyatri popülasyonunun artması ile ilerlemiş artrit olgularında en sık uygulanan cerrahi girişim olduğunu belirtmişlerdir. 112 randomize kontrollü çalışmayı değerlendiren bir literatür taramasında da; TDA sonrası şiddetli ağrının özellikle ilk 24 saat içinde ve aktif hareket sırasında gözlendiği belirtilmiştir. Bilindiği üzere, femoral sinir bloğu postoperatif dönemde kuadriseps kas güçsüzlüğüne neden olduğu için, özellikle son yıllarda lokal anestezik ilaçların daha periferik bölgelerden uygulanması gündemdedir. Hunter veya subsartoryal kanal olarak bilinen adduktor kanal bu nedenle sık tercih edilen bir bölgedir. Adduktor kanal bloğunun multimodal analjezi rejimi içinde hızla yerini almakta olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmanın amacının; adduktor kanal içindeki seyreden sinirlerin başlangıç ve sonlanma noktalarına kadar izlediği yolu ve diz ekleminin innervasyonuna katkısını belirlemek olduğunu görmekteyiz. Çalışmanın metodundan bir kadavra çalışması olarak planlandığını, 20 kadavranın alt ekstremitesinde standart diseksiyon tekniği kullanılıp, femoral ve obturator sinir ile dallarının adduktor kanal içinde eksplore edildiğini ve tüm dalların sonlandığı bölgelerin kaydedildiğini öğrenmekteyiz. 1
Bulgular bölümüne bakıldığında; tüm spesmenlerde safen sinir (SS) ile vastus medialis sinirinin (VMS) adduktor kanalda gözlendiği rapor edilmiştir. Makalede yer alan Şekil 1 ve 2 de diz ekleminin anteromedial ile distal ve derin innervasyonuna ait görseller mevcuttur. Yazıda Tablo 1 de adduktor kanal sinirleri ve diz ekleminin innervasyonuna katılımı ile ilgili elde ettikleri bulguları özetlediklerini görmekteyiz. Tablo 1: (Makaleden alınmıştır) SİNİR Adduktor kanal içinde orjini (sayı,%) Diz eklemi inervasyonuna katılımı SVM (intramusküler dallar ile) 20 (100) +++ SVM (ekstramusküler dallar ile) 7 (35) ++ SS (infrapateller dal ile) 11 (55) ++ SS (derin genikular sinir ile) ve SVM ile beraber derin pleksus Anterior OS (kısa anastomoz dallar ile) 18 (90) +++ 2 (10) +/- Yazarlar tartışma bölümünde; bulgulara göre hem vastus medialis sinirin hem de safen sinirin dizin anteromedial eklem kapsülünün innervasyonuna katıldığını ve bu innervasyonda vastus medial sinirinin beklenenden daha da önemli bir rol oynadığını rapor etmişlerdir. Bu sinirin çok sayıda uzun transmusküler dal ile eklem kapsülünün ve ekstramusküler dallar ile de dizin medialinde subkutanöz dokunun innervasyonunda rol oynadığını bildirmişlerdir. Tersine safen sinir ile obturator sinirin her ikisinin de diz eklemi innervasyonuna orta derecede katıldığını görmekteyiz. Safen sinir değişken infrapatellar dallar ile (sadece 11 spesmende) ve derin geniküler sinir ile derin sinir pleksusuna katılmıştır. Adduktor kanala giren anterior obturator sinir sadece 2 spesmende diz analjezisine katkı sağlamıştır. Makalenin devamında bulgularının klinik olarak önemini açıkladıkları bölüme bakıldığında; adduktor kanal bloğunun femoral sinir bloğuna göre tercih edilmesinin nedenleri açıklanmıştır. Özetle, Femoral sinir bloğu (siyatik sinir ile beraber olan veya olmayan) dünyada pek çok klinikte TDA sonrası postoperatif analjezide kullanılmaktadır. Sistemik opioidlerin tek başına kullanıldığı rejimlerle karşılaştırıldığında, sinir blokları ile sağlanan analjezi erken rehabilitasyon sağlamakta ve opioid dozunu da düşürerek hasta konforunu arttırmaktadır. Fakat femoral sinir bloğu kuadriseps kas güçsüzlüğüne neden olabilmektedir. En az motor 2
