TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞUNUN DİSSOSİYATİF ALT TİPİ, KLİNİK ÖZELLİKLER, PROGNOZ VE TEDAVİYE ETKİSİ Yard.Doç.Dr.Nuryıl YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD
Travma sonrası stres bozukluğu(tssb) ve dissosiyasyon arasındaki ilişkiyi değerlendiren son dönem çalışmalar ağırlıklı olarak derealizasyon ve depersonalizasyon belirtileri ile tanımlanmış dissosiyatif alt tipini ortaya koymuşlardır. Steuwe C ve ark. The role of dissociation in civilian posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype by latent class and confirmatory factor analysis. Depression and Anxiety, 2012. Stein D. J ve ark. (2013). Dissociation in posttraumatic stress Disorder: Evidence from the World Mental Health Surveys. Biological Psychiatry.2013
TSSB bulunan bazı hastalar ciddi dissosiyatif semptomlar yaşamaktadır. Bu hastalar sıklıkla cinsel, fiziksel ve psikolojik suistimal gibi kronik travmanın yanı sıra çocukluk çağında da ciddi ihmale maruz kalmışlardır. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.
Bu hastaların sıklıkla yaşamın daha erken döneminde TSSB öyküsü, travmaya maruz kalma ve daha yüksek intihar eğilimi oranları vardır. Dissosiyatif TSSB fazlaca dissosiyatif semptomun bulunduğu TSSB'nu tanımlamak için kullanılan eski bir terimdir.
Dissosiyasyon- bilinç, bellek, kimlik fonksiyonlarının veya beden, kendilik ve çevre farkındalığının bozulması ve parçalanmasıdır. Bu fonksiyonlardan biri veya daha fazlası bozulduğunda belirgin semptomlar oluşabilir. Sıklıkla hem parçalanması ve hem de parçalara bölünmesine yol açan anının kodlanması, depolanması ve geri çağrılmasındaki değişimler ile ilişkilidir. Duygusal ihmal ve yetersiz ebeveynlik kadar cinsel, fiziksel suistimal de dissosiyasyon ile etiyolojik olarak bağlantılıdır. Spiegel D. Trauma, dissociation, and memory, in psychobiology of postraumatic stress disorder. In R. Yehuda & A. McFarlane (Eds.), Psychobiology of posttraumatic stress disorder.1997, Dalenberg C. J., Brand B. L. ve ark. Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation. Psychological Bulletin, 2012
Bilinç- bozukluğu dış uyaranlara azalan yanıt ile karakterizedir. Bellek- dissosiyatif amnezi olarak adlandırılan bellek bozukluğu sıklıkla stres yaratan anıları anımsama becerisini etkiler. Kimlik- dissosiyasyon kişinin kimliği konusunda konfüzyona veya kesintiye neden olabilir. Vücut, benlik veya çevre farkındalığı ile ilgili Depersonalizasyon- kişinin kendisinden kopması veya yabancılaşması Derealizasyon- dış dünyanın garip veya gerçek olmadığı duygusu Depersonalizasyon birçok psikiyatrik bozuklukta, normal ergenlerde bulunabilir ve madde kötüye kullanımı nedeniyle de oluşabilir. Depersonalizasyon ve derealizasyon sıklıkla birlikte görülür. Simeon D. Depersonalization disorder. In: Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond, Dell PF; O Neil JA (Eds), Routledge, New York 2009.
TSSB Dissosiyatif Alt Tipi Çeşitli kavramlaştırma çabaları ve kanıtlar dissosiyatif semptomlarla karakterize farklı bir TSSB alt tipini desteklemiştir. Dissosiyatif alt tip için kanıtlar, erişkinler ve çocuklarda yapılan, fonksiyonel nörogörüntülemenin de olduğu, çocukluk çağı fiziksel, cinsel suistimali de içeren ve savaşla ilişkili travma çalışmalarından elde edilmiştir.
Travmatik deneyimleri sınıflamak için iki alt tip önerilmiştir. Tip I travma büyük oranda tek bir travmatik deneyimden kaynaklanan travmatik durumları tanımlar. Bu tip travma TSSB aşırı uyarılmış alt tipinin gelişimine öncülük etmektedir. Tip II travma ise aşırı stresörlere uzun süreli maruz kalma ile ilişkilidir ve dissosiyasyon semptomları, hissizleşme ve öfke vardır. Bu tip travma sıklıkla dissosiyatif alt tipi ile ilişkilidir. Terr LC. Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry 1991; 148:10.
DSM-IV saha çalışmasının bulguları şiddetli, kronik dissosiyatif semptomların, erken başlangıçlı travmaya karşı bir yanıt olduğunu göstermiştir. Çalışmada 520 travmaya uğramış bireyler incelenmiştir. Erken dönemde suistimale maruz kalan ve TSSB tanısı konan ( 14 yaş) bireylerin, daha geç dönemde suistimale maruz kalan veya doğal felaket yaşayan bireylere kıyasla daha fazla dissosiyatif semptom yaşadığı görülmüştür. Van der Kolk BA ve ark. Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation of trauma. Am J Psychiatry 1996; 153:83.
Savaşla ilişkili travma çalışmalarında da dissosiyatif alt tipi ortaya konmuştur. 316 Vietnam gazisi ile yapılan çalışmada, yüksek dissosiyasyon skoru olan gazilerde daha şiddetli TSSB belirtilerinin olduğu görülmüştür. Waelde LC. Ve ark. A taxometric investigation of dissociation in Vietnam veterans. J Trauma Stress 2005; 18:359.
Epidemiyoloji Farklı travma öyküsüne sahip örneklemlerde TSSB bozukluğu bulunan bireylerin yaklaşık %15-30'unda dissosiyatif alt tip bulunmuştur. Armour C ve ark.the co-occurrence of PTSD and dissociation: differentiating severe PTSD from dissociative-ptsd. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49:1297, Tsai J ve ark. Dissociative subtype of DSM-5 posttraumatic stress disorder in U.S. veterans. J Psychiatr Res 2015; 66-67:67.
Klinik Özellikler Bu hastalarda; özellikle dissosiyatif semptomlar, duygulanım ve davranış bozuklukları, eşlik eden psikiyatrik bozukluklar ve genel tıbbi hastalıklar belirgindir. TSSB semptomları TSSB hastaları flashbacklere, şiddetli anksiyeteye, savaş veya kaç davranışına yol açan uyarana belirgin bilişsel, duygulanım ve davranış yanıtları gösterirler. Bu bireyler, emosyonel hissizleşme, ilgisizlik ve diğerlerinden kopma gibi belirtilere neden olabilecek deneyimlerden kaçınmaya çalışarak; bu tür yoğun uyarılmaları telafi etmeye çalışırlar.
Dissosiyatif semptomlar Dissosiyatif semptomları olan hastalarda dış uyaranlara yanıt azalmıştır, bellek bozukluğu (dissosiyatif amnezi gibi), kimlik ve farkındalık sorunları (depersonalizasyon ve derealizasyon) görülür. Depersonalizasyon yaşayan hastalar emosyonel ve/veya fiziksel olarak kendi benliklerinden uzak veya bir filmdeki gibi hissettiklerini tanımlarlar. Bazıları o kadar gerçek dışı hissederler ki ölü olduklarını bile hissedebilirler. Hastalar derealizasyonu dünyanın gerçek dışı, gerçek üstü, uzak veya sisli görünmesi olarak tanımlar. Ayrıca, tanıdık kişi ve yerler de yabancı görünebilir.
Birçok hastada sözel, görsel ve epizodik bellek, dikkat, yürütücü işlevler ve mesleki, kişiler arası ilişkilerde bozulma görülmektedir. Hipnoz olabilme eğilimi yüksektir. Hastada künt duygulanım, gözleri açıkken veya kapalı iken kendinden geçme ve yanıt vermeme gibi semptomlar olabilir. Dissosiyasyon atağı boşluk, kendinden geçme veya dışarısı ile tüm ilişkiyi kesme olarak tarif edilebilir.
Dissosiyatif amnezi normal unutkanlıktan daha yoğun olması ve/veya unutulan şeyin stresli veya travmatik olaylarla ilişkili olması ile normal unutkanlıktan ayrılır. Bu bellek bozukluğu organik faktörlerden ziyade geri dönüşlü psikojenik inhibisyona bağlı görünmektedir. Dissosiyasyona uğrayan anılar kabuslar, flashback, kaçınma davranışı veya konversiyon semptomları olarak ortaya çıkabilir. Travma sırasında duygusal ve fiziksel acıdan kopma/kaçınma, bellek kodlaması ve depolanmasında değişiklik ile sonuçlanabilir. Sonrasında, bu durum anının parçalara ayrılmasına, bölümlenmesine ve anının hatırlanmasında sorunlara yol açmaktadır. Yeni bilgi öğrenme yeteneği ve bilişsel işlevler sağlam kalır. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, text revision, American Psychiatric Association, Washington, DC 2000. Simeon D, Loewenstein RJ. Dissociative Disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th, Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (Eds), Lippincott Williams & Wilkens, Philadelphia, PA 2009. Vol 1, p.1965.
Bu bireyler çocukluk çağında kronik tip II travma yaşamışlarsa, çocukluklarının büyük kısmını anımsamadıklarını bildirebilirler. Örnek olarak, çocukluk çağındaki öğretmenlerinin çoğunu ve/veya tatil ve doğum günlerinin aile içinde nasıl kutlandığını hatırlamayabilirler. Erişkin yaşamdaki travmalar için dissosiyatif amnezi bulunan hastalar travmatik olayın parçalarını hatırlayabilirler ama travmatik olayın bütün hikayesini hatırlayamazlar.
Duygulanım ve Davranış Bozuklukları Yoğun utanç, şiddet ve öfke gibi aşırı yoğun duygularla birlikte emosyonların(hissizlik gibi) hiç olmaması ile de kendini gösterebilir. Duygulanımdaki bozulma dissosiyatif TSSB bulunan hastalarda davranış bozukluğunun temelini oluşturmaktadır.
Çok az ve çok fazla duygu arasında gidip geldikleri için bu bireyler, alkol, madde veya reçeteli ilaçların aşırı kullanımı, kendine zarar verme, aşırı yemek yeme, dikkatsiz araç kullanma gibi davranışlarla duygularını yönetmeye çalışırlar. İntihar girişimi ve intiharın yanı sıra saldırgan davranışlar artmıştır. İlişkiden kaçınma, şiddet, kişiler arası sorunlar yaygındır.
Eşlik Eden Durumlar Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar ve/veya tıbbi hastalıkların varlığı dissosiyatif TSSB'nun ayırt edici özelliğidir. Duygudurum ve anksiyete bozuklukları TSSB nin depresyonla birlikte görülme olasılığı altı kat fazladır. Uzun süreli travma öyküsü bulunan hastalarda distimi görülme olasılığı artmıştır. (Fiziksel ve cinsel istismar öyküsü bulunan hastalar hipersomnia, iştah artışı ve kilo alımı gibi nörovejetatif semptomlarla başvurabilir) Özellikle bulimiya nervoza olmak üzere yeme bozuklukları görülme olasılığı artmıştır. Agorafobili panik bozukluk görüşme olasılığı dört kat fazladır. Travma hatırlandığı zaman sıklıkla anksiyete ve panik atakları tetiklenebilir. Stein DJ ve ark.dissociation in posttraumatic stress disorder: evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 2013, Kessler ve ark. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617.
Steuwe ve ark. (2012) disosiyatif alt tipin daha çok şimdiki (yaşam boyu değil) eş psikiyatrik tanılarla, özellikle de depresyon ve özgül fobi ile daha ilişkili olduğunu göstermiştir.
Borderline Kişilik Bozukluğu Yeterli epidemiyolojik verilerin olmamasına rağmen borderline kişilik bozukluğu olan bazı hastalarda dissosiyatif TSSB belirtileri görülebilir. Tümü olmasa da bazı dissosiyatif TSSB hastaları da borderline kişilik bozukluğu kriterlerini karşılamaktadır. Breslau N ve ark. Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry 1997, Herman JL ve ark.childhood trauma in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1989
Wolf, Lunney ve ark. (2012) dissosiyatif alt tipin kadınlarda borderline ve kaçıngan kişilik bozukluğu ile daha yüksek bir prevalansta olduğunu göstermiştir, erkelerde böyle bir ilişki gösterilmemiştir.
Madde Kötüye Kullanımı Madde kötüye kullanımı ve madde bağımlılığı tanıları yüksek oranda eşlik etmektedir. Amerika Ulusal Eş Tanı Çalışması alkol bağımlılığı bulunan kadınların %26'sı ve erkeklerin %10'unun TSSB tanı kriterlerini karşıladığını bulmuştur. Kessler RC. ve ark. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005.
Fiziksel Hastalık Dissosiyatif TSSB bulunan hastalarda genel popülasyona göre Kronik yorgunluk sendromu, Gastroözefajiyal reflü, İrritable bağırsak sendromu, Baş ağrısı, Karaciğer hastalığı Akciğer hastalığı, ve oto-immün bozuklukların daha yüksek oranda geliştiği düşünülmektedir.
TANISAL DEĞERLENDİRME Tarama Dissosiyasyonun taranması için en yaygın kullanılan ölçek 28 maddeden oluşan Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeğidir (DES). Dissosiyatif TSSB bulunan bireylerden oluşan bir örneklemde 100 puan üzerinden ortalama 20-30 puan bildirilmiştir. TSSB dissosiyatif alt tip tanısını koymak zor olabilir. Hastalar dissosiyatif semptomlar ve travma öyküsü ile ilgili konuşmak istemeyebilirler. Bernstein EM, Putnam FW. An update on the dissociative experiences scale. Dissociation 1993
Klinik değerlendirme yaparken; Hasta erken dönemde ve/veya tekrarlayan travmaya maruz kalmış mı? Hastada dissosiyasyonu içeren TSSB semptomları var mı? Hasta TSSB için tanısal kriterleri karşılıyor mu? Hasta depresyon, madde kötüye kullanımı, yeme bozuklukları, kendine zarar verici ve dürtüsel davranışlar gibi eş zamanlı semptom veya bozukluğa sahip mi?
Travma öyküsü Erken çocukluk döneminde şiddet veya suistimale tekrarlayıcı şekilde maruz kalmış olmak önemli olsa da, dissosiyatif TSSB gelişiminde kronik, erken cinsel suistimal öyküsü daha yaygındır. Aşağıdaki tarama soruları travma öyküsünün kısa bir değerlendirmesinde yararlı olabilir: Ailenizde disiplin nasıl sağlanırdı? Çocukluk çağında aile üyeleri arasında veya diğerleri arasında şiddete tanık oldunuz mu? Erişkin yaşta hiç dövüldünüz, yumruk yediniz, tekmelendiniz, vuruldunuz veya fiziksel şiddet gördünüz veya fiziksel şiddet ile tehdit edildiniz mi? Çocukluk döneminde hiç istenmeyen cinsel temas yaşadınız mı? Ergenlikte? Erişkin dönemde? Korkmuş, dehşete kapılmış veya çaresiz hissettiren üzücü herhangi bir başka olay yaşadınız mı? Örneğin doğal felaket, ciddi motorlu taşıt kazası veya başka kazalar, savaş, şiddet suçu.
Çocukluk çağındaki travma öyküsünü değerlendirmek için en sık kullanılan öz bildirim ölçeklerinden biri Çocukluk Çağı Travma Ölçeğidir(CTQ). Travma öyküsü varsa, hekim empati göstermeli ve o anki psikiyatrik semptomları (depresyon, dissosiyasyon, diğer TSSB semptomları) veya işlevsel bozukluğu olup olmadığını belirlemelidir. " Oldukça zor gözüküyor. Bana anlattığın için teşekkür ederim. Bu deneyimin bugünlerde seni olumsuz bir şekilde etkilediğini düşünüyor musun?" olabilir. Başkalarının da benzer deneyimler yaşayabildiğini açıklamak destekleyici olabilir. Örneğin, "Maalesef birçok insan buna benzer sıkıntılı deneyimler yaşamaktadır".
Steuwe ve ark.(2012) yaptıkları çalışmada dissosiyatif alt tipin çocukluk fiziksel suistimaline ek olarak, çocukluk cinsel saldırısına maruz kalmak ile de ilişkili olduğunu bulmuştur. Bu çalışmada, dissosiyatif alt tipin çok sayıda olumsuz çocukluk deneyimi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Özet olarak, dissosiyatif alt tip çoklu travma maruziyeti ve erken olumsuz olaylarla ilişkili görünmektedir.
***TSSB dissosiyatif alt tipinin tanısı tüm TSSB semptomlarına ek olarak hastada depersonalizasyon ve/veya derealizasyon varsa konabilir. Bu tür bireylerde tipik olarak; Erken çocuklukta başlayan, birden çok kişilerarası travma öyküsü. (Bununla birlikte çocukluk çağı travma öyküsü olmaksızın aile içi şiddet, savaş gibi uzun süreli erişkin travmaları bazı TSSB dissosiyatif alt tip olguları ile ilişkili olabilir. ) Stres altında veya panik ataklar sırasında olmadan da oluşan, rahatsızlık veya işlev bozukluğuna neden olan sık dissossiyatif semptomlar Diğer TSSB hastalarına kıyasla daha yüksek intihar eğilimi TSSB'da tipik olarak görülen yükselmiş emosyonlar ve fizyolojik uyarılmanın yanında azalmış emosyon ve hissizlik deneyimlerini de içeren duygulanım ve davranış bozuklukları TSSB hastalarında eşlik eden psikiyatrik ve tibbi hastalıklar.
TSSB tanı kriterleri DSM-5 sınıflamasında; TSSB semptomlarına inatçı veya tekrarlayan depersonalizasyon veya derealizasyon eşlik ettiğinde TSSB nin dissosiyatif alt tipi şeklinde revize edilmiştir.
TSSB nin Dissosiyatif Alt Tip Aşırı Uyarılmış TSSB Etiyoloji Daha şiddetli, kronik, tekrarlayıcı, genellikle çocukluk çağı ve erişkin travma Daha geç oluşan ve/veya daha az çoklu travma Travmatik öykü veya tetikleyiciler olduğunda olası yanıt Dissosiyasyon, hissizlik Otonomik uyarılmada azalma Korku, dehşet Otonomik uyarılmada artış Kalp hızında azalma Kalp hızında artış Kortizol salınımında gecikme Kortizol düzeyinde hızlı artış Deri iletkenliğinde azalma Deri iletkenliğinde artış Emosyonları kontrol edebilen ve kendilik algısını değiştirebilen beyin alanlarının aktivasyonu (örn.medial prefrontal korteks) Data from: Vermetten E, Dorahy MJ, Spiegel D. Traumatic Dissociation Neurobiology and Treatment, American Psychiatric Press, Washington DC, 2007. Brand B, Loewenstein RJ. Dissociative disorders: An overview of assessment, phenomenology and treatment, Psychiatric Times, 2010. Emosyonları daha az kontrol edebilen beyin alanlarının aktivasyonu.
İntihar Dissosiyatif alt tip bulunan tüm hastalar intihar açısından dikkatli değerlendirilmelidir. Cinsel suistimal öyküsü ile intihar girişimi arasında yüksek bir ilişki bulunmuştur. Dissosiyatif semptomları olan hastalarda birden çok intihar girişimi oranı klasik TSSB, borderline kişilik bozukluğu ve alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı hastalarından daha yüksektir. Kessler RC ve ark Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, Foote B ve ark. Dissociative disorders and suicidality in psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis 2008
Dissosiyatif tip ile elde edilen kanıtlar, Daha fazla travma insidansı (özellikle çocukluk çağı), Daha fazla psikiyatrik eş tanı (özellikle özgül fobi ve borderline kişilik bozukluğu) Daha fazla intihar davranışında bulunma Dissosiyasyonu olmayan TSSB ile karşılaştırıldığında daha fazla işlevsel bozukluk ile ilişkili olduğunu ileri sürmektedir. TSSB nin dissosiyatif alt tip tanısı konulan bireylerin, potansiyel eş tanılarının değerlendirilmesinin ve tedavisi edilmesinin yararlı olabileceği belirtilmektedir.
Prognoz TSSB tedavi süresinin uzun olduğu kronik bir hastalıktır. Daha şiddetli ve kronik travma ile ilişkili dissosiyatif alt tip olan hastaların tedavi süresi daha uzun, tedavi süreci daha zor olabilir.
Tedaviye Etkisi Depersonalizasyon ve derealizasyon dissosiyatif semptomları tedaviye yanıtı azaltmaktadır ve tedavi yaklaşımının belirlenmesinde önemli bir faktör olabilir. Bae ve ark.ların (2016) yaptıkları bir çalışmada; göz hareketleri duyarsızlaştırma ve yeniden işleme(emdr) terapisi ile tedavi edilen TSSB hastası tedaviye yanıt verenler, tedavi öncesi yanıt vermeyen hastalar ile karşılaştırılmıştır. Yanıt vermeyen hastalarda daha yüksek düzeyde depersonalizasyon ve derealizasyon, hissizlik ve daha şiddetli belirtiler saptanmıştır. Bu çalışmada tedavi öncesi dissosiyasyonun tedavi yanıtı için öngördürücü olduğu bulunmuştur. Price M ve ark. Emergency department predictors of posttraumatic stress reduction for trauma-exposed individuals with and without an early intervention. J Consult Clin Psychol 2014, Hagenaars MA ve ark.the impact of dissociation and depression on the efficacy of prolonged exposure treatment for PTSD. Behav Res Ther 2010; 48:19.
Farmakoteröpatik Yaklaşımlar Günümüzde, TSSB'da direkt olarak depersonalizasyon ve derealizasyon semptomlarını hedef alan bir yaklaşım bulunmamaktadır. Yine de, randomize, çift-kör bir çalışmada paroksetinle tedavi edilen kronik TSSB hastalarının dissosiyatif semptomlarında plasebo grubuna göre azalmalar gösterilmiştir (Marshal ve ark. 2007). Bir adrenerjik alfa 2 antagonisti olan yohimbinin, klonidinin veya guanfasin gibi adrenerjik alfa 2 agonistlerinin dissosiyatif semptomlar için potansiyel seçenekler olabileceği düşünülmektedir (Suouthwick ve ark. 1993).
Naltrekson ve nalokson gibi opiyat antagonistleri de dissosiyasyon için tedavi seçeneği olarak araştırılmaktadır. Bununla birlikte, birkaç plasebo kontrollü ilaç çalışması özel olarak TSSB'da dissosiyatif semptomatolojiyi araştırmış ve bugünde dek spesifik anti-dissosiyatif ilaçlar geliştirilememiştir.