OSTEOARTRİT NEDENİYLE PRİMER TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ UYGULANAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: OP. DR. MUZAFFER YILDIZ OSTEOARTRİT NEDENİYLE PRİMER TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ UYGULANAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ TEZ DANIŞMANI: OP. DR. GÜVEN BULUT ( UZMANLIK TEZİ ) DR. CABBAR YILMAZ İSTANBUL

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının kazanılması hususunda bilgi ve deneyimlerini bizlerden esirgemeyen, bütün yaşantım boyunca hekimlik alanındaki prensiplerini kendime örnek alacağım değerli hocam Op. Dr. Muzaffer YILDIZ a, bu çalışmanın her aşamasında yardım ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım klinik şef yardımcım Op. Dr. Güven BULUT a, eğitimim süresince teorik ve pratik yardımlarından her zaman yararlandığım klinik şef yardımcım Op. Dr. Önder OFLUOĞLU, başasistanım Op. Dr. Gültekin ÇEÇEN, uzmanlarım Op. Dr. Erman YANIK ve Op. Dr. Muammer ÇOLAK a, ihtisas süresince beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin ve ameliyathanemizin değerli hemşire ve personeline teşekkürü bir borç bilirim. Rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan değerli hocalarım hastanemiz 2. Genel Cerrahi Klinik Şefi Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Uz. Dr. Zuhal ARIKAN ve Haydarpaşa Numune Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği Şef Vekili Uz. Dr. Suat BERZEG e ayrıca teşekkür ederim. Herkesten önce beni sonsuz bir sevgi ve özveriyle destekleyen sevgili eşim Dr. Gülşah YILMAZ a, bugünlere gelmemi sağlayan aileme teşekkürlerimi ve minnettarlığımı sunarım. Cabbar YILMAZ İstanbul,

3 GİRİŞ VE AMAÇ Total diz artroplastisi (TDA), konservatif ve diğer cerrahi yöntemlerle sonuç alınamayan, dejeneratif osteoartrit ve romatoid artrit gibi ileri safhada diz sorunu olan hastalarda ağrıyı ortadan kaldırmak, deformiteyi düzeltmek ve diz fonksiyonlarını günlük aktiviteleri sağlayabilecek düzeye getirmek için uygulanmaktadır. Kliniğimizde yılları arasında 44 hastanın 52 dizine TDA uygulanmıştır. Bu çalışmaya düzenli takibi yapılan, primer patolojisi dejeneratif osteoartrit olan hastalar dahil edilmiştir. Hastaların klinik, radyolojik ve fonksiyonel değerlendirmeleri Diz Cemiyeti nin önerdiği şekilde yapılmıştır. Ortalama 33 ay takip edilen 34 hastanın 38 dizinde alınan sonuçlar değerlendirilmiş ve literatür verileri ışığında tartışılmıştır. Bu çalışma kliniğimizin total diz protezi uygulama yöntemini ve başarısını göstermekle beraber; diz ekleminin fonksiyonel anatomisini, biyomekaniğini, diz protezlerinin özelliklerini, endikasyonlarını ve ameliyat teknikleri konusunda da genel bilgiler içermektedir. 3

4 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Diz ekleminin yüzeyinin bozulmasına yol açan patolojilerde, uygulanan tıbbi ve cerrahi tedavilere rağmen şikayetleri geçmeyip artan hastalara ağrısız, hareketli ve stabil bir eklem kazandırmak amacıyla diz artroplastisi uygulanmaktadır. Artroplasti, bir eklemi kontrol eden kas, bağlar ve yumuşak dokuların ve o eklemin işlevini düzelten bir operasyon türüdür (1). Diz ekleminde bozulmuş olan eklem yüzeylerini yeniden şekillendirerek eklem fonksiyonlarının düzeltilmesine 19. yüzyılda başlanmıştır yılında Verneul, diz ekleminin yüzeylerini rekonstrükte etmek için yumuşak doku interpozisyonunu ileri sürerek ilk interpozisyonel artroplasti yi uygulamış ve interpozisyonel doku olarak kapsülü kullanmıştır (2,3). Bu yöntem daha sonra birçok cerrah tarafından domuz mesanesi, naylon, fasya lata, prepateller bursa gibi interpozisyonel materyaller kullanılarak uygulanmış; fakat sonuçları hiçbir zaman başarılı olmamıştır de Ferguson, diz ekleminin rezeke edilerek subkondral yüzeyler üzerinde harekete başlamasını, yani rezeksiyon artroplastisi ni önermiştir (3). Bu işlemin sakıncalarından başlıcaları fazla kemik çıkarılınca hareketin iyi fakat stabilitenin yetersiz olması, buna karşılık az kemik çıkarılınca spontan füzyonla sonuçlanmasıydı. Bu girişimler genellikle tüberküloz veya enfeksiyon sunucunda tahrip olmuş dizlerde uygulanıyordu ve sonuçları oldukça kötüydü ler ve 1930 larda Campbell, interpozisyon materyali olarak serbest fasiyal transplantları bildirmiştir (3). Bu yöntemle ankiloze dizlerde sınırlı başarı, artrozlarda ise başarısızlık vardı da Smith Peterson un kalça artroplastisindeki kısmen başarılı vitalyum kap kullanımından sonra; Bold ve Campbell, femur kondillerine geçirilen metalik kabı ilk kez diz hemiartroplastisi nde kullandılar, ancak her ikisinin de sonuçları yetersizdi. Benzer tipte hemiartroplasti Massachusetts General Hospital da femoral kaba medüller sap ilavesiyle kullanıldığında sınırlı başarı gerçekleşti (3) yılında McIntosh, ağrılı varus veya valgus deformiteli dizlerin tedavisinde kullanılan hemiartroplastinin akrilik tibial plato ilaveli farklı bir tipini tanımlayarak; bu protezi deformiteyi düzeltmek, stabiliteyi sağlamak ve ağrıyı gidermek için kullandı (4,5). McIntosh protezinin daha sonraki modelleri metal olarak yapıldı. Benzer özellikte olan McKeever protezi romatoid artritte büyük başarı sağladı ve geniş kullanım alanı buldu (2,6,7). Bununla birlikte ne femoral hemiartroplasti, ne de onun sonraki (McKeever ve McIntosh un tibial plato protezine örnek oluşturan) tibial karşı parçası, artrozlu dizlerde ağrının uzun süreli giderilmesinde önemli bir başarı sağlayamadı. Eklemi oluşturan yüzeylerden birinin değiştirilmesi hem erken gevşemeye, hem de değiştirilmeye karşı eklem yüzündeki dejenerasyonla ağrının ortaya çıkmasına sebep olmaktaydı li yıllarda Waldius, Shiers ve diğer birçok yazar eklem yüzlerinin 4

5 değiştirilmesi, stabilite sağlanması ve alt ekstremitenin uyumunun düzenlenmesi için intramedüller saplı menteşe tipi protezleri geliştirdiler (2,3,8) lı yıllarda diz artroplastisinde kullanılan iki temel sistem bulunmaktaydı. Bu sistemler McIntosh un öncülük ettiği sınırlayıcı olmayan (nonconstrained) yüzey değiştirme artroplastileri ve Waldius, Shiers, Guepar gibi yazarların geliştirdiği tam olarak sınırlayıcı (fully constrained) menteşe tipi artroplastilerdi (9,10). Yüzey değiştirme artroplastilerinin ilk tiplerinde görülen başarısızlık menteşe tipi protezlerde de ortaya çıkmıştır. Waldius protezlerinde femur ve tibia aksı aynı planda olduğundan, hareket açıklığı 90º ile kısıtlanmaktaydı. Shiers femoral aksı daha arkaya almasının yanı sıra, daha fazla kemik rezeksiyonu önerdi ve bu şekilde daha fazla hareketlilik elde etmeye çalıştı. Shiers protezlerinin en büyük sakıncası, fazla kemik rezeksiyonu yapıldığından revizyon şansını azaltmasıydı. Guepar hareket aksını arkaya ve yukarıya alarak, daha az rezeksiyonla daha yeterli hareket açıklığı elde etmeye çalışmıştır. Bu durum ise açılan kitap etkisi ne (opening book effect) bağlı olarak pateller sorunları arttırmıştır (9,10). Dizin kompleks hareketleriyle basit menteşe tipi protezlerin biyomekanik uygunsuzluğu, karşılıklı metal yüzlerin ilişkisiyle ortaya çıkan metallozis ve nispeten yüksek oranda başarısızlıkla sonuçlanmıştır (9,10). Günümüzde kısıtlı da olsa kullanım alanı bulan modern menteşe tipi protezlerde iki konuya önem verilmektedir (9,10): 1. Daha az sürtünmeli bir protez, 2. Daha iyi hareket açıklığı için hareket noktasının belirli bir eğri üzerinde değişken olarak lokalize edilmesi. Blauth, St. George gibi protezlerde interkondiler yerleşimle bu hedefler başarılmaya çalışılmış, fakat fazla kemik rezeksiyonu gerektirmeleri bu protezlerin handikapları olmuştur. Daha yeni implantlarda rotasyon da ilave edilerek komponentlere gelen yükler azaltılmaya çalışılmıştır. Semiconstrained menteşe tipi protezler olarak adlandırılabilecek protezlerle (Attenborough, Sheea, Sferosentrik ve GSB I ve II) fizyolojik sınırlarda hareket elde etmek ve bir miktar rotasyon serbestliği sağlamak amaçlanmıştır (9,10) yılında Gunston, McIntosh un düşüncelerini bir adım ileriye taşıyarak diz artroplastisinin modern çağını başlatmıştır (2,3,11,12,13). Charnley in kalça protezi görüntüsünden esinlenerek eklem içine metal disk interpozisyonu kullanmış ve minimal sınırlı total diz protezini geliştirmiştir. Bu protez iç ve dış platoda yüksek yoğunluklu polietilen yüzeylerde eklemleşen, iç ve dış femur kondillerindeki iki adet çelik yüzeyin akrilik sementle (metil metacrylat) kemiğe tespit edildiği dört parçalı bir protezdi. Polisentrik protezin uygulanabilmesi için, iyi sayılabilecek düzeyde bağ stabilitesi ve yeterli femoral ve tibial kemik stoğu gerekmekteydi. Artrozlu dizler genelde yetersiz anatomiye, açısal deformiteye ve çeşitli derecelerde bağ instabilitelerine sahip olduğundan uygulamalarda güçlüklerle karşılaşılmıştır. Bu sorunlar çeşitli kalınlıklarda tibial komponentlerle giderilmeye çalışılmıştır (11). Gunston yaptığı tasarımla, normal dizdeki polisentrik hareketleri kopya etmeye çalışmıştır. Polisentrik protezler ilk sementli yüzey değiştirme implantlarıdır (2). 5

6 Gunston un orijinal çalışmasını izleyen yıllarda, birçok farklı protez tasarımları üretilmiş; ayrıca normal dizin biyomekaniği hakkında daha kesin bilgiler kazanılmıştır. Bu yeni bilgilerle birlikte, çeşitli implantların klinik sonuçlarının analizlerinden toplanan bilgiler 2. jenerasyon total diz protezlerinin gelişmesiyle sonuçlanmıştır (2). Her ne kadar Gunston un polisentrik protezi ilk sementli yüzey değiştirme protezi ise de, Freeman ve Swanson un 1973 yılındaki çalışmaları hem protez tasarımı hem de uygulanan cerrahi teknik açısından daha büyük bir etki oluşturmuştur (14) yılında Hospital for Special Surgery de, arka çapraz bağı koruyan protezlerin prototipi olan Duocondylar protez geliştirilmiştir. İki ayrı kondiler parçayı anteriorda ince bir köprü ile birleştiren ve iki düz tibial plato komponenti ile eklemleşen bu protez, total kondiler protezlerin öncüsü olmuştur (15,16) te Coventry, her iki çapraz bağın korunduğu Geomedic diz protezini geliştirmiştir (15,16) te Imperial College London Hospital da (L.C.L.H.) Freeman ve Swanson, kondillerin plato üzerinde yuvarlanması prensibine dayanan L. C.L.H. protezini geliştirmişlerdir. Bu protezde her iki çapraz bağ da kesilmekte, stabilite kollateral bağlar ve kapsül ile sağlanmaktaydı (15,16) yılında Hospital for Special Surgery de Insall, günümüzde kullanılan trikompartmantal protezlerin öncüsü olan Total Condylar Protez i geliştirmiştir. Kromkobalt femoral komponentle polietilen tibial platodan oluşan bu protezde, arka çapraz bağ (AÇB) kesilmekte ve dislokasyon ile translasyon tibial komponentin ön ve arka dudakları tarafından engellenmekteydi. Dome şeklindeki pateller komponent merkezindeki sapla patellaya tutunmaktaydı. Fleksiyon ve ekstansiyon aralığının yeterince dengelenemediği durumlarda, femoral kayma ve yuvarlanma hareketi yapılamaması nedeniyle femur metafizi 95 fleksiyonda polietilen tibial eklem yüzeyine takılmaktaydı. Bu da fleksiyonu kısıtlayan önemli bir sorundu (15,16). Insall ve Burnstein 1978 de bu sorunu düzeltmek amacıyla geliştirdikleri protezde, tibial komponentin merkezine yerleştirdikleri mil dirseği mekanizmasıyla 70 fleksiyondan sonra kondillerin posteriora deplasmanını sağlamışlardır. AÇB yerine geçen (PCL substituting) bu protezde, femoral kayma ve yuvarlanma gerçekleşerek daha fazla fleksiyon derecelerine ulaşılabilmekteydi. Daha sonra Insall tibial komponentin merkezindeki mil desteği mekanizmasını daha da genişleterek, posterior stabilizasyonun yanında varus ve valgus kuvvetlerine bu mekanizmayla karşı koyan Constrained condylar protezi geliştirmiştir (15,16). Freeman ve Samuelson, L.C.L.H ve Freeman-Swanson protezlerindeki eksiklikleri gidererek, günümüzde kullanım alanı bulan protezlerini geliştirmişlerdir (15,16). Duocondylar diz protezi de Duopatellar diz protezi olarak modifiye edilmiş ve AÇB ın korunduğu trikompartmantal protez olarak geliştirilmiştir (15,16) da Goodfellow ve O Conner, meniskal yüklenmeli protezlerin öncüsü olan Oxford diz protezi ni geliştirmişlerdir. Bu protezde menisküs fonksiyonunu üstlenen iki ayrı tibial polietilen komponent femur kondilleriyle tam bir uyum gösterirken, tibial metal yüzey üzerinde serbest olarak hareket edebilmekteydi. Böylece femurun fleksiyonu esnasında fizyolojik femoral arkaya kayma ve rotasyon gerçekleşerek, tüm hareket genişliği boyunca femoral ve tibial komponentler arasındaki uyumun sürekliliği korunmaya çalışılmıştır (17). Bu protezde stabilite kollateral bağlar ve her iki çapraz bağ ile sağlanmaktaydı. Bağ dengesinin sağlanamadığı durumlarda, 6

7 özellikle ön çapraz bağ (ÖÇB) yetmezliklerinde, polietilen menisküsün posteriora deplasmanı söz konusuydu. Bu sorunu aşmak için Buechel, Oxford diz protezini modifiye ederek Low Contact Stress (LCS) protezini geliştirmiştir (15,16). Diz protezi tarihindeki önemli gelişmelerden biri de, 1980 lerin başında Hungerford ve ark. tarafından geliştirilen ve doğru uygulandığında hatayı en aza indirmeyi amaçlayan hassas enstrümantasyon sistemi olan Universal total diz enstrümantasyon sistemi nin tarif edilmesidir (15,16). Bundan sonraki yıllarda protez tasarımları ve bu konudaki tartışmalar daha çok fiksasyon, AÇB ın korunup korunmaması, patellanın değiştirilip değiştirilmemesi üzerine yoğunlaşmıştır. Fiksasyon ve aşınma sorunlarının aşılması amacıyla kobalt-krom, titanyum, seramik gibi alaşımlarla ultramolekül ağırlıklı polietilen komponentlerin birlikte kullanıldığı protez tasarımları geliştirilmiştir (17). Kobalt ve titanyum bazlı süper alaşımların ve bu metal alaşımların eklemleştiği ultramolekül ağırlıklı polietilenin protez materyali olarak kullanımıyla birlikte oluşan gelişmeler ve bu gelişmelere paralel olarak artan klinik deneyimler sonucunda protez tasarımlarında ulaşılan ilerlemelerle, yüzey değiştirme artroplastisinde dizin her üç bölümünün de değiştirildiği modern protezlerin üretimine başlanmıştır (15,16). Ülkemizde total kalça artroplastisine ait uygulamalar oldukça eski olmasına karşın, modern TDA nin yaygınlaşması oldukça yenidir. Bilinen ilk menteşeli total diz protezi uygulamasını Prof. Dr. Orhan Aslanoğlu gerçekleştirmiştir (17) yılında Ege Üniversitesi nde romatoid artritli bir hastaya menteşe tipi total diz protezi uygulanmıştır yılında Gazi Üniversitesi nde gerçekleştirilen ilk diz protezi kursunu takiben, üç büyük şehirden başlayarak modern TDA uygulamaları giderek artmıştır. TDA ne ait ilk tebliğler de 1989 yılında Ankara daki Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi nde sunulmuştur (17). DİZ EKLEMİNİN ANATOMİSİ Diz eklemi gerçek anlamda iki eklem ihtiva eden, eklem yüzeylerinin şekline göre ginglimus (menteşe) tipi bir eklemdir. Diz eklemi vücuttaki en büyük eklem olup; femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluşmaktadır. Tek bir boşluk içerisinde, femur ve tibia arasında iki kondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak üzere üç ayrı eklem içerir (18,19). Diz ekleminde kemik yapıların uyumu stabiliteyi sağlamak için yeterli değildir. Vücutta hareket açıklığı en geniş eklem olan diz ekleminin uygun fonksiyonu ve stabilitesi ligament bütünlüğü ile sağlanır. Dizin statik sınırlayıcıları kemik yapılar, kapsül, menisküs ve bağlar; dinamik sınırlayıcıları ise muskulotendinöz yapılardır (18,19,20). Bu yapılar şu şekilde sıralanabilir: I. Kemik yapılar 7

8 II. Kemik dışı yapılar a. Eklem içi 1. Sinovya 2. Menisküsler 3. Çapraz bağlar b. Eklem dışı 1. Muskulotendinöz yapılar 2. Bağlar Tüm bu yapılar dize 6 ayrı hareket özgürlüğü tanır. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapılırken; diz fleksiyondayken abduksiyon ve adduksiyon, aynı zamanda internal ve eksternal rotasyon hareketleri yapılır (18,19,20). KEMİK YAPILAR FEMUR DİSTAL EKLEM YÜZÜ Femur distal eklem yüzü hem patella hem de tibiomeniskal yüzeylerle eklemleşir. Diz ekleminin konveks yüzü femur kondillerine, konkav yüzü tibianın üst ucuna aittir. Her iki femur kondilinin önünde ve arasındaki troklear oluğa patella oturarak eklemin yapısına katılır. Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Ön yüzdeki oval yapı ekstansiyonla stabiliteyi arttırırken, arka yüzdeki sferik yapı sayesinde hareket açıklığı artarak fleksiyonla birlikte rotasyon hareketi de yapılabilmektedir. Frontal planda lateral kondil medial kondilden daha yüksektir ve bu da dizin anatomik valgusunu açıklar (18,21). Femur kondilleri büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir. Medial kondil daha büyük ve kurvatürü daha simetriktir. Lateral kondilin kurvatürü ise arkaya doğru artar. Lateral kondilin uzun aksı mediale göre daha uzundur ve sagital planda yerleşmiştir. Medial kondil aksı ise sagital plan ile 22 açı yapmaktadır. Sagital planda kondillerin eksantrik yerleşmesi mil desteği denilen mekanizmayı oluşturmakta, böylece ekstansiyonda kollateral ligamentlerin gerginliği artarken fleksiyonda azalmaktadır (18,21). İki kondil arasında patellanın kaydığı oluğa troklea denir. Bu oluk her iki yanında, lateralde daha geniş ve yüksek olmak üzere, medial ve lateral dudaklara sahiptir. Kondillerin arasında arkada interkondiler çentik vardır. ÖÇB ve AÇB buraya yapışır (Şekil 1) (18,19). 8

