STENT OPTİMİZASYONU Doç. Dr. Ayhan Olcay Doğan Hastanesi Kardiyoloji Bölümü
800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 750000 Koroner anjiyografi Türkiye 2014 yıllık PKG sayılar 175000 Koroner stent 125000 50000 35000 DES BMS NK balon kullanımı %20 2014 PKG hastanelere göre dağılımı 55% PKG özel hastane PKG Devlet+Üniversite 45% Resmi olmayan stent firma rakamları
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 Perkütan girişimde IVUS kullanım yüzdesi 80 45 35 12 7 8 8 IVUS % Resmi olmayan stent firma rakamları
Türkiyede PKG başına FFR
Türkiyede PKG pratiğimizi sorgulamak gerekirmi! Türkiyede farklı merkezlerde vakalara giren IVUS teknisyenlerinin gözlemine göre!! Stent restenozlarında %80 vakada stent çapı küçük veya iyi ekpanse olmamış IVUS'u genelde akademisyenler kullanıyor ve IVUS tecrübesi stent uygulamasında fark yaratıyor Bu kadar düşük IVUS ve FFR oranları ile kaliteli PKG hizmeti veriyormuyuz?
Stent Optimizasyon Teknikleri Uzun süreli 30-60 sn ve 2 kere balon şişirilerek implantasyonu NK balon ile rutin yüksek basınçlı ( 16atm) postdilatasyon Enhanced stent imaging ile optimizasyon IVUS ile optimizasyon OCT ile optimizasyon FFR ile optimizasyon
Stent kutusu üzerindeki basınç skalasına göre tahmin edilen minimal stent çapının ancak %75 ve alanının %60'ına ulaşılabiliyor!! Costa et al, Am Heart J. 2007 Feb;153(2):297-303
Balon basıncı ve lezyon hazırlanması
Uzun süreli balon şişirilmesi ile implantasyon MUSIC kriterleri ile 5,15, 25 sn şişirme sonrası uygun stent ekspansiyonu %24.0, %53.3, ve %68 (P < 0.0001). Stent balonu şişirme süresi ekspansiyonda önemli ve stent implantasyonunda >25 sn önerilir. Hovasse Stent balonu ile 3 kere nominal şişirilen (8.9 ± 0.6 atm) hastalarda ilk şişirme stent anjiyografik olarak ekpanse olana kadar ve diğer 2 şişirme 15 ve 30 sn. 15 sn lik ek şişirmeler düşük basınca rağmen daha iyi stent ekspansiyonu ve appozisyonu sağlıyor. Ann Deneysel modelde stent implantasyonu için 15 sn şişirme yeterli görülsede 30 sn ve daha uzun süreli şişirme optimal ekspansiyon ve appozisyon için daha iyi bulunuyor. Trindade 60 sn süreyle uzamış stent balon şişirilmesi daha optimal bir stent implantasyonu sağlıyor. 60 sn süre ile stent implantasyonu DES için basit ve yararlı bir yöntem. Kawasaki Stent balonunun 2 kere şişirilmesi şişirme süresinden bağımsız olarak daha iyi stent ekspansiyonu sağlar ve 2 kere şişirme uzun şişirmeye eşit olabilir Iwamoto
NK balon ile postdilatasyon IVUS kılavuzluğunda yüksek basınçlı DES postdilatasyonu güvenli bir şekilde yapılabilir. Muraoka DES implantasyonu sonrası arteryel hasar ile neointima arasında korrelasyon yoktur. Konvansiyonel agresif DES implantasyonu uzun dönemli restenoz oranlarını etkilememektedir. Estehardi Bu çalışmada IVUS kılavuzluğunda DES implantasyonunun standart yüksek basınçlı postdilatasyona üstünlüğü gösterilememiştir. Fakat dual antiplatelet kesilmesi sonrası %5 hastada %50 mortalite ile seyreden stent trombozu görülmüştür. Jakabcin Tüm DES'lerin rutin postdilatasyonu sonrası 12 aylık takipte MACE standart tedavi kolunda %19.5 ve rutin postdilatasyon gurubunda ise %12.5, (P = 0.04). TVR ise (%10.7 ve %5.4, P = 0.03) olup miyokard infarktüsü iki gurup arasında fark göstermiyor (10.7% vs. 9.3%, P = 0.70). Standart tedavi gurubunda 3 hastada rutin postdilatasyon gurubunda ise hiç bir hastada stent trombozu görülmedi (1.1% vs. 0%, P = 0.11). Pasceri
NK balon ile postdilatasyon İsveçten SCAAR registry'de stent konan 90 bin hastanın stent şişirilme basınçlarına bakıldığında muhtemel bir biyolojik pattern bulunuyor. Stent tromboz ve restenoz riskleri düşük ve yüksek basınç ( 15 atm ve 22 atm ) guruplarında daha yüksek bulundu. Çok yüksek basınçlı postdilatasyon restenoz riskini arttırabilir. Fröbert Primer PKG'de postdilatasyon anjiografik parameterlerde kötü sonuçlara neden olmuyor. Postdilatasyon stent trombozu ve TVR olasılığını azaltıyor. Tasal Standart olarak tüm stentlerin 16 atm'de 0.25 mm daha büyük bir NK balon ile postdilatasyonu nominal stent çapına ulaşmayı sağlamıyor fakat daha geniş lumen elde ediliyor. Komplikasyonlarda artış olmamasına rağmen daha düşük TVR gözleniyor. Johanson
Stent enhancing imaging Stent Boost-Phillips, Clear Stent Live-Siemens, StentViz-GE Stent underekspansiyonu Ostial lezyon ekspansiyonu Stent overlap
Stent enhancing imaging Stent Boost-Phillips, Clear Stent Live-Siemens, StentViz-GE Bifürkasyon değerlendirme Kissing balon değerlendirme
Stent enhancing image IVUS'un rutin kullanılmadığı merkezlerde stent boost stent implantasyonunu göstermek için yeterli sensitivitesi yoktur fakat spesifistesi kabul edilebilir olup IVUS'un rutin kullanılmadığı merkezlerde ilk basamak rutin tarama aracı olarak kullanılabilir. Botman İki açıdan görüntü alarak kılavuz kateter ile kalibrasyon yapılan görüntülerde stent boost ile IVUS arasında uyuşma artmaktadır. Stent implantasyonunun göreceli ölçüsü olan minimum CSA/maksimum CSA IVUS ve stent boost arasında iyi korrelasyon göstermiştir (r = 0.74). Davies Stent boost IVUS ölçümleri ile değerlendirildiğinde stent ekspansiyonunda QCA'ya göre daha iyi korrelasyon göstermektedir. Stent boost post dilatasyona kılavuzluk etmek açısından önemli bir avantaja sahiptir. Yang. Stent boost'un rutin klinik kullanımı yararlı olabilir orta dönemde daha iyi anjiyografik ve klinik sonuçların alınmasını sağlamaktadır. Oh Stent boost görüntüleme IVUS'un rutin kullanılmadığı merkezlerde osteal PKG'de konvansiyonel olarak kullanılabilir. Zhang
IVUS ile stent çap seçimi Ø Ø Ø Ø Artan agresiflikte stent çap seçimi Ø ØØØ Proksimal veya distal en geniş referans lümen çapı ØØØ Midwall ØØØ Medya-medya çap (tipik olarak azaltılarak kullanılıyor)
Stent sonrası anjiyografik olarak görülemiyecek detaylar Kenar disseksiyonu >%50 rezidü plak yükü Kalsifik plak İnkomplet stent ekspansiyonu İnkomplet appozisyon Trombüs Plak protrüzyonu
Parise et al,am J Cardiol. 2011;107:374-82
Zhang Y et al. EuroInt 2012;8: 855-65
Stent sonrası IVUS değerlendirme Yeterli Lümen Optimal stent ekspansiyonu Ciddi doku protrüzyonu En az DES 5.5 cm 2 BMS 6.5 mm 2 %100 distal referans lümen alanı Proksimal veya distal rezidü lezyon >%50 plak yükü Mekanik komplikasyonlar? Kenar disseksiyonu Malapozisyon Stent deformasyonu Ek problem? Kılavuz katetere bağlı hasar, tel geçtimi?
OCT stent optimizasyonu IVUS destekli PKG MACE Eksternal elastik membran? Damar çapı, plak yükü? OCT kriterleri uzun dönemde kanıtlanmalı OCT BVS ve hassas plakta daha iyi fakat uzun dönem sonuç? 3boyutlu navigasyon, otomatik stent strut belirleme Anjioyla koregistrasyon
OCT ile stent optimizasyonu Disseksiyon Malapozisyon Trombüs Doku protrüzyonu
FD-OCT ile stent öncesi ölçüm
OCT çalışmaları Sadece anjiyografi ile anjiyografi+oct kılavuzluğunun karşılaştırıldığı gözlemsel çalışma OCT ile ilgili ilk resmi karşılaştırma çalışmasıdır. PCI CLIOPCI çalışmasında OCT'nin PKG'de klinik sonuçları daha iyi bulunmuş. Prati FD-OCT ile IVUS'un optimal stent implantasyonundaki etkinliğinin karşılaştırıldığı bu çalışmada OCT gurubunda stent ekspansiyonu daha düşük ve referans segmentte rezidüel darlık daha fazla izlenmiştir. Habara OCT'nin ana kısıtlılığı damar yapısını tam göremiyor, eksternal elastik membranı görüntüliyemiyor, 1-1.5 mm'den kalın plak yükünde plağın longitudinal uzunluğunu belirliyemiyor
OCT ile stent optimizasyonu OCT IVUS'a göre stent strutlarını ve unstable plağı daha iyi gösteir OCT ölçümleri IVUS ile iyi korrelasyon gösterir OCT distal embolizasyon için yüksek riskli lezyonları ve yavaş akımı öngörebilir IVUS'tan farklı olarak OCT kalsiyum lokasyonu, kalınlığı ve uzunluğunu belirleyebilir OCT ile rotablatör ve yüksek basınçlı NC balon etkisi belirlenebilir IVUS PKG'de altın standarttır fakat OCT yakın dönemde IVUS'a yetişeçecekmidir?
Circulation 2001;104:1917-22
FFR ile optimizasyon Literatürde FFR tanı ve iskemi dışlaması için kullanılıyor stent optimizasyonu için kullanımı sınırlı FFR kılavuzluğunda PKG girişim yapılan damar sayısını, takipteki olay sayısını ve işlem maliyetini azaltır. Leesar Stent implantasyonu sonrası FFR<0.96 IVUS kriterleri ile suboptimal sonucu gösterir (sensitivite %75) fakat FFR 0.96 optimal stent implantasyonunu göstermez (zayıf spesifisite). Fearon %30 hastada poststent FFR >0.95 = takipte olay sıklığı %4.9; %32 hastada poststent FFR 0.90-0.95, takipte olay sıklığı %6.2; %32 hastada, poststent FFR <0.90, takipteki olay sıklığı %20.3;%6 hastada FFR <0.80, takipteki olay sıklığı %29.5. Pijls Multivariate lojistik regresyonda sadece final FFR, 0.95 (OR 6.22, 95% CI 1.79 to 21.62, p = 0.004) ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (OR 0.95, 95% CI 092 to 0.99, p = 0.021) MACE için anlamlı prediktörler olarak bulunmuş. Klauss
Sonuç Türkiyede IVUS,FFR ve NK balon kullanım oranlarımız çok düşük DES implantasyonunda Non komplian balon ile yüksek basınçlı postdilatasyon rutin yapılmalı (>15atm ve < 22 atm) DES veya BMS de implantasyon stent balonu ile en az 30 sn lik iki şişirme ile yapılmalı IVUS ve OCT komplike lezyonlarda mutlaka kullanılmalı FFR stent optimizasyonu için uygun değil Enhanced stent imaging PKG girişimde QCA ile IVUS arasında konumlanmakta ve faydalı bir modalitedir
Referanslar Hovasse T. Catheter Card Interv. 2013 Feb; 81 (3):446-53 Ann SH. J Interv Card. 2014 apr 27 (2): 171-6 Trindade IS. J Inv cardiol 2008 Aug; 20 (8): 396-8. Kawasaki T. Cath Card Interv. 2009 Feb 1; 73 (2): 205-11 Iwamoto Y. J Cardiol 2012 Mar; 59 (2): 160-66 Muraoka Y. 2011 Nov:26 (6): 565-71 Eshtheardi P, Eurointervention 2010 Sep; 6(4): 467-74 Jakabcin J. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Mar 1;75(4):578-83. doi: 10.1002/ccd.22244 Pasceri V. Cath Card Interv. 2014 May 1;83 (6): 898-904 Fröbert O. PloS One. 2013; 8 (2): e56348 Tasal A, J Interv Card 2013 Aug; 26 (4): 325-31 Johansson B, J Invasive Card. 2002 May; 14 (5): 221-26 Botman KJ, Heart Vessels, 2013 Jan; 28 (1): 1-6 Davies AG, Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Feb; 81 (3): 419-27 Yang FF, Chin Med J (Eng). 2011 Mar; 124 (6): 939-42 Oh DJ, Int J Card. 2013 Sep 30; 168 (2): 1479-84 Zhang J, Int Heart J. 2015 Jan 21; 56 (1): 32-42 Prati F, EuroIntervention 2012; 8: 823-829 Habara M, Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:193-201. Leesar et al. Am J Cardiol 2005;96:877-84 Fearon et al. Circulation 2001;104:1917-22 Pijls et al. Circulation 2002;105:2950-4 Klauss V, Heart 2005;91:203 206. doi: 10.1136/hrt.2003.027797