Acil Serviste Girişimsel Sedasyon ve Analjezi

Kitap Bölümü DERMAN Acil Serviste Girişimsel Sedasyon ve Analjezi Seda Dağar, Yunsur Çevik I. Giriş Hastalarda ağrı ve anksiyeteye neden olabilecek birçok işlem, tanı ve tedavi amacıyla sıklıkla uygulanmaktadır. Girişimlerin kısa sürede, herhangi bir komplikasyon gelişmeden başarı ile sonuçlanabilmesi, hastaların uyumu ve işlemden duyduğu rahatsızlık hissi ile doğrudan ilgilidir. Acil servislerde bu işlemler, genellikle komplike sorunları mevcut olan hastalara önceden planlanmadan ve uzun bir hazırlık dönemi olmadan uygulanmak zorunda kalınmaktadır. Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA), bu nedenlerden ötürü acil servis hekimleri için temel bir beceri alanı haline gelmiştir. II. Tanımlar Analjezi: Herhangi bir bilinç değişikliği olmadan ağrı duyusunun giderilmesidir. Sedasyon: Dikkat ve çevresel algıda kontrollü azalmadır. Tanımlanan farklı sedasyon düzeyleri bulunmaktadır; i. Hafif sedasyon (Anksiyolizis): Bilincin en az düzeyde baskılandığı, ancak sözel uyarılara normal yanıtın devam ettiği, solunumsal ve kardiyovasküler fonksiyonların etkilenmediği sedasyon düzeyidir. DOI: 10.4328/DERMAN.3691 Received: 25.06.2015 Accepted: 01.07.2015 Published Online: 01.07.2015 Corresponding Author: Seda Dağar, Acil Tıp Kliniği, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye. GSM: +905544110883 E-Mail: sddagar@msn.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1

ii. Orta düzeyli sedasyon (Bilinçli sedasyon): Hafif taktil uyarıya ihtiyaç duyulabilen ısrarlı sözel uyarılara yavaşlamış yanıtın görüldüğü, spontan solunumun yeterli olduğu ve kardiyovasküler fonksiyonların genellikle etkilenmediği bilinç düzeyindeki orta dereceli baskılanmadır. iii. Dissosiyatif sedasyon: Havayolu reflekslerinin korunduğu, solunum ve kardiyovasküler fonksiyonların etkilenmediği, buna karşın analjezi ve amnezinin sağlandığı kataleptik bir süreç ve orta düzeyli bir sedasyon türüdür. iv. Derin sedasyon: Tekrarlayan veya ağrılı uyarılara az miktarda yanıtın görüldüğü, solunum fonksiyonunu bağımsız olarak sürdürmenin bozulmuş olabileceği, ancak kardiyovasküler fonksiyonların genellikle etkilenmediği, bilincin ileri düzeyde baskılanması ile karakterize sedasyon düzeyidir. v. Genel anestezi: Ağrılı uyaran dahil tüm uyarılara yanıt verilemeyen, havayolu reflekslerinin korunamadığı, spontan solunumun sıklıkla yetersiz olduğu ve solunum desteğinin gerektiği, kardiyovasküler fonksiyonların bozulabileceği, bilincin tümüyle kaybolduğu durumdur. Girişimsel Sedasyon ve Analjezi: Tıbbi bir işlem uygulanırken, hastanın reaksiyonunu ve hatırlamasını olabildiğince azaltmak veya yok etmek amacıyla, hasta kardiyak ve solunumsal fonksiyonlarını bağımsız bir şekilde sürdürürken, sedasyon ve analjezinin ardışık veya eşzamanlı olarak uygulanmasıdır. Planlanan tıbbi işlem için istenen sedasyon düzeyinin GSA öncesi belirlenmesi önem taşımaktadır. Ancak hafif sedasyondan genel anesteziye uzanan sürecin dinamik ve aralıksız olduğu, herhangi iki basamağın birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılamadığı, GSA için kullanılan tüm ilaçların genel anestezi dahil tüm sedasyon düzeylerine ulaştırabileceği hekim tarafından bilinmelidir. Bu nedenle GSA uygulayacak hekimin, işlem için istenen sedasyon düzeyinden en az bir basamak üstteki sedasyon düzeyinde karşısına çıkabilecek komplikasyonlarla baş etme becerisine sahip olması öneril- Derman Tıbbi Yayıncılık 2

mektedir. III. Endikasyonlar GSA, hastanın ağrı ve anksiyetesinin tıbbi işlem sürecini ve başarısını etkileyebileceğinin düşünüldüğü her girişim için kullanılabilir. Acil servislerde gereksinim duyulan en düşük sedasyon düzeyine göre en sık GSA uygulanan işlemler; a. Hafif sedasyon gerektiren işlemler: lomber ponksiyon, cinsel saldırı muayenesi, basit kırık redüksiyonları, abse boşaltılması, görüntüleme işlemleri (bilgisayarlı tomografi/ manyetik rezonans/ elektroensefalogram vb) b. Orta dereceli sedasyon gerektiren işlemler: omuz redüksiyonları, toraks tüpü takılması, elektriksel kardioversiyon c. Derin sedasyon gerektiren işlemler: kalça redüksiyonları IV. Kontraendikasyonlar ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar GSA uygulanmasında kesin bir kontraendikasyon bulunmamakla birlikte; hemodinamik açıdan stabil olmayan, önemli ek hastalıkları bulunan, zor havayoluna sahip ve ileri yaş grubundaki hastalarda GSA için uygun hasta seçiminde çok dikkatli olunmalıdır. Deneyimli ve yetkin sağlık personelinin bulunmaması, GSA uygulamasından kaçınılması gereken en önemli nedendir. Belirtilen durumların tamamı GSA komplikasyon oranlarını arttırmaktadır. Yan etki olasılığını azaltmak için ilaçların düşük oranlarda kullanımı, başlangıç dozlarının azaltılması ve tekrarlayan kullanımlarda doz aralıklarının daha geniş belirlenmesi önerilmektedir. GSA süresinin artmış komplikasyonlarla ilişkili olduğunu gösteren veri bulunmamakla beraber, uygulanacak işlemin en kısa sürede tamamlanması ve hastanın en kısa süre sedasyona maruz kalması tercih edilmelidir. Acil olmayan tıbbi işlemlerde GSA uygulanacak hastaların berrak sıvı alımından sonra son iki saat içerisin- Derman Tıbbi Yayıncılık 3

de, katı gıda veya inek sütü alımından sonra ise son altı saat içerisinde herhangi bir gıda veya sıvı alımının olmaması önerilmektedir. Ancak acil servis hastalarının çoğu bu açlık kriterlerini karşılamazlar ve acil işlemlerin ertelenmesi pek mümkün değildir. Bu nedenle acil tıbbi girişimlerde yakın zamanlı gıda alımı GSA için bir kontraendikasyon olarak kabul edilmemekte, fakat derin sedasyondan kaçınılması ve sedasyon süresinin mümkün olduğuca kısa tutulması önerilmektedir. V. Girişimsel Sedasyon ve Analjezi Uygulaması a. Bilgilendirilmiş onam: Hekim, GSA öncesi mutlaka hastayı uygulamanın riskleri, yararları, alternatifleri ve planlanan sedasyon düzeyi hakkında bilgilendirmeli, sorulacak sorulara yanıt vermeli ve hastanın uygulama için yazılı onayını almalıdır. b. Gerekli personel: GSA uygulaması için ihtiyaç duyulan personel sayısı hastaya ve işleme göre değişmektedir. Ancak GSA ve işlem için en az bir hekim ve ilaç uygulamaları ile hastanın durumunun takibi için en az bir ek sağlık personeli (genellikle bir hemşire) bulunması önerilmektedir. c. Gereçler: Her birinin önceden çalışır durumda oldukları kontrol edilecek şekilde işlem ve havayolu yönetiminde ihtiyaç duyulabilecek her türlü gereç ve malzeme yatak başında hazır bulundurulmalıdır. GSA öncesi hazırlanması gereken bu gereç ve malzemeler Tablo 1 de verilmiştir. d. İzlem: Hastanın kan basıncı, kalp hızı ve solunum Tablo 1. GSA öncesi hazır bulundurulması gereken gereç ve malzemeler İntravenöz damar yolu malzemeleri Monitörizasyon gereçleri Oksijen kaynağı Kapnograf Ambu Airway türleri Entübasyon gereçleri Aspirasyon malzemeleri Resüsitasyon malzemeleri Farmakolojik antagonistler Derman Tıbbi Yayıncılık 4

hızı sık ve düzenli aralıkları ölçümeli ve kaydedilmeli; oksijen saturasyonu (SpO2), end-tidal karbondioksit (EtCO2) düzeyi ve kardiyak ritmi ise sürekli izlenmelidir. Hastanın uygulanan ilaçlara ve işleme cevabı yakından takip edilmelidir. Uyanıklık durumu, solunum derinliği, ağrılı uyarana (kırık redüksiyonu vb.) yanıtı dikkatle izlenmesi gereken önemli belirteçlerdir. Ramsey Sedasyon Skalası gibi ölçekler sedasyon altındaki hasta izleminde kullanılabilir. Ancak bu skalalar mekanik ventilasyon gibi uzun dönem işlemlerde sedasyonun değerlendirilmesinde faydalı olmakla birlikte, GSA için kullanımlarında yeterince veri yoktur. Ramsey Sedasyon Skalası Tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Ramsey Sedasyon Skalası 1. Hastanın anksiyetesi mevcut, ajite ve huzursuz 2. Hasta koopere, oriyante ve sakin 3. Hasta uyuyor, fakat sözlü iletişime cevap veriyor 4. Hasta uyuyor, fakat yüksek sesli uyarana veya glabellar uyarıya ılımlı yanıt alınıyor 5. Hasta uyuyor, fakat yüksek sesli uyarana veya glabellar uyarıya yavaş yanıt alınıyor 6. Hasta uyuyor ve ağrılı uyarana yanıt alınamıyor (genel anestezi) GSA sırasında yüz maskesi ile yüksek akım oksijen desteği, oksijen rezervlerinin korunmasında ve hipoventilasyona bağlı hipokseminin önlenmesinde fayda sağlar. EtCO2 ölçümü ise arteriyel karbondioksit düzeyi ile yakından ilişkisi sebebi ile hipoventilasyonun erken göstergesi olduğundan, rutin kapnograf kullanımı GSA sırasında izlem amacıyla önerilmektedir. VI. Komplikasyonlar Uygun hasta seçimi, hastaya uygun ilacın uygun dozda kullanımı ve sedasyon altındaki hastanın dikkatli izlemi ile birçok komplikasyon önlenebilir. En önemli ve sık karşılaşılan komplikasyonlar; a. Solunum baskılanması: GSA için kullanılan tüm ilaçlar doz bağımlı olarak neden olabilir. Oksijen desteği ve ilaçların dikkatli titre edilerek verilmesi solunum Derman Tıbbi Yayıncılık 5

baskılanması oranlarını azaltır. Apne durumunda hastanın uyarılması, havayoluna pozisyon verilmesi ve ambu ile kısa bir solunum desteği verilmesi gerekebilir. Opioid ve benzodiazepinler ile GSA sonrası ciddi ve uzamış solunum depresyonlarında farmakolojik antagonistlerin (naloksan ve flumazenil) kullanımına ihtiyaç duyulabilir. b. Kardiyak baskılanma: Hipotansiyon ve bradikardi nadir de olsa oluşabilir. Kardiyak hastalık öyküsü ve kardiyak fonksiyonları baskılayan ilaç kullanımı (beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri vb.) olan hastalarda hemodinamik etkilenmenin en az olduğu sedatif ilaçların (etomidat vb.) seçilmesi önerilmektedir. c. Bulantı-kusma: GSA uygulamalarında yaklaşık %5 oranında görülür. Aspirasyon riski açısından dikkatli olunmalıdır. Antiemetikler kullanılır. VII. Girişimsel Sedasyon ve Analjezide Kullanılan İlaçlar GSA için ideal ilaç etki başlangıcı hızlı, hemodinami üzerine az etkisi olan, kısa etki süreli ve en az yan etki profiline sahip ilaçtır. Tüm durumlar için tek bir ideal ilaç yoktur, çeşitli ilaçlar farklı durumlarda tek başına veya kombine edilerek GSA için kullanılır. A. Sedatif İlaçlar 1. Benzodazepinler: Anksiyolizis ve amnezi sağlar, fakat analjezik etkileri yoktur. Midazolam: En sık kullanılan benzodiazepin grubu ilaçtır. Lipofilik olduğundan kan-beyin bariyerini hızlıca geçer. Başlangıç dozu 0.02-1 mg/kg intravenöz (IV) uygulama şeklindedir, her 2-5 dakikada bir titre edilerek istenilen sedasyon dozu sağlanır. Başlangıç dozu dahil hiçbir tek doz 2.5 mg üzerinde uygulanmamalıdır. Etki başlangıç süresi 2-5 dakika, toplam etki süresi ise 30-60 dakikadır. Yaşlı, obez (adipoz dokuda birikim sebebi ile), renal ve hapatik hastalığı bulunanlarda uzamış sedasyondan korunmak için düşük dozlar ve uzun doz aralıkları kullanılmalıdır. Yüksek dozlarda ve diğer se- Derman Tıbbi Yayıncılık 6