9 Şekil 1. Femur kondillerinin önden görünümü TİBİA PROKSİMAL EKLEM YÜZÜ Tibianın proksimal kısmını iki düz yüzey oluşturur. Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunları birbirinden ayıran eminensiya interkondilaristen oluşur. Yükün daha fazla taşındığı medial tibia platosu daha büyük ve düze yakındır. Lateral tibia platosu ise hafif konkavdır. Tibia platolarının posteriora doğru yaklaşık 7-10 bir eğimi vardır. Eminensiya interkondilerisin anteriorundaki fossada, anteroposterior planda sırasıyla medial menisküsün ön boynuzu, ÖÇB ve lateral menisküsün ön boynuzunun yapışma yeri bulunur. Posteriordaki fossada ise sırasıyla medial menisküsün arka boynuzu, lateral menisküsün arka boynuzu ve AÇB ın yapışma yeri bulunur (18,19). PATELLA Distali üçgen şeklinde, üç kenarı ve distalde apeksi olan, ön ve arka yüzleri bulunan yassı bir kemiktir. Dizin ekstansör mekanizması içinde, kuadriseps tendonu ve pateller tendon arasında yer alan, vücudun en büyük sesamoid kemiğidir. Kuadriseps kasının kaldıraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayı güçlendirir. Proksimal kısmı distale göre daha geniştir. Pateller eklem yüzeyi vertikal bir çıkıntıyla medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Medial eklem yüzeyi daha küçük ve konvekstir. Lateral yüzey patellanın 2/3 ünü oluşturur. Patellanın tanımlanmış beş temas yüzeyi olup, hiçbir zaman hepsi birden femurla temas etmezler. Eklem yüzeyi teması dizin fleksiyonuyla değişir ve maksimum temas diz 45 fleksiyonda iken olur. Temas alanı hiçbir zaman patellanın 1/3 ünden fazla değildir. Patella 45 diz fleksiyonun üzerinde laterale açılanarak internal rotasyona uğrar (18,19). 9

10 KEMİK DIŞI YAPILAR SİNOVYA Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Sinovyal membran proksimalde, kuadriseps kası ile femur alt ucu arasında kalan boşluğu örterek, suprapateller bursayı oluşturur. Tüm eklem kapsülünün iç kısmını döşer ve tibial platonun merkezinde uzanan çapraz bağların etrafını kılıf gibi sarar. Bu nedenle çapraz bağlar eklem içinde olmasına rağmen sinovya dışıdır. Menisküsler de sinovyal membran tarafından örtülmez (18,19). MENİSKÜSLER Tibiofemoral eklem yüzeyini derinleştiren, periferi kalın ve konveks, santral kısımları ince ve kalın, yarımay şeklinde fibrokıkırdak yapılardır. Femur kondilleri ile tibia platosu arasındaki uyumsuzluk menisküsler aracılığıyla giderilmektedir. Menisküsler tibial eklem yüzeyinin 2/3 lük periferik kısmını kaplarlar. Proksimal yüzeyleri femur kondillerine uyacak şekilde konkav, tibial yüzleri ise düzdür. Her iki menisküsü anteriorda ligamentum transversum genu birbirine bağlar (18,19). Şekil 2. Menisküsler ve çapraz bağlar Medial menisküs semisirküler yapıda olup, orta hatta medial kollateral bağa yapışık olduğundan daha az hareketlidir. Medial menisküs posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranozus tendonu ile ilişkidedir. Lateral menisküs medial menisküse göre sirküler yapıda ve daha hareketlidir. Lateral menisküsün arka boynuzundaki oluktan popliteus tendonu geçer Şekil 2). Menisküsler eklem stabilitesine katkıda bulunurken, yük taşıma alanını artırarak birim alana düşen yüklenmeyi azaltırlar. Eklem kayganlığının sağlanması, şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi diğer fonksiyonlarıdır (18,19). Menisküslerin %30 luk periferik kısmı superior ve inferior geniküler arterlerin medial ve lateral dalları tarafından oluşturulan kapiller pleksustan beslenirken, merkezi kısım doğrudan eklem sıvısından beslenir (18,19). 10

11 ÇAPRAZ BAĞLAR Dizin fonksiyonel anatomisinde çapraz bağların önemi büyüktür. ÖÇB ve AÇB dizin ön-arka stabilizasyonunda birincil rol alırken, mediolateral ve rotatuar stabilitede değişen derecelerde rol oynarlar. Aynı zamanda ağrı ve propriosepsiyonda da yer alan çapraz bağlar, tibiadaki eminensiya interkondilarise yapışma yerine göre adlandırılırlar (18,20,21). ÖÇB lateral femur kondilinin medial yüzünün posteriorundan başlayıp, eminensiyanın anterolateraline yapışır. Ortalama uzunluğu 38 mm. ve ortalama genişliği 11 mm.dir. Primer fonksiyonu tibianın öne deplasmanını engellemektir. Fonksiyonel olarak anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki banttan oluşur. Fleksiyonda anterolateral bant gerilirken, ekstansiyonda posterolateral bant gerilir (Şekil 3). ÖÇB varus-valgus kuvvetlerine engel olurken, aynı zamanda internal rotasyon streslerine de karşı koyar (18,20,21). Şekil 3. Çapraz bağların fleksiyon ve ekstansiyon anındaki durumları AÇB daha güçlü ve ÖÇB a göre daha az eğimlidir. Daha kuvvetli olan AÇB dizin anteroposterior planda primer stabilizörüdür (20). Medial femur kondilinin lateral yüzeyinden başlayıp, tibianın posteriorunda intraartiküler üst yüzeyin arkasına yapışır. Eklem içinde daha horizontal seyreder. Ortalama uzunluğu 38 mm. ve ortalama genişliği 13 mm.dir. Anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki banttan oluşur. Anterolateral bant fleksiyonda gerilirken, posteromedial bant ekstansiyonda ve 100 nin üzerindeki fleksiyonda gerilir. Primer fonksiyonu tibianın arkaya deplasmanını engellemektir. Aynı zamanda eksternal rotasyon streslerine karşı koyar. Dizin fleksiyonu esnasında, femurun tibia üzerinde kayarak yuvarlanmasından, yani femoral rollback ten sorumludur (20,21). Lateral menisküs arka boynuzundan medial femur kondiline uzanan meniskofemoral bağlar tibianın stabilizasyonunda rol oynar ve öne anormal hareketi engeller. Meniskofemoral bağlar AÇB ile olan ilişkisine göre adlandırılır. AÇB ın önünde seyreden anterior meniskofemoral bağ Humphry bağı, AÇB ın posteriorunda seyreden posterior meniskofemoral bağ ise Wrisberg bağı olarak adlandırılır (Şekil 4). Meniskofemoral bağlar, popliteus kasının kontraksiyonu ile oluşan tibia internal rotasyonuna karşı lateral menisküsü mediale doğru çekerler (18,20). 11

12 Şekil 4. Diz ekleminin arkadan görünümü MUSKULOTENDİNÖZ YAPILAR VE BAĞLAR KUADRİSEPS KASI VE TENDONU, PATELLER TENDON Kuadriseps adalesinin rektus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius ve vastus medialis olmak üzere dört başı vardır. Bu adaleler proksimalde spina iliaka anterior inferiora ve asetabulumun üst dudağına yapışırlar. Rektus femorisin sonuç kirişine ait bir kısım lifler patellanın basis kısmına yapışırken, bir kısmı da patellanın önüne ve yanlarına yapışarak aşağı iner ve ligamentum patellanın yapısına katılır. Vastus medialis ve lateralisin bazı lifleri patellanın iç ve dış tarafına yapışarak aşağı inerken, bir kısım lifleri vastus intermediusun yapısına katılır. Vastus intermediusun son uç kirişi patellanın önünden geçer ve ligamentum patellanın yapısına katılır. Kuadriseps kasının dört başının son uç kirişlerine ait lifler toplanarak ligamentum patellayı oluştururlar. Bu ligament patellayı içine aldıktan sonra, kalın, sağlam ve şerit şeklinde bir kiriş olarak tuberositas tibiaya yapışır. Kuadriseps femoris ile pateller ligament arasında ortalama 12 lik valgus açısı vardır. Bacağın tek ve kuvvetli ekstansör kasıdır. Ayrıca bacağın fleksiyonunu kontrol etmek, belirli yerde kenetlenmeyi sağlamak, vücudun ağırlığını dizlerin bükülmesini önleyerek karşılamak gibi fonksiyonları vardır. Patellofemoral mekanizmada oluşan yetmezlikler lateral gevşetme, vastus medialisin uzatılması ve tibial tüberkül kaydırma yoluyla düzeltilebilir (22). Ligamentum patellanın her iki yanında, medial ve lateral retinakulum uzanarak anteromedial ve anterolateraldeki zayıf kapsülü destekler. Medial retinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantısıdır. Lateral retinakulum ise vastus lateralisin distal aponevrozundan oluşmaktadır. Diz ekleminin fibröz kapsülü medial ve lateralde kalınlaşarak kollateral bağların yapısına katılmaktadır (21). Warren ve Marshall a göre, dizin medialindeki destek yapıları üç tabaka şeklinde incelenmektedir: 12

13 1. tabaka: Sartorius kasının içine uzanan derin fasya tabakasıdır. Medial retinakulumdan posteriorda gastroknemius kasına dek uzanan bu tabaka, distalde tibia periostunda sonlanmaktadır. Posteriorda gastroknemius adalesinin her iki başının arasından geçerek, popliteal fossanın oluşumuna katılır (21). 2. tabaka: Süperfisyal medial kollateral ligament tabakasıdır. Yüzeyel tabakanın öndeki lifleri femur medial epikondilinden pes anserinusa uzanır ve valgus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkadaki oblik lifler femur epikondilinden posterior tibial eklem yüzeyinin inferioruna doğru uzanır ve kapsülün yapısına katılarak medial menisküse yapışır. Dizin fleksiyonu esnasında yüzeyel bağın ön kenarı, ekstansiyonu esnasında ise arka kenarı gerilir (21). 3. tabaka: Medial kollateral bağın derin lifleri ve eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü bu mesafede menisküse sıkıca yapışmıştır. Posteromedialde eklem kapsülü, medial menisküs, semimembranozus tendonu ve kılıfı semimembranöz kompleks i oluşturarak posteromedial köşenin stabilizasyonunu sağlarlar (18). Medial kollateral bağ valgus streslerinin yanında, ikincil olarak eksternal rotasyon kuvvetlerine de karşı koyar (21). Dizin lateralindeki destek yapıları da üç tabakada incelenir. İlk tabakada lateral retinakulum ile iliotibial banttan uzanan lifler; ikinci tabakada lateral kollateral bağ, fabellofibuler bağ ve arkuat bağ bulunur. Tek katmandan oluşan lateral kollateral bağ femur lateral epikondilinden fibula başına uzanır ve varus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkuat bağ fibula başından başlayıp popliteus tendonuna ve lateral femur kondiline doğru uzanır. Fabellofibuler bağ lateral kollateral bağ ile arkuat bağ arasındaki liflerin kalınlaşmasından oluşur. Popliteus kası femur lateral kondilinden başlayıp, popliteus tendonunu oluşturarak tibia posterior yüzeyine yapışır. Popliteus tendonu lateral menisküsteki oluktan geçerken menisküse tutunur ve arkuat bağın altından geçerek ilerler. Üçüncü tabaka eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü posteriorda, lateral kondilden semimembranozus tendonuna doğru uzanan, popliteal oblik bağ tarafından kuvvetlendirilir. Lateral kollateral bağ, posterolateral kapsül, popliteus tendonu ve arkuat bağ eklemin posterolateral köşesinde varus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karşı koyan fonksiyonel ünite oluştururlar (21). POPLİTEAL BÖLGE KASLARI Fossa popliteanın iç ve dış olmak üzere alt kenarları, gastroknemius kasının medial ve lateral başları tarafından oluşturulur. Çukurluğun üst kenarları ise lateralde biseps femoris adalesinin son uç kirişi, iç tarafta ise semitendinozus ve semimembranozus adalelerin son uç kısmı ve kirişi tarafından oluşturulur. Fossa popliteanın üst yarısının derininde ve üst tarafında hiatus adduktorius, bu çukuru adduktor kanalla birleştirir. Bu yarık vasıtasıyla femoral damarlar kanaldan diz ardı çukurluğuna veya diz ardı çukurluğundan kanalis adduktoriusa geçerler (23). Biseps femoris adalesinin iki başı diz ekleminin hemen distalinde birleşerek fibula başına yapışır. Semitendinozus kasının son uç kirişi tibianın medial kondilinin iç yüzünde yassılaşıp genişleyerek, sartorius ve grasilis kaslarının son uç kirişleriyle de birleşip pes anserinusu oluştururlar (24). Bu üç kasın kirişi pes anserinus aracılığıyla 13

14 tuberositas tibianın medial kısmına yapışırlar. Pes anserinusu oluşturan kaslar dizi hem rotasyonel stresten, hem de valgus stresinden korurlar. Dizin lateralinde bu fonksiyonu fibulaya yapışan biseps femoris ve posterolateral kapsüler yapılar yapar. Bu kaslar fonksiyonel olarak beraber hareket ederek bacağa fleksiyon, uyluğa ekstansiyon yaptırırlar. Bir miktar rotasyona ek olarak, ekstansör kasların bacağı aşırı ekstansiyona getirerek genu rekurvatum oluşturmasını da önlerler. İzole hamstring aktivitesi genellikle ÖÇB üzerinde etki yapmazken, özellikle 30 fleksiyonda AÇB ın üzerine binen yükü artırır (25). DİZİN DAMAR VE SİNİRLERİ Dizin kanlanmasını sağlayan popliteal arter femoral arterin devamıdır. Popliteal fossaya biseps ve semimembranozus adalelerinin arasından girerek, tibial sinirin altında ilerler ve gastroknemius kasının iki başı hizasında a. tibialis anterior ve a. tibialis posterior olmak üzere ikiye ayrılır. Arteryel dolaşım popliteal arterin beş artiküler, birçok da muskuler dalı tarafından sağlanır. Medial ve lateral geniküler arterler menisküslerin, orta geniküler arter ise çapraz bağların kanlanmasını sağlar (26). İnen geniküler arter Hunter kanalının proksimalinde femoral arterin dalı olarak ayrılır ve intermusküler septumun anterior yüzünde vastus medialisin kanlanmasını sağlar. Medial femur kondilinin kanlanmasını sağlayan ana arterdir. A. genu inferior medialis ve lateralisler ise dizin arka kısmının ortasından çıkarak, kollateral bağların altından geçip dizin ön ve yan yüzlerine yayılırlar. Superior ve inferior geniküler arterler diz önünde a. tibialis anterior ve posterior ile birleşerek, diz önü arter çemberini oluşturur ve patella alt kutbunu besleyen dalları verirler (Şekil 5) (27). Şekil 5. Dizin kanlanması 14

15 Popliteal ven popliteal fossaya popliteal arterin lateralinden girer. Arteri yüzeyel olarak çaprazlar ve popliteal fossanın alt kısmında mediale doğru seyreder (28). Dizin innervasyonu femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirlerle sağlanmaktadır. Tibial sinir siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra, popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca, bu kasla yakın komşulukta ilerleyip, fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır (18,21). Patella çevresindeki nöral pleksus uyluğun lateral, intermedial ve medial femoral kutanöz siniriyle, femoral sinirin posteriorundan ayrılan safen sinirin infrapateller dalları arasındaki sayısız anostomozlarla oluşur. Sartorius ile grasilis kasları arasındaki fasyayı delerek safen sinirden ayrılan infrapateller dal, sartoriusu çaprazlayarak anteromedial kapsül, pateller tendon ve anteromedialindeki cildin innervasyonunu sağlar. Safen sinir ise dizin medialinden distale doğru uzanır (18,21). DİZ EKLEMİNİN BİYOMEKANİĞİ Anatomik olarak diz, artrodial veya serbestçe hareket edebilen ya da menteşe tipi eklem olarak sınıflandırılır. Bununla birlikte, çeşitli kinematik çalışmalar dizdeki hareketin yalnızca basit bir menteşe hareketi değil, normal yürüme siklusu sırasındaki 3 ayrı planda ve çeşitli akslardaki oldukça kompleks hareketler olduğunu göstermiştir. Fleksiyon ve ekstansiyon, fikse olmuş transvers rotasyon merkezinde oluşur (polisentrik rotasyon). Bu değişen rotasyon merkezi işaretlendiğinde, femur kondilleri etrafında J şekilli eğrilik olarak tanımlanır (1). Sagital planda: Fleksiyon-ekstansiyon Transvers planda: İç rotasyon-dış rotasyon Koronal planda: Abduksiyonadduksiyon Şekil 6. Dizin hareketleri 15

16 Dizin fleksiyon ve ekstansiyonu, femur ve tibia kondilleri arasındaki dönme ve kayma hareketleriyle sağlanır. Sagital plandaki fleksiyon ve ekstansiyona ek olarak, koronal planda abduksiyon ve adduksiyon, transvers planda da iç ve dış rotasyon meydana gelir (Şekil 6). Farklı teknikleri kullanan çeşitli araştırıcılar tarafından, normal yürüme siklusu sırasında 3 plandaki hareket ölçülmüştür. Bütün bu çalışmalardaki bulgular temelde aynı olup; yaklaşık olarak, salınım (swing) fazında 70 ve basma (stance) fazında 20 fleksiyon, her yürüme siklusunda 10 adduksiyon-abduksiyon ve iç-dış rotasyon olduğunu göstermiştir (29,30). Ketkelkamp ve ark. belli bazı aktivitelerde, normal aktiviteler için belirtilen bu değerlerin aşıldığını göstermişlerdir (1). Dizde aktif 140, pasif 160 fleksiyon hareket açıklığı vardır. Diz fleksiyonu kalça ekstansiyondayken 120, kalça fleksiyondayken 140 dir. Ayak sabitken kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160 kadardır. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10 hiperekstansiyon şeklindedir (15). Fleksiyon ekstansiyon kinematiği bağlaşık dört bar sistemi ile açıklanmıştır. Bu sistemde dört bar, ÖÇB-AÇB ın nötral lifleriyle bağların femoral ve tibial insersiyonlarını birleştiren çizgilerdir. Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapısı ve bağlaşık dört bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken, tibianın femur üzerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Böylelikle femur üzerindeki dönme merkezi de sürekli değişir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerinin kombinasyonuna femoral rollback adı verilir. Femoral rollback ten birinci derecede AÇB sorumludur. Diz 90 fleksiyona gelene dek femorotibial temas noktası ortalama 14 mm. geriye doğru kayar. Bağlaşık dört bar sistemiyle geriye kayma esnasında femurun tibianın posterioruna düşmesi engellenir (31). Femur kondillerindeki sabit bir noktanın tibia platosu üzerindeki hareketi yuvarlanma olarak tanımlanırken, femur kondillerinin tibia platosundaki sabit bir nokta üzerindeki hareketi kayma olarak tanımlanır (31). Femur tibia üzerinde sadece yuvarlanırsa, 45 fleksiyonda tibia platosunun dışına çıkar; sadece kayarsa, 130 fleksiyonda femur medullası tibia platosu arka kenarına çarpacağından, fleksiyon 130 ile sınırlı kalır. Dizin değişik fleksiyon derecelerinde, yuvarlanma ve kayma hareketlerinin kombinasyonuyla eklem dar bir hacim içinde açısal sınırlara ulaşır (31). Dizin fleksiyonuyla birlikte, önce kayma olmaksızın sadece yuvarlanma hareketi gözlenirken, 20 fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katılır. Fleksiyon ilerledikçe yuvarlanma hareketi azalır, kayma hareketi daha ön plana çıkarak fleksiyon sadece kayma hareketi ile tamamlanır (Şekil 7). Femur kondillerinin asimetrik yapısı nedeniyle, medial ve lateral kondillerin hareketleri birbirlerinden farklıdır. Medial kondil fleksiyonun ilk de sadece yuvarlanırken, lateral kondilde ise bu hareket 20 fleksiyona kadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla yuvarlanır. Ekstansiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin eklem yüzeyi biter ve hareket ÖÇB ile sınırlanır. Bu sırada daha büyük ve daha az eğri olan medial kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral kompartmanı önce ekstansiyona gelir. Ekstansiyon sonunda femur mediale döner, tibia dış rotasyon yaparak lateraldeki bağların gerilmesine yol açar. Buna screw-home (vida-yuva) hareketi denir. Çapraz bağların yokluğunda vida-yuva hareketi gözlenmez (15,31,32). 16

17 Şekil 7. Dizin anlık hareket merkezleri Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon ancak diz fleksiyondayken mümkün olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon kabiliyeti de artmaktadır. 90 fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma çıkmakta, 90 den sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle tekrar azalmaktadır. Tam ekstansiyonda, tibia tüberkülleri femurun interkondiler oluğuna oturduğundan, rotasyon gözlenmez (15,31,32). Dizin diğer bir hareketi olan abduksiyon-adduksiyon 30 fleksiyonda maksimuma ulaşmakta, 30 fleksiyondan sonra yumuşak doku gerginliği azalmaktadır. Tam ekstansiyonda abduksiyon-adduksiyon gözlenmez. Normal yürüme esnasında maksimum abduksiyon-adduksiyon miktarı ortalama 11 kadardır (15,19,31). Dizin medial stabilitesini eklem kapsülü, tibial kollateral ligament, medial menisküs ve çapraz bağlar; lateral stabilitesini eklem kapsülü, iliotibial bant, fibuler kollateral ligament, lateral menisküs ve çapraz bağlar; anterior stabilitesini ÖÇB ve eklem kapsülü; posterior stabilitesini AÇB ve eklem kapsülü; rotatuar stabilitesini ise bu yapıların kombinasyonu sağlar (33). Dizin en önemli medial stabilizörü yüzeyel medial kollateral ligamenttir (34). Diz fleksiyona giderken bu ligamentin posterior lifleri arkaya doğru giderek gevşer, ön liflerinin gerginliği ise artar. Ekstansiyonda posterior lifler gergin, ön lifler gevşektir. Ekstansiyonda valgus stresi uygulandığında normalde 1mm. lik açılma olur. En fazla açılma 45 fleksiyondayken olurken, ekstansiyondaki açılma en azdır. Medial kollateral ligament aynı zamanda rotasyonu da kontrol eder (34). Lateral stabilite çeşitli yapılarca sağlanır. Lateral kollateral ligament ekstansiyonda sıkıdır, fleksiyonda gevşer. Fleksiyonda lateral kollateral ligamentin gevşemesi ve lateral menisküsün gevşekliğiyle, lateralde rotasyon mediale oranla daha fazla olur. Ekstansiyonda gergin olan iliotibial bandın lifleri, fleksiyonda ise arkaya doğru gittiğinden gevşer. Fleksiyonda biseps femoris tendonu önemli stabilizör olur (34). ÖÇB, anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki bölüme ayrılır. Posterolateral bölüm daha kalın ve güçlü olup, diz ekstansiyondayken gerilir. Fleksiyonda ise anteromedial bölüm gerilerek, dizin öne gitmesini önleyen asıl stabilizör haline gelir. ÖÇB hiperekstansiyonda iç ve dış rotasyonu kontrol eder. ÖÇB ın ekstansiyonda gerilmesi lateral femur kondilini öne getirir ve femurda iç rotasyon oluşturur. Bu harekette rotasyon merkezi medial femur kondilinden geçen akstır. Bu aksın burada olmasını sağlayan yüzeyel medial kollateral ligamenttir. Bu ligament olmazsa rotasyon merkezi laterale kayar. Rotasyon merkezinin medialde olması, tibianın dış 17

18 rotasyonu sırasında ÖÇB ın gevşemesine ve AÇB ın gerilmesine neden olur. Bu nedenle, tibia dış rotasyonda femur kondilleri üzerinde öne daha rahat hareket eder. İç rotasyonda ise ÖÇB gerilir ve AÇB gevşer. Fleksiyonda da ÖÇB tibial iç ve dış rotasyonu kontrol eder (34). AÇB ise fleksiyonda posterior instabiliteye karşı kontrol sağlar. AÇB da aynı şekilde anterior ve posterior bölümlerden oluşur. Anterior bölüm hacimce daha büyüktür. Ekstansiyonda anterior bölüm gevşek, posterior bölüm gergin durur. Fleksiyonda ise anterior bölüm gerilmeye başlar, posterior bölüm gevşer. ÖÇB sağlamsa hiperekstansiyonda posterior stabiliteyi ÖÇB sağlar, AÇB ın katkısı yoktur. AÇB ile lateral menisküsün posterioru fibröz bir bantla bağlıdır. Bu bant tibial iç rotasyonda lateral menisküsün öne kaymasını engeller (35). Diz ekleminin önemli bir parçası da patellofemoral eklemdir. Dizin her fonksiyonunda patella femur üzerinde kayar. Her zaman patella yüzeyinin 1/3 ü femurla temas halindedir. En fazla temas 45 fleksiyondayken olur. Bu pozisyonda patellanın 1/3 orta, lateral ve medial fasetleri; 90 fleksiyonda ise üst 1/3 lateral ve medial fasetler femurla temas halindedir. Aşırı fleksiyonda faset ilişkisi bozulur ve patellanın en medialindeki pateller yüzey ilişkiye girer (35). Dizin fleksiyonu ve ekstansiyonunda patellofemoral eklem üzerinde belirgin kuvvetler oluşur ve bu kuvvetler diz fleksiyonu arttıkça artarlar. Patella ve femur arasındaki temas arasında en fazla, yürüme sırasında ise azdır. Patellofemoral uyumsuzluklarda yüzey streslerinde artma olur (35). Patellofemoral eklemde normal yürümede vücut ağırlığının yarısı, sandalyeden kalkarken 2.4 katı, koltuk değneği kullanırken 0.72 katı, tırmanış esnasında ise 3.3 katı yüklenme olur. Sportif aktivitelerde bu yüklenme 17 katına kadar çıkabilir (36). Dizin fleksiyon-ekstansiyon hareketi boyunca stabilite, bağların değişik derecedeki gerginliği ile sağlanır. Diz ekstansiyondayken her iki kollateral bağ, ÖÇB ın posterolateral bandı ve AÇB ın posteromedial bandı gergindir. Menisküslerin ön kısmı femur ve tibia kondilleri arsında sıkışarak uyumu sağlar. Dizin fleksiyona gelmesiyle birlikte önce lateral kollateral bağ gevşer, popliteus kası kasılır ve tibia 9-20 iç rotasyon yapar. Medial kollateral bağın yüzeyel lifleri, ÖÇB ın anteromedial ve AÇB ın anterolateral bandı gerilir. Menisküslerin arka kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışır. Fleksiyon derecesi arttıkça, femur kondilleri tibia üzerinde yuvarlanırken, posteriora doğru kayar. Medial femur kondili daha büyük olduğundan, fleksiyondan ekstansiyona gelirken önce lateral kompartman tam ekstansiyona gelir, takiben tibianın dış rotasyonu ile birlikte medial kompartmanın ekstansiyonu tamamlanır. Dizin her pozisyonunda en az bir çapraz bağ gergindir ve ön arka translasyona engel olur (31). Menisküsler bütün hareket derecelerinde, fizyolojik yüklenmelerle şekil değiştirme özellikleri sayesinde, eklem yüzeylerinin uyumunu sağlayarak, ekleme binen yüklerin optimum dağılımını sağlar. Yük taşıma alanını artırarak eklem stabilitesine katkıda bulunur. Menisküsler çıkarıldığında dizin rotasyonel stabilitesinin %14 oranında bozulduğu bildirilmiştir (31). Çeşitli pozisyon ve aktiviteler sırasında diz eklemine etki eden kuvvetler farklıdır. Diz ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri taşırken, patellofemoral 18

19 eklem kuadriseps kuvvetinin tibiaya aktarılmasında ekstansör mekanizma içinde rol oynar. Her iki ayak üzerinde duran birinde, her iki diz eklemi vücut ağırlığının % 43 ünü taşır. Tek ayak üstünde durulduğunda ise, dengeyi sağlamak için, lateral kollateral bağın gerilmesiyle oluşan kuvvetler vücut ağırlığının iki katına ulaşır (32,37). Yürüme esnasında tibiofemoral ekleme iki yük biner. Bunlar yürümenin basma fazında yer reaksiyon kuvveti ve salınım fazında bacağın kendi yüküdür. Yürümenin fazına göre değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlığının 2-5 katı yük biner. Bu yük koşma esnasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir. Yürüme esnasında dize gelen yükler Newton arasındadır (31). Dize binen fonksiyonel yükün yön ve büyüklüğü, o anda dize binen kas kuvvetinin büyüklüğüyle beraber, belirli bir yön ve büyüklükte eklem reaktif kuvveti oluşturur. Bu oluşan eklem reaktif kuvveti, eklem temas noktalarının eklem yüzeylerine dik olduğu durumda, çapraz ve kollateral bağlarla bir gerilme yaratmadan dengeyi sağlar. Dizin anlık merkezi dik olduğunda dışarı düşerse, eklemde mekanik desteği sağlayan bağlara gereğinden çok yük biner (37). Yer reaksiyon kuvvetlerinin lateral ve medial komponentlerinin dizde yol açtığı varus-valgus momentlerine diz üç mekanizmayla karşı koyar. Bunlar eklem temas yüzeyine binen yükün yeniden dağılımı, eklem temas yüzeyinin kompresyonla genişlemesi ve bağlara aşırı yük binmesidir (31). Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farklıdır. Patellanın ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünü değiştirmektir. Patella kuadriseps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör mekanizma içinde kuadriseps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya kuadriseps çekme kuvveti, pateller tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki baskılayıcı kuvvetler etki etmektedir. Merdiven çıkarken vücut ağırlığının 2,5 katı, merdiven inerken vücut ağırlığının 3,5 katı kuvvet etki eder. Fleksiyonun artmasıyla bu baskılayıcı kuvvetler de artar fleksiyonda baskılayıcı kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yüzeyine gelen kuvvet en azdır (15,19). Aglietti ve ark. diz fleksiyonu esnasında patellanın troklea ile ilişkisini incelemişlerdir. Patellanın inferior eklem yüzeyi 20, orta eklem yüzeyi 60 ve superior eklem yüzeyi 90 fleksiyonda troklea ile temas eder. 120 nin üzerindeki fleksiyonda kuadriseps tendonu troklea üzerinde kayarak, sadece medial ve lateral fasetleriyle femur kondillerine temas eder (15). Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yüzey geometrisi ve yumuşak doku dengesinin kombinasyonuyla sağlanmaktadır. Hvid tarafından tanımlanan kuadriseps açısı (Q açısı), spina iliaka anterior superiordan patella merkezine çizilen hatla, patella merkezinden tuberositas tibiaya uzanan hattın arasında kalan açıdır (Şekil 8). Erkeklerde ortalama 14, kadınlarda ise ortalama 17 kadardır. Q açısı büyük olanlarda patella laterale sublukse olmaya meyillidir (21). Kuadriseps kasını oluşturan vastus medialisin oblik lifleri patellaya ortalama 55 açıyla yapışırken, vastus lateralisin lifleri ortalama 14 açıyla yapışır. Patella fleksiyonun başlangıcında troklea ile temas etmediğinden, laterale sublukse olmasını etkileyecek tek kuvvet vastus medialisin oblik lifleri tarafından sağlanır. Fleksiyon arttıkça troklea devreye girerek laterale subluksasyonu engeller (15). 19

20 Şekil 8. Diz eklemi Q açısı Diz artroplastisinin başarısı için iyi bir planlama, bunun için de normal alt ekstremite diziliminin belirlenmesi gerekir. Alt ekstremite diziliminin değerlendirilmesi için, tekniğe uygun aks grafilerinin elde edilmesi ve aksların belirlenmesinden sonra belirli bazı açıların ölçülmesi gerekir. Artroplastinin uzun süreli başarısı alt ekstremitenin normal diziliminin (alignment) sağlanmasına, iki ayak üstüne basarken dizin transvers aksının yere paralel hale getirilmesine ve eklemdeki normal yük dağılımının sağlanmasına bağlıdır (1). Bu akslar şunlardır (Şekil 9) (38): 1. Femur anatomik aksı: Femur diafizi ortasıyla femur interkondiler oluk orta noktasını birleştiren hattır. 2. Tibia anatomik aksı: Eminensiya tibialislerin orta noktasıyla talus orta noktasını birleştiren hattır. 3. Femur mekanik aksı: Kalça merkezini femur interkondiler oluk merkezine bağlayan hattır. 4. Tibia mekanik aksı: Tibia anatomik aksı ile aynıdır. 5. Alt ekstremite anatomik aksı: Tibia ve femur anatomik akslarının birleşmesiyle oluşan hattır. 6. Alt ekstremite mekanik aksı: Kalça merkeziyle ayak bileği merkezini birleştiren hattır. 7. Transkondiler aks: Diz ekleminde medial ve lateral femur kondillerinin uçlarına teğet çizilen hattır. 8. Transtibial aks: Medial ve lateral tibia platolarına teğet çizilen hattır. 20

21 Şekil 9. Alt ekstremitenin mekanik ve anatomik aksları Şekil Alt 10. ekstremitenin mekanik ve anatomik aksları çizildikten sonra ölçülmesi gereken açılar Bu hatlar çizildikten sonra ölçülmesi gereken açılar şunlardır (Şekil 10): 1. Kalça-diz-ayak bileği açısı: Femur mekanik aksıyla tibia mekanik aksı arasında kalan açıdır. Normalde 180 olup, valgus deformitesinde 180 nin üzerine çıkar, varus deformitesinde 180 nin altına iner (39). 2. Femorotibial açı: Femur ve tibia anatomik aksları arasında kalan açıdır. Normalde tibia femura göre kısa boylularda 9, uzun boylularda 5, ortalama 7 valgustadır (40). 21

22 3. Lateral distal femoral açı (LDFA): Transkondiler aksla femur mekanik aksı arasında lateralde kalan açı olup, normalde 87+2 dir (40). 4. Medial proksimal tibial açı (MPTA): Transtibial aksla tibia mekanik aksı arasında medialde kalan açı olup, normalde 87+2 dir (40). 5. Tibiofemoral açı: Transkondiler aksla transtibial aks arasında kalan açıdır. Normalde bu iki hat birbirine yaklaşır arası normal olup, ortalama değer 1.7 dir (38,40). 6. Posterior tibial eğim açısı: Lateral grafilerde tibianın uzun aksına dik çizilen hatla medial tibia platosuna paralel çizilen hat arasında kalan açı olup, ortalama değeri 10 dir (41). DİZ PROTEZİ KİNEMATİĞİ Diz artroplastinin uzun dönemdeki başarısı, alt ekstremitenin normal longitudinal ve rotasyonel diziliminin sağlanmasıyla dizin transvers eksenini yere paralel hale getirerek, eklemi çaprazlayan kuvvetlerin normal dağılımının sağlanması ilkesine dayanır (1). Normal alt ekstremite dizilimini sağlamak amacıyla, tibial komponent mekanik aksa dik olarak konurken, femoral komponent 5º-7º valgusta yerleştirilmelidir. Malalignment ve maloryantasyon aseptik gevşemeden birinci derecede sorumludur (15). İdeal bir protez dizin normale yakın hareket açıklığına izin vermeli, eklem kinematiğini değiştirmemeli ve anatomik bütünlüğü sağlamalıdır. Normal eklem fonksiyonu için, diz kinematiğinin yanında eklem stabilitesinin de sağlanması şarttır. Eklemde statik stabiliteyi sağlayan bağların yapıları ve fonksiyonları ile ilgili bir değişiklik yapılıp yapılmayacağı en önemli konudur (42). Bağ fonksiyonlarını tamamen üstlenecek bir protez kullanılması gerekiyorsa, menteşe tipi bir protez kullanılmalıdır. Menteşe tipi (hinged) protezlerde fleksiyonekstansiyon dışındaki makaslama ve varus-valgus streslerinin yarattığı yüklenmeler, yumuşak dokulara iletilmeden, direkt olarak protezin üzerinden protez kemik birleşme noktasına aktarılır. Protez tasarımı ne kadar kısıtlayıcıysa, kemik protez yüzeylerindeki yüklenme de o kadar fazla olacaktır. Temas noktasındaki bu aşırı yüklenme erken gevşeme ve beraberinde enfeksiyon gibi sorunlarla sonuçlanmaktadır (42). Bağların korunup sadece eklem yüzeylerinin değiştirildiği kondiler tip protezlerde ise, eklem kompresif yüklerinin uygulanma noktası konsepti geçerlidir. Amaç eklem reaktif kuvvetinin ekleme temas noktasının dik olması ve böylece femur ile tibial komponentler arasında dengeli kompresif yük iletiminin sağlanmasıdır (42). Total diz protezinde AÇB ın durumuna göre; AÇB ın korunduğu, AÇB ın yerini tutan posterior stabilizer ve AÇB ın kesilerek feda edildiği olmak üzere üç farklı tasarım söz konusudur (15,42). AÇB ın korunup korunmaması TDA nin en çok tartışılan konusudur. AÇB ın kesildiği posterior stabilizer tasarımlarda, AÇB fonksiyonu tamamen protez tasarımı ile sağlanmaktadır. Femurun tibia üzerinde posteriora yer değiştirmesi central cam mekanizması ile olur. Femoral komponent üzerindeki transvers mil desteğiyle eklemleşen merkezi tibial çıkıntı, femurun tibial komponent üzerinde posteriora kaymasına imkan sağlar (15,42). 22

23 Hareket açıklığı veya protez ömrü açısından, her iki tip arasında 20 yıllık takipler sonucunda belirgin fark gösterilememiştir. AÇB yerine herhangi bir mekanizma olmaksızın AÇB ın kesildiği tasarımlar çağdaş diz artroplastisinde kullanılmamaktadır (42,43). AÇB ın korunduğu tasarımlarda femoral rollback ve propriosepsiyon gibi özellikler de korunduğundan, hareket açıklığının ve merdiven çıkma kapasitesinin daha iyi olacağı savunulmaktadır. Femoral rollback korunarak dizde daha fazla fleksiyon elde edilirken, aynı zamanda kuadriseps kuvvet kolu artırılarak ekstansör mekanizma kuvvetlendirilir. Ayrıca AÇB varus-valgus streslerine bir miktar karşı koyduğundan, stabiliteye katkısı bulunmaktadır (15,16,42). AÇB ın kesilmesini önerenler bağın kesilmesiyle cerrahi tekniğin kolaylaşacağını savunmaktadır. Bu grup dizdeki dejeneratif süreçten AÇB ın da etkilendiğini ve normal fonksiyon göremediğini ileri sürmektedir. AÇB kesilerek bağ dengesi daha iyi sağlanabilmekte, varus-valgus deformitelerinin düzeltilmesi kolaylaşmaktadır. Bağın kesilmesiyle posterior kapsül daha rahat ortaya konmakta, bu mesafedeki gevşetme ve osteofitlerin temizlenmesi kolaylaşmaktadır. Diğer bir avantajı da, protez tasarımındaki tam tibiofemoral uyum nedeniyle polietilen üzerinde eşit yük dağılımının olması ve polietilene binen birim yükün azalmasıdır (42). Andriachi ve Galante yaptıkları yürüme analizinde, posterior stabilizer tasarımlarda hastaların merdiven çıkma esnasında gövdelerini daha fazla öne eğerek azalmış diz fleksiyonunu tolere etmeye çalıştıklarını saptamışlardır (16). Tibial polietilen komponentin tasarımı da AÇB ın kesilip kesilmemesi ile ilgilidir. AÇB korunan tasarımlarda tibiofemoral uyum frontal nokta teması şeklindedir. Frontal kesitleri düz olan (flat-on-flat) tasarımlar fleksiyon-ekstansiyon açıklığı boyunca daha küçük temas alanına neden olurken, AÇB ın femoral rollback fonksiyonuna da izin verirler. Ancak varus-valgus veya rotasyonel hareketler polietilenin kenarlarında stres konsantrasyonuna neden olmaktadır. Ayrıca temas alanının daha küçük olması polietilen üzerindeki stresleri artırarak aşınmayı kolaylaştırmaktadır. AÇB iyi dengelenmezse, özellikle tibial komponentin posteromedialine aşırı yük binmekte ve aşınmaya neden olmaktadır (16,42). AÇB ın kesilip AÇB fonksiyonunun protez dizaynıyla sağlandığı bu protezlerde, polietilen yüzeyde tibiofemoral uyum frontal kesitlerin eğimlerinin (curve-on-curve) tasarımlarıyla sağlanmaktadır. Polietilen yüzeydeki eşit yük dağılımına bağlı olarak, uzun vadede aşınma azalmaktadır. Ancak yüzeyleri birbirine daha uyumlu olan bu tasarımlarda daha az hareket imkanı olması, tibial komponentle kemik arasında daha fazla strese yol açarak gevşemeyi kolaylaştırabilir (16,42). Polietilen aşınması günümüz TDA nin en önemli sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Protezin tasarımı, polietilenin üretim özellikleri, kalınlığı, polietilen ile temas eden femoral komponentin materyali, protezin stabilitesi ve dizilimi gibi bir çok faktör polietilen aşınmasında etkilidir. Taşıyıcı eleman olarak yüksek molekül ağırlıklı polietilen (UHMWPE) düşük sürtünme kuvveti ve aşınmaya yüksek dayanımıyla iyi bir tercihtir. Polietilenin ısı kullanılarak şekillendirilmesi ve yüzeyinin hazırlanması, daha üretim aşamasında işlenen yüzeyin hemen altında düşük dirençli bir zon oluşmasına neden olmakta ve aşınmayı kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle önerilen, basınç altına girmeden kalıplanmış polietilenin ısı kullanılmadan işlenmesi ve kesilmesidir. Polietilenin sterilizasyon şekli de aşınmada etkili bir faktördür. 23