güçsüzlüğe neden olup hastanede kalış süresini kısaltıp, erken ambulasyon ile aktif fizyoterapinin sağlanacağı analjezi modalitelerinin tercih edilmesinin klinik uygulamalarda önemli olduğu bilgisi paylaşılmıştır. Adduktor kanal bloğunun ise, kuadriseps gücünü koruyarak, anteromedial diz ekleminin analjezisini sağlamada femoral sinir bloğuna göre daha avantajlı olduğu rapor edilmiştir. Literatürdeki bazı çalışmalarda TDA de adduktor kanal bloğunun safen sinir bloğu olduğu ve lokal anesteziğin vastus medialin sinirinden uzaklaşıp, selektif safen sinir bloğu uygulamak için kanalın distal 1/3 bölümünden uygulanmasına ait bilgiler verilmiştir. Ancak, bu kadavra çalışmasının sonuçları farklıdır. Çünkü; spesmen raporlarına baktığımızda safen sinirin diz ekleminin innervasyonuna orta derecede bir katkısı bulunduğu, bu nedenle de TDA gibi majör cerrahilerden sonra izole safen sinir bloğu yeterli analjezi sağlayamayacağını görmekteyiz. Yazarlar, vastus medialis kasının sinirinin anteromedial diz ekleminin innervasyonunda intramusküler, ekstramusküler ve derin pleksus dalları ile daha önemli rol oynadığı; adduktor kanalda seyreden safen sinir ile vastus medialis sinirinin birlikte bloke edilmesinin sınırlı motor blok ile yeterli analjezi sağlayacağını rapor etmişlerdir. Adduktor kanalın proksimal ve distal noktalarına yüksek volümde lokal anestezik verildiğinde, kanalın dışındaki diğer sinirler de istemeden bloke olabilir. Gerçekte, femoral üçgenin apeksine yapılacak proksimal enjeksiyonlar yeterli analjezi sağlayacağı, ama rektus femoris, vastus lateralis ile vastus intermediusun bloğuna sekonder olarak, kuadriseps kas güçsüzlüğüne yol açacağı tartışılmıştır. Adduktor hiatusa yakın, adduktor kanalın distal bölümüne yüksek volümde lokal anestezik enjekte edildiğinde ise, siyatik sinirin olası dallarını içeren, lokal anesteziğin popliteal alana yayılımı görülebilmektedir. Bulgular göstermiştir ki, eğer saf bir adduktor kanal bloğu uygulanacaksa, lokal anesteziğin verilmesi için ideal nokta, adduktor kanalın orta noktası (proksimal ve distal uçları arasındaki orta nokta) dır. Adduktor kanalın orta noktası hem safen sinir hem de vastus medial sinirin transmuskuler dalların her ikisini de içerecek şekilde yeteri kadar proksimaldedir ve femoral üçgene yayılımı minimalize edecek kadar distaldedir ve popliteal fossaya yayılımı sınırlamaktadır. Makalede yer alan Şekil 3 ve 4 incelendiğinde; kanalın proksimal ve distal noktaları, konvansiyonel anatomik yerlerdir fakat, iyi tanımlanan ve ultrasanografi ile kolaylıkla görüntülenebilen eksternal yüzeyel anatomik işaret noktaları ile korele olmadığı gösterilmiştir. Kanalın proksimali, adduktor longus kası ile sartorius kasının medial kenarının kesiştiği noktadır. Burası uylukta daha distalde yer almaktadır (Şekil 4A) Distal nokta, femoral arterin sartorius kasından uzaklaşıp, derine adduktor hiatusa doğru ilerlediği yer olduğu Şekil 4C de görüntülenmektedir. Yazının sonuç bölümünde blok uygulamadan önce kanalın proksimal ve distal noktalarının belirlenmesinin önemi vurgulanmaktadır. 3
Uzman yazar görüşü; Postoperatif analjezide gün geçtikçe yaygınlığı artan adduktor kanal bloğunun daha az komplikasyona neden olarak, daha efektif analjezi sağlanması biz klinisyeler için önemlidir. Bunun için bölge anatomi bilgisi bize yol gösterici olacaktır. Bu bilgilerin klinik uygulamada ne kadar yol gösterici olacağını kliniklerde uygulayarak göreceğiz. Bu veriler ışığında yeni klinik çalışmalar yaparak blok başarısını yeniden tartışmamızda yarar olacağını düşünmekteyiz. 4