datif ya da narkotik ilaçlarla kombine edildiğinde solunum depresyonu ve hipotansiyon yapabilir. Midazolam oral, intranazal ve intramusküler yollardan da uygulanabilir, ancak bu uygulama yolları güvenilmez etki başlangıç süresi ve sedasyon derinliğine sebep olabileceğinden önerilmez. Diğer benzodiazepinler (Diazepam/ Lorezapam): Uzun etki başlangıç süreleri ve toplam etki süreleri, daha sık ve ciddi yan etki olasılığı ve midazolama oranla daha az amnezi sağlamaları nedeni ile acil serviste GSA için kullanımları önerilmemektedir. 2. Barbitüratlar: Sedatif-hipnotik ve amnestik özellikleri vardır, fakat analjezik etkinlikleri yoktur. Metoheksital: Başlangıç dozu 0.75-1 mg/kg IV olup, her 2 dakikada bir 0.5 mg/kg IV doz ile titre edilir. 1 dakikadan az etki başlangıç süresi ve 10 dakikadan kısa toplam etki süresi ile kısa süreli işlemler için eskiden yaygın olan kullanımı, miyokardiyal depresyon ve nöbet eşiğini düşürmesi sebebi ile yerini diğer sedatif ilaçların kullanımına bırakmıştır. Tiyopental: 2-4 mg/kg IV başlangıç dozu, 30-40 saniye etki başlangıç süresi ve 10-15 dakika toplam etki süresi ile genel anestezi için iyi bir indüksiyon ajanı olmakla birlikte, ciddi solunum depresyonu ve hipotansiyon yan etkileri GSA için kullanımını kısıtlamaktadır. 3. Diğer Sedatif İlaçlar: Etomidat: İmidazol türevi, anksiyolitik ve amnestik bir ilaçtır. Analjezik etkisi olmadığından, kullanımında kısa etki süreli bir opioid ajanla kombinasyonu gerekir. 0.1-0.2 mg/kg IV başlangıç dozuna sahip ilacın, 1 dakikadan kısa etki başlangıç süresi ve 5-10 dakikalık toplam etki süresi, acil servislerde GSA için sıkça tercih edilmesini sağlamıştır. Hemodinamik ve kardiyovasküler fonksiyonları etkilememesi, acil serviste ek hastalıkları bulunan ve hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalardaki kısa süreli işlemlerde etomidatın sıklıkla tercih edilmesinin bir diğer nedenidir. Miyoklonus en sık gö- Derman Tıbbi Yayıncılık 7

rülen komplikasyonudur. Gelişmesini önlemek için etomidat uygulaması öncesi midazolam veya magnezyum sülfat verilebilir. Uygulama sonrası gelişmesi halinde ise yine midazolam (1-2 mg IV) kullanılabilir. Etomidatın en önemli yan etkisi olan adrenal baskılanmanın ise, GSA gibi kısa süreli uygulamalarda oluşmadığı ve uzun süreli infüzyonlar sonucunda geliştiği bildirilmektedir. Propofol: Fenol türevidir, sedatif-hipnotik ve amnestik özelliği vardır. Analjezi sağlamaz. Başlangıç dozu 0.5-1 mg/kg IV yavaş enjeksiyon olup, her 3-5 dakikada bir 0.5 mg/kg IV ek dozlarla titre edilir. Yüksek oranda lipofilik olduğundan kan-beyin bariyerini oldukça hızlı geçer; etkisi yaklaşık 40 saniye içerisinde başlar ve 6-10 dakika içerisinde sonlanır. İçerisinde yumurta lesitini ve soya fasulyesi yağı olduğundan bu maddelere duyarlılığı olan hastalarda propofol kullanılmamalıdır. Miyokardiyal depresyona bağlı hipotansiyon ve solunum baskılanması olası yan etkileridir. Oldukça kısa etki süresi nedeni ile bu yan etkiler oluşsa bile genellikle hızlı bir şekilde ve ciddileşmeden sonlanır. Ancak ciddi ek hastalıkları bulunan (sepsis, kardiyak fonksiyon bozukluğu gibi) ve hipovolemik hastalarda propofol sonrası oluşabilecek hipotansiyon komplikasyonlara neden olabilir. Bu hasta grubunda propofol tercihinde dikkatli olunmalıdır ve hipovolemi, propofol uygulaması öncesinde mutlaka düzeltilmelidir. Uzamış sedasyon ve kardiyorespiratuvar baskılanma olasılığını azalttığından 55 yaş ve üzeri hastalarda uygulanacak dozların %20 oranında azaltılması ve daha yavaş uygulanması önerilmektedir. Analjezik etkinliği olmadığından GSA için yanına eklenecek kısa etkili opioidlerin propofolün yan etkilerini arttırabileceği unutulmamalıdır. Ketamin: Fensiklidin türevi, dissosiyatif etkili bir ilaçtır. Diğer sedatif ilaçlardan farklı olarak anksiyoliz ve amnezinin yanında kuvvetli analjezik etkinliği mevcuttur. Buna karşın üst hava yolu refleksleri ve spontan solunum korunur. Yetişkinlerde başlangıç dozu 1-2 Derman Tıbbi Yayıncılık 8