24 Polietilenin gama sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduğundan, etilen oksit ile sterilizasyonu önerilmektedir (15). Sadece polietilenden oluşan tibial komponent kullanımı günümüzde terk edilmiştir. Tibial komponente metal arkalık (back) eklenmesi hem modülarite sağlar, hem de polietilendeki esnemeyi azaltarak polietilenin aşınma süresini ve ömrünü uzatır. Metal arkalık kullanılacak polietilen kalınlığını da düşürmektedir. Aşınmayı kabul edilebilir sınırlarda tutmak için gerekli minimum polietilen kalınlığı 8 mm. olarak kabul edilmektedir. Daha kalın polietilen kullanmak amacıyla proksimal tibial kesi gereğinden fazla yapılırsa, tespit için kemik kalitesi uygun olmayan metafizer bölgeye inilmektedir. Polietilen kalınlığını arttırmak için femur distalinden yapılacak kesi de eklem seviyesinde yükselmeye sebep olarak bağ dengesini bozar. Bu nedenlerden ötürü ideal polietilen kalınlığı 8-10 mm. arasında değişmektedir (42). Tibial komponentin fiksasyonu da TDA nin uzun dönem başarısını doğrudan etkiler. Tibial komponent fiksasyonu çimentolu ya da çimentosuz yapılabilir. Çimentolu ve çimentosuz tespit uygulanan protezlerde tasarım açısından bir fark olmayıp, her ikisinin de uzun dönem başarılı sonuçları bildirilmiştir. Çimentosuz tespitlerde en önemli sorun primer stabilizasyondur. Press-fit, hidroksiapatit kaplı ve poroz kaplı tasarımlar çimentosuz fiksasyon için geliştirilmiştir (42). Protezlerin metal komponentleri kobalt-krom alaşımından yapılmaktadır. Son yıllarda femoral komponentler için titanyum alaşımlar kullanılmaktadır. Titanyum yüksek derecede biyolojik uyumluluk ve düşük elastik modülü sayesinde kemik remodelizasyonunda azalma sağlayarak, çimentosuz modellere bir üstünlük sağlamıştır. Ancak titanyum alaşımlı femoral komponentlerde polietilen aşınma daha fazla gözükmektedir (42). Patellofemoral komponent protez tasarımı açısından önemli tartışma konusu olmaya devam etmektedir. TDA sonrası reoperasyon ve morbiditenin en önemli sebeplerinden birisi patellofemoral eklem sorunlarıdır. Pateller komponentle ilgili en önemli özellik, komponent yerleştirildikten sonra patella normal kalınlığının aşılmamasıdır. Sadece polietilen ve metal arkalıklı pateller komponent tasarımları mevcuttur. Metal arkalıklı tasarımlarda polietilen aşınması ve komponentlerin ayrışması başarısızlık nedeni olmaktadır (42). Normal yürüme için 0-75, koşma için 0-90 hareket açıklığı yeterlidir. Kettlekamp bu değerlerin normal yürüme için 63, merdiven çıkmak için 83, merdiven inmek için 90 ve sandalyeden doğrulabilmek için 93 olarak tarif etmiştir (15). TDA nde tartışmalar kinematik, fiksasyon ve aşınma konuları üzerinde yoğunlaşmıştır. Kinematik, fiksasyon ve aşınma göz önüne alınarak artroplasti uygulandığında, hepsinin aynı anda sağlanmasının mümkün olmadığı açıktır. Üçünün dengeli olduğu artroplastisi en ideal artroplasti olacaktır. TOTAL DİZ PROTEZLERİNİN SINIFLAMASI 24

25 Total diz protezleri replase edilen diz kısımlarına, mekanik kısıtlılığına veya fiksasyon tipine göre sınıflandırılabilirler. Dizin değiştirilen bölgesine göre: Tek bölümlü (Unikompartmantal) protezler İki bölümlü (Bikompartmantal) protezler Üç bölümlü (Trikompartmantal) protezler Kısıtlama derecesine göre: Sınırlayıcı olmayan (Nonconstrained) protezler Yarı sınırlayıcı (Semiconstrained) protezler o AÇB ı koruyan (PCL retaining) protezler o AÇB ın yerine geçen (PCL sacrificing&substituting) protezler Tam sınırlayıcı (Fully constrained) protezler Tespit şekline göre: Çimentolu (Cemented) protezler Delik yüzeyli (Porous coated) protezler Sıkıştırma efektli (Press fit) protezler TEK BÖLÜMLÜ (UNİKOMPARTMANTAL) PROTEZLER Son yıllarda yeni cerrahi teknikler, hasta seçimi ve implant tasarımlarının geliştirilmesiyle, medial kompartmanı tutan osteoartrit tedavisinde unikompartmantal protezler önemli bir yere sahip olmuştur. Sadece tek kompartmanı tutan artrit durumlarında kullanılır. Romatoid artrit, lupus eritematosus, psoriatik artrit, ankilozan spondilit gibi artritler yaygın tutulum yaptıklarından, bu artritlerde tek bölümlü protezlerin kullanımı yoktur. Bu protezler diğer kompartmanlarda artrit gelişmesi (% 51,3), aseptik gevşeme (%25,6) ve polietilen kaybı (%20,5) gibi sebeplerden dolayı daha fazla revizyon ihtiyacı doğurmaktadır (44). Unikompartmantal protezlerin uygulanabilmesi için gerekli radyolojik kriterler şu şekilde özetlenebilir (45): 1. Unikompartmantal tutulum olması (patellofemoral tutulum olmaması), 2. Varus miktarının 15º den büyük olmaması, 3. Aşırı kemik kaybı veya geniş kemik kisti olmaması. Tek kompartmanlı protez seçiminde karşı femorotibial kompartmanda tutulum olmaması, patellofemoral kompartmanda minimal kondromalazi olması, ÖÇB ın sağlam olması ve minimal ostofit oluşumu olması gerekir (44). Unikondiler protezlerde femoral komponent metal, tibial komponent ise metal destekli polietilen yapıdadır. Femoral komponentin şekli femur kondillerine uyacak yapıda iken, tibial komponent düzdür (Resim 1). Tibial yüzeyin durumuna göre, oynar yapıda 25

26 ve fikse olan protezler de mevcuttur. İki grup protez arasında ağrı ve fonksiyon açısından anlamlı bir fark bulunmamaktadır (46). Resim 1. Omnifit tek bölümlü diz protezi İKİ BÖLÜMLÜ (BİKOMPARTMANTAL) PROTEZLER Patellofemoral eklem yüzünün değişmediği, sadece medial ve lateral eklem yüzlerinin replase edildiği bikondiler protezler günümüzde artık kullanılmamaktadır de Gunston un geliştirdiği polisentrik diz protezi bikompartmantal diz protezlerinin öncüsüdür (16) lerde geliştirilen Geomedic, ICLH ve Duokondiler protez bikompartmantal protezlerin diğer örnekleridir. Bu protezlerde mekanik yetmezlik sık olarak gelişmektedir (15,16). ÜÇ BÖLÜMLÜ (TRİKOMPARTMANTAL) PROTEZLER Günümüzde kullanılan protezlerin büyük kısmı bu tiptedir. Patellofemoral eklem dahil olmak üzere dizin bütün bölümleri değiştirilebilmektedir. Insall tarafından geliştirilen total kondiler diz protezi bu grubun öncüsüdür. Bu protezler mekanik kısıtlılığına göre üç bölümde incelenirler (15,16,42). SINIRLAYICI OLMAYAN (NONCONSTRAINED) PROTEZLER Bu protezler birkaç hareket ekseninde az miktarda kısıtlılık yarattığından, minimal sınırlayıcı protezler olarak da adlandırılabilirler. Sınırlayıcı olmayan protezler normal diz anatomisi ve fonksiyonuna maksimum uyum sağlayacak şekilde tasarlanmışlardır. Bundan dolayı stabilizasyon sağlanabilmesi için maksimum ligamentöz yapı desteği ve kemik stoku gerekir. Bu protezler normal diz kinematiğine uygun hareketlere ve aktif rotasyonel hareketlere izin vererek, tespit yüzeylerindeki torsiyonel stresleri en aza indirirler. 26

27 Bu tip protezlere örnek olarak PCA (Porous Coated Anatomic), RMC (Richards Maksimum Contact), Trcon-M, Townley (Anatomik total diz protezi), Oxford ve Low Contact Stress (LCS) meniskal diz protezleri (Resim 2) gösterilebilir (15,42,47). Resim 2. Low Contact Stress (LCS) meniskal diz protezi YARI SINIRLAYICI (SEMICONSTRAINED) PROTEZLER Günümüzde en geniş kullanım alanı bulan ve en çok tercih edilen diz protezleri trikompartmantal yarı sınırlayıcı diz protezleridir. Bu gruptaki diz protezleri AÇB ı koruyan (PCL retaining) ve AÇB ı kesen (PCL sacrificing&substituting) olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Bu tip protezlerle 45 ye kadar olan fleksiyon kontraktürü ve lik açısal deformiteler düzeltilebilir (48). Aşırı kemik kayıpları kemik greftleri, metal destekler, özel yapılmış protezler veya tam sınırlayıcı protezler kullanmayı gerektirebilir (48). AÇB I KORUYAN (PCL RETAINING) PROTEZLER Yarı sınırlayıcı protezler içinde en az kısıtlayıcı olan protezdir. Duopatellar, Kinematic Condylar, Miller-Gallante, Maeva bu gruptaki protezlere örnektir (15,42). AÇB IN YERİNE GEÇEN (PCL SACRIFICING&SUBSTITUTING) PROTEZLER Bu tip protezler yarı sınırlayıcı protezler içinde en fazla özelliğe sahip olanlardır. Bu protezlerde stabilite tibial eklemdeki çukurlaşmalar ve femoral komponent üzerindeki transvers mil ve bununla eklemleşen merkezi tibial çıkıntı ile sağlanmaktadır. Mildirsek mekanizması, 20 fleksiyonda en fazla olmak üzere, rotasyona da izin verir (49). Bu protezlere örnek olarak Kinematik stabilizer, Insall-Burnstein kinematik (Resim 3), LPS (AÇB kesen) flexmobile ve Maeva diz protezleri verilebilir. İleri derece osteoartritli ve romatoid artritli dizlerde görülen aşırı fleksiyon kontraktürünün açılması için, AÇB ve posterior kapsül kompleksinin kesilmesi gerekebilir. Bu protezlerin geliştirilme nedeni, protezin fleksiyonda posteriora subluksasyonu ve gevşemesini en aza indirmek, hareket açıklığını arttırmak ve merdiven inip çıkmayı kolaylaştırmaktır. AÇB ın kesilmesini gerektiren durumlar şunlardır (50,51,52): den fazla fikse fleksiyon ve angulasyon deformitesi olması, 2. Daha önce patellektomi geçirilmesi, 27

28 3. Daha önce yüksek tibial osteotomi yapılmış olması, 4. Romatoid artrit olması. Resim 3. Insall-Burnstein üç bölümlü kinematik diz protezi TAM SINIRLAYICI (FULLY CONSTRAINED) PROTEZLER Bu tip protezler sabit akslı menteşeli (Waldius, Shiers), bir miktar rotasyona izin veren menteşeli (Ndiles, Lacey, Sferosentrik, Kinematik II [Resim 4]) veya menteşesiz değişken eksenli olabilir. Bu protezler fleksiyon ve ekstansiyona izin verirler, ancak abduksiyon-adduksiyon ve rotasyonlar kısıtlıdır. Bu protezlerde kemik, protez ve çimento üzerindeki stresler nedeniyle kırılma ve gevşeme sık görülür. Aşırı kemik kaybı, aşırı ligament laksitesi olan dizlerde veya revizyon cerrahisinde kullanılırlar (15,42). Resim 4. Kinematik II diz protezi TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİNİN ENDİKASYONLARI Diz artroplastisi dejeneratif bozuklukların neden olduğu ağrı ve hareket kısıtlılığının giderilmesinde iyi bir tedavi seçeneğidir (47). TDA nde amaç ağrıyı gidermek, stabil ve fonksiyonel bir hareket açıklığı sağlamak ve mevcut deformiteyi düzeltmektir 28

29 (15,16,43). Diz osteoartritinde tedavi seçenekleri konservatif ve cerrahi olmak üzere iki başlık altında toplanabilir (53). Konservatif yöntemler 1. Aktivite kısıtlaması, 2. Zayıflama, 3. Yürümeye yardımcı koltuk değneği ve baston gibi cihazların kullanılması, 4. Antiinflamatuvar ajanların kullanılması, 5. İntraartiküler enjeksiyon, 6. Fizik tedavi ve rehabilitasyon. Cerrahi yöntemler 1. Artroskopik eklem debridmanı, 2. Sinoviyektomi, 3. Suprakondiler veya yüksek tibial osteotomi, 4. Artrodez. TDA uygulamadan önce, tüm konservatif tedavi yöntemleri denenmeli ve artroplasti dışındaki cerrahi tedavi seçenekleri de göz önünde bulundurulmalıdır. TDA son evre osteoartriti olan ve bu tedavi seçeneklerinden fayda görmeyen hastalarda endikedir (53). TDA nin başlıca endikasyonları şu şekilde sıralanabilir: 1. Gonartroz: Gonartrozlu hastada yaş, aktivite derecesi, meslek, cinsiyet ve kilo düşünülmesi gereken etkenlerdir. Genelde 60 yaşın altında ve ağır işlerde çalışanlarda artroplastiden kaçınılmalıdır. Bu grup hastalarda artroplastiden önce diğer tedavi seçenekleri mutlaka denenmelidir. Cerrah öncelikle bu etkenleri gözden geçirmeli ve karara varmadan önce hepsini hastayla tartışmalıdır (17,53). 2. Romatoid artrit: Romatoid artritli kişilerde yaşla ilgili olmaksızın TDA uygulanır. Romatoid artritte eklem tutulumu %70 bilateraldir. Bu hastalarda diz ağrısını gidermek için hemen hemen başka hiçbir alternatif yoktur (17). 3. Posttravmatik osteoartroz: Eklem içi kırıkları ya da diz yaralanmalarını takiben, genç hastalarda TDA nadiren de olsa endikedir (17). 4. Yüksek tibial osteotominin yetersizliği: Bozulmuş olan yük dağılımını düzelterek gonartrozun ilerlemesinin önlenmesi ve bundan kaynaklanan ağrının giderilmesinde; 55 yaşın altındaki, tek kompartman tutulumu olan ve yeterli hareket açıklığına sahip hastalarda yüksek tibial osteotomi etkili bir yöntemdir. Suprakondiler femoral osteotomi ise daha çok valgus deformitesi ve orta derecede lateral kompartman osteoartriti olan hastalarda tercih edilmektedir. Osteotomi sonrası ağrı şikayeti ve progresif osteoartrit gelişen hastalarda TDA endikedir (17,54). 5. Patellofemoral osteoartrit: Tek başına ileri derecede patellofemoral osteoartroz, bütün yaşlı hastalarda TDA endikasyonları arasında yer alır (17). TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI TDA nin kontrendikasyonları şu şekilde özetlenebilir (17): 29

30 1. Enfeksiyon: Aktif enfeksiyon TDA nin kesin kontrendikasyonları ararsında yer almaktadır. Enfeksiyon tedavisi sonrasında her zaman TDA uygun bir seçenek olmayabilir. Aktif ya da rekürren enfeksiyon durumlarında artrodez iyi bir seçenektir. 2. Ekstansör mekanizma yetersizliği: Dizinin aktif ekstansiyonunu sağlayamayan hastalarda artrodez daha iyi bir seçenektir. 3. Genu rekurvatum: Kas güçsüzlüğü ile birlikte genu rekurvatumlu hastalarda TDA endike değildir. İmplanta binen yüklere bağlı erken gevşeme bu hastalarda kaçınılmazdır. 4. Artrodez: Uygun pozisyonda artrodez yapılmış olan ağrısız bir dize tekrar hareket kazandırmak için artroplasti yapılmamalıdır. Diz çevresi kas dengesi ve bağ yapılarının durumu uygun stabilite sağlanmasına olanak vermeyeceğinden artroplastiden kaçınılmalıdır. Gevşeme en büyük sorundur ve hastalarda yeniden artrodez her zaman mümkün olmayabilir. TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİNDE ÖZEL DURUMLAR Genç hastalar: Artroplasti kararı vermede en zorlayan faktörlerin başında yaş gelmektedir. Yaşlı, sedanter hayat yaşayan ve çoklu eklem tutulumlu hastalarda diz protezi uygulanması konusunda şüphe yoktur. Asıl sorun genç, monoartiküler tutulumu olan ve yüksek aktivite düzeyine sahip hastalardır. TDA nde daha önceki yaklaşım genç ve aktif hastalarda diz protezinin uzun dönem sonuçlarının iyi olmaması, gevşeme ve aşınmanın fazla olması nedeniyle; bu tip hastalarda fazla tercih edilmemesi yönünde idi. Ancak günümüzde geliştirilen yeni protez tasarımları ve cerrahi tekniklerle, her üç kompartmanda artrozu olan genç ve aktif hastalara da total diz protezi yapılmaktadır. Hoffmann ve ark. yaş ortalaması 43 olan 54 hastalık serilerinde, 10 yıllık takipte protez sağkalım oranını %99 olarak bildirmişlerdir (55). Diduch ve ark. yaş ortalaması 48 olan 84 hastanın 108 dizinde, 10 yıllık takipte %94 protez sağkalımı tespit etmişlerdir (55). Obezite: Obez hastalarda lokal yara sorunlarının, patellofemoral komplikasyonların ve enfeksiyon oranlarının yüksek olduğu bilinmektedir. Bu yüzden obezite endikasyon açısından tartışmalı bir konudur. Ayrıca bu hastalarda hastanede kalış süresi de daha fazladır. Bu hastalarda pulmoner emboli, derin ven trombozu (DVT) gibi sistemik komplikasyonlar daha sık görülmekte ve yoğun bakım desteği ihtiyacı daha fazla olmaktadır. Winiarsky ve ark. vücut kitle endeksi > 40 olan hastalarda enfeksiyon ve lokal yara yeri sorunlarının daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Benjamin ve ark. 405 primer TDA ni lokal ve sistemik komplikasyonlar açısından gözden geçirmişler ve vücut kitle endeksi > 30 olan hastaları obez olarak nitelendirmişlerdir. Tek taraflı artroplasti uyguladıkları grupta, obez hastalarda yara yeri ve sistemik komplikasyonların daha sık görüldüğünü belirtmişlerdir. Bilateral artroplasti uyguladıkları grupta; obezler ile obez olmayanlar arasında komplikasyonlar ve hastanede kalma süresi açısından fark saptamamışlardır (56). Hemofili: Tekrarlayıcı hemartroz ve buna bağlı oluşan eklem harabiyetiyle karakterizedir. TDA hemofilik hastalarda ağrıların giderilmesi ve diz fonksiyonlarının tekrar kazanılmasında etkilidir. Bu hastalarda dizde fleksiyon kontraktürü ve valgus, tibiada dış rotasyon deformitesi ve subluksasyon oluşur (57). Figgie ve Goldberg, 30

31 artroplasti uyguladıkları 19 hemofilik artropatili hastada %53 oranında komplikasyon bildirmişlerdir. Hemoraji, yüzeyel cilt nekrozu, tibial komponentte gevşeme ve derin enfeksiyon en sık görülen komplikasyonlardır. Faktör VIII seviyesi ile komplikasyon oranı arasında korelasyon vardır. Perioperatif dönemde faktör VIII in %100 seviyesinde tutulması gerekmektedir (15). Ligament dengesini sağlamak için medial ve lateral gevşetme yapılmalı, posterior stabiliteyi sağlamak için yarı kısıtlayıcı tip protez kullanılmalıdır (58). Romatoid artrit: Bu hastalıkta diz eklemi %90 tutulur. %70 bilateral tutulum vardır (17). Kemik kalitesindeki bozukluk, yumuşak doku iyileşmesinde ve dengesini kurmadaki zorluk romatoid artritli hastalarda total diz protezi uygulamasındaki esas sorunlardır (59). Daha çok valgus ve dış rotasyon deformitesi görülür. Tüm bu olumsuzluklara rağmen bu hastalarda 15 yıllık sağkalım %93 olarak tespit edilmiştir (48). Total diz proteziyle bazı komplikasyonlar ortaya çıkmakta ve fonksiyonel olarak sonuçları mükemmel olmamakla birlikte, ağrının giderilmesinde yüksek başarı sağlanmaktadır (60). Poliomyelit: Bu hastalarda ciddi diz deformiteleri ve kronik instabilite vardır. Poliomyelitteki diz deformitesi tibianın dış rotasyonu, genu valgum ve rekurvatumdur. Genu rekurvatumu engellemek için, modüler distal femoral komponent kullanmak gerekir (61). Poliomyelitli 15 hastanın 16 dizine total diz protezi yapılan bir çalışmada, iki yıllık takip sonunda 2 periprostetik kırık, 1 peroneal sinir arazı, 1 pateller tendon avulsiyonu ve 4 tekrarlayan instabilite tespit edilmiştir (62). Diz artroplastisi yapılan poliyomyelitli hastalarda ağrısız ve stabil bir diz olmasına karşın, fonksiyonel kayıp olmaktadır (61). Nörojenik artropati: Nörojenik artropati endikasyonun tartışmalı olduğu bir durumdur. Bazı cerrahlara göre nörojenik artropatide total diz protezi kontrendikedir. Nöropatik artropatide eklem ileri derecede instabil ve deformedir. Uygun dizilimin sağlanması ve stabil bir eklem elde edilmesi güç olabilir. Soundry ve ark. posterior stabilizer ve sınırlayıcı tip protez uyguladıkları 9 dizin 8 inde, 3 yıllık takip sonucunda mükemmel sonuç elde etmişlerdir (15). Diabet: Diabet toplumun %2-4 ünü tutan bir hastalık olduğundan, total diz protezine ihtiyaç gösteren hastalarda sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Diabetli hastalarda komplikasyonlar daha fazladır. Yara yeri iyileşme sorunları %6-12, derin enfeksiyon %5-7 ve idrar yolu enfeksiyonu %14,2 oranında görülür (63,64). Bu nedenlerden ötürü diabetli hastaların cerrahi hazırlığı dikkatli yapılmalı, distal nabızlar palpasyonla veya Doppler ultrasonla kontrol edilmeli, kan şekeri düzenlenmeli, ameliyat sonrasında cilt özenle kapatılmalıdır (65). Aktif enfeksiyon: Supuratif septik artrit veya tüberküloz artriti olan dizlerde total diz protezi uygulamaları kontrendikedir. Ancak eklemin geniş debridmanı, sinoviyektomi ve irrigasyonu sonrası, antibiyoterapi ile enfeksiyon ortadan kaldırılıp takiben total protez yapılabilir (66). TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİNİN CERRAHİ TEKNİĞİ 31

32 İNSİZYON Genel olarak düz, anterior, longitudinal insizyon tercih edilir. TDA nde cilt insizyonu orta hat, medial veya lateral parapateller insizyon şeklinde yapılabilir. Daha önceden geçirilmiş insizyon skarı varsa, eski insizyon hattının tercih edilmesi gerekir. Transvers skar varsa, yeni kesi skarı 90 açıyla kesen orta hat longitudinal kesi olmalıdır. İki eski kesi varsa uzun olanı kullanılmalıdır. Skar yeni kesi ile birleştirilemiyorsa, daha uzak bir yerden kesi yapılarak dar aralıklı paralel kesiden kaçınılmalıdır. Amaç insizyon hattında gelişebilecek cilt nekrozunu önlemektir (67). Median orta hat kesi patellanın tam ortasından geçen kesidir. Patella üzerinde cilt altı, özellikle kadınlarda, çok incedir. Bu kesi sonrası dizi bükme ve çömelme hareketlerinde gerilmeye bağlı ağrı oluşabilir. Patellanın medialinden yapılan kesi gerilmeler veya ayrılmalara karşı daha dayanıklıdır. Bu insizyonda yara iyileşmesi daha süratli olup, nedbe dokusu daha az geliştiğinden estetik görünüm sağlar. Patella iç yan kenarını sıyıracak biçimde yapılan körvlü insizyonun, pateller yüzeyde skar oluşmasını önleyeceği ve patellayı daha az gerilim altında bırakacağı öne sürülmüştür (68). Orta hattan uzunlamasına yapılan cilt kesisi yeterince uzun ve düz olmalıdır. Yapılan çalışmalarda diz bölgesindeki arteryel dolaşıma en az zarar veren kesinin bu kesi olduğu görülmüştür (69). Aşırı kilolu hastalarda kesinin patellanın biraz lateralinden yapılması patellanın eversiyonuna yardımcı olur. Cilt altı dokusunun aşırı diseksiyonundan kaçınılmalıdır. Aksi halde diz önünün beslenmesini sağlayan damarlar zarar görür ve ameliyat sonrası cilt sorunlarına yol açılabilir (70). Lateral parapateller kesi ise patellanın lateralinden geçen ve valgus dizlerde lateral bölgeye ulaşımı kolaylaştıran kesidir (71). TDA nde kullanılan standart artrotomi teknikleri anteromedial (medial parapateller), subvastus, midvastus ve anterolateral (lateral parapateller) girişimlerdir (71). STANDART ARTROTOMİ TEKNİKLERİ MEDİAL PARAPATELLER GİRİŞİM TDA nde kullanılan standart girişimdir. İlk olarak Von Langenbeck tarafından tarif edilen bu girişimle, intraartiküler ve periartiküler yapılar mükemmel şekilde ortaya konabilmektedir. Medial parapateller girişimde; proksimalde vastus medialis kuadriseps tendonundan insize edildikten sonra, diseksiyon distalde medial retinakulum ve pateller tendon boyunca devam ederek, tuberositas tibianın 0,5-1 cm. medialinde sonlanır. Patellanın medialinde kapsülün kolayca kapatılabilmesi için 0,5 cm.lik bir tabaka bırakılmalıdır. Distalde insizyon pateller tendonun yapışma yerine fazla yaklaşmamalıdır. Patellanın laterale devrilmesinde güçlük yaşanırsa, kuadriseps tendonu superiora doğru insize edilir. Distalde ise pateller tendon tuberositas tibiaya yapışma yerinin medialinden subperiostal olarak sıyrılarak patellanın laterale devrilmesi kolaylaştırılır (Şekil 11) (71,72,73). 32

33 Medial parapateller girişimin en önemli dezavantajı patellofemoral komplikasyonlara yol açabilmesidir. Medial parapateller girişimde pateller instabilite, subluksasyon, dislokasyon ve patellanın avasküler nekrozu gibi komplikasyonlar %1,5-12 oranında görülmektedir. Bu girişimde kuadriseps tendonunun insize edilmesi ekstansiyonda bir miktar kuvvetsizlik yaratacağından, rehabilitasyon da zorlaşır (74). Diğer bir sorun, safen sinirin infrapateller dalının kesilmesi nedeniyle postoperatif dönemde ağrılı nörinom gelişmesidir. Artrotomi sonrası patella laterale devrilip diz fleksiyona alınırken, pateller tendonun tuberositas tibiaya yapışma yerinden avülse edilmemesine dikkat edilmelidir. Medial parapateller girişime lateral gevşetme eklendiğinde, patellanın beslenmesi bozulabileceğinden, buna bağlı olarak avaskülarite ve patella kırığı gelişebilir (71,72). Şekil 11. Medial parapateller girişim SUBVASTUS GİRİŞİM Medial parapateller girişimin ekstansör mekanizmayı etkilemesi ve patellofemoral instabilite yaratma potansiyeli farklı girişimler doğurmuştur (71). Postoperatif patellofemoral komplikasyonların azalmasını ve kuadriseps kas gücünün yeniden kazanılmasını sağlayan bu girişim Hoffmann ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Bu girişim ekstansör mekanizmanın laterale alınarak dizin açılımını sağlar (75). Midvastus ya da subvastus yaklaşımın pateller stabiliteyi daha az bozduğu ileri sürülmüştür. Subvastus girişim medial parapateller girişimden daha anatomik bir yaklaşımdır. Orta hat veya medial cilt insizyonunu takiben, vastus medialis posteromedialdeki intermusküler septumdan kasın patella superiorundaki yapışma yerine dek insize edilir. Ardından medial retinaküler insizyon, pateller tendonun medialinden, tuberositas tibiaya dek uzatılır (Şekil 12). Bu şekilde kuadriseps tendonu ve dolayısıyla ekstansör bütünlük bozulmadığından, ekstansör kuvvet azalmaz ve dizin rehabilitasyonu kolaylaşır. Medial parapateller girişimde hasarlanan patellayı medialden besleyen damarlar bu girişimde zarar görmeyeceğinden, patellanın dolaşımı korunmuş olur. Medialde intermusküler septumdan girileceğinden, vastus medialisin innervasyonu da bozulmaz (71,75,76). 33

34 Şekil 12. Subvastus girişim Subvastus girişimde kas intermusküler septumdan ayrıldığından, özellikle proksimalde, Hunter kanalı ve nörovasküler yapıların zedelenmemesine dikkat edilmelidir. İleri derecede deformitesi olan olgularda uygun bir girişim değildir. Subvastus hematom ve adalede iskemi oluşabilir. Artrotomi mesafesi mediale kaydığından, ekstansiyonda patellanın devrilmesi güç olabilir (71). Chang ve ark. unilateral artroplasti uyguladıkları hastalarda, subvastus girişimle medial parapateller girişimin izokinetik ve izometrik kas kuvvetleri üzerine etkisini karşılaştırmışlar; subvastus girişimlerde postoperatif 6. ayda kuadriseps kuvveti daha fazlayken, postoperatif 12. ayda anlamlı farkın ortadan kalktığını belirtmişlerdir. Yine subvastus girişimlerde hamstring ve kuadriseps kas gücü oranı daha hızlı düzelmektedir (75,76,77). MİDVASTUS GİRİŞİM Engh ve Parks tarafından tanımlanmıştır. Bu açılım vastus medialisin 4,5 cm. proksimaline kadar yapılabilir. Genikular arter ve kuadriseps tendonunu hasardan korunmuş olur (78). İnsizyon vastus medialisin kas liflerine paralel olarak yapılmaktadır. Orta hat veya medial cilt insizyonunu takiben, vastus medialis patellaya yapışma yerine dek ortaya konduktan sonra, kas liflerine paralel şekilde split olarak ayrılır. Patella superomedial köşesinden sonra insizyon parapateller ve subvastus miktarı ekarte edildiğinden, patellanın laterale devrilmesi daha kolaydır. Ayrıca midvastus yaklaşımda nörovasküler yapılara daha uzak kalınmaktadır (71). Bu girişim aşırı obez, tibia osteotomisi yapılmış ve diz fleksiyonu 80º den azsa kontrendikedir (78). LATERAL PARAPATELLER GİRİŞİM Yaklaşım kuadrisepsin lateralinden başlayıp, lateral retinakulum kesilerek tuberositas tibianın inferolateraline uzanır (71). Keblish tarafından tanımlanmış, valgus deformitesi olan dizlerde tercih edilen bir girişimdir. Lateralde ligament dengesinin sağlanmasıyla birlikte yeterli görüş alanı sağlar. Tibial tüberkül osteotomisiyle kombine edilebilir, böylece ekstansör mekanizmada gevşeme sağlanır (79). Valgus deformitesi olan dizlerde tercih edilen bir girişimdir. Dizin lateral kompartmanı ve posterolateral eklem mesafesine ulaşmak kolaydır. Medial retinakulum sağlam kaldığından, patellofemoral uyum kolay sağlanır. Aşırı fleksiyon ve eksternal tibial torsiyon kontraktüründe daha iyi düzelme imkanı sağlar. Lateral parapateller girişimin 34

35 en önemli dezavantajı fibuler sinirin yaralanma ihtimalidir. Tensor fasya latanın ve lateral kollateral bağın kontrolsüz yırtıkları oluşabilir. Artrotomi patellanın lateralinde kaldığından medial bölgeye ulaşmak zordur (71,80). GENİŞLETİLMİŞ YAKLAŞIMLAR Standart girişimlerden daha fazla cerrahi ekspojur sağlanması istendiğinde, genişletilmiş yaklaşımlar kullanılmaktadır. Bunlar kuadriseps V-Y plasti, tibial tüberkül osteotomisi ve rektus snip girişimleridir. Standart girişimlerle patellanın laterale devrilemediği durumlarda, ileri düzeyde hareket kısıtlılığı olan sert, ankiloze dizlerde ve revizyon cerrahisi gereken dizlerde genişletilmiş yaklaşımlar uygulanır (81,82). KUADRİSEPS V-Y PLASTİ Cooms ve Adams ın tarif ettiği bu tekniğin orijinal tarifinde, kuadriseps tendonu ters V şeklinde insize edilerek devrilmekteydi. Birçok modifikasyon geçiren bu teknik, günümüzde medial parapateller girişimin genişletilmiş şekli olarak kullanılmaktadır. Çok geniş bir insizyona sebep olduğundan, Insall bu tekniği önermemektedir (73,81,83). RECTUS SNIP Medial parapateller girişimin proksimalde genişletilmiş şeklidir. Insall un tarif ettiği rectus snip tekniğinde, medial parapateller girişim proksimalde kuadriseps tendonunun apeksi seviyesinde, laterale vastus lateralise doğru ilerler. Vastus lateralis alt kenarında lateral superior geniküler arter bulunarak korunur. Böylece kuadriseps tendonu patella ve pateller tendonla birlikte blok olarak laterale devrilir. Insall bu girişimin ankiloze dizlerde bile etkili olduğunu belirtmektedir (37,81,84). TUBEROSİTAS TİBİA OSTEOTOMİSİ Patellayı laterale devirmek için, bu girişimlere ek olarak, Whiteside ve Ohl un önerdiği tuberositas tibia osteotomisi de kullanılabilir (85). Tuberositas tibia en az 6 cm.lik bir kemik blok şeklinde osteotomize edilmelidir. Osteotominin tespitinde vida ya da serklaj teli kullanılabilir (85). Whiteside tuberositas tibia osteotomisi yaptığı 136 primer ve revizyon TDA olgusunda komplikasyon oranının çok düşük olduğunu bildirirken, Wolf ve ark. kendi serilerinde komplikasyon oranını %23 olarak bildirmişlerdir (68,86). Standart medial parapateller girişimin ardından, diz ekstansiyondayken patella laterale devrildikten sonra, diz 90 fleksiyona getirilerek eklem mesafesi ortaya konur. Bu esnada pateller tendonu tuberositas tibiaya yapışma yerinden ayırmamaya özen gösterilmelidir. Öncelikle ÖÇB ve menisküslerin ön boynuzları uzaklaştırılır. ÖÇB ve menisküsler genelde dejeneratif süreçten etkilenmiştir. Menisküslerin arka boynuzları femur ve tibia kesilerinin ardından daha rahat çıkarılır. Osteotom yardımıyla femur ve tibiadaki osteofitler temizlenir. Özellikle varus dizlerde, medial kollateral bağın altındaki osteofitlerin temizlenmesi yumuşak doku dengesi yönünden önemlidir. İnterkondiler bölgedeki santral osteofitler eksize edildikten sonra, AÇB ın medial femur kondiline yapışma noktası ortaya konur. Tibianın dışa rotasyonu ve öne 35

36 deplasmanıyla tibia platosu ve femur kondillerinin tam olarak görülmesi sağlanır. Bu aşamadan sonra kemik kesilerine geçilir (72,81). KEMİK KESİLERİ Dizin anatomik uyumunun tam olması için, kemik rezeksiyonları ve osteotomilere standardizasyon getirmek amacıyla Hungerford evrensel total diz enstrümantasyon sistemini geliştirmiştir (29). Buna göre, protezin tipine ve fiksasyon şekline bakılmaksızın, yapılacak temel kesiler aynıdır. Tek fark AÇB ın korunmadığı tiplerde interkondiler bölgenin çıkarılması basamağıdır (86). İdeal postoperatif dizilimin sağlanması için doğru kemik kesilerinin yapılması şarttır. Hatalı kesilere bağlı olarak gelişen malalignment, komponentlerde eşit olmayan yüklenmeyle sonuçlanarak, instabilite ve gevşemeyi gündeme getirir. Doğru kemik kesileri ve dengeli yumuşak doku gevşetmesiyle yere paralel ve fleksiyon-ekstansiyon aralığı eşit eklem aralığı elde edilmelidir (81). Kesiye nereden başlanacağı cerrahın tercihine bağlı olmasına rağmen; gevşek dizlerde tibiadan, sıkı dizlerde ise femurdan kesiye başlanması önerilir. Kesiler yeni ve keskin bıçaklarla, uygun güç kullanılarak, gerekirse yön değiştirerek uygulanmalıdır. TDA nde 4 ana, 2 tane de isteğe bağlı kesi uygulanır (Şekil 13). Bunlar: 1. Distal femur kesisi, 2. Anterior ve posterior kondil kesileri, 3. Anterior ve posterior köşe kesileri, 4. Notch kesisi, 5. Proksimal tibia kesisi, 6. Pateller kesidir (73,81,87). Şekil 13. Kemik kesileri 36

37 DİSTAL FEMUR KESİSİ Ana kesidir. Diğer kesiler distal femoral kesiyi baz alır. Femoral keside sıklıkla intramedüller kılavuz kullanılır. Giriş deliğinin yeri uygun dizilim sağlanması açısından önemlidir. Giriş deliği orta hatta, interkondiler notchun merkezinin 3-4 mm. medialinde, AÇB ın medial femur kondiline yapışma yerinin 1 cm. önünde olmalıdır (Şekil 14) (29,43,81,87). İntramedüller rodun minör malpozisyonu bile hatalı kesilere neden olacağından, yerleştirilmesine dikkat edilmelidir. İntramedüller rod kanalın merkezinden gönderilmelidir. İntramedüller rod lateral kortekse dayanırsa, planlanan valgus açısı düşer. Aksine rod medial kortekse dayandığında valgus artar (81,87). Şekil 14. İntramedüller rodun femura giriş deliği Giriş deliğinin mümkün olduğunca geniş tutulmasıyla hem rodun yerleştirilmesi kolaylaşır, hem de intramedüller basıncın aşırı artması engellenir. Yağ embolisinin engellenmesi amacıyla oluklu rod kullanılması önerilir. Kesi yapılmadan önce eksternal kılavuz yardımı ile dizilim tekrar kontrol edilmelidir (81,88). Klasik distal femoral kesim tekniğinde, intramedüller kılavuz üzerinden 5-7 valgusta kesi yapılır. Proksimal tibia kesisi tibia mekanik aksına dik olarak yapılacağından; dikdörtgen bir eklem aralığı elde etmek için, distal femur kesisinin 3 dış rotasyonda yapılması gerekir (Şekil 15) (72,81,89). Şekil 15. Distal femur kesisi Hungerford TDA nde dizilimi anatomik yöntemi kullanarak sağlamaya çalışır. Bu teknikte distal femoral kesi 9-10 valgusta ve proksimal tibial kesi 2-3 varusta 37

38 yapılarak, dizin anatomik 6-7 valgusu elde edilmeye çalışılır (81,90,91). Hsu bu açıların sağlanmasıyla AÇB ın korunduğu tasarımlarda daha iyi yük dağılımı sağladığını savunmaktadır (81,92). İntramedüller kılavuz uygun pozisyonda yerleştirildikten sonra, kesi kılavuzu pinlerle kemiğe fikse edilir. İntramedüller kılavuz çıkartılıp distal femurdan ortalama 8-12 mm.lik kesi yapılır. Distal femur kesisini takiben, anteroposterior femoral çap ölçülerek, femoral komponentin boyutlandırılması yapılır (81,87). Femoral komponentin boyutlandırılmasında temel prensip, mümkün olan en küçük protezi anterior femoral çentikleşme oluşturmadan uygulamaktır. Femoral komponentin boyutlandırılmasında posterior ve anterior referans teknikleri olmak üzere iki temel teknik kullanılmaktadır (81,87). Posterior referans tekniği en sık tercih edilen yöntemdir. Distal femoral kesiyi takiben, kılavuz posterior kondillere oturtularak distal kesi yüzeyine yerleştirilir ve stilus anterior kortekse dayanarak işaretlenir (81). Posterior kondilden yapılacak rezeksiyon miktarı sabittir ve komponent boyutuyla değişmez. Böylelikle fleksiyon ve ekstansiyon açıklıklarında eşitsizlik yaratıcı olumsuz bir etki beklenmez. Ancak femoral boyutlandırma eklemde daralmaya neden olabilir. Ayrıca büyük boy protez kullanılması fleksiyon kısıtlılığına yol açar. Aksine ölçülen boyut bir alt boya yakınsa, anterior femoral korteksten fazla rezeksiyonla anterior femoral çentiklenmeye neden olabilir (81). Anterior referans tekniğinde, femoral komponentin boyutlandırılması anterior femoral korteks seviyesine göre yapılır. Boyutlandırma kılavuzu transepikondiler hatta paralel olacak şekilde yerleştirilerek ölçüm yapılır. Bu teknikte anterior femoral korteksten yapılacak kesi sabit olduğundan, patellofemoral eklem üzerine olumsuz etki beklenmez. Ayrıca anterior femoral çentiklenme de izlenmez. Ancak posterior femur kondilinden yapılan rezeksiyon değişiklik gösterebileceğinden, fleksiyon aralığı geniş kalabilir ve fleksiyonda instabilite gelişebilir (81). Distal femur kesisi esnasında, posterior kondil ve anterior femoral korteks seviyesi dışında troklear oluk ve interkondiler notch seviyesi de kullanılabilir. Ölçüm esnasında iki büyüklük arasında kalınırsa, daha küçük olan protezin seçilmesi önerilir. Bu sayede daha az kemik kesisi yapılmış olur. Ayrıca kesiyi arttırarak her zaman bir büyük boya geçmek mümkündür (81). Diğer önemli bir konu da femoral komponentin rotasyonel pozisyonudur. Femoral komponentin rotasyonunu ayarlarken kullanılan rasyonel çizgiler; femur ön-arka aks (Whiteside) çizgisi, transepikondiler aks, posterior femur kondili aksı ve tibianın anatomik aksıdır (Şekil 16). Medial ve lateral epikondillerin merkezini birleştiren hat transepikondiler aks olarak adlandırılır. Transepikondiler aks, femur anterior korteksi ile posterior korteksinin merkezini birleştiren ön-arka aks (Whiteside) çizgisine diktir. Aynı zamanda transepikondiler aks, femur posterior kondillerinin oluşturduğu posterior kondiler aksa göre 3 eksternal rotasyondadır (81,92,93). Dizdeki dejeneratif sürece bağlı olarak kondillerde gelişen erozyon ve osteofitik değişiklikler, posterior kondiler aksı değiştirmektedir. Varus dizlerde medial kondildeki erozyona bağlı olarak kondiler aks, transepikondiler aksa paralel hale gelebilir. 38

39 Aksine valgus dizlerde iki aks arasındaki 3 lik dış rotasyon 10 ye kadar çıkabilir (93,94). Şekil 16. Femur kondilinin rotasyonunu ayarlarken kullanılan referans çizgileri Femoral komponentin rotasyonunu belirlemede en güvenli aks transepikondiler akstır. Tibianın anatomik aksına dik yapılan posterior kondiler kesi, transepikondiler aksa paralel olur. Kesi kesinlikle iç rotasyonda yapılmamalıdır. Bunların dışında anterior femoral korteks, rotasyon miktarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Distal femoral kesinin ardından, 3 dış rotasyonu sağlayacak şekilde kesi bloğu yerleştirilir. Çapraz pinlerle tespit kuvvetlendirilerek diğer kesilere geçilir (81). ANTERİOR VE POSTERİOR KONDİL KESİLERİ Şekil 17. Proksimal tibia ve posterior femur kondili kesileri Distal femur kesisinin ardından anterior ve posterior kondil kesileri yapılır. Distal femur kesisi dışındaki kesiler genelde aynı kesi bloğu üzerinden yapılmaktadır. Anterior femoral kesi, femur korteksi boyunca devam etmelidir. Retinakulumu gerecek, fleksiyona engel olacak veya subluksasyona neden olacak kadar yüksek veya femurda çentiklenmeye yol açarak stres kırığına yol açacak kadar alçak 39

40 olmamalıdır. Kesiye bağlı oluşacak anterior femoral çentiklenme kırık riskini arttırır. Posterior kondil kesisi, kemik kesilerinin diğer önemli bir aşamasıdır. 3 dış rotasyon verilerek yapılan posterior kondil kesisi sonucunda, posterior kondiler aks tibia eklem yüzeyine paralel hale getirilir (Şekil 17). Yumuşak dokuların dengelenmesi ve ideal patellofemoral uyumun sağlanması için, dikdörtgen bir fleksiyon aralığının temini şarttır (81,92). ANTERİOR VE POSTERİOR KÖŞE KESİLERİ Anterior ve posterior köşe kesileri yapılarak, femoral komponentin distal femura tam olarak oturması sağlanır (Şekil 18) (81). Şekil 18. Anterior ve posterior köşe kesileri NOTCH KESİSİ TDA nde isteğe bağlı olan kesilerden biridir. AÇB ın korunmayacağı posterior stabilizer bir protez tercih edilmişse, AÇB ın yerine fonksiyon görecek cam mekanizması için interkondiler notch bölgesinin hazırlanması gerekir (81). TİBİAL KESİ TDA nde tibial platonun oluşturulmasında dikkat edilecek en önemli nokta eklem seviyesinin orijinal yüksekliğinin korunmasıdır (81). Proksimal tibianın hazırlanmasında intramedüller veya ekstramedüller tibia rezeksiyon kılavuzları kullanılabilir (86,95). Amaç tibianın mekanik ve anatomik aksına dik kesi yapmaktır (81). Proksimal tibia kesisi 4-7 posterior eğim verecek şekilde yapılmalıdır. Keside amaç, dayanıklı subkondral kemiğe ulaşarak tibial komponenti buraya oturtmaktır. Fazla kesi yapıldığında subkondral dayanıklı kemik yerine spongioz kemik üzerine protez konacağından, erken dönemde çökme ve gevşeme söz konusu olur. İdeal olan az kemik kesisiyle ince polietilen insert kullanmaktır. Proksimal tibial rezeksiyon medial ve lateralden 10 mm.yi gedmemelidir (81). Ekstramedüller kılavuz kullanıldığında, distalde ayak bileğine oturan aparat ile dizilim sağlanır. Kesi bloğunun üzerinde hareket ettiği rod yerleştirilirken 2. metatars referans alınır (86,95). Rodun distalde talus domunun merkezine yerleştirilmesi gerekir (Şekil 19). Rod talus domu merkezi yerine ayak bileğinin merkezine yerleştirilirse, tibial komponentin varusta konulması söz konusu olur. Talus domunun 40

41 merkezi, her iki malleolun dış kenarlarını birleştiren hattın orta noktasının 5 mm. medialinde kalmaktadır (81,96). Şekil 19. Ekstramedüller kılavuzun yerleştirilmesi Ekstramedüller kılavuzun rodu tibia anterior kenarına paralel olmalıdır. Paralelliğin bozulduğu durumlarda proksimal tibial kesi ya aşırı posterior eğimle, ya da aksine anterior eğimle yapılır. Obez hastalarda bu durum daha belirgin sorun teşkil eder. Rodun tibia anterior kenarına paralelliği, fibulaya olan paralelliğine göre değerlendirilebilir. İntramedüller kılavuz kullanılırsa giriş yeri anteroposterior planda ÖÇB ın yapışma yeri, mediolateral planda ise tam orta hattır (Şekil 20). Giriş noktası daha posteriorda yapılırsa, tibial kesimde posterior eğim çok fazla olarak instabiliteye neden olur. İntramedüller kılavuz kullanıldığında da ekstramedüller olarak tibial kreste paralellik mutlaka kontrol edilmelidir (81,96). Şekil 20. İntramedüller kılavuzun giriş yeri Proksimal tibia kesim kılavuzu yerleştirildikten sonra, kesi seviyesini belirlemek amacıyla stilus kullanılır. Amaç minimum kemik kesisi yapmaktır. Stilusun iki ayar seçeneği vardır. Birincisi 2 mm. uzunluğunda olup, defektli tibia kondilinde minimal kesi yapılmasını sağlar. Diğeri ise 9 mm. uzunluğundadır ve daha iyi olan kondile yerleştirilerek, yeterli kesi yapılmasını sağlar. Sıklıkla karşılaşılan varus dizlerde, stilusun 2 mm.lik kılavuzu defektli medial kondile yerleştirilerek, minimum kemik kesisi yapılmaya çalışılır (Şekil 21) (81). 41

42 Şekil 21. Proksimal tibia kesisi Kesi seviyesi belirlendikten sonra, kesi kılavuzu nötral pozisyonda pinlerle kemiğe tespit edilir. Çapraz pinlerle tespit kuvvetlendirilmelidir. Medial plato çökmeye bağlı olarak daha zayıf olduğundan, pinler çıkarılırken dikkat edilmelidir. Kesi kılavuzu dış rotasyonda yerleştirilirse posteromedial eğimli, iç rotasyonda yerleştirilirse posterolateral eğimli bir kesi yapılır. Oblik kesi komponent yerleşiminde sorun yaratarak, yük dağılımda dengesizlik ve aşınma sorunlarına yol açar. AÇB korunacaksa önce osteotomla AÇB ın yapışma yeri işaretlenir. Genelde 1x1cm. kemik blok bırakılması yeterli olur (81). Proksimal tibial kesiyi takiben komponent boyutunun ölçümüne geçilir. Özellikle medial kollateral bağın altındaki osteofitler ölçüm esnasında yanıltıcı olabilir. Proksimal tibial kesiyi yaptıktan sonra bu bölgedeki osteofitlerin temizlenmesi, aynı zamanda medial kollateral bağdaki gerginliği de azaltır. Ölçüm yapıldıktan sonra tibial komponentin oturacağı yüzeyde delikler hazırlanır (Şekil 22) (81). Şekil 22. Tibial komponentin boyutlandırılması Tibial komponentin rotasyonu en az femoral komponentin rotasyonu kadar önemlidir. Rotasyon kusurları patellofemoral eklemde aşırı yüklenme, subluksasyon, hatta dislokasyonlara neden olabilir. Tibial komponentin rotasyonunda tuberositas tibia, tibia platosu transvers ekseni ve 2. metatars kullanılan referans noktalarıdır. Tibial komponentin orta noktası tuberositas tibianın medialinde olmalıdır. Deneme 42

43 aşamasında bu nokta koterle işaretlenerek belirlenir. Tibia platosunun transvers ekseni bu referans noktaları arasında en güvenilir olanıdır. Tibial komponent transvers aksıyla plato transvers aksı paralel olmalıdır. Eksternal kılavuzla kontrol edildiğinde 2. metatarsa uzanım, rotasyonun tespitinde yeterli güvenilirlikte olmayabilir (81,97,98,99). Tibial komponentin yerleştirilmesinde her zaman medial taşmadan kaçınılmalıdır. Komponentin medial kollateral bağ üzerinde yaratacağı gerginlik yumuşak doku dengelenmesinde engel yaratır. Elimizdeki boy ölçülen boydan küçükse, medial taşmadan kaçınarak komponenti mediale yerleştirmemiz gerekir. Aksine elimizdeki boy ölçülen boydan büyükse, komponentin hem lateralize edilmesi hem de anteriora yerleştirilmesi gerekir (81). Tibia kesisini ve boyutlandırmasını takiben, deneme komponentleri yerleştirilerek eklem seviyesi kontrol edilir. Eklem seviyesi yüksekliğinin korunup korunmadığı değerlendirilip, uygun olan en ince polietilen insert seçilmelidir (37). Eklem seviyesi medial femur epikondilinin 3 cm. distalinde, fibula başının ise 1,5 cm. proksimalinde kalmaktadır. Tuberositas tibia, kollateral bağların yapışma yerleri ve patella eklem seviyesinin gerçek yüksekliğini belirlemede diğer referans noktalardır (81). Tibiada karşılaşılan diğer bir sorun kemik defektleridir. Femur kondillerinde de kemik defektleri görülebilirse de, tibial yüzde daha sık rastlanmaktadır. Kemik defektleri santral, periferik veya her ikisinin kombinasyonu şeklindedir. Artroplastide sorun teşkil eden periferik defektler kortikal kenar eksikliği şeklinde olup, bu bölge de komponentin desteklenmesi gereken en önemli bölgedir (81). Defekti gidermek amacıyla fazla kesiden kaçınılmalıdır. Kemik defektleri boyutlarına göre çimento, kemik grefti ya da kama destekleriyle giderilmeye çalışılır. Tibia platosunun 1/3 ünden az yer kaplayan, 5 mm.nin altındaki defektler çimento desteğiyle giderilmelidir. Genellikle bu defekt bölgeleri sklerotiktir ve komponente iyi destek sağlayacak yapıya sahiptir. Bu yüzeylerin drillenmesi ile kemik çimento temas yüzeyi arttırılarak tespit kuvvetlendirilir (81). Lotke 20 mm.den küçük ve tibia platosunun %50 sinden az olan tibia defektlerinde, sementleme yöntemleriyle uzun dönemde başarılı sonuç aldığını bildirmiştir (100) mm.lik defektlerin giderilmesinde kemik grefti kullanılır. Genelde bu defektler yüzeyin 1/3 ünden fazladır. Kemik kesileri esnasında osteotomize edilen femur kondilleri defektin giderilmesinde kullanılır. Greftleme yapılacak bölge sağlıklı spongioz kemiğe ulaşılıncaya kadar osteotomize edilir. Distal femoral kesiden elde edilen greftin spongioz yüzü Kirschner telleri, spongioz veya kanüllü vidalarla tespit edilir. Diğer bir yöntem inlay otojen kemik greftlemesidir. Defekte dikdörtgen ya da trapezoid şekil verilerek, tibianın merkezinden defektin şekline uygun olarak alınan greft defektli alana uygulanır (81). 10 mm.nin üzerinde ve daha geniş yüzey içeren defektler kama destekleriyle giderilmelidir. Femur kondillerinden kaynaklanan defektler de daha çok kama destekleriyle giderilir (81). Dorr tibia periferindeki defektlerde oblik osteotomi yapmış ve femoral kondilden aldığı geniş greftleri vidayla fikse ettiği 24 olgunun 10 unda primer başarılı sonuçlar almıştır (101). PATELLER KESİ 43

44 Pateller kesi TDA'nde isteğe bağlı yapılan diğer kesidir. Pateller kesi yapılmadan önce patella kalınlığının ölçülmesi şarttır. Bu amaçla sette kumpas bulundurulmalıdır (Şekil 23) (81,101,102). Şekil 23. Pateller kesinin ölçümü Ortalama kalınlığı 25 mm. olan patelladan 10 mm. kalınlığında yüzey (patellanın ortalama 2/5 i) osteotomize edilmelidir. Optimal fonksiyon için gerekli kemik stoku en az 15 mm.dir (Resim 5). Bu miktarın altına düşüldüğünde patella kırığı gelişme riski artar. Pateller komponent konduktan sonraki patella kalınlığı orijinal kalınlıktan fazla olmamalıdır (43,81,102,103). Resim 5. Pateller kesi Pateller yüzey osteotomisi yapılırken dikkat edilecek diğer bir nokta da, osteotominin patella ön yüzüne paralel olmasıdır (Şekil 24). Bu sayede medial fasetten daha çok kemik osteotomize edilip, lateral fasetten yapılan rezeksiyon subkondral seviyede tutularak optimum osteotomi gerçekleştirilir ve pateller tilt engellenir. Osteofitler ve çevre adipöz dokular temizlendikten sonra pateller komponentin fiksasyon yuvaları hazırlanır (81,103). 44

45 Şekil 24. Patella ön yüzüne paralel osteotomi Pateller komponent yerleştirilirken dikkat edilmesi gereken en önemli konu komponentin medialize edilmesidir. Medializasyon pateller tracking için avantajdır. Medializasyon esnasında lateralde üstü kaplanmayan geniş kemik doku bırakmamak gerekir. Bu kaplanmayan yüzey ileride ağrılı lateral faset sendromuna yol açabilir (Resim 6) (81,103). Resim 6. Pateller komponentin yerleştirilmesi Kemik kesileri tamamlandıktan sonra, fleksiyon ve ekstansiyon aralıklarının değerlendirilmesi gerekir. Fleksiyon aralığını tibial kesi yüzeyi ile posterior femur kondili kesisi yüzeyi oluştururken, ekstansiyon aralığını ise tibial kesi yüzeyi ile distal femur kesisi yüzeyi oluşturur. Femoral ve tibial kesiler sonrasında fleksiyon ve ekstansiyon aralıkları eşit olmalıdır (Şekil 25). Her iki aralığın eşit şekilde dengelenmediği durumlarda, dizde değişik seviyelerde hareket kısıtlılığı gelişir (73,81,104,105). Şekil 25. Ekstansiyon ve fleksiyon aralıkları birbirine eşit olmalıdır Ekstansiyon aralığı fleksiyon aralığından daha darsa, ekstansiyon kısıtlılığı gelişerek rezidüel fleksiyon kontraktürü ortaya çıkar. Buna yol açabilecek posterior osteofitler temizlenmeli, posterior kapsül gevşetilmeli, kontraktür hala devam ediyorsa distal femur yüzeyinden 2-4 mm.lik ek kesi yapılarak ekstansiyon aralığı genişletilmelidir (73,81,105). 45

46 Fleksiyon ve ekstansiyon aralıklarının her ikisinin de dar olduğu durumda, hem fleksiyon hem de ekstansiyonda kısıtlılık olur. Proksimal tibial kesi her iki aralığın belirlenmesinde etkili olduğundan, tibial yüzeyden 2-4mm.lik ek kesi yapılmalıdır (81). Fleksiyon aralığı ekstansiyon aralığından daha darsa, fleksiyon kısıtlılığı gelişir. Bu durumda tibianın posteriora olan eğimi arttırabilir, ancak posterior eğimin 7 yi geçmemesine dikkat edilmelidir. İkinci seçenek olarak, femurda bir boy küçük protez kullanılarak fleksiyon aralığı arttırılmaya çalışılır (73,81,105). Fleksiyon ve ekstansiyon aralıklarını oluşturan yüzeyler arası mesafe spacer sistemi ile de değerlendirilebilir. Farklı boydaki spacer lar uygulanarak aralığın mesafesi tam olarak ölçülür ve gerekli ek kesiler bu ölçülere göre yapılır. Bazı cerrahlar aralığın değerlendirilmesinde tensör denilen aparatı kullanmaktadırlar. Fleksiyon ve ekstansiyonda, aralığı maksimum açarak eşit ve dikdörtgen aralık elde etmeye çalışırlar (81). YUMUŞAK DOKU DENGESİNİN SAĞLANMASI Artritik dizlerde farklı derecelerde instabilite, çeşitli deformite ve kontraktürler veya bunların kombinasyonları bulunabilir. Uygun kemik kesileriyle normal dizilimin sağlanması başarılı artroplastisi anlamına gelmez. Yumuşak doku dengesinin sağlanması göz ardı edilmemesi gereken bir konudur. Kemik kesileri için oldukça geliştirilmiş enstrümantasyon sistemleri varken, yumuşak doku dengesi için aynı durum söz konusu değildir. Dizin stabilitesi ve fonksiyonu yumuşak doku dengesine bağlıdır. Sıkı diz hareket kısıtlılığına neden olurken, gevşek diz fonksiyonel instabiliteye ve polietilen aşınmasına sebep olur (81,105,106,107). Sabit açılı deformite varlığında bir taraftaki bağlar kısa ve gerginken, karşı taraftakiler uzamıştır. Sıklıkla buna eşlik eden posterior yapı gerginliğine bağlı fleksiyon kontraktürü de vardır. Bu nedenle yumuşak doku dengesi sağlanarak, komponentlere binen yüklerin eşit dağılımı temin edilmelidir (88,106). VARUS DEFORMİTESİ TDA uygulanan hastalarda en sık görülen açısal deformitedir. Varus deformitesine tibia medial platosunda kemik kaybı, medial kollateral bağda gerginlik, posteromedial kapsül, pes anserinus ve semimembranozus kaslarında kontraktür eşlik edebilir. Lateral kollateral bağ uzamış olabilir. Yumuşak doku dengesi sağlanırken sıkı yapıların gevşetilmesi ana prensiptir. Gevşek yapıların sıkıştırılması ideal yumuşak doku dengesi için yeterli olmayabilir (106,108). Yumuşak doku gevşetmesinde ilk basamak tüm osteofitlerin temizlenmesidir. Özellikle eklemin posteriorundaki ve medial kollateral bağın altındaki osteofitler dikkatle temizlenmelidir. Posteriordaki osteofitlerin temizlenmesi özellikle fleksiyon kontraktürünün giderilmesinde etkilidir. Medial kollateral bağın altındaki osteofitlerin temizlenmesiyle mesafe kazanılarak bağın gevşemesi sağlanır. Medial kollateral bağın derin lifleri ve pes anserinusu içeren anteromedial kapsül subperiostal olarak 46

47 eklemin posteromedial köşesine kadar kaldırılmalıdır. Tibia bu esnada dış rotasyona alınarak posteromedial köşeye ulaşım kolaylaştırılır. Kapsül distalden gevşetilerek proksimale kaymasına izin verilir (106,108,109,110). Varus deformitesi pasif olarak düzeltilebiliyorsa ve 5 den az fleksiyon kontraktürü eşlik ediyorsa, ek bir medial gevşetmeye ihtiyaç duyulmaz. Uygun dizilim ve komponent yerleşimi yumuşak doku dengesinin sağlanmasında yeterli olur (106). Varus deformitesi fikse ve deformiteye 5-15 fleksiyon kontraktürü eşlik ediyorsa, tam kat medial gevşetme gereklidir. Genelde posteromedial köşeye kadar gevşetme yeterli olup, posteromedial kapsül gevşetmesine ihtiyaç duyulmaz. Varus deformitesi fikse ve 15 den fazla fleksiyon kontraktürü eşlik ediyorsa, medial gevşetmeye ek olarak posteromedial kapsül gevşetilmelidir. AÇB ın kesilmesi deformitenin düzeltilmesine yardımcı olur. İleri derecede varus tibianın laterale sublukse olmasına ve iç rotasyona gelmesine neden olur. Lateral subluksasyonun nedeni popliteus tendonundaki kontraktürdür. Popliteus tendonu dizin posterolateral stabilizörü olmasına rağmen, ileri derecede varus deformitelerinde gevşetilmelidir. Deformitenin düzeltilemediği durumlarda, pes anserinus ve semimembranozus da gevşetilir. Femoral taraftan gevşetme medial epikondiler osteotomi şeklindedir (81,105). VALGUS DEFORMİTESİ Özellikle romatoid artritli dizlerde görülür. Yumuşak doku dengesini sağlamak, varus dizden daha zordur. Valgus deformitesinde gevşetme işlemi femurdan yapılır. Tibia posterior kondili ve femur lateral kondili de kemik deformiteye eşlik edebilir. Bu dizlerde sıklıkla iliotibial bandın gerginliğine bağlı olarak dış rotasyon deformitesi izlenir. Femur ve tibiadan osteofitlerin temizlenmesinden sonra, lateral kapsül posterolateral köşeye kadar kaldırılır (81,105,110,111). Deformite 15 den az ve fikse, 5 den az fleksiyon kontraktürü varsa lateral kollateral ligament ve iliotibial bant gevşetmesi yeterlidir. Valgus deformitesi 15 den fazla ve fikse, 5 den fazla fleksiyon kontraktürüyle rotasyonel deformite eşlik ediyorsa lateral girişim tercih edilmelidir. Lateral gevşetmeye ek olarak iliotibial bant, posterolateral kapsül, arkuat kompleks, AÇB ve gergin popliteus tendonu da gevşetilmelidir. Gevşetme yetersiz kalırsa lateral femoral epikondil osteotomisi, gastroknemius lateral başının gevşetilmesi ve biseps femoris gevşetilmesi gerekebilir. Valgus deformitesinin düzeltilmesinin ardından ortaya çıkan aralık daha geniş olacağından, daha kalın bir tibial komponent kullanmak gerekebilir. Valgus deformiteli dizlerde yumuşak doku gevşetmesi sonrası patella çıkığı ve peroneal sinir paralizisi görülme oranı daha yüksektir (48,81,105,111). FLEKSİYON KONTRAKTÜRÜ Yumuşak dokularla ilgili karşılaşılan diğer bir sorun fleksiyon kontraktürüdür. Deformitenin düzeltilmesinin yanında, gevşetmelerden sonra eklemde rezidü fleksiyon kontraktürü kalmamalıdır fleksiyon kontraktürleri osteofitlerin temizlenmesiyle giderilebilir. Daha fazla fleksiyon kontraktürleri için yumuşak doku gevşetmesi gerekir. Fleksiyon kontraktürü 20 den fazlaysa, posterior osteofitler temizlenmeli ve posterior kapsül femurdan sıyrılarak gevşetilmelidir (67). 47

48 Posterior kapsül gevşetmesinin ardından AÇB gergin kalabilir. Bu durumda AÇB da gevşetilir. Posterior gevşetme yetersiz kalırsa, gastroknemius tendonları femur kondillerine yapışma yerinden gevşetilir. Posteriordan osteofitlerin temizlenmesi, kapsülotomi ve gevşetmeler esnasında posterior tibial arter ve peroneal sinirin zedelenmemesi için dikkat edilmelidir (16,67,111). 45 nin üstündeki fleksiyon kontraktüründe, tam ekstansiyonu sağlamak için distal femurdan ek rezeksiyon yapılması gerekir. Bu işlem yumuşak doku kontraktürlerinin düzeltilmesinin standart olmayan kemik rezeksiyonuyla yapılmasına tek örnektir. Ancak kontraktürün düzeltilmesi için yapılan bu ek rezeksiyonla eklem çizgisi seviyesi yükselerek, pateller komplikasyon oranı ve instabilite gelişme riski artar (1,16,67,73). Tüm kemik kesileri ve yumuşak doku gevşetmeleri tamamlandıktan sonra, deneme komponentleri yerleştirilerek dizilim, stabilite ve patellofemoral uyum değerlendirilir. Pateller tracking fleksiyon-ekstansiyon esnasında patellanın izlediği yoldur. Kapsül pensler ile tutturularak, patellanın izlediği yol ve patellofemoral uyum değerlendirilir. Patella, başparmak desteği olmadan, femoral komponentin oluğu üzerinde rahatlıkla kaymalıdır. Patellofemoral uyumda sorun varsa, komponentlerin pozisyonu ve lateral retinaküler gerginlik kontrol edilmelidir (50,82). Tibial komponentin iç rotasyonda konması tibial tüberkülü rölatif olarak lateralize edeceğinden, patella laterale sublukse olur. Benzer şekilde femoral komponentin iç rotasyonda konması troklear oluğu medialize eder. Pateller komponent medialize edilmeyip laterale konmuşsa, orta hattın laterale kaymasına bağlı subluksasyon izlenir. Her üç patolojide de Q açısı artacağından, lateral pateller subluksasyona sebep olur. Lateral retinaküler gerginlik varsa, yumuşak doku gevşetmelerine lateral retinaküler gevşetmenin de eklenmesi gerekir (106). Medial parapateller girişim uygulanan hastalarda lateral retinaküler gevşetme eklenmesiyle patellanın bozulabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle lateral gevşetme, lateral retinakulumunun liflerine paralel ve posteriordan yapılmalıdır. Gevşetme esnasında superior lateral geniküler arter kesilmemelidir. Gevşetme sonrası subluksasyon devam ederse, kapama esnasında medial plikasyon uygulanmalıdır (50,106). Deneme aşamasında yumuşak doku gerginliği hakkında POLO Testi uygulanarak fikir edinilebilir. PO (pull-out) testinde, diz 90 fleksiyona getirildiğinde deneme inserti öne gelmemelidir. Öne gelirse dizin yumuşak olduğunu gösterir. LO (lift-off) testinde, diz fleksiyona getirildiğinde insertin ön kısmı kalkmamalıdır. Kalkarsa dizin çok sıkı olduğunu gösterir (50,82). Komponentlerin denenmesinden sonra fiksasyon aşamasına geçilir. Fiksasyondan önce tüm yüzeyler basınçlı serum fizyolojikle yıkanır. Tespitte en önemli faktör primer stabilitenin kalitesidir. Çimentolu tespitlerde, çimentonun kemiğe iyi nüfuz etmesi primer fiksasyon kalitesini yükseltir. Ancak çimentonun kemiğe 2-3 mm.den fazla penetre olması engellenmelidir. Tek sıvı çimento ile üç komponentin adapte edilebilir. Çakıcı enstrümanlarla komponentler kemiğe adapte edildikten sonra, diz ekstansiyona alınarak çimentonun donması beklenir. Pateller tracking tekrar kontrol edilir. Gerekirse lateral retinaküler gevşetme uygulanır (112,113). Tam ekstansiyonda katların kapatılması gerginlik yaratacağından, diz fleksiyondayken medial retinakulum tamir edilir. Katların karşılıklı gelmesine dikkat edilmelidir. Aspiratif dren 48

49 yerleştirilip kapsül tamir edildikten sonra, cilt çizgilerine uygun olarak katlar kapatılır. Ekstremiteye kompresif bandaj uygulanır (50,82). TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİNİN KOMPLİKASYONLARI TROMBOEMBOLİ TDA sırasında ortaya çıkan tromboembolik komplikasyonlar şunlardır (114): 1. Fatal pulmoner emboli %0,3-1, 2. Semptomatik pulmoner emboli %0,5-5, 3. Asemptomatik pulmoner emboli %8,2-17, 4. DVT %50-70, 5. Proksimal DVT %10-15, 6. Postflebitik sendrom %0,3, 7. Kontrlateral bacakta DVT %3,2. Profilaksi yapılmamışsa, TDA nde venografiyle tespit edilen tromboemboli oranı %5084 gibi yüksek orandadır. Profilaksiyle bu oran %22-57 düzeylerine düşürülmektedir. TDA nden sonra semptomatik olarak görülen DVT sıklığı %1-10, pulmoner emboli ise %0,5-0,6 dır. Bu nedenle DVT ve pulmoner emboli klinik olarak görülenden daha çok oranda olmakta ve profilaktik tedavi endike olmaktadır. İleri yaş, sedanter yaşam, önceden olan venöz yetmezlik, konjestif kalp yetmezliği, malignite, obezite, östrojen tedavisi, hiperlipidemi, operasyon süresinin uzaması, immobilizasyon DVT için risk faktörleridir (114,115,116). Hastanın sağlığı ve ekonomik açıdan, artroplasti ameliyatlarında DVT proflaksisi yapılması gereği mutlak kabul edilmektedir. Bu amaçla kullanılan yöntemler farmakolojik ajanlar ve mekanik yöntemlerdir. Farmakolojik ajan olarak warfarin, dekstran, aspirin, düşük doz heparin, dihidroergotamin ve düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir. Mekanik olarak ekstremite elevasyonu, alt ekstremite egzersizleri, elastik çorap, sürekli pasif hareket, pnömatik kompresyon cihazı kullanılmaktadır (117,118). Şener ve ark. düşük molekül ağırlıklı heparin ve antiembolik çorapla Profilaksi uyguladıkları TDA yapılan 33 hastada venografi ile DVT insidansını araştırdıklarında; 7 hastada DVT na rastladıklarını, 4 ünün klinik olarak semptomatik olduğunu ve 1 hastayı fatal emboli sonucunda kaybettiklerini bildirmişlerdir (114). KÖTÜ YARA İYİLEŞMESİ VE YARA İYİLEŞMESİNDE GECİKME Yara iyileşmesindeki gecikme ve sorunlar marjinal yara nekrozu, geniş cilt nekrozu, fistül, ayrışma ve hematom oluşumudur. Ortalama oranı %15 tir. Nekroz durumunda geniş debridman yapılıp, gerektiğinde cilt grefti kullanarak yarayı kapatmak uygundur. Geniş hematomların cerrahi olarak temizlenmesi gerekir. Bu tür komplikasyonları önlemek için: Yumuşak dokulara mümkün olduğunca az hasar verilmeli, skar dokusu varsa yeni bir insizyon kullanılmalı veya eski insizyona mümkün olduğunca dik bir 49

50 insizyonla girilmeli ve cilt kapatılmadan önce çok iyi kanama kontrolü yapılmalıdır. Cildin kapatılması yara uçlarının en gevşek olduğu 35 fleksiyonda yapılmalıdır (1). Primer artroplastilerin %5 inde ilk 5 gün içinde seröz ya da serohemorajik akıntılar görülebilir. İnsizyon hattından gelen akıntı genelde sterildir. Aspiratif drenin en az 24 saat durması önerilir. Akıntının azaltılması için fizik tedaviye bir miktar geç başlanabilir. Bu sürede immobilizasyona ve antibiyoterapinin devamına ek olarak, dize elastik bandaj ya da dizlik uygulanabilir. Brassard bu durumda dize aspirasyon yapılmasını ve kültür sonucuna göre irrigasyon ve debridman önerir (115). PERONEAL SİNİR FELCİ Diz artroplastisi sonrasında görülen en sık sinir yaralanması peroneal sinir paralizisidir. Değişik serilerde peroneal sinir paralizisi görülme sıklığı %0,3-3 arasındadır. Schinsky 1476 primer TDA ni değerlendirdiği çalışmada, postoperatif dönemde peroneal sinir paralizisi oranını %1,3 olduğunu (114); Idusuyi ve Morray olguluk serilerinde sadece 32 hastada peroneal paralizi görüldüğünü bildirmişlerdir (119). Peroneal sinir özellikle ileri derecede deformitesi ve fleksiyon kontraktürü olan dizlerde düzeltme sonrası gerilir. Bunlar dışında, hematom veya elastik bandajın dıştan basısı sonucu peroneal paralizi gelişebilir. Romatoid artritli dizlerde, valgus dizlerde ve öncesinde kök patolojisi olan hastalarda daha sık görülmektedir. Peroneal sinir paralizilerinin %50 si tamamen geri dönerken, geri kalan %50 sinde iyileşme kısmidir. Kalıcı tam paralizi nadirdir. Üç ay geçmesine rağmen düzelme olmuyorsa, EMG kontrolü ve peroneal sinir eksplorasyonu önerilir (114,119). KIRIKLAR Daha çok femur ve tibia cisminde olabileceği gibi, kondillerde de olabilir. Cisim kırıkları sıklıkla sementli sistemlerin medüller uç noktalarında olurken, kondil kırıkları yarı kısıtlayıcı yüzey kaplayan protezlerde ortaya çıkar. Bu kırıkların tedavisinde, kırığın ve implantın stabilizasyonuyla kırığın yeri ve kemik kalitesi önemlidir. İntraoperatif kırıklarda deplasman yoksa ve kırık stabilse, yük verme ve hareket önlenerek tedavi edilebilir. Deplase kırıklara internal fiksasyon gerekir. Postoperatif kırıklar da deplase değil ve stabilse aynı şekilde tedavi edilir. Deplase ancak implant stabilse internal fiksasyon, implant da stabil değilse revizyon cerrahisi uygulanmalıdır (120). TDA sonrası kırıklar sıklıkla femurda olmakta, tibiada seyrek görülmektedir. Romatoid artrit, osteoporoz, steroid kullanımı, malalignment ve komponent malpozisyonu kolaylaştırıcı faktörlerdir. Anterior femoral kesi yapılırken oluşan çentiklenme bu bölgede kırık için zayıf bir nokta oluşturur. Neer femoral komponent çevresi kırıkları 3 e ayırır (115): 50

51 1. Tip 1 kırıklar: Ekstraartiküler nondeplase kırıklardır. 5mm.den az deplasman ve 5 den az angülasyon vardır. Alçıyla immobilizasyonun ardından, breysle erken harekete başlanarak tedavi edilir. 2. Tip 2 kırıklar: Ekstraartiküler deplase ve intraartiküler nondeplase kırıklardır. Dizilimin uygun olduğu olgularda alçı tespiti uygulanırken, deplase kırıklarda osteosentez gerekir. 3. Tip 3 kırıklar: Tam deplase veya 10 den fazla angulasyonu olan veya T şeklindeki intraartiküler kırıklardır. Retrograd intramedüller çiviler suprakondiler femur kırıkları için en çok kullanılan ve kabul gören tespit materyalleridir. Diğer bir tedavi seçeneği plakla osteosentezdir. Protezin yerleşimi nedeniyle intramedüller çivilemenin yapılamayacağı durumlarda plakla osteosentez tercih edilmelidir. Hem suprakondiler bölgeye iyi adapte olması, hem de yeterli stabilizasyon sağlaması nedeniyle çoğunlukla 90 Richards plağı tercih edilir. Tüm tedavi seçeneklerinde amaç stabil tespit ve erken hareketin sağlanmasıdır. OSTEONEKROZ Rutin medial artrotomi esnasında, sadece superior lateral Genikular arter sağlam kalır. Özellikle lateral gevşetme esnasında bu arter de kesilecek olursa osteonekroz gelişebilir (121). HETEROTOPİK OSSİFİKASYON TDA sonrası genelde asemptomatik seyretmekte ve kalça artroplastisindeki kadar sık görülmemektedir. Değişik serilerde %1-42 oranında gözlenmiştir. Dalury 500 hastalık çalışmasında %15 olarak bildirmiştir (122). Erkek hasta, romatoid artrit, anterior femoral kesi sırasında basamaklanma, kuadrisepsin zorlayıcı ekartasyonu ve midvastus girişimi risk faktörü olarak belirlenmiştir. Heterotopik kemik dokusu ağrı ve hareket kısıtlılığı dışında sorun teşkil etmez. Radyografik olarak postoperatif 3. ayda belirir, 2 yıldan sonra büyüme göstermez (122). EKSTANSÖR MEKANİZMA KOMPLİKASYONLARI TDA sonrası gelişen komplikasyonların çoğunluğu patellofemoral bölgeyle ilgilidir. Patellofemoral komplikasyonların sıklığı %1-50 oranında bildirilmiştir. Bu komplikasyonların sıklığı artroplasti ile uğraşan ortopedik cerrahları patellayı değiştirmeme düşüncesine itmektedir. Patellofemoral komplikasyonlar kendilerini diz önü ağrısı şeklinde göstererek artroplastiyi başarısız kılmaktadır. Patellofemoral instabilite, patella kırıkları, polietilen aşınması, gevşeme, pateller tendon ve kuadriseps rüptürü, peripateller skar ve yumuşak doku hipertrofileri patellofemoral komplikasyonların başlıcalarıdır (123,124). 51

52 Patellofemoral instabilite: Ekstansör mekanizma sorunları içinde en sık rastlananıdır. Patellofemoral instabilitenin en sık nedeni cerrahi teknik hatalardır. Dizin aşırı valgusta olması, femoral ve tibial komponentlerin internal rotasyonda tespiti, patellanın lateralize edilmesi, eklem seviyesinin değişmesi, patellanın asimetrik kesilmesi, pateller komponentin kalınlığının rezeksiyondan fazla olması, medial kapsül tamirinin iyi yapılamaması patellofemoral instabiliteye yol açan nedenlerin başlıcalarıdır. Bu komplikasyonu önlemek için, gerekirse lateral retinaküler gevşetmeden kaçınılmamalıdır (115,123,124). Komponentlerin hatalı pozisyonu pateller komplikasyonlara neden olmaktadır. Tibial komponentin internal rotasyonda malpozisyonu, Q açısını arttırarak patellanın lateral subluksasyonuna yol açarken; femoral komponentin internal rotasyonda tespiti, trokleayı mediale alarak patella subluksasyon ve dislokasyonuna yol açar (115). Patella kırığı: TDA sonrası görülme sıklığı %0,3-11 oranındadır. Brick ve Scott 2887 olguda patella kırığı görülme sıklığını %0,3 olarak bildirmişlerdir (123,124). Fazla kemik rezeksiyonu, malalignment, tek ve geniş santral deliğin olması, lateral gevşetmeye bağlı lateral genikular arterin zedelenmesi sonucunda gelişen avaskülarite, aşırı fleksiyon, eklem seviyesinin yükselmesi, çimentoya bağlı termal nekroz patella kırıklarını kolaylaştıran faktörlerdir (123,124). Pateller komponent gevşemesi: Göreceli olarak daha seyrek görülen bir komplikasyondur. Malalignment, tek santral delik, hatalı boy seçimi pateller gevşemeyi kolaylaştıran sebeplerdir. Aktif hastalarda gevşeme daha sık görülür. Kemik stoğun yeterli olduğu olgularda revizyon önerilirken, osteoliz nedeniyle kemik stok yetersizse patellektomi düşünülmelidir (125). Polietilen aşınması: Pateller komponentin kötü pozisyonda yerleştirilmesi en sık nedenidir. Malpozisyon streslerin konsantrasyonuna neden olmakta, böylece stresin yoğunlaştığı bölge çabuk aşınmaktadır. Metal arkalıklı pateller komponentlerde gevşemenin daha sık olduğu bilinmektedir. Metal arkalık polietilen komponentin kalınlığının azalmasına neden olarak aşınmasını kolaylaştırmaktadır (124,125). Pateller tendon ve kuadriseps tendon rüptürü: Oldukça nadir görülen patellofemoral komplikasyonlardır. Geniş cerrahi görüş alanı sağlamaya çalışılırken tendonun korunamaması en sık hasarlanma nedenidir. Protez komponentlerinin impingementi ve cerrahi girişim sonrası devaskülarizasyon rüptüre neden olabilir. Özellikle romatoid artritli ve diabetik hastalar risk altındadır. Primer dikiş, semitendinozus, grasilis ve fasya latayla güçlendirerek dikiş, kemik tendon kemik greftleri ile tamir tarif edilen tekniklerdir. Ekstansiyonda kısıtlılık ve rerüptür tamir sonrasında en sık karşılaşılan sorunlardır. Peripateller skar ve yumuşak doku hipertrofisi: TDA sonrası diz önü ağrısı ve hareket kısıtlılığına neden olabilir. Pateller clunk sendromu suprapateller nodülle karakterize bir peripateller doku proliferasyonudur. Patella superiorundaki sinovyanın hipertrofisi ile oluşan fibröz nodül, posterior stabilizer tasarımlarda, fleksiyonda interkondiler aralığa girerek sıkışır ve ekstansiyona gelirken fleksiyonda çıkar; bu sırada dışarıdan duyulabilen bir ses oluşur. Pateller komponentin küçük konması nedeniyle kuadriseps tendonu interkondiler mesafenin anterior köşesinden uzaklaştırılamaz. Sinovyal nodül fleksiyonda buraya sıkışır. Insall posterior stabilizer tasarım kullandığı olgularda, pateller clunk sendromunu engellemek için, 52

53 kuadriseps tendonu posteriorundaki sinovyanın parsiyel rezeksiyonunu önerir. Peripateller skar ve yumuşak doku hipertrofisi artroskopik olarak başarılı şekilde tedavi edilebilir. Lokal steroid enjeksiyonlarının başarı oranı düşük olsa da denenebilir (116). ENFEKSİYON TDA nde enfeksiyon oranı %0,4-10,3 arasında değişmektedir. Revizyon diz artroplastilerinden sonra enfeksiyon oranı, primer artroplastiye göre daha yüksek olup, %4-32 olarak bildirilmiştir (53,116,126). Romatoid artrit, steroid kullanımı, obezite, diabet, renal yetmezlik, kronik alkolizm, malnutrisyon, psoriyazis enfeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörlerin başında gelmektedir. Romatoid artritte görülen hipogamaglobulinemi nedeniyle enfeksiyon oranı belirgin şekilde artar (116). Hastaya ait faktörlerin dışında, enfeksiyon gelişimini engellemeye yönelik cerraha ait faktörler bulunmaktadır. Sağlıklı ve temiz ameliyathane koşulları, laminer akım düzeneği, doğru tasarlanmış ameliyathane mimarisi, eğitimli ameliyathane personeli, uygun maske, başlık ve ameliyat önlüğü kullanılması, cerrahın uygun yıkanması, antibiyotik proflaksisinin doğru uygulanması ve hastanın doğru şekilde hazırlanması bunlardan bazılarıdır. Hastanın cilt traşı ve temizliği ameliyathanede yapılmalıdır. Daha önce yapıldığında oluşan sıyrık ve yaralar patojen bakterilerin kolonizasyonuna neden olarak enfeksiyon riskini arttırır (116,126). TDA sonrasında görülen enfeksiyonlar erken ve geç enfeksiyonlar şeklinde değerlendirilir. Erken enfeksiyon protez uygulaması sonrası ilk 3 ay içinde görülen enfeksiyonlardır. Erken enfeksiyonlar genellikle ameliyat esnasında veya insizyon yerinden kontaminasyonla gelişmektedir. Üç aydan sonra görülen geç derin enfeksiyonlar genellikle hematojen yolla oluşur. Enfekte diz artroplastilerinde en sık görülen patojen S. aureus tur. Bunu koagulaz negatif stafilokoklar, streptokoklar ve enterokoklar takip eder. Bunlar cilt florası ile fekal flora kaynaklı bakterilerdir. Son yıllarda metisiline dirençli S. aureus ve vankomisine dirençli Enterococcus Faecium sık rastlanan etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle enfeksiyon riski taşıyan hastalarda, sistemik hastalıkları olanlarda ve revizyon cerrahilerinde antibiyotikli çimento kullanılması önerilmektedir (116). Enfekte TDA nin tanısında klinik, laboratuvar, radyoloji ve sintigrafi kullanılır. Sintigrafik tetkiklerden indium işaretli lökosit sintigrafisi duyarlılığı ve seçiciliği en yüksek olanıdır. Bunların yanında aspirasyon sıvısının bakteriyolojik incelemesi tanıya yardımcı olur. Preoperatif aspirasyon enfeksiyonun belirlenmesinde %75 duyarlı, %96 özgündür (126). Enfekte TDA nin tedavi yöntemleri arasında antibiyotik supresyonundan amputasyona dek birçok teknik tanımlanmıştır. Tek başına antibiyoterapi derin enfeksiyonların tedavisinde yetersiz kalır. Cerrahi debridman, irrigasyon ve antibiyoterapi, patojenin virulansının düşük olduğu durumlarda daha etkindir. Çimentosuz protez uygulanmış, protez gevşememiş, ciltte sinüs ağzı yok ve enfeksiyonun ortaya çıkışı dört haftadan kısa ise, debridman ve irrigasyonla kombine edilmiş antibiyoterapi etkili olabilir. Debridman artroskopik değil açık yapılmalı, 53

54 polietilen insert çıkartılarak posterior kapsüle ulaşılmalı, tüm sinovya ve yumuşak dokular çıkarılmalıdır. Postoperatif dönemde 6 hafta antibiyoterapiye devam edilmelidir. Bu teknikle %12-71 başarı elde etmek mümkündür (116). Medikal durumu ağır girişimleri kaldıramayacak kadar kötü olan, artrodez yapılamayacak kadar fazla kemik defekti olan, sedanter yaşam süren, fazla mobil olmayan hastalarda ve yüksek virulan patojen ile enfekte olanlarda rezeksiyon artroplastisi uygun tedavi seçeneği olabilir. Protezin tüm komponentlerinin, tüm nekrotik dokular ve sinovyanın çıkarılmasını takiben, hazır antibiyotikli spacer ya da el ile hazırlanan donmaya yakın antibiyotikli çimento uygulanır. Antibiyotikli çimento ya da spacer enfeksiyonla mücadeleyi kolaylaştırırken, az da olsa stabiliteye katkıda bulunur (116). EKLEM İNSTABİLİTESİ VE DİSLOKASYON Dizde instabilite, ağrı ve boşalma hissinden dislokasyona kadar, geniş bir yelpazede gözlenebilir. Bağ dengesinin kurulamaması, ameliyat esnasında bağların zedelenmesi, kemik rezeksiyonlarının hatalı yapılması ve komponentlerin hatalı rotasyonda yerleştirilmesinden kaynaklanabilir. Bağ dengesinin sağlanamaması ve hatalı kemik kesileri sonucu eşit fleksiyon-ekstansiyon aralığının sağlanamaması instabiliteye yol açmaktadır. Protez komponentlerinin hatalı, özellikle tibial komponentin internal rotasyonda, yerleştirilmesi önemli instabilite nedenidir. İnstabilite ve dislokasyonların tedavisinde önce atel, sirküler alçı ve breys tedavisi uygulanmalıdır. İnstabiliteyi dengeleyici kas egzersizleri tedavide yeterli olabilmektedir (116,127). AĞRI VE HAREKET KISITLILIĞI Ağrının giderilmesi ve hareket aralığının arttırılması artroplastinin temel amacıdır. Günlük aktivitelerin devamı için yeterli hareket açıklığının temini gerekir. Ritter ve ark TDA ni postoperatif hareket açıklığını etkileyen faktörleri belirlemek için incelemişler, postoperatif hareket açıklığını belirleyen en önemli faktörün preoperatif hareket açıklığı olduğunu belirtmişlerdir (128). Bunun dışında cinsiyet, yaş, cerrahi teknik, preoperatif dizilim, etyoloji, postoperatif rehabilitasyon ve protez tasarımı hareket açıklığını etkileyen diğer faktörlerdir. Özellikle fleksiyon kontraktürü ve varus deformitesi olan dizlerde, posteriordaki osteofitlerin temizlenmesi ve medial kollateral bağın derin lifleriyle semimembranozus ve pes anserinusun gevşetilmesi postoperatif fleksiyonu artıran en önemli girişimlerdir (128). TDA sonrasında bazen yapılan tüm tetkiklere rağmen hastalardaki ağrıyı açıklayacak bir neden bulunamaz. Brassard kendi serisinde bu gruba giren hastaların sıklığını % 0,3 olarak bildirmiştir (115). Nedeni bilinemeyen ağrı durumunda ilk araştırılması gereken durum subklinik bir enfeksiyondur. Gerekirse aspirasyon ve sintigrafik değerlendirme yapılmalıdır. Bunun dışında kalçadan yansıyan ağrı, bursit, metal reaksiyonu, peripateller skar ve yumuşak doku hipertrofisi ya da refleks sempatik distrofi düşünülebilir. Nedeni bilinmeyen ağrı sebebiyle tanısal artroskopi yapılan 54

55 hastalarda, temizlenmemiş menisküs ve fibrotik doku parçacıklarının eklemde görüldüğü ve sıkıştığı saptanmıştır. Bu nedenle araştırmalara rağmen patoloji saptanamayan hastalarda tanısal artroskopi yapılabilir (129). GEVŞEME Komponent gevşemesi yüklenme sırasında ağrı oluşması ile karakterizedir. Dize varus-valgus stres testi uygulanması ile ağrı artabilir. Gevşeme tanısı röntgenografik olarak komponent çevresinde 2 mm.den daha geniş bir alanda seri grafilerde ilerleme gösteren radyolusen alan görülmesiyle konur. Seri grafilerde radyolusen alanda artma yoksa gevşeme olarak değerlendirilmez. Kemik sintigrafisinde aktivite artışı ile de gevşeme tanısı konulabilir. Tibial komponentin aseptik gevşemesi, total diz protezinde en sık görülen uzun dönem yetersizlik nedenlerindendir (93). Aseptik gevşeme, protezin kemiğe fiksasyonunun mekanik nedenlerle zamana bağlı olarak sona ermesidir. Polietilen ve metal debrislerin indüklediği makrofajların osteolizi başlattığı düşünülmektedir. Aseptik gevşemeden birinci derecede malalignment sorumlu tutulmaktadır. Özellikle komponentlerin varusta yerleştirilmesi başlıca nedenlerdendir. Primer fiksasyonun kalitesi, kemik defektlerin varlığı, hastanın aktivite düzeyi ve protezin tasarım özellikleri aseptik gevşemeyi etkileyen başlıca faktörlerdir. Kısıtlayıcı menteşe tipi protezlerde yüklenmeler doğrudan protezden kemiğe aktarıldığından, bunlarda gevşeme oranı daha yüksektir. Aseptik gevşeme en sık tibial komponentte gözlenir. Femoral komponentte seyrektir ve ilk olarak posterior kondiler bölgede gözlenir (99). Polietilenin sterilizasyon şekli, aşınmada etkili diğer bir faktördür. Polietilenin gama sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduğundan dayanımını azaltmaktadır. Bu nedenle polietilenin etilen oksitle sterilizasyonu önerilmektedir (130). 55

56 HASTALAR VE YÖNTEM HASTALAR Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde, Aralık 1997-Aralık 2004 tarihleri arasında, 44 hastanın 52 dizine primer TDA uygulanmıştır. Bu çalışmaya yeterli takibi yapılan 31 hastanın 34 dizi dahil edilmiştir. Hastaların 28 i (%90,3) kadın 3 ü (%9,7) erkek olup (Grafik 1), ortalama yaşı 64,6 (55-81) idi. Cins iye t dağılım ı 3 28 KADIN-ERKEK Grafik 1. Olguların cinsiyet dağılımı Olguların 31 i (%91,2) primer osteoartrit, 1 i (%2,9) posttravmatik artrit, 2 si (%5,9) menisektomi sonrası osteoartrit nedeniyle opere edildi (Grafik 2). 56

57 Grafik 2. Olguların etyolojik dağılımı YÖNTEM Hastalara ameliyat öncesinde, yapılacak ameliyat ve ameliyat sonrasıyla ilgili bilgiler ayrıntılarıyla anlatıldı. Hastaların tümüne ameliyat öncesinde Dahiliye ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon konsültasyonları yapıldı. Tüm hastalar sistemik enfeksiyon yönünden araştırılıp sorunları giderilerek, optimum koşullarda anesteziye ve ameliyata hazırlandı. Ameliyat öncesi hastalara uygun grupta en az 2 ünite kan ya da eritrosit suspansiyonu hazırlandı. Ameliyat öncesinde tüm hastaların, her iki ayağının üzerine basarken karşılaştırmalı ön-arka, lateral ve diz 90 fleksiyondayken lateral grafileri çekildi. Bu grafilerde femurtibia dizilimi, eklem aralığında daralma, osteofitler, kistler ve dizin mekanik aksı değerlendirilerek uygun protez seçildi. AMELİYAT TEKNİĞİ Enfeksiyonu önlemek için, olguların tümüne ameliyattan 30 dakika önce, 1 gr sefazolin sodyum intravenöz olarak uygulandı. Hastaların 19 una (%61,3) genel, 5 ine (%16,1) spino-epidural (kombine), 3 üne (% 9,7) epidural, 4 üne (%12,9) spinal anestezi uygulandı. Tüm olgularda rutin olarak turnike kullanıldı. Dize anterior longitudinal cilt kesisiyle girilerek, eklem medial parapateller yaklaşımla açıldı. ÖÇB ve menisküsler eksize edildi. Dört olgu dışındaki tüm hastalarda AÇB korundu. 4 (%11,8) olguda posterior çapraz bağı kesen ve rotasyona izin veren diz protezi kullanıldı. Femur için intramedüller, tibia için ekstramedüller kılavuzlarla kemik kesileri yapıldı. Kemik kesileri sonrasında ekstansiyon ve fleksiyon aralıkları kontrol edildi. Varusvalgus ve fleksiyon kontraktürü olan olgularda gerekli yumuşak doku gevşetmeleri 57

58 yapıldı. Uygun boydaki femoral ve tibial komponentler, gereken olgularda pateller komponent de eklenerek, tek bir katı kemik çimentosuyla fikse edildi. Sadece 9 (% 26,5) olguda pateller eklem yüzeyi değiştirildi, diğer olgularda pateller osteofit temizliği yapıldı. Komponentlerin tatbiki sonrasında diz ekstansiyona getirilerek çimentonun donmasına kadar hareketsiz tutuldu. Çimentonun donmasını takiben patellofemoral uyuma bakılıp turnike açıldı. Kanama kontrolü yapılarak hemostaz sağlandı. Tüm olgulara aspiratif dren kondu. Kapsül, retinakulum, cilt altı ve cilt katları anatomik olarak tek tek dikişlerle kapatıldı. Kompresif Jones tipi bandaj uygulandı. Uygulanan protezlerin dağılımı şu şekildeydi (Grafik 3): 1. Protek diz protezi 16 (%47,2) olguda, 2. Ortho Development diz protezi 5 (%14,7) olguda, 3. Zimmer diz protezi 5 (%14,7) olguda, 4. Hipokrat diz protezi 3 (%8,8) olguda, 5. Genesis diz protezi 2 (%5,9) olguda, 6. Corin diz protezi 1 (%2,9) olguda, 7. Stelkast diz protezi 1 (%2,9) olguda, 8. Orthopro diz protezi 1 (%2,9) olguda uygulandı. Grafik 3. Uygulanan protezlerin dağılımı POSTOPERATİF BAKIM Enfeksiyon proflaksisine 3x1 gr sefazolin sodyumla ameliyat sonrası 5 gün boyunca devam edildi. Olguların tümüne postoperatif 10 gün süreyle, antikoagulan olarak düşük moleküler ağırlıklı heparin 5000 U uygulandı. 58

59 Ameliyat sonrası 1. günde kuadriseps egzersizlerine başlandı. Postoperatif 2. günde dren çekilip, tam yük verilerek hastalar yürütüldü. Diz hareketleri 90 fleksiyon ve tam ekstansiyona ulaşıp, aktif düz bacak kaldırma başarıldığında hastalar taburcu edildi. Dikişler 10. günde poliklinikte alındı. Hastalar ameliyat sonrası 1. ayda, 3. ayda, 6. ayda ve daha sonra senelik olarak poliklinik takibiyle izlendi. Ortalama takip süresi 32,9 (10-83) aydır. DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Olgular klinik olarak Amerikan Diz Cemiyeti kriterlerine göre değerlendirildi (Tablo 1). Skorlama sistemleriyle ağrı, fonksiyon, hareket açıklığı, fleksiyon deformitesi ve instabilite değerlendirildi. 59

60 Tablo 1. Amerikan Diz Cemiyeti TDA klinik değerlendirme formu Amerikan Diz Cemiyeti Skoru, diz skoru ve diz fonksiyonel skoru olmak üzere iki kısımdan oluşur (131,132): 60

61 Diz skoru: 1. Ağrı, 2. Hareket açıklığı, 3. Stabilite parametrelerinden oluşur. Bu puanları fleksiyon kontraktürleri, ekstansiyon kaybı ve uyum bozukluğu düşürmektedir. Diz fonksiyon skoru: 1. Yürüme mesafesi, 2. Merdiven inip çıkma, 3. Baston kullanımı parametrelerinden oluşur. Serbest yürüyen ve merdiven inip çıkan olgularda bu puan 100 olur. Baston, koltuk değneği ve walker kullanımı bu puanı azaltan durumlardır. Toplam puan ve altı Sonuç Mükemmel İyi Orta Kötü Tablo 2. Amerikan Diz Cemiyeti diz skoru ve diz fonksiyonel skoru puanlamasına göre sonuçların değerlendirilmesi Koronal ve sagital planda, femoral ve tibial komponentlerin uyum açıları değerlendirildi. Buna göre alfa açısı (α), AP grafide femur kondillerine paralel çizilen çizgiyle femur aksı arasında kalan açıdır. Beta açısı (β) ise, AP grafide tibial komponente paralel çizilen çizgiyle tibia aksı arasında kalan açıdır. Sagital femoral (fleksiyon) gama açısı (γ), lateral grafide distal femoral komponentle çimentonun temas hattına dik çizilen çizgi femur aksı arasında kalan açıdır. Sagital tibial açı teta açısı (δ), lateral grafide tibial komponente paralel çizilen çizgiyle tibia aksı arasında kalan açıdır. Total valgus açısı (femorotibial) omega açısı (Ώ), AP grafide femur ile tibia aksları arasında kalan açıdır. Radyolojik değerlendirme TDA radyolojik değerlendirme kriterlerine göre yapıldı (Tablo 3). 61

62 Tablo 3. TDA radyolojik değerlendirme formu Komponentlerin fiksasyon kalitesi her zonda milimetre ile ifade edilen radyolusensi ile tanımlandı. Radyolusen hatlar değerlendirilirken 4 mm. ve daha az olanlar anlamlı olarak kabul edilmezken, 5-9 mm. arasındaki radyolusen alanlar ilerleyici gevşeme açısından sıkı takip edilir. 10 mm ve üzerindeki radyolusen alanlarsa ilerleyici gevşemeyi gösterir. Ayrıca pateller komponentin medial-lateral ve superior-inferior planda yerleşimi değerlendirildi. 62

63 BULGULAR VE SONUÇLAR Amerikan Diz Cemiyeti TDA klinik değerlendirme kriterlerine göre diz skoru ameliyat öncesinde ortalama 30,4 (2-72) iken, ameliyat sonrası diz skoru ortalama 76,6 (5292) olarak saptandı. Diz skoru baz alınarak yapılan değerlendirmede olguların 9 unda (%26,5) mükemmel, 19 unda (%55,9) iyi, 5 inde (%14,7) orta ve 1 inde (%2,9) kötü sonuç elde edildi (Grafik 4). Grafik 4. Olguların diz skoruna göre dağılımı Amerikan Diz Cemiyeti TDA klinik değerlendirme kriterlerine göre diz fonksiyon skoru ameliyat öncesinde ortalama 49,3 (10-80) iken, ameliyat sonrası diz fonksiyon skoru ortalama 84,3 (55-100) olarak saptandı. Diz fonksiyonel skoru baz alınarak yapılan değerlendirmede olguların 12 sinde (% 35,3) mükemmel, 9 unda (%26,5) iyi, 2 sinde (%5,9) orta ve 11 inde (%32,3) kötü sonuç elde edildi (Grafik 5). Ameliyat sonrasında olguların tümünde hem diz skoru, hem de diz fonksiyonel skorunun belirgin olarak arttığı saptandı. Diz fonksiyon skoru kötü olarak değerlendirilen 11 hastanın primer gonartroz nedeniyle opere olduğu dönemde, diğer dizlerinde de klinik ve radyolojik olarak artrozik değişiklikler vardı. Bu hastaların son kontrollerinde, diz fonksiyon skorunu oluşturan parametrelerden yürüyüş mesafesi, merdiven inip çıkma ve baston kullanımı değerlendirildiğinde, fonksiyon skorlarının düşük olduğu tespit edildi. Bu skorların düşük olması opere olmayan dizlerinden kaynaklanan yürüyüş mesafesindeki azalma, merdiven inip çıkmadaki güçlük ve bazı hastaların ara sıra baston kullanmasından kaynaklanıyordu. Baston kullanmayan 4 hastanın ameliyat 63

64 sonrasında baston kullandığı saptandı. 4 hastada ise preoperatif ve postoperatif baston kullanımı devam ediyordu. Grafik 5. Olguların diz fonksiyon skoruna göre dağılımı Ameliyat öncesinde olguların diz hareket açıklığı ortalama 85,6 ( ) iken, ameliyat sonrasında ortalama 100,7 ( ) olarak ölçüldü. Pateller komponenti değiştirilmeyen 25 olguda hareket açıklığında ortalama 8,8 artış gözlenirken, pateller komponenti değiştirilen 9 olguda 33,3 artış tespit edildi. Patellası değişen ve değişmeyen olgulardaki hareket açıklığı arasındaki fark istatistiksel olarak oldukça anlamlıydı (p<0,0001). AÇB ı kesilerek TDA uygulanan 5 olguda hareket açıklığı açısından fark gözlenmedi. Ameliyat öncesinde olgularda ortalama 10,1 (5-30 ) fleksiyon kontraktürü varken, ameliyat sonrasında ortalama 7,1 (0-20 ) rezidü fleksiyon kontraktürü kaldığı tespit edildi. 64