ENTERAL BESLENME-PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi Alphan

ENTERAL BESLENME-PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi Alphan GİRİŞ Sağlıklı yaşamın temel kuralı, besinlerin dengeli ve yeterli ölçülerde alınması ve vücutta uygun şekilde kullanılmasıdır. Yeterli ve dengeli beslenme, hastanede yatan hastaların tedