Dr. Nurullah DOĞAN Radyoloji Uzmanı

Dr. Nurullah DOĞAN Radyoloji Uzmanı 1

Bu kitabın her türlü yayın hakları Fikir ve Sanat Eserleri yasası Gereğince yazarına aittir. İzinsiz çoğaltılamaz ve kopyalanamaz. Ancak kaynak belirtmek şartı ile alıntı yapılabilir. Sayfa Tasarım Kapak Tasarım ISBN 1.Baskı, 2009 Kitap İsteme Adresi : Basım Yeri AYDINLAR MATBAACILIK San. ve Tic. Ltd. Şti. Rüzgarlı Eşdost Sk. No:2 Ulus/ ANKARA Tel : 0312 312 18 05 Fax : 0312 312 71 70 2

ÖNSÖZ Günümüzde Santral venöz kateterler (SVK), kronik hastalığı olan veya yoğun bakım altındaki hastaların gerek tedavisinde, gerekse takibinde (ilaçlar, sıvılar, kan ve kan ürünleri, hemodinamik izleme vb.) oldukça sık kullanılan tıbbi araçlardır. Yeni ilaçlar ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine paralel olarak kullanımları giderek artmaktadır. Uzun yıllar yalnızca cerrahi bölümler tarafından anatomik işaretlemelerle (landmark teknik) körlemesine uygulanırken, 1990 lardan itibaren girişimsel radyologlar tarafından görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda takılmaya başlamıştır. Perioperatif ve erken dönem komplikasyon oranlarının düşüklüğü ve işlem süresinin kısalığı nedeniyle görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda SVK takılması klinisyenlerce de tercih edilen bir yöntem olmuştur. Ancak ülkemizde ve dünyada girişimsel radyoloji birimlerinin sınırlı sayıda olması nedeniyle bu hizmetin verilebildiği merkez sayısı yeterli değildir. Tüm kateterizasyon işlemlerinin görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda yapılması da girişimsel radyologların sayısı göz önüne alındığında olanaksızdır. Ayrıca klinisyenler, girişimsel radyologlardan çok sayıda farklı damarsal veya damar dışı girişimler için de istekte bulunmaktadır. Uzmanlık eğitimi sırasında birçok etkinliği aynı anda yürütmek zorunda kalan asistanların çoğunluğu SVK için yeterli zaman ayıramamakta, ancak ilgili çok az sayıda hekim yeterli SVK bilgisine sahip olabilmektedir. Bu hekimlerin büyük çoğunluğu da uzmanlık eğitimi sonrası, edindikleri deneyimleri uygulama olanağı bulamadan unutmaktadır. Temel konusu SVK olan yeterli sayıda Türkçe kitap olmayışı veya SVK içeren kısımların kitap içinde genellikle birkaç sayfada geçiştirilmesi nedeniyle eğitim, sadece bilenin bilmeyene anlatması yöntemiyle sürmektedir. Bütün bunların ışığında SVK konusunda bir kitaba ihtiyaç olduğunu düşündüm. Özellikle pratik unsurları içermesi, anlaşılır ve kolay bir dili olması için çabaladım. Olabildiğince Türkçe kelimeler kullanmaya çalıştım. Kitaptaki resimler tarafıma ait olup, açıklayıcı olması için tablo ve şekiller oluşturdum (Az sayıda resim Medcomp firmasından izin alınarak kullanılmıştır). Kitabın sadece SVK öğrenmek isteyen radyolog veya radyoloji asistanları için değil, SVK isteminde bulunan klinisyenler için de yararlı bilgiler içerdiğini düşünüyorum. Olası hatalar için okurların hoşgörüsüne sığınarak şimdiden özür diliyorum. Böyle bir durumda tarafıma yapılacak geri bildirimlerin memnuniyetle karşılanacağını belirtmek isterim. Kitabımdan yararlanıldığını bilmek benim için büyük mutluluk olacaktır. 06/04/2009, Kütahya N. DOĞAN drndogan@gmail.com 3

TEŞEKKÜR Bilgi ve deneyimleri ile radyoloji görüşümün şekillenmesinde etkili olan değerli hocam Prof. Dr. Ercan TUNCEL e, bana girişimsel radyoloji sevgisi aşılayan hocalarım Prof. Dr. M. Yurtkuran SADIKOĞLU ile Doç. Dr. Cüneyt ERDOĞAN a, radyoloji eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri geçen değerli hocalarım Prof. Dr. Müfit PARLAK a, Prof. Dr. Gürsel SAVCI ya, Prof. Dr. Uğur TOPAL a, Doç. Dr. Zeynep YAZICI ya, Doç. Dr. Bahattin HAKYEMEZ e, Yrd. Doç Dr. Naile Bolca TOPAL a, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Anjiyografi Ünitesine dış rotasyon başvurumu kabul eden Prof Dr. Aytekin Besim e, rotasyonum süresince yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Saruhan ÇEKİRGE ye, ve bana santral venöz kateterizasyonu ögreten Doç. Dr. Barbaros E. ÇİL ile Yrd. Doç. Dr. Bora PEYNİRCİOĞLU na, teşekkürü borç bilirim. Kitabımın yazımı sırasında önerilerde bulunan Doç. Dr. Barbaros E. ÇİL, Doç. Dr. Levent OGUZKURT ve Uzm. Dr. İ.Salim KELEŞOĞLU na yardımları için teşekkür ederim. Ayrıca kitabımı basımı sırasında sponsor olmalarını teklif ettigim zaman hiç düşünmeden ve hiçbir şart öne sürmeden teklifimi kabul eden ve kitabımın basımı için beni teşvik eden Biyotem Sağlık Malzemeleri ve Hizmetleri Pazarlama Turizm A.Ş Genel Müdür Yardımcısı Mehmet AY ve Satış ve Pazarlama Müdürü Nurdan ERDOĞAN a teşekkür ederim. Yazara Ulaşım drndogan@gmail.com 4

Bana hayatın ne kadar değerli bir armağan Olduğunu hatırlatan dünyalar güzeli kızım Sinemis e 5

İÇİNDEKİLER Bölüm 1- SANTRAL VENÖZ KATETER ÇEŞİTLERİ ve ENDİKASYONLARI Bölüm 2- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON TARİHÇESİ Bölüm 3- VENÖZ GİRİŞ BÖLGESİ SEÇİMİ Bölüm 4- GEÇİCİ KATETERLER Bölüm 5- TÜNELLİ KATETERLER Bölüm 6- SUBKUTAN VENÖZ PORTLAR Bölüm 7- PERİFERDEN YERLEŞTİRİLEN SANTRAL VENÖZ KATETERLER (PEYSAK/PICC) Bölüm 8- KATETER BAKIMI ve KULLANIMI Bölüm 9- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON KOMPLİKASYONLARI Bölüm 10- Görüntüleme Kılavuzluğunda Venöz Kateterizasyonun, Landmark Tekniğe göre Üstünlükleri ve Olumsuz Yönleri 6

1- SANTRAL VENÖZ KATETER (SVK) ÇEŞİTLERİ ve ENDİKASYONLARI SVK ler kullanım amaçları ile kullanım sürelerine göre; geçici kateterler, tünelli kateterler, cilt altı portlar ve periferden yerleştirilen SVK ler olmak üzere 4 ana grupta incelenebilir. Bazı yazarlar aferez ve hemodiyaliz kateterlerini 5. bir grup olarak sınıflandırmaktadırlar. Ancak bu sınıflamanın pratikte bir yararı bulunmamaktadır. Aferez ve hemodiyaliz kateterleri, kullanım amaçlarına göre geçici veya tünelli kateter gruplarından birinde yer alabilir. 1.1. GEÇİCİ (TÜNELSİZ) KATETERLER: Daha çok yoğun bakımlarda ve acil servislerde yüksek debili tıbbi tedavi, santral venöz basınç takibi veya diyaliz için kullanılırlar. Geçici kateterler poliürethan, polivinil, silastik (silicone elastomer) ve teflon gibi materyallerden üretilir. Günümüzde kullanılmayan polietilen ve polipropilen kateterler, göreceli olarak sert olmalarından dolayı daha travmatik, aynı zamanda daha trombojeniktir. Poliürethan kateterler, kimyasal parçalanmaya daha dirençli ve yapısal olarak daha güçlüdür. Oda ısısında serttir, fakat vücuda yerleştirildiğinde yumuşarlar. Silastik yapıda olanlar ise en yumuşak ve en az trombojenik etki gösteren kateterlerdir. Trombüs oluşumunu azaltmak için heparin, enfeksiyon riskini düşürmek için klorhekzidin veya antibiyotik emdirilmiş (gümüş sülfadiazin, minosiklin, rifampisin ) kateterler de vardır. İhtiyaca göre tek, çift, üç, dört veya beş lümenli olabilir. Çok lümenli SVK'lar özellikle yogun bakım ünitelerindeki hastaların eş zamanlı çeşitli sıvı ve ilaçların infüzyonu, hemodinamik işlevlerin takip edilmelerine de olanak sağladığından doktorlar tarafından sıklıkla tercih edilmektedir. Ancak lümen sayısının artması enfeksiyon riskini de arttırdığından mümkün olan en az lümenli kateter tercih edilmelidir. Yapılan araştırmalar, takılan üç lümenli kateterlerin yarısında sadece bir lümenin kullanıldığını göstermiştir (Resim 1.1). Resim 1.1: Çift ve üç lümenli geçici kateter örnekleri 7

Geçici kateterler 6-13 F çapındadır. İV infüzyon tedavisi için 7 F çap yeterlidir. Ancak diyaliz veya aferez için kullanılacak kateter çapının, 9,5 F üzeri olması, en az 250-300 ml/dk akıma izin vermesi ve kateterin aspirasyon sırasında büzüşmeyen yapıda olması gerekmektedir. Ortalama kullanım süresi femoral yolla 2 hafta, subklavian ve internal jugular yolla 6-8 haftadır. Bu sürelerin uzaması, enfeksiyon riskini belirgin ölçüde artırır. Bu kateterler periferik damar yolu kısıtlı olan, sık sıvı infüzyonu ya da kan alımı yapılan ve bir haftadan uzun, altı haftadan kısa süreli kullanım planlanan olgularda uygundur. Sık pansuman değişikliği gerektirmesi, yerinden çıkma riskinin yüksek oluşu ve düşük hasta konforu en belirgin eksiklikleridir. 1.2. TÜNELLİ (KALICI) KATETERLER: Geçici kateterlerden farkı, vene giriş öncesi cilt altında 8-15 cm lik kısa bir seyir göstermesidir. Silastik veya ince poliüretandan üretilirler. Silastik, yumuşak ve tortiyoze damarlarda kolay ilerletilebilen bir üründür. Kalıcı kateterlerin endikasyonları geçici kateterler ile benzerlik gösterir. Ancak daha uzun süreli kullanım için uygundurlar (üç haftadan uzun). Kullanım süresi kateter tipine göre değişmekle birlikte ortalama 1 yıldır. Hickman, Broviac, Groshong ve Leonard vb gibi farklı tipleri vardır. Groshong kateterler diğer tünelli kateterlerden farklı olarak kör bir uçla sonlanır. Ucun hemen ilerisinde yarık şeklinde ağzı vardır. Bu yapı, geriye kan gelmesini ve hava embolisini önleyen bir valf gibi çalışır. Bu nedenle, katetere zarar vererek kullanım süresini kısaltan dıştan klemplemeye ihtiyaç duyulmaz. Groshon kateterler diğerlerine göre daha pahalı olup, işlevini kaybetme olasılığı Hickman kateterine göre daha fazladır. Hickman kateterlerin çeşitli boy ve çapları ile tek, çift veya üç lümenli tipleri vardır. Uygulamada en sık kullanılanlar Hickman kateterlerdir. Broviac ve leonard kateterler temel olarak Hickman a benzer ve onun dönüştürülmüş şekilleri gibidir. Diyaliz ve aferez için kullanılacak tünelli kateterlerin, geçici kateterlerde olduğu gibi daha geniş çapta ve daha sert maddelerden üretilmesi gereklidir. Bu tür kateterlerin tünel içerisinde kalan kısmında en az bir adet manşon (cuff), bazılarında iki adet manşon(dakron ve vita cuff) bulunur. Dakron manşon 2-6 hafta içerisinde fibröz doku oluşumunu uyararak, uzun dönemde kateterin yerinden hareket etmesini engeller (stabilizasyon). Dakron manşon, aynı zamanda mikroorganizmalar için, bariyer görevini de üstlenir (Resim 1.2). 8

Resim 1.2: Çift lümenli tünelli kateter örneği Vita manşon antimikrobiyal özellikte olup, kateterin tünelden çıkışına yakın yerleştirilir. Kolajen ve gümüş iyonları içerir. Vita manşonu oluşturan temel yapı taşı olan kolajen vücutla temasa geçtiğinde 2-3 kat şişerek ilk 6 hafta geçici olarak yerleşim yerinde sabit kalmasına yardımcı olur. Bu süre sonunda kolajen emilir. 1.3. SUBKUTAN VENÖZ PORTLAR: Rezervuar ve kateterden oluşan tamamı cilt altına yerleştirilen, kapalı bir sistemdir. Uzun dönem ve aralıklı tıbbi tedavi için idealdir. Enfeksiyon riski en düşük, hasta uyumu en yüksek olan santral venöz yoldur. Vücudun dışında gözüken bir kısım içermediği için estetiktir. Genellikle onkoloji hastalarında tercih edilir. Venöz portların çift rezervuarlı ve çift lümenli tipleri de vardır. Günümüzde diyaliz amacıyla geliştirilmiş çift rezervuarlı port kateterler de kullanılmaya başlanmıştır. Venöz portların kateterleri silikon veya poliüretandan, rezervuar kısımları titanyum veya plastikten, enjeksiyon membranları da silastikten üretilir. Hem titanyumdan hem de plastikten üretilen portlar, MR (Manyetik Rezonans) uyumludur (Resim 1.3, 1.4). Rezervuar kısmı, genellikle pektoralis major fasyası üzerine, subkütan olarak yerleştirilir. Ancak cilt altı yağ dokusu yeterli olmayan zayıf hastalarda, pektoralis major kası fasyasının altına yerleştirilmesi önerilir. Rezervuarın cilde çok yakın yerleştirilmesi veya zayıf hastalarda büyük port seçimi rezervuar üzerinde deri nekrozuna neden olabilir. 9

Pektoral bölgenin operasyon, radyoterapi, yanık gibi nedenlerle kullanılamaması durumunda rezervuar alternatif olarak parasternal alana, trapez veya deltoid kas üzerine de yerleştirilebilir. Resim 1.3: Port kateter örnegi Resim 1.4: Port kateter rezervuarının sagital kesiti 10

1.4. PEYSAK / PICC ( Periferden Yerleştirilen Santral Kateterler / Peripherally Inserted Central Catheters): 3-7 F çapında uzun kateterlerdir (Resim 1.5). Antekubital, bazilik ve aksiler venlerden cut-down veya perkutan teknikle takılırlar. Özellikle düz seyri nedeniyle bazilik ven tercih edilir. Brakial ve sefalik venlerden takılması önerilmez. Sefalik venin aksiler vene katıldığı noktada kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar ve venin keskin açısı nedeniyle kateterin ilerletilmesinde sorun yaşanabilir. Ayrıca sefalik venden yerleştirilmesi durumunda trombüs olasılığı %50 den fazladır. Küçük çocuklarda büyük safen ven de girim yeri olarak kullanılabilir Tek veya çift lümenli olabilir. Genellikle düşük akımlı tıbbi tedavi için tercih edilirler. 5 günden fazla 6 aydan kısa süreli tedaviler için kullanılması uygundur. Kolay yerleştirilmesi ve kanama riskinin düşük olması nedeniyle bu tür kateterlerin takılmasında görüntüleme yöntemlerinin rolü sınırlıdır. Ancak damar yolunun bulunmasında zorluk yaşanan olgularda, yatak başında ultrasonografi (US) kılavuzluğunda takılabilir. Koldan takılan olgularda, kateter ucunun subklaviyan venin 1/3 distalinde sonlanması istenir. Bunun için işlem sonunda radyografi ile kontrolü gereklidir. Resim 1.5: Çift lümenli PEYSAK Bu tür kateterlerin görece olarak küçük çaplı damarlar içerisinde uzun bir seyir göstermeleri en önemli olumsuz yanlarıdır. Kolayca tıkanabilir veya kol hareketleri ile zarar görebilir. Daha az kullanılan koldan takılması önerilir (sağ elini kullananlarda sol kol, inme geçirenlerde hemiplejik taraf vb). 11

En sık rastlanan komplikasyonlar sırasıyla tıkanma, kırılma ve enfeksiyondur. Komplikasyonların çoğunluğu (%70 den fazlası) 30. günden sonra görülür. Yaklaşık %40 oranında tedavi tamamlanmadan çıkarılmak zorunda kalındığı bildirilmektedir. Diğer santral venöz kateterlere göre maliyeti oldukça düşüktür. Kan alma ve her türlü sıvı tedavisi için kullanılabilir. 1.5.1. Midline (Orta hat) kateterler: SVK olmasalar da sık kullanılmaları nedeniyle ortahat kateterleri ve periferik kanüllerden de kısaca bahsedilecektir. Günümüzde damar yolu kısıtlı hastalarda, periferik venöz kanüllere ve SVK lere alternatif olarak gittikçe yaygınlaşan 3-8 inç'lik kateterlerdir. Birkaç haftalık kullanımlar için tercih edilir. En uygun süre üzerinde tam uzlaşı olmamakla birlikte, bu tür kateterlerin iki haftaya kadar güvenli olarak kullanılabileceği bildirilmektedir.. Silikon ya da poliürethandan imal edilirler Orta hat kateterlerinde filebit gelişme riski periferik venöz kanüllerden düşüktür. Ayrıca SVK lere oranla daha ucuz olup, daha az enfeksiyon riski taşırlar. Kateter ucu santral bir ven içinde sonlanmadığından tahriş edici sıvılar, %10 üzeri yoğunlukta glukoz ve %5 üzeri yoğunlukta protein içeren solüsyonlar verilemez. Takılmaları ve girim yolları PICC kateterlerdeki gibidir. Ancak kateter ucu aksiller ven içerisinde sonlanır. İşlem sonunda radyografik kontrol gerekmez. 1.5.2. Periferal Venöz kanüller (PVK) /İntraket / Branül : En sık kullanılan venöz damar yoludur. Genelde kısa süreli kullanımlar için tercih edilir. İrritan sıvılar, TPN solüsyonları ve bazı antibiyotikler verilemez. 72-96 saatte bir değiştirilmelidir. Takılması sırasında yeterli asepsi koşullarının oluşmadığı şüphesi (ör: acil koşullarda damar yolu açılması ) varsa 48 saatten fazla tutulmamalıdır. Kol ve bacak venlerinden takılır ve mümkün olan en distal ven tercih edilmelidir. Ancak daha önceden takılmış kanül değiştiriliyorsa yenisi bunun proksimalinden yerleştirilmelidir. PVK uygulamalarında en sık karşılaşılan komplikasyon filebittir. PVK uygulamalarında filebit gelişimi, enfeksiyon nedenli olmaktan daha çok fizikokimyasal veya mekanik nedenlere bağlıdır. 12

2- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYONDA SATIRBAŞLARI ( Kısa Kronolojik Tarihçe) 1900 yıllarının başında Berlin de deneysel amaçlı olarak, üreteral kateterler antekubital venden yerleştirildi. İlk periferden yerleştirilen santral venöz kateterizasyon (PEYSAK) işlemi. 1952- Aubaniac İV sıvı tedavisi ve beslenme amaçlı subklavian ven kateterizasyonu ile ilgili 10 yıllık deneyimlerini yayınladı. 1969- Erben ilk defa diyaliz amacıyla subklavian ven kateterizasyonunu gerçekleştirdi. 1973- Broviac uzun dönem nutrisyon amacıyla silikondan üretilen ve üzerinde dakron manşon (cuff) bulanan ilk tünelli kateteri kullandı. 1979- Amerikalı bir hematolog olan Hickman, Broviac dan dönüştürdüğü tünelli kateteri kemik iliği nakli yapılan olgularda, kemoterapi amacıyla kullanmaya başladı. 1982- Niederhuber ve ark. tarafından ilk subkutan venöz port yerleştirme işlemi gerçekleştirildi. 1992- Morris ve ark. tarafından anjiografi odasında görüntüleme yöntemleri eşliğinde port kateterlerin perkutan yerleştirilmesi işlemi başlatıldı. Bu tarihten itibaren görüntüleme yöntemleri eşliğinde port ve diger santral venöz kateterlerin takılması girişimsel radyolojik uygulamalar içerisinde önemli bir yer tutmaya başladı. 13

3- VENÖZ GİRİŞ BÖLGESİ SEÇİMİ İdeal bir kateterin iç çapının yeterli akımı sağlayabilecek genişlikte, dış çapının ise konulduğu vende akımı engellemeyecek kalınlıkta olması gereklidir. Kateterin yerleştirileceği ven seçilirken, bu kriterler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu bölümde SVK santral venöz kateter (Santral venöz kateter) lerin venöz giriş yerleri ve birbirlerine göre üstünlük ve eksiklikleri anlatılacaktır. Burada, PEYSAK (Periferden yerleştirilen santral venöz kateterler) dışındaki santral venöz yolların venöz giriş bölgeleri incelenecektir. PEYSAK lerin venöz giriş bölgeleri bölüm 7 de anlatılacaktır.. 3.1. SIK KULLANILAN VENÖZ GİRİŞ BÖLGELERİ: SVK lerin yerleştirilmesinde en sık kullanılan venler; internal jugüler (İJV), subklavian ve femoral venlerdir. 3.1.1 SVK da Venöz Yol Seçimi : Cerrahlar ve anestezistler genellikle subklavian veni tercih ederler. Landmark tekniği (anatomik işaretlere bakarak) uygulandığında; subklavian ven, internal jugüler vene göre daha güvenli bir girişe olanak verir. Ancak subklavian venin belirgin olumsuz yönleri rutin venöz giriş yolu olmasına engeldir; Subklavian venden kateter yerleştirilmesi durumunda subklavian vende ve brakiosefalik vende tromboz gelişmesi ihtimali vardır. Bu lokalizasyon SKV nedenli tromboz ve darlığın en sık görüldügü lokalizasyondur. Diyaliz amaçlı AV fistülü bulunan olgularda, arteriyelize ven akım yolunu oluşturan, subklavian ve brakio sefalik vende darlık gelişmesi ihtimali nedeniyle subklavian venöz kateterizasyon uygulaması önerilmez. Subklavian ven girişinde, pnömotoraks ve hemotoraks gelişme olasılığı internal jugüler venöz girişe göre daha fazladır. Aynı zamanda kostoklavikular ligamentin ve subklavius kasın, subklavian vene yaptığı kompresyon, kateter yorulması ve/veya katlanma sonucu kateterde kırılma (Pinch-off sendromu) ve embolizasyona neden olabilir. Venöz port yerleştirirken iki yolu da kullanmakla birlikte, radyologların çoğunun tercihi İJV, özellikle sağ İJV dir (Şekil 3.1). Ultrasonografi (US) eşliğinde İJV e giriş, teknik olarak daha kolay ve pnömotoraks gelişme riski yok denecek kadar azdır. Sağ İJV, kateterizasyonu kolaylaştıran düz bir yol içerdiği ve daha büyük olduğu için, sol İJV e tercih edilir. Ayrıca sağ İJV den giriş, kateterin damar duvarına temas etmeden kalbe direkt ulaşmasını sağladığından, semptomatik darlık ve trombüs gelişme ihtimali önemsizdir. 14

Tüm venöz yollar içinde trombüs gelişme ihtimali en az olan yol olarak İJV yolu bildirilmiştir. Şekil 3.1: İntenal jugüler ve subklavian ven anatomisi İJV yolunun olumsuz yanlarıda vardır. Bu yolla takılan geçici kateterler (infüzyon veya diyaliz) hastaya boyun hareketlerinde zorluk çıkartırlar. Subklavian yolla takılan geçici kateterler elbise altına gizlenebilirken jugüler kateterlerde böyle bir olanak olmadıgı için görüntüsü estetik değildir. Ayrıca boyun bölgesindeki ter bezlerinin fazlalığı ve boyun hareketleri nedeniyle geçici jugüler kateterlerin enfeksiyon riski geçici subklavian kateterlerden daha fazladır. Bu olasılıkları azaltmak için piyasada internal jugüler vene girişi için tasarlanmış geçici kateterlerde vardır. (Resim 3.1). Resim 3.1: İnternal jugüler ven girişi için tasarlanmış kateter örnekleri 15

Literatür incelendiğinde US kullanmasını bilenler için düşük komplikasyon oranları nedeniyle İJV (ve özellikle sağ IJV) tercihinin doğru olduğu açıktır. Subklavian giriş deneyimi daha fazla olanlar ise hemodiyaliz hastaları dışında subklavian yolu kullanabilirler. Femoral ven de acil durumlarda ve kısa süreli kateterizasyonlarda kullanılabilir. Ancak enfeksiyon ve işlevini kaybetme olasılığı subklavian ve internal jugüler vene göre daha fazladır. Ayrıca hastanın hareketlerini kısıtlar ve kozmetik degilidir. Bu sebeple femoral yol santral venöz kateterizasyon konusunda deneyimli ekibin olmadığı acil durumlar dışında tercih edilmemelidir. Ancak subklavian veya internal jugüler venin kullanılmasında sakınca (yanık, enfeksiyon, trombüs ) bulunan olgularda da tercih sebebi olabilir. 3.1.2. İnternal Jugüler venöz giriş alanları: Şekil 3.2: Trigonum jugülarenin görünümü (kesik çizgili üçgen) Sternokleidomastoid kasın (SKM) sternal başı manibrum sterniye, klavikular başı klavikulanın 1/3 medial kenarına tutunur. Bu iki başın arasında bulunan ve tabanını klavikulanın oluşturduğu üçgen alana trigonum jugülare denir (Şekil 3.2). Bu bölge internal jugüler venin brakiosefalik vene birleşmeden önceki son kısmına karşılık gelir. İnternal jugüler venöz girişler bu üçgen alanda gerçekleşir. Jugüler vene üç temel giriş şekli vardır. Birincisi santral yüksek jugüler yaklaşım olup trigonum jugülareyi oluşturan üçgenin apeksinden yapılan girişlere denir (Şekil 3.3). Bu bölge özellikle arterial yaralanma gelişmesi durumunda, kolayca bası yapılabilmesi nedeniyle landmark teknik kullanan cerrahlar tarafından tercih edilir. Biz de kendi pratiğimizde internal 16

jugüler venden geçici infüzyon veya geçici diyaliz amaçlı kateterizasyonu düşündüğümüz olgularda bu lokalizasyonu kullanıyoruz. Şekil 3.3: Santral yüksek jugüler yaklaşım ile venöz kateterizasyon İkinci yol santral alçak jugüler yaklaşım olup trigonum jugularenin tabanında klavikulayı teget geçecek şekildedir (Şekil 3.4). Bu yaklaşım şekli uzun dönemli kateterizasyon planlanan (venöz port veya tünelli kateter) olgularda ilk tercihtir. Çünkü kateter boyun hareketlerinden çok az etkilenir. Böylece kateter kırılması veya sekonder malpozisyon riski belirgin şekilde düşer. 17

Şekil 3.4: Santral alçak jugüler (anterior) yaklaşım ile venöz kateterizasyon Bu bölgenin landmark teknik kullanan doktorlar için geçerli olan olumsuzlukları ignenin çok derine batırılması durumunda gelişebilecek ciddi arter yaralanması ve pnömotorakstır. Ancak görüntüleme kılavuzluğunda giriş yapıldıgında iğne hareketi aynı anda takip edildiği için böyle bir risk yok denecek kadar azdır. Bu işlem şeklini anterior yaklaşım olarak isimlendiren yazarlar da vardır. Üçüncü internal jugüler venöz giriş şekli ise posterior yaklaşım olarak bilinir ( (Şekil 3.5). Bu işlemde iğne, eksternal jugüler venin SKM dışkenarı ile birleştiği noktanın 0.5 cm üzerinden cilde girer ve mid jugüler bölge hedeflenerek cilt altında ilerler. Burada amaç artere göre daha yüzeysel yerleşim gösteren vene doğru ilerleyerek arteriyel yaralanma şansını azaltmaktır. Cerrahlar tarafından kullanılan bu yöntem sık tercih edilen bir yol değildir. Şekil 3.5: Posterior yaklaşım ile internal jugüler venöz kateterizasyon 18

Görüntüleme kılavuzluğunda yapılan internal jugüler venöz girişlerde geçici kateter (geçici diyaliz, geçici infüzyon) yerleştirilecekse santral yüksek jugüler, kalıcı kateter yerşeltirilecekse (port, tünelli diyaliz, tünelli infüzyon) santral alçak jugüler yol tercih edilir. 3.1.3. Subklavian venöz giriş alanları: Subklavian venöz girişin iki temel şekli mevcutur. Birincisi standart giriş şekli olan infraklavikular yaklaşımdır (Resim 3.6). İnfraklavikular yaklaşımda kalvikulanın ½ orta kesimi bulunarak klavikulanın 1cm altından 30-45 derece açı ile inferomedial yönde vene girilir. Supraklavikular yaklaşımda klavikulanın orta noktası bulunarak klavikulanın 1 cm üst 1cm dış kısmından 10-20 derece açı ile inferomedial yönde vene girilir (Şekil 3.7). İnfraklavikular yaklaşıma göre daha az tercih edilen bir yoldur. Şekil 3.6: İnfraklavikular yaklaşım ile subklavian venöz kateterizasyon Şekil 3.7: Supraklavikular yaklaşım ile subklavian venöz kateterizasyon 19

Görüntüleme kılavuzluğunda yapılan girişlerde de infraklavikular yol tercih edilir. Ancak uzun süreli kateterizasyonlarda supraklavikular yolda bir alternatif olarak akılda tutulmalıdır. 3.1.4. Femoral venöz giriş alanı: Teknik olarak en kolay uygulanan ve işleme bağlı komplikasyon riski en düşük olan yoldur. Bu sebeplerle görüntüleme kılavuzluğuna pek fazla ihtiyaç duyulmaz. Ayrıca enfeksiyon riskinin diğer yollara göre belirgin yüksek olması ve hasta hareketini kısıtlaması nedeniyle acil durumlar dışında önerilmez. Aşırı kilo nedeniyle femoral arter nabzı zor alınan, acil damar yoluna gereksinim duyulan veya subklavian ile internal jugüler venöz girişe uygun olmayan olgularda US kılavuzluğunda yapılabilir. Giriş bölgesi inguinal ligamentin 1 2 cm altındadır. Eğer US kullanılmayacaksa arter nabzının alındığı yerin 1 cm iç kısmından femoral vene giriş yapılması uygundur (Şekil 3,8). Şekil 3.8: Femoral venöz kateterizasyon 20

Günümüzde özellikle diyaliz hastaları için femoral venden sağ atrium düzeyine kadar ulaşabilmek için tasarlanmış, 55 cm uzunluğa ulaşan çeşitli boylarda kateterler de vardır (Şekil 3.9). Şekil 3.9: Sağ femoral venden sağ atriyuma uzanan bir kateter yolunun şematik görünümü 3.2. SIK KULLANILMAYAN VENÖZ GİRİŞ BÖLGELERİ: Stenoz (darlık), oklüzyon (tıkanıklık), trombüs (pıhtı), anatomik varyasyonlar, giriş bölgesinde enfeksiyon veya yanık gibi nedenlerle, geleneksel yollar kullanılamayan ve uzun süreli kateterizasyona (hemodiyaliz veya TPN için) gereksinim duyulan hastalarda tercih edilen alternatif giriş yollarıdır. Translomber inferior vena cava, eksternal jugüler ven, hepatik venler, renal ven, internal mamarian ven, skalp venleri, sefalik ven, pudental ven, gonadal ven, inferior epigastrik ven, azigos veni ve interkostal venler bu amaçla kullanılabilir. Tüm kullanım yollarında kateter ucu, vena kava superior, sağ atriyum veya sağ atriyum yakınlarında vena kava inferior içinde sonlanmalıdır. 21

3.2.1. Eksternal jugüler venöz kateterizasyon: Genellikle çocuk cerrahları tarafından, özellikle uzun süreli kateterizasyon amacıyla kullanılır. Yüzeyel olduğu ve SKM kasının üzerinde çıplak gözle bile görülebildiği için venöz giriş işleminde US kullanılmasına gerek yoktur. Ancak kılavuz telin(guide wire) ilerletilmesi sırasında skopi kullanılması primer malpozisyon (kateterin yanlış pozisyonlandırılması) riskini azaltır (Resim 3.2). Resim 3.2: Çocuk cerrahları tarafından sağ eksternal jugüler venden cut down yöntemi ile subkutan venöz port yerleştirilmiş olan olgu. Olgunun kateter boyu kısa bırakıldığı için ucu sağ brakiosefalik vende sonlanıyor (Primer malpozisyon). Eksternal jugüler venöz giriş girişimsel radyologlar tarafından pek tercih edilen bir yöntem değildir. Nadiren kullanılabileceği akılda tutulmalıdır. 3.2.2. Transhepatik venöz kateterizasyon: Girişimsel radyologlar tarafından geleneksel venöz giriş yolları kullanılamadığında özellikle uzun süreli kateterizasyon gerekiyorsa (Ör: Diyaliz) en sık tercih edilen alternatif yoldur (Resim 3.3). Venöz giriş alanı olarak orta veya sağ hepatik ven kullanılır. İşlem US kılavuzluğunda giriş veninin açısına uygun olarak subkostal veya interkostal olarak yapılır. İşlem sırasında kılavuz telin ucunun superior vena kavaya kadar ilerletildiğinden emin olunmalıdır (skopik gözlem ile). Bundan sonraki aşamalar diğer yollardan yerleştirilen kateterler ile aynıdır. 22

Resim 3.3: Kronik böbrek yetmezliği bulunan aort ve mitral kapak replasmanı yapılmış 14 yaşında erkek olgu. Tekrarlayan venöz kateterizasyonlar nedeniyle vena kava superiorda darlık ve her iki femoral veninde trombüs gelişen olguda orta hepatik venden yerleştirilen kılavuz tel ve resim sol alt kesimde kılavuz tel üzerinden ilerletilen peel-away sheet görülüyor (A). İşlem sonrası yerleştirilmiş bulunan çift lümenli diyaliz kateterinin ucu sağ atrium içerisinde sonlanıyor (B). 3.2.3. Translomber inferior vena kava kateterizasyonu: Transhepatik kateterizasyonun güncelliğinin artmasından önce girişimsel radyologlar tarafından en sık kullanılan geleneksel olmayan kateterizasyon şeklidir. Bu işlemde genellikle venöz iğnenin girişi için belirteç gereklidir. Belirteç olarak kılavuz tel veya pig tail kateter kullanılabilir. İşlemin başlangıcında hasta supin pozisyonda yatar iken femoral venden introducer ve belirteç yerleştirilir. Daha sonra hasta prone pozisyona döndürülür. Sağ taraf 15 derece yukarıda olacak şekilde oblik pozisyon verilir. Krista ilakalar hizasından geçen hat üzerinden orta hattın (yaklaşık L3) 7-10 cm sağ dış kısmından 21 veya 22 G chiba iğne ile vene girilir. İgne skopik gözlem altında belirteç e doğru ilerletilir. Gerek duyulursa introducer içerisinden kontrast madde verilerek elde olunan kavogram ile giriş işleminin güvenliği arttırabilir. Katater yolu kılavuz tel ve genişleticilerle sağlandıktan sonra alışılagelmiş kateter yerleştirilme işlemi gerçekleştirilir. Genellikle kalıcı kateter yerleştirilir ve tünel çıkış alanı sağ lomber bölgedir. 3.2.4 Rekanalize ven kateterizasyonu: Diğer yollar kullanılamadığında daralmış ven kateterizasyonu denenebilir. Bunun için öncelikle daralmış kısmın kılavuz tel ile geçilerek bir dizi genişletme veya balon angioplasti ile rekanalizasyonu gereklidir. En sık subklavian ven darlığında kullanılır. Eksternal jugüler veya kolateral venlerden de yerleştirilmesi denenebilir. Ancak işlem süresinin ve zorluğunun artacağı göz önünde bulundurulmalıdır. İşlem yapılacak venin yerine göre aksiler yaklaşım, subklavian yaklaşım ve ana femoral yaklaşım gibi farklı şekilleri vardır. 23

4- GEÇİCİ KATETER 4.1. GEÇİCİ KATETER TAKILMASI 4.1.1.İşlem Hazırlığı: Olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. İşlem için INR değerinin 1.5 in altında, trombosit sayısının 50000/mm 3 üzerinde olması önerilir. Ancak geleneksel yöntemlerle damar yolu açılamayan ve acil damar yolu gereken hastalarda, eğer trombosit sayısı 25000 /mm 3 üzerinde ise uygulanabilir. Hasta, işlem odasına alındığında yapılabilirse damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenmeli ve operasyon planı yapılmalıdır. Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı belirlenmelidir. Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, uygun şekilde steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. Deneyimlerimize göre, işlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi altında uygulanabilir. Geçici kateter takılması sırasında kullanılan malzemeler Resim 4.1 de gösterilmiştir. Resim 4.1: Gerekli malzemeler. 1.Üç lümenli geçici infüzyon kateteri 2.Yedek kanat takımları 3.Dilatatör (Genişletici) 4.Ven iğnesi (içerisine SF çekilmiş enjektör ile ) 5.Kılavuz tel 6.Enjektör (lokal anestetik uygulaması için) 7. 2/0 ipek 8.Yıkama kabı 24

4.1.2. Geçici kateter yerleştirilmesi İşlemi: Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür. Venöz girişin uygulanacağı alana merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 4.2). İşlem bölgesi steril örtü ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde kullanıma hazırlanır. Resim 4.2: Sağ internal jugüler venden giriş planlanan olguda cerrahi cilt temizliği yapılan hasta US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için en uygun giriş şekli yüksek jugüler yaklaşımdır. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım uygundur. US kılavuzluğunda dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal anestetik (ör:prilokain) enjekte edilir. Ardından vene giriş bölgesinde, cilt-cilt altı dokuları içeren, yaklaşık 0.5 cm' lik kesi yapılır. US klavuzluğunda, 18 G venöz giriş iğnesi ile vene girilir (Resim 4.3, 4.4). 25

Resim 4.3: US kılavuzluğunda sağ internal jugüler vene giriş Resim 4.4: US kılavuzluğunda iğnenin (sarı ok) internal jugüler vene girişi ( takip eden görüntüler) Ven iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel vena kava inferiora doğru ilerletilir. (Resim 4.5). Daha sonra iğne çıkartılır. Genişletici ile giriş yolu sağlanır (Resim 4.6). Kateterin çapına göre bir veya daha fazla sayıda uygun çaplarda genişletici kullanılır. Bazı uygulayıcılar giriş yeri kesisini başta yapmayıp, genişletme işlemi öncesi kılavuz telin üzerinden yapmayı tercih ederler. Her iki işlemin birbirine üstünlüğü bulunmayıp uygulayıcının tercihine bağlıdır. 26

Resim 4.5: Kılavuz telin vena kava inferiora doğru ilerletilmesi Resim 4.6: Kılavuz tel üzerinden vasküler dilatatör ile genişletme işlemi 27

Genişletici geri çıkarıldığında venöz giriş yerine hafif bası uygulamalıdır. Bu bölgede genişletme işlemi nedeniyle bir kateter yolu oluştuğu için bası uygulanmaz ise kanama olur. Genişletme işlemi sonrası kateter, kılavuz tel üzerinden damar içerisine yerleştirilir Resim 4.7). Resim 4.7: Kateterin kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi. Dikkat edilirse Resim A da uygulayıcının sol eli genişletme işlemi sonrası kanama olmaması için venöz giriş yerine bası uyguluyor. Bu basının, kateter, damar içine girinceye kadar uygulanması gereklidir (B). Skopik gözlem ile kateterin damar içerisinde kalması gereken uzunluğu ayarlanır. (Resim 4.8). Resim 4.8: Skopik gözlem ile kateter uzunluğunun ayarlanması 28

Skopi ile kateterin uygun yerde olduğu görüldükten sonra kateterin tüm lümenlerinin işlevsel olup olmadığının kontrolü gereklidir (Resim 4.9). Lümenlerin tamamından rahatlıkla aspirasyon ve infüzyonun yapıldığı görüldükten sonra içleri serum fizyolojik (SF) ile doldurularak temizlenmelidir. Resim 4.9: Kateter lümenlerinin işlevsel olduğu kontrol ediliyor. Kateterin cilt dışında kalan kısmında tespit dikişlerinin atılması amacıyla yan delikleri bulunan kanatlar vardır. Bu delikler yardımıyla kateter cilde dikerek sabitlenir (Resim 4.10). Resim 4.10: Cilde sabitlenmiş üç lümenli geçici infüzyon kateteri (2/0 ipek ile dikilmiş) 29

Genelde geçici kateterlerde çok sayıda uzunluk olanağı bulunduğundan hastaya en uygun olanı seçilmelidir. Ancak bazen elde uygun kateter bulunmaması durumunda takılan kateterin cilt dışında bırakılan kısmı çok uzun kalabilir. Bu şekilde kateterin cilde sabitlenmesi, bakımını zorlaştırarak kırılma riskini arttırır. Bunu önlemek için genellikle kateter setlerinin içinde kateterin istenilen bölgesine takılabilecek yedek kanatçıklar bulunur. Bunlar kullanılarak kateter cilt çıkışına yakın bir bölgede sabitlenebilir. Resim 4.11: Cilt dışında kalan kısım uzun olduğu için yedek kanatları kateter üzerinde cilt çıkışına yakın bir yere takılan olgu (başka bir hasta) Resim 4.12: Sağ internal jugüler venden geçici infüzyon kateter yerleştirilen olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı 30

İşlem sonrası (Resim 4.12, 4.13) kanama veya yavaş gelişen pnömotoraks olasılığına karşı olgunun yarım saat gözlenmesi gereklidir. Geçici kateterler, işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir. Resim 4.13: Sol subklavian venden geçici infüzyon kateteri yerleştirilen olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı (Kateterin uzunluğunun yetersiz olması nedeniyle ucu olması gereken yerden 2 cm kadar yüksekte kalmış) 4.2. GEÇİCİ KATETER ÇIKARTILMASI 4.2.1. İşlem Hazırlığı: Tedavi bitimi veya komplikasyon nedeniyle işlevselliğini kaybeden ve tekrar kullanılabilir hale getirilemeyen kateterler çıkartılır. Komplikasyon nedeniyle çıkartılmasına karar verilen kateterler, aynı yoldan venöz kateterizasyona engel bir durum yoksa kılavuz tel üzerinden yeni kateter ile değiştirilebilir. Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. 31

İşlem için INR değerinin 1,5 un altında, trombosit sayısı 25000/mm 3 ün üzerinde olması gereklidir. İşlem sırasında anestezi gerekli değildir. Gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyulması ise önemlidir. İşlem hasta odasında da yapılabilir. Kurşun önlük veya steril önlük giyilmesine gerek yoktur. Steril eldiven giyilmesi yeterlidir. 4.2.2. Geçici Kateter Çıkartılması İşlemi: Vene giriş bölgesi merkezden çevreye olacak şekilde povidon-iyot (Batticon) ile temizlenir (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol). Kateter kanatlarındaki sabitleme dikişleri bistüri ile kesilir. Ardından kateter yavaşça geri çekilir. Kateter ven dışına çıkmasını takiben venöz giriş yerine 5-10 dk bası uygulanır. Venöz giriş bölgesi steril olarak kapatılır. Kateterin uç kısmından 5 cm lik parça kesilerek, kültür kabına alınır ve mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir. İşlem girişimsel radyoloji ünitesinde yapılmışsa işlem sonrası hasta, kliniğine veya evine gönderilebilir. 32

5- TÜNELLİ (KALICI ) KATETER 5.1. TÜNELLİ KATETER TAKILMASI 5.1.1. İşlem Hazırlığı: Tünelli kateter takılması, port cebi açılmaması dışında venöz port implantasyonu işlemi ile benzer özellikler taşır. Tünelli kateter endikasyonu konulan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısının 50000/mm 3 ün üzerinde olması önerilir. Ancak geleneksel yöntemlerle damar yolu açılamayan ve acil damar yolu ihtiyacı bulunan hastalarda, eger trombosit sayısı 30000 /mm 3 üzerinde ise uygulanabilir. Acil bir komplikasyon gelişmesi veya gerek duyulduğunda anestezi verilebilmesi amacıyla işlem öncesi 6 saat açlık önerilir. Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenir. Operasyon planı yapılır. Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı belirlenir. Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, uygun şekilde steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. Deneyimlerimize göre, işlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir. İşlem öncesi operasyon bölgesinde eğer varsa, hastanın göğüs kılları tıraş edilerek alan temizlenmelidir.. 5.1.2. Tünelli kateter takılması İşlemi: Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür. İşlem sırasında hastanın yüzü örtülü olacağından, oksijen maskesi takılması hastanın rahat nefes alması açısından yararlıdır. Mandibuladan meme alt katlantısına, sternumdan ortaaksiller hatta kadar olan bölge, merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 5.1). Hastanın tüm vücudu, işlem bölgesi hariç, en az 2 kat su geçirmeyen kumaş ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde kullanıma hazırlanır. US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için ideal alan, klavikulanın hemen üzeridir. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım uygundur. 33

Resim 5.1: İşlem öncesi cerrahi cilt temizliği yapılan olgu US eşliğinde dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal anestetik (ör:prilokain) enjekte edilir (Resim 5.2). Burada amaç, yalnız lokal anestezi sağlamak değil, aynı zamanda cilt kesisi sırasında vasküler yaralanmayı engellemek için ven ile cilt arasının açılmasıdır. Ardından vene giriş bölgesinde, cilt-cilt altı dokuları içeren, yaklaşık 1 cm uzunluğunda kesi yapılır (Resim 5.3). Klemp yardımı ile cilt altı dokular birbirinden ayrılır (Resim 5.4). US klavuzluğunda, 18 G venöz giriş iğnesi ile vene girilir. Ven iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel vena kava inferiora doğru ilerletilir (Resim 5.5). 34 Resim 5.2: Vene giriş bölgesine lokal anestezi uygulaması

Resim 5.3: Vene giriş yerinde cilt kesisi yapılması Resim 5.4: Klemp yardımı ile kesi bölgesindeki ciltaltı dokuların ayrılması Daha sonra iğne çıkartılır. Peel away sheet, kılavuz tel üzerinden skopik gözlem altında yerleştirilir (Resim 5.6). Kılavuz tel çıkartıldıktan sonra peel away sheetin kapağı kapatılarak kanama veya hava embolisi gelişimi önlenir. Böylece işlemin birinci aşaması biter. 35

Resim 5.5: Kılavuz telin ven iğnesi içerisinden ilerletilmesi (takip eden görüntüler) Resim 5.6: Peel away sheet in kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi İkinci aşamada öncelikle skopik gözlem altında kateter boyutu hesaplanır ve tünelin cilde giriş yeri belirlenir (Resim 5.7). Bu işlem için önce kateter mümkün olabildiğince vücut da izleyeceği yola benzer bir hat üzerinde tutulur. Ya da peelaway sheet yerleştirildikten sonra kılavuz tel geri çekilerek uygun pozisyona geldiğinde damar dışındaki kısmı katlanarak kateter boyu hesaplanabilir. 36

Resim 5.7: Kateterin vücut üzerine konarak olası yolun belirlenmesi Daha sonra kateterin tünele giriş yerindeki cilt-ciltaltı dokulara lokal anestezi uygulanır. Cilt-cilt altı kesisi yapılır. Genellikle 1 cm lik kesi yeterlidir. Klemp yardımı ile öncelikle fasyaya kadar ciltaltı dokular ayrılır. Ardından, ven iğnesi ile kesi yerinin içerisinden girilerek, venöz giriş bölgesine kadar olan alana da lokal anestetik uygulanır (Resim 5.8). Kesi yerinden tüm tünel alanına lokal anestetik uygulanılamazsa venöz giriş bölgesinden ven iğnesi ile cilt altına girilerek işlem tekrarlanabilir (Resim 5.9) Resim 5.8: Tünel oluşturulacak alana kesi yerinden lokal anestetik uygulanması 37

Daha sonra trokar (tünel açıcı) kullanılarak tünel oluşturulur. Tünel açıcının arkasına takılan kateter de bu sırada tünelden geçirilmiş olur (Resim 5.10,5.11). Resim 5.9: Venöz giriş alanından tünel bölgesine lokal anestetik uygulaması 38 Resim 5.10: Tünel açıcı ile tünelin oluşturulması (takip eden görüntüler)

Resim 5.11: (a) künt uçlu, (b) ve (c) keskin uçlu tünel açıcı (trokar) örnekleri. (c) ile işaretli tünel açıcı egri uçlu olup arkasında kateterin tünel oluşturulması sırasında ayrılmaması için koruyucu bir kılıf içermektedir. Bu örnekler dışında plastik gibi başka maddelerden yapılmış tünel açıcı çeşitleri de mevut olup işlemin özelliğine göre uygun olan seçilmelidir. Resim 5.12: Peel-away sheet in (A) genişletici (dilatatör) ve kılıftan oluşan yapısı (B) Kateterin katlanma yapmadığı görüldükten sonra, venöz giriş bölgesinde kılıf ile kateter arasındaki yumuşak dokular klemp ile ayrılır. Daha sonra peel-away sheetin genişleticisi çıkartılarak kateter kılıfın içerisine itilir (Resim 5.12). Kateterin geri gelmemesine dikkat edilerek kılıf kırılır ve yavaşça çıkartılır (Resim 5.13 ). Skopi ile kateterin uygun pozisyonda olduğu görüldükten sonra kateterin tüm lümenlerinin işlevsel olup olmadığının kontrolü gereklidir (Resim 5.14 ). Diyaliz amacıyla kullanılacak kateterde lümenin işlevsel olabilmesi için 300 cc/dk akıma 39

izin vermesi gereklidir. Bunun kontrolü için 10 cc lik bir enjektör alınır ve katetere bağlanarak hızla çekilir. Eğer 2 saniyede 10 cc çekilebilirse (dakikada 300 cc yapar) kateter diyaliz işlemi için kullanılabilir. Resim 5.13: Kateterin peel-away sheet kılıfı içerisinden ilerletilmesi Resim 5.14: Kateter lümenlerinin işlevsellik kontrolü 40

Tüm lümenlerden de rahatlıklı aspirasyon ve infüzyonun yapıldığı görüldükten sonra lümenlerin içerisi serum fizyolojik (SF) ile doldurularak temizlenmelidir. Bu işlem için heparinli SF (1 ml sinde 100 Ü heparin) kullanılmasını öneren yazarlar da vardır. Ancak bizim deneyimlerimiz kateterin içinin kan kalmayacak şekilde SF ile temizlenmiş olması durumunun tek başına yeterli olduğu yönündedir. Diyaliz işlemi için kullanılacak kateterler de ilk diyaliz işlemi sonrası kateter lümeni heparin (5000 ünite/cc) ile doldurululmalıdır. Lümen hacminden fazla heparinin verilmesi durumunda kanama zamanını uzatarak kanama riskini arttıracağı unutulmamalıdır. Heparinin kanama zamanını uzatıcı etkisi nedeniyle alternatif solüsyonlar denenmiştir. Bu denemelerin sonucunda piyasaya sodyum sitrat içeren kilitleme solüsyonları kullanıma sunulmuştur (Resim 5.15). Yapılan ilk çalışmalar, bu solüsyonların fibrin kılıf ve trombüs oluşumunu önlemenin dışında kateter ile ilişkili enfeksiyon oranlarını da düşürdüğü yönündedir. Ancak bu sonuçların yeni kontrollü çalışmalarla doğrulanması gereklidir. Resim 5.15: Kateter kilitleme solusyonunun tanıtım broşürü (marka ve firma ismi silinmiştir.) 41

Resim 5.16: 2/0 İpek ile venöz giriş bölgesindeki kesinin sütüre edilmesi Kateterin işlevsel olduğu görüldükten sonra venöz giriş kesisi dikilir (Resim 5.16). Genelde kateterin cilt dışında kalan kısmında tespit dikişlerinin atılması amaçlı kanatlar ve bu kanatlarda delikler vardır. Bu delikler yardımıyla kateter cilde dikilerek sabitlenir. Kanat bulunmayan modeller ise cilt dikişine düğümleme yolu ile sabitlenmelidir ( Resim 5.17). Resim 5.17: Kanat içermeyen kateterin cilt dikişine düğüm yolu ile sabitlenmesi 42

Resim 5.18: İşlem sonrası olgunun görünümü İşlem sonrası (Resim 5.18) olgunun 1-2 saat kanama veya yavaş gelişen pnömotoraks olasılığına karşı gözlenmesi gereklidir. Hasta, yara yeri kontrolü için 72 saat sonra değerlendirmeye çağrılır. Tünelli kateter işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir (Resim 5.19, 5.20). Resim 5.19: Sağ internal jugüler venden tünelli kateter yerleştirilen olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı 43

Resim 5.20: Sol internal jugüler venden tünelli kateter yerleştirilen olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı 5.2. TÜNELLİ KATETER ÇIKARTILMASI 5.2.1. İşlem Hazırlığı: Kemoterapi alan olgularda tedavi bitimini takip eden 6. ay kontrollerinde nüks saptanmaz ve klinik olarak tekrar kemoterapi ihtiyacı olmayacağına karar verilirse veya hemodiyaliz yapılan olgularda AV fistül gibi kullanılabilir başka bir yol açılması durumunda katetere ihtiyaç kalmazsa tünelli kateterler çıkartılabilir. İşlevselliği kaybeden kateterlerde ise öncelikle komplikasyonlar bölümünde anlatılan yollar kullanılarak kateter tekrar işlevsel hale getirilmeye çalışılır. Başarılı olunamaması durumunda aynı venöz yoldan kateterizasyona engel bir durum yoksa kateter, kılavuz tel üzerinden yeni kateter ile değiştirilebilir. Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 30000/mm 3 üzerinde olması gereklidir. Bizim deneyimlerimiz işlem sırasında gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyulması durumunda, proflaktik antibiyotik kullanımının gereksiz olduğu yönündedir. İşlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir 44

Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. İşlem sırasında skopi kullanılmayacağı için kurşun önlük giyilmesine gerek yoktur. 5.2.2. Tünelli Kateter Çıkartılması İşlemi: Öncelikle dakron manşon (cuff) etrafında oluşan fibröz halka elle hissedilir(şekil 5.1). Bu sayede eğer tünel çıkış yerinden çıkartmak kolay olmayacaksa nereden insizyon yapılacağı bilinir. Eğer önce lokal anestetik uygulanırsa halkanın elle hissedilmesi zorlaşabilir. Kateter takılma süresi 3 haftadan kısa ise manşon etrafında yeterince fibrozis oluşmayacağından herhangi bir diseksiyon yapılmadan kolaylıkla çekilerek çıkartılabilir. Daha uzun süreli kateterizasyonlarda kateteri diseksiyon yapmadan çekerek çıkarma girişimleri kateterin kopmasına hatta embolizasyonuna neden olabilir. Fibröz halkanın elle hissedilmesinden sonra cerrahi cilt temizliğinin yapılması gereklidir. Bunun için povidon-iyot (Batticon) (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol) kullanılabilir. Tünel lokalizasyonun cilde giriş yerinin merkezden çevreye olacak şekilde 3 kez silinmesi gereklidir. Kateterin cilt dışında kalan kısımları da sıvı povidon-iyot içeren bir kaba batırılmasını takiben steril gazlı bez ile sarılarak işleme hazırlanır. Daha sonra steril tek delikli örtü örtülür (Resim5.21). Şekil 5.1: Sağ internal jugüler venden yerleştirilen tünelli kateterin şematik görünümü. 45

Resim 5.21: Kateterin cilt dışında kalan kesimlerinin (A) cilt temizliğini takiben tek delikli örtünün serilmesi (B) Kateter çıkartılmaya başlanmadan önce enjektör ile kateter lümeni içeriğinin boşaltılması gereklidir. Kateter giriş yeri çevresine lokal anestetik uygulanır (Resim 5.22). Cuff tünel çıkışına yakın ise klemp yardımı ile tünel girişi genişletilerek manşona ulaşılır ve fibröz dokudan ayrılmaya çalışılır (Resim 5.23). Bu işlem çok ağrılı olacağından yeterli lokal anestezi sağlanmalıdır. 46 Resim 5.22: Kateter giriş yerine lokal anestetik uygulanması

Resim 5.23:Künt diseksiyon ile kateter çevresindeki fibröz dokunun ayrılması Eğer künt diseksiyon ile fibröz dokular ayırılamazsa katetere hasar vermeden bistüri kullanılabilir. Keskin diseksiyon amacıyla bistüri kullanılması işlemin daha hızlı ve kolay tamamlanmasını sağlar. Ancak katetere zarar verme ve emboli ( hava, kateter ucu) riski nedeniyle deneyimsiz kişiler tarafından yapılması önerilmez. Kişi yeterli deneyime sahip değilse sabırlı bir şekilde künt diseksiyon ile fibröz dokuyu manşondan ayırmaya çalışmalıdır. Manşon tünel çıkışından uzakta yerleşim gösteriyor ise tünel girişine lokal anestetik uygulandıktan sonra fibröz dokunun elle hissedildiği alanada lokal anestetik uygulanır. Bu alana insizyon yapılmasını takiben künt diseksiyon ile fibröz dokuya ulaşılır ve manşondan ayrılır. Manşonun fibröz dokudan serbestleştirilmesi sonrası kateter yavaş ve sabit bir hızla çekilir (Resim 5.24). Eğer fibröz doku tamamen ayrılmış ise kateter rahatlıkla gelir. Kateterin çekilmesi sonrası kateterin venden çıktığı alana 5-10 dk bası uygulanır. Genellikle tünel çıkışına dikiş atılmasına gerek yoktur. Ancak kateterin çıkarılması sırasında tünel çıkışı genişletilmek zorunda kalınmışsa primer dikişler ile deri kapatılabilir. 47

Resim 5.24: Fibröz kılıftan kurtulduktan sonra kateterin geri çekilmesi Tünel çıkışını steril spanç ile kapatınız. Kateteri 5 cm lik parçalar halinde kesiniz ve ayrı ayrı kültür kaplarına alarak mikrobiyolojiye gönderiniz.1 saatlik gözlem süresi sonunda hastayı evine veya kliniğine gönderebilirsiniz. Hasta yara yeri kontrolü için 48 saat sonra değerlendirmeye çağrılmalıdır. 5.3. TÜNELLİ KATETER DEGİŞTİRİLMESİ 5.3.1. İşlem Hazırlığı: Kateter işlev bozukluğu (fibrin kılıf, lümende pıhtı veya ilaç çökeltisi ) gelişen olgularda kateteri kurtarmak için yapılan girişimler başarısız olmuşsa ve aynı venöz giriş yolunu kullanmaya engel bir durum (enfeksiyon, trombüs ) bulunmuyorsa kılavuz tel üzerinden kateter değiştirilebilir. Hickman kateterlerin uçları künt olduğu için degiştirilmesi önerilmez. Genellikle diyaliz amacıyla yerleştirilmiş kateterler degiştirilir. Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. 1 gr İV sefazolin gibi bir proflaktik antibiyotik öneren yazarlar vardır. Ancak bizim deneyimlerimiz antibiyotik kullanımının gerekli olmadığı yönündedir. İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 50000/mm 3 üzerinde olması gereklidir. Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. 48