mg/kg IV şeklindedir, sonrasında her 5-10 dakikada bir 0.25-0.5 mg/kg ek dozlar uygulanabilir. 1-3 dakika içerisinde etkisi başlar, 5-20 dakika kadar sürer. Etki başlama süresi daha uzun olmakla beraber ketamin, 2-4 mg/kg doz ile intramusküler olarak kullanılabilir. Taşikardi, hipotansiyon, laringospazm, emergence reaksiyonlar, kafa içi ve göz içi basınçta artış ile hipersalivasyon bildirilen yan etkileridir. Yetişkinlerde yaklaşık %20 oranında görülebilen ve en sık görülen yan etki olan emergence reaksiyonlar hafif ajitasyon ve oryantasyon bozukluğundan ciddi ve tekrarlayan halüsinasyonlara kadar değişkenlik gösterir. Önlenmesinde ve tedavisinde düşük doz midazolam (2-4 mg IV) etkilidir. Hipersalivasyon ve bronşiyal sekresyon artışının önlenmesinde 0.01 mg/kg atropin veya 0.004 mg/kg glikopirolat kullanılabilir. 3 aylıktan küçük infantlarda ve aktif üst solunum yolu enfeksiyonu bulunan çocuklarda belirgin laringospazm oluşabileceğinden, ketamin kullanımından kaçınılmalıdır. Ketamin, kafa içi basınç artışına yol açabildiğinden, uzun yıllar kafa travması olan hastalarda kullanımı kontraendike olarak kabul edilmiştir. Ancak günümüzde bu konu tartışmalıdır. Ketaminin kafa travması olan hastalarda kafa içi basınç artışına yol açmadığı, hatta potansiyel nöroprotektif etkileri olabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Bu hasta grubunda özellikle hipotansiyon olasılığından kaçınmak için ketamin kullanımının tercih edilebileceği belirtilmektedir. Göz içi basınç artışı sebebiyle göz içine penetre yaralanmalarda ve glokomda ketamin kullanımı kontraendikedir. Ketamin, psikozu tetikleyebileceğinden önceden psikoz öyküsü olan hastalarda kullanılmamalıdır. Ketamin ve propofol ( Ketofol ): Her iki ilacın daha düşük dozlarının birlikte uygulanması ile sinerjistik etkiden faydalanarak yan etkilerin azaltılmaya çalışıldığı bir kullanım şeklidir. Ketamin sadece propofolde olmayan analjezi etkinliğini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda propofole bağlı solunum depresyonu ve hipotansiyon yan etkilerini kardiyorespiratuvar uyarıcı et- Derman Tıbbi Yayıncılık 9

kisi ile dengeler. Propofol ise ketamine bağlı emergence reaksiyonları hipnotik etkisi ile azaltır. Teorik olarak birbirlerini iyi tamamladıkları öngörülse de yapılan çalışmalarda GSA için ketofol kullanımının, tek başına propofol veya ketamin kullanımından etki ve yan etki bakımından üstün olmadığı bildirilmektedir. Nitröz oksit: Anksiyoliz ve analjezi sağlayan, inhaler sedatif bir ilaçtır. Hipoksemiden korunmak için en az %30 oksijen karışımı ile birlikte verilmelidir. Etkisi 1-2 dakika içerisinde başlar, 15-20 dakika içerisinde sonlanır. Pnömotoraks, pnömosefali, vasküler hava embolisi, pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda ve gebelikte kontraendikedir. Uygulanması için özel sistemler gerektiğinden acil serviste GSA için kullanımı kısıtlıdır. B. Opioid analjezikler: Fentanil: Sentetik bir opioiddir. GSA için sıklıkla midazolam ile kombine kullanılır. 1-2 mcg/kg IV dozda verilir, istenilen analjezi düzeyine göre her 2 dakikada bir tekrarlanabilir. 2-3 dakikalık hızlı etki başlangıcı ve 30-60 dakikalık kısa etki süresine sahiptir. Morfinden 75-125 kat daha etkilidir. Nadiren hipotansiyona sebep olur. Histamin salınımını uyarmaz. En önemli yan etkisi yüksek dozda ve hızlı bir şekilde uygulanması ya da yanına sedatif ilaçların eklenmesi sonucu oluşma riski artan solunum depresyonudur. Yaşlı hastalarda, karaciğer ve böbrek yetmezliği hastalarında düşük dozlar ve seyrek doz aralıkları yan etkileri azaltır. Göğüs duvarı rijiditesi yüksek dozda fentanilin (genellikle 7 mcg/kg dozun üzerinde) hızlı uygulanması sonucu gelişebilir ve diğer opioid yan etkilerinin aksine naloksan ile düzeltilemez. Bu durumda hastanın farmakolojik olarak paralize edilmesi ve entübasyonu gereklidir. Çocuklarda oral ya da transmukozal fentanil ( fentanil lolipopu ) karaciğerden ilk geçiş metabolizmasına uğramadığından daha hızlı etki başlangıcına sahiptir, ancak titrasyona izin vermemesi nedeni ile bulantı ve kusma yan etkisinin kontrolsüz olarak artışına yol açar. Remifentanil/ Alfentanil: Fentanile yapısal olarak ben- Derman Tıbbi Yayıncılık 10

zeyen, çok kısa etkili opioidlerdir. Her iki ilaç da özellikle propofol ile kombine kullanılabilir, ancak fentanile etki veya yan etki bakımından üstünlükleri gösterilememiştir. Morfin: Lipid içerisinde az çözünen ve kan-beyin bariyerini yavaş geçen bir opioiddir. Etkisinin pik yapması 10-20 dakikayı bulabilir. Etki süresinin 2-3 saat kadar uzun olması GSA için kullanımını kısıtlar. Başlangıç dozu 0.1 mg/kg IV olup, aynı dozlarda titre edilir. Histamin salınımına bağlı olarak ciddi hipotansiyon yan etkisi sık görülür. C. Farmakolojik Antagonist İlaçlar: GSA sırasında kullanılan ilaçların dikkatli titrasyonuna rağmen istenenden daha derin sedasyon düzeyleri ve solunum baskılanması ile apne atakları görülebilir. Bu durumlarda hava yoluna tekrar pozisyon verilmesi, oksijen desteği, ambu ile ventilasyon genellikle yeterlidir. Ancak bu uygulamaların yetersiz kaldığı, yan etki süresinin uzadığı, opioid ve benzodiazapin grubu ilaçların kullanıldığı GSA işlemlerinde farmakolojik antagonist ilaçların kullanımı ile ilaçların etkilerinin kısmi veya tam olarak geri çevrilmesi gerekebilir. Flumazenil: Benzodiazepin grubu ilaçların kompetetif antagonistidir. Ancak sedasyon etkisini geri çevirmesine rağmen benzodiazepinlerin solunum depresyonu etkisini geri çeviremez. 0.1-0.2 mg IV başlangıç dozudur ve her 1-2 dakikada bir istenilen etki sağlanana kadar tekrar edilir. Total doz 1 mg üzerine çıkmamalıdır. Etkisi 1-2 dakika içerisinde başlar, 30-90 dakika arasında sonlanır. Benzodiazepin grubu ilaçlardan daha kısa etki süreli olduğundan tekrar dozlar gerekebilir. Naloksan: Opioidlerin kompetetif antagonistidir. GSA sırasında opioid kaynaklı solunum depresyonlarında etkilidir. Etkilerin kısmi olarak geri çevrilmesi için 0.1-0.2 mg dozların titre edilmesi yeterli iken, opioid etkilerinin tamamen geri çevrilmesi için 1-2 mg dozların titre edilmesi gerekir. 2-3 dakika içerisinde etkisi başlar, 15-30 dakika içerisinde sonlanır. Uzun etkili opio- Derman Tıbbi Yayıncılık 11

id alanlarda naloksanın tekrar verilmesi gerekebilir. IV, intramusküler, subkutanöz veya endotrakeal yollardan uygulanabilir. VIII. Girişimsel Sedasyon ve Analjezide İlaç Seçimi GSA için kullanılacak ilaç seçiminde uygulanacak işlemin tipi (ağrılı olup olmaması) ve süresinin uzunluğu, işleme ait özellikli gereksinimler (anksiyoliz, immobilite vb.) ile sedasyon süresinin uzatılma ihtiyacının yanı sıra hastaya ait birçok faktör de göz önüne alınmalıdır. Hastanın yaşı, alkol/ madde kullanım öyküsü, ek hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve önceki alerjik reaksiyonları sorgulanmalı; mevcut tıbbi durumu ve vital bulguları ile birlikte değerlendirilerek GSA için kullanılacak ilaç ya da ilaçlar ve başlangıç dozları belirlenmelidir. Ek tıbbi sorunları olmayan, stabil bir hastada ağrısız ancak immobilizasyon gerektiren bir görüntüleme işlemi (manyetik rezonans görüntüleme vb.) uygulanırken seçilecek ilaç ile birçok ek hastalığı olan, mevcut durumu stabil olmayan, yaşlı bir hastada çok ağrılı ve yüksek düzeyde anksiyeteye sebep olabilecek bir işlem (kırık redüksiyonu, toraks tüpü takılması vb.) uygulanırken seçilecek ilacın ve dozunun aynı olması beklenemez. Belirleyici olan bir başka etmen ise GSA uygulayacak olan hekimin verilmesi planlanan ilaç ya da ilaçlarla ilgili yeterli bilgi ve deneyime sahip olması gerekliliğidir. Ancak yapılan çalışmalarla farklı durumlarda bazı ilaçların kullanımları, etki ve yan etki oranlarıyla diğerlerine göre ön plana çıkmaktadır: a. Artmış riski olmayan hasta: Görece sağlıklı ve hemodinamik olarak stabil hasta grubudur. Sıklıkla önerilen ilaçlar propofol, etomidat ve işlemin özelliğine göre (ağrı/ anksiyete maruziyet düzeyi) midazolam ve ketamindir. GSA için propofol ve etomidat kullanımını karşılaştıran çalışmalarda her iki ilaç da güvenli ve etkili bulunmuş, ayrıca benzer etki başlangıç ve tam düzelme süreleri gözlenmiştir. Etomidatın beklendiği gibi hemodinamik stabiliteyi koruduğu ve propofol nedenli hipo- Derman Tıbbi Yayıncılık 12

tansiyon yan etkisinin ise altta hipovolemisi olmayan hasta grubu için az miktarda ve geçici olduğu bildirilmiştir. Etomidatın sebep olduğu miyoklonik kasılmaların işlem başarısını bir miktar düşürdüğü ve sonuç olarak propofolün daha yüksek işlem başarısına sahip olduğu belirtilmiştir. Artmış riski olmayan hasta grubu için propofol ve ketamin kullanımı karşılaştırıldığında; ketaminin daha sık subklinik solunum depresyonuna sebep olduğu, bazal bilinç durumuna dönüşün daha uzun süre aldığı ve sedasyondan çıkış sürecinde daha sık ajitasyon geliştiği bildirilmiştir. Ancak müdahale gerektiren solunumsal problemler, işlem süreleri ve başarı oranları arasında her iki ilaç arasında fark gözlenmemiştir. Propofol ve midazolamın fentanil ile kombinasyonlarının GSA uygulamalarındaki etkinliklerini karşılaştırıldığında, her iki sedatif ilaç da eşit etkinlikte ve güvenilirlikte bildirilmiştir. Ancak propofol uygulanan hastaların midazolam uygulananlara göre GSA sonrası daha erken taburcu edilebildiği belirtilmiştir. GSA için etomidat ve midazolam kullanımlarının karşılaştırılmasında, etomidatın daha kısa etki başlangıç ve sedasyondan tam çıkış sürelerine sahip olduğu, buna karşın etomidatta daha sık görülen miyoklonus ve enjeksiyon yerinde ağrı dışında her iki ilacın yan etki oranlarının benzer olduğu bildirilmiştir. b. Artmış riski olan hasta: GSA için uygulanacak ilaçların yan etkilerine daha duyarlı olabilecek ek hastalıkları bulunan, yaşlı ve hemodinamik açıdan stabil olmayan hasta grubudur. Oluşabilecek başlıca durumlar ayrı ayrı ele alındığında önerilen ilaçlar şu şekildedir; i. Hava yolu ve solunumsal komplikasyonlar açısından risk varlığı: İlk sırada önerilen ilaç ketamindir. Hastanın hava yolu reflekslerinin korunmasına izin vermesi ve solunum depresyonuna neden olmaması, entübasyon gerekliliği halinde potansiyel olarak zorlu hava yoluna sahip veya solunumsal fonksiyonları tehlike altında olan hastalarda ketamin kullanımının sıklıkla tercih edilmesine neden olmaktadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 13

ii. Hipotansiyon açısından risk varlığı: Etomidat ve ketamin önerilen ilaçlardır. Mevcut hastalık durumuna, dehidratasyona veya kardiyak hastalığına bağlı hipotansiyon gelişmiş ya da gelişme riski olan hasta grubunda propofol, kan basıncını yüksek miktarda düşürme olasılığı nedeni ile önerilmemektedir. iii. Yaşlı hasta grubu: GSA için kullanılabilecek tüm ilaçların yan etki oluşturma olasılığı bu hasta grubunda yüksektir. Önemli olan ilaç seçiminden çok GSA uygulanacak uygun hasta seçimidir. GSA uygulanmasına karar verildiyse seçilecek ilaçtan bağımsız olarak ilacın başlangıç dozunun ve toplam dozunun düşük tutulması ve daha uzun aralıklarla doz tekrarları yapılması önerilmektedir. Çok kısa etkili sedatif bir ilaç olan propofol, sedasyona maruz kalınan sürenin kısa tutulması açısından bu grupta uygun olabilecek ilaçlardandır. c. Analjezik etkili ilaçlarda seçim: Çok kısa etkili bir opioid olan ve yakın zamana dek birçok hekim tarafından midazolam ile kombine şekilde GSA için en sık kullanılan ilaç olan fentanil, aynı zamanda ciddi solunum depresyonu yapabilecek bir ilaçtır. Ketamin ise subdissosiyatif dozlarda solunum depresyonu riski olmadan analjezi sağlayabilmektedir. Yapılan bir çalışmada ketamin (0.3 mg/kg IV) ve propofolün birlikte kullanımının, fentanil ve propofol birlikteliğine göre benzer analjezik etkinlik sağlayarak daha az yan etki oluşumuna yol açtığı gözlenmiştir. Ayrıca ketaminin işlem sonrası hastalarda analjezi ihtiyacını azalttığı bildirilmiştir. Ancak GSA öncesi hekim deneyiminin de içerisinde olduğu tüm değerlendirmeler göz önünde bulundurularak uygun analjezik ilaç seçimi yapılmalıdır. IX. Çocukluk Yaş Grubunda Girişimsel Sedasyon Analjezi Acil serviste çocukluk yaş grubundaki hastalara ağrılı ya da anksiyeteye yol açabilecek işlemleri uygulamak sadece hasta için değil, aileleri ve uygulayıcı sağlık personeli için de oldukça sıkıntı vericidir. Bu nedenle GSA için uygun hastanın seçimi ve uygun dozda uy- Derman Tıbbi Yayıncılık 14

gun ilaç kullanımının yanında ailenin de ayrıntılı şekilde bilgilendirilmesi önem taşımaktadır. GSA öncesi hastanın değerlendirilmesi ve hazır bulundurulması gereken gereç ile malzemeler çocuk yaş grubuna uygun boyutta olmaları dışında erişkin hasta ile benzerlik taşımaktadır. Bu yaş grubunda GSA için sıklıkla kullanılan ilaçlar ve farmakolojik antagonistler uygulama yolları ve başlangıç dozları ile birlikte Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 3. Çocukluk yaş grubunda GSA uygulaması için kullanılan ilaçlar ve farmakolojik antagonistler İlaç Uygulama yolları Başlangıç dozu Propofol İntravenöz 0.5 mg/kg Ketamin İntavenöz 1-2 mg/kg intamüsküler Oral 4-5 mg/kg 10 mg/kg Midazolam İntavenöz 0.1 mg/kg İntamüsküler Oral Rektal İntranazal 0.1 mg/kg 0.2 mg/kg 0.5 mg/kg 0.2 mg/kg Metoheksital İntravenöz 1 mg/kg Rektal 25 mg/kg Fentanil İntravenöz 1 mcg/kg Naloksan (opioid antagonisti) Flumazenil (benzodiazepin antagonisti) Transmukozal İntravenöz/ İntramüsküler İntravenöz 10 mcg/kg 0.01 mg/kg 0.01 mg/kg Propofol, çocukluk yaş grubunda GSA için en sık kullanılan ilaçlardandır. Çok kısa etki başlangıç süresi ve toplam etki süresi ile antiemetik özelliği bu yaş grubu için kullanımında tercih edilme sebepleridir. Ancak analjezik etkinliği olmadığından ağrılı işlemlerde propofolün yanına opioid ilaçların eklenmesi gerekmektedir. Ketamin, hem anestetik hem analjezik etkili, çocuklarda etkili ve güvenli olan dissosiyatif bir ilaçtır. Solu- Derman Tıbbi Yayıncılık 15

numsal ve kardiyovasküler etkilerin oldukça az olması ve bronkodilatasyon etkisi çocuklarda kullanım sıklığını arttırmaktadır. Ciddi bulantı yan etkisi için ketamin kullanımından önce ondansetron verilmesini öneren çalışmalar mevcuttur. Çocuklarda propofol ve ketamin kullanımını kıyaslayan çalışmalarda her iki ilacın da güvenli ve etkili bulunduğu; ancak propofolün ketamine oranla daha az sedasyon yaptığı, hipotansiyona yol açabileceği ve yanına opioid eklenmesi gerektiğinde solunum depresyonu riskinin arttığı bildirilmiştir. Ketamin ve propofolün kullanımı yaygınlaşmadan önce midazolam ve opioid (genellikle kısa etkili olan fentanil) çocukluk yaş grubunda tercih edilen ilaç kombinasyonu olarak kullanılmaktaydı. Bu kombinasyonun öngörülemez sedasyon ve analjezi düzeyi yaratması, hipotansiyon ve solunum depresyonu riskine sahip olması artık bu yaş grubunda kullanımını kısıtlamaktadır. Barbitüratlar sıklıkla görüntüleme işlemlerinde sedasyon için uygun ilaçlardır. Propofol ve ketamin kullanımının kontraendike olduğu durumlarda kullanımları düşünülebilir. Kloral hidrat, geçmişte çocukluk yaş grubunda sıklıkla kullanılan sedatif-hipnotik özellikli bir ilaçtır. Kloral hidratın 45 dakikaya varan geç etki başlangıç süresi, etki sonlanımının saatleri bulması, yaklaşık bir gün süre ile rezidüel sedasyonun devam etmesi ve diğer mevcut ilaçların daha güvenli kullanım olanağı sunması artık kullanımının tercih edilmemesine yol açmaktadır. X. Taburculuk Kriterleri GSA uygulamasından sonra gözlem süresi, verilen ilaç ya da ilaçların dozları ile etki sürelerine ve hastada uygulamaya bağlı herhangi bir yan etki gelişip gelişmemesine göre değişkenlik gösterir. Ancak GSA sonrası taburculuk için genel olarak karşılanması gerektiği kabul edilen kriterler aşağıda verilmiştir; Hastanın uygulama öncesindeki nöromüsküler ve bi- Derman Tıbbi Yayıncılık 16

linç durumuna dönmesi: hasta komutlara uyabiliyor, net bir şekilde konuşabiliyor ve yardımsız gezebiliyor olmalı (en önemli kriter), Vital bulgular ile solunumsal ve kardiyak fonksiyonların stabil olması, İşlemin kendisinden kaynaklanan komplikasyonlar için ek izlem gerekmemesi, Bulantı-kusma ve rezidüel ağrının kontrol edilebiliyor olması, Erişkinler dahil tüm hastaların güvenilir bir yakınları tarafından taburculuk sonrası bir müddet daha izlem altında kalabilecek olması. En fazla komplikasyon gelişen zaman dilimi, sedatif ilaç verildikten sonraki ilk birkaç dakikalık süredir. Bu sebeple son sedatif ilaç dozu verildikten sonra 30 dakika içinde herhangi bir yan etki oluşumu söz konusu değilse hastanın güvenle taburcu edilebileceği yönünde görüşler mevcuttur. Ancak verilen ilaçların etki süreleri her ne kadar kısa olsa da, ilaçlara bağlı silik sedatif etkilerin sürebileceği öngörülerek; hastanın taşıt sürmek gibi tehlike oluşturabilecek eylemlerden 12-24 saat süre ile uzak durması önerilir. Hasta ve yakınları taburculuk sonrasında bulantı-kusma, solunum güçlüğü ya da bilinç değişikliği olması durumunda derhal acil servise başvurmaları konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir. XI. Girişimsel Sedasyon ve Analjezi İçin Akış Şeması 1. Hastanın Değerlendirilmesi: Ek hastalıkları İlaç ve alerji öyküsü Vital bulguları Tam fizik muayenesi 2. GSA Öncesi Hazırlık: Hasta ve/veya yakınlarından yazılı onam alınması GSA ve ihtiyaç halinde resüsitasyon için gereçlerin ve ilaçlar dahil malzemelerin kontrol edilerek yatak başında hazır bulundurulması 3. Deneyimli Personel: Derman Tıbbi Yayıncılık 17

En az 1 hekim ve takip için en az 1 ek sağlık personelinin (genellikle hemşire) GSA öncesi hazır bulunması 4. Hasta Monitörizasyonu: Bilinç düzeyi, solunum fonksiyonları ve hemodinamik durumunun takip edilmesi 5. Sedatif ve Analjezik İlaç ya da İlaçların Kullanımı: Hastanın durumu ve uygulanacak işleme uygun ilaçların titre edilerek istenen sedasyon ve analjezi düzeyine ulaşılana kadar verilmesi 6. GSA ve İşlem Sonrası Uyanma Sürecinin Takibi: Yan etkiler açısından önceki bilinç ve motor düzeyine tekrar ulaşılana kadar takip Kaynaklar 1. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, Hatten BW, Mace SE, Silvers SM, et al. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: procedral sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2014;63(2):247-58. 2. Perina DG, Beeson MS, Char DM, Counselman FL, Keim SM, McGee DL, et al. The 2007 model of the clinical practice of emergency medicine: the 2009 Update. Ann Emerg Med 2011;57:1-15. 3. American Society of Anesthesiologists. Continuum of depth of sedation of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. October 15, 2014. Erişim adresi: http://www.asahq.org/quality-and-practice-management/standardsand-guidelines. Erişim tarihi: 6 Haziran 2015. 4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologist. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96(4):1004-17. 5. Smally AJ, Nowicki TA, Simelton BH. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Curr Opin Crit Care 2011;17:317-22. 6. Green SM, Roback MG, Miner JR, Burton JH, Krauss B. Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia: a consensus-based clinical practice advisory. Ann Emerg Med 2007;49(4):454-61. 7. Knape JT, Adriaensen H, Van Aken H, Blunnie WP, Carlsson C, Dupont M, et al. Guidelines for sedation and/or analgesia by non-anaesthesiology doctors. Eur J Anaesthesiol 2007;24(7):563-7. 8. Miner JR, Burton JH. Clinical practice advisory: emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 2007;50(2):182-7. 9. Eichhorn V, Henzler D, Murphy MF. Standardizing care and monitoring for anesthesia or procedural sedation delivered outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:494-9. 10. Fanning RM. Monitoring during sedation given by non-anaesthetic doctors. Anaesthesia 2008;63:370-4. 11. Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2007;50(2):172-81. 12. Green SM, Pershad J. Should capnographic monitoring be Standard practice during emergency department procedural sedation and analgesia? Pro and con. Ann Emerg Med 2010;55:265-7. Derman Tıbbi Yayıncılık 18

13. Sessler CN, Jo Grap M, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care 2008;12(3):2. 14. Miller MA, Levy P, Patel MM. Procedural sedation and analgesia in the emergency department: what are the risks? Emerg Med Clin North Am 2005;23(2):551-72. 15. Roback MG, Wathen JE, Bajaj L, Brothner JP. Advers events associated with procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: a comparison of common parenteral drugs. Acad Emerg Med 2005;12(6):508-13. 16. Hohl CM, Sadatsafavi M, Nosyk B, Anis AH. Safety and cilnical effectiveness of midazolam versus propofol for procedural sedation in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med 2008;15(1):1-8. 17. Vinson DR, Bradbury DR. Etomidate for proceduarl sedation in emergency medicine. Ann Emerg Med 2002;39:592-8. 18. Cicero M, Graneto. Etomidate for procedural sedation in the elderly: a retrospective comparison between age groups. Am J Emerg Med 2011;29:1111-6. 19. Van Keulen SG, Burton JH. Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation and analgesia. Am J Emerg Med 2003;21:556-8. 20. Hüter L, Schreiber T, Gugel M, Schwarzkopf K. Low-dose intravenous midazolam reduces etomidate-induced myoclonus: a prospective, randomized study in patients undergoing elective cardioverison. Anesth Analg 2007;105(5):1298-302. 21. Hildreth AN, Mejia VA, Maxwell RA, Smith PW, Dart BW, Barker DE. Adrenal suppression following a single dose of etomidate for rapid sequence induction: a prospective randomized study. J Trauma 2008;65(3):573-9. 22. Dunn T, Mossop D, Newton A, Gammon A. Prpofol for procedural sedation in the emergency department. Emerg Med J 2007;24:459-61. 23. Zed PJ, Abu-Laban RB, Chan WW, Harrison DW. Efficacy, safety and patient satisfaction of propofol for procedural sedation and analgesia in the emergency department: a prospective study. CJEM 2007;9(6):421-7. 24. Hofer KN, McCarthy MW, Buck ML, Hendrick AE. Possible anaphylaxis after propofol in a child with food allergy. Ann Pharmacother 2003;37(3):398-401. 25. Miner JR, Burton JH. Clinical practice advisory: emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 2007;50(2):182-7. 26. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department ketamin dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med 2011;57(5):449-61. 27. Strayer RJ, Nelson LS. Adverse events associated with ketamine for procedural sedation in adults. Am J Emerg Med 2008;26(9):985-1028. 28. Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The ketamine effect on ICP in traumatic brain injury. Neurocrit Care 2014;21(1):163-73. 29. Gunning M, Perkins Z, Quinn T. Trench entrapment: is ketamine safe to use for sedation in head injury? Emerg Med J. 2007;24(11):794-5. 30. Chang, LC, Raty SR, Ortiz J, Bailard NS, Mathew SJ. The emerging use of ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neuroscience & Therapeutics 2013;19:390 5. 31. Andolfatto G, Abu-Laban RB, Zed PJ, Staniforth SM, Stackhouse S, Moadebi S, et al. Ketamin-propofol combination (ketofol) versus propofol alone for emergency department procedural sedation ve analgesia: a randomized double-blind trial. Ann Emerg Med 2012;59:504-12. 32. Klein EJ, Diekema DS, Paris CA, Quan L, Cohen M, Seidel KD. A randomized, clinical trial of oral midazolam plus placebo versus oral midazolam plus Derman Tıbbi Yayıncılık 19

oral transmucosal fentanyl for sedation during laceration repair. Pediatrics 2002;109(5):894-7. 33. Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M. Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 2007;49(1):15-22. 34. Miner JR, Gray RO, Bahr J, Patel R, McGill JW. Randomized clinical trial of propofol versus ketamine for procedural sedation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2010;17(6):604-11. 35. Rahman NH, Hashim A. The use of propofol for procedural sedation and analgesia in the emergency department: a comparison with midazolam. Emerg Med J 2011;28(10):861-5. 36. Di Liddo L, D Angelo A, Nguyen B, Biley B, Amre D, Stanciu C. Etomidate versus midazolam for procedural sedation in pediatric outpatients: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2006;48(4):433-40. 37. Messenger DW, Murray HE, Dungey PE, Van Vlymen J, Sivilotti ML. Subdissociative-dose ketamin versus fentanyl for analgesia during propofol procedural sedation: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2008;15(10):877-86. 38. Langston WT, Wathen JE, Roback MG, Bajaj L. Effect of ondansetron on the incidence of vomiting associated with ketamine sedation in children: a doubleblind, randomized, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med 2008;52(1):30-4. 39. Alletag MJ, Auerbach MA, Baum CR. Ketamine, propofol, and ketamine use for pediatric sedation. Ped Emerg Care 2012;28(12):1391-5. 40. Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM. Comparison of fentanyl/midazolam with ketamine/midazolam for pediatric orthopedic emergencies. Pediatrics 1998;102(4):956-63. 41. McQuenn A, Wright RO, Kido MM, Kaye E, Krauss B. Procedural sedation and analgesia outcomes in children after discharge from the emergency department: ketamine versus fentanyl/midazolam. Ann Emerg Med 2009;54(2):191-7. 42. Chun TH, Amanullah SJ, Karishma-Bahl D, Machan JT, Andrada ER, Lewander WJ. Comparison of methohexital and pentobarbital as sedative agents for pediatric emergency department patients for computed tomography. Pediatr Emerg Care 2009;25(10):648-50. 43. Allegaert K, Naulaers G. Procedural sedation of neonates with chloral hydrate: a sedation procedure does not end at the end of the acquisition of the images. Paediatr Anaesth 2008;18:1270-1. 44. Cote CJ. Discharge criteria for children sedated by nonanesthesiologists: is safe really safe enough? Anesthesiology 2004;100:207-9. 45. Newman DH, Azer MM, Pitetti RD, Singh S. When is a patient safe for discharge after procedural sedation? The timing of adverse effect events in 1367 pediatric procedural sedations. Ann Emerg Med 2003;42(5):627-35. 46. Steurer LM, Luhmann J: Adverse effects pf pediatric emergency sedation after discharge. Pediatr Nurs 2007;33:403-7. Derman Tıbbi Yayıncılık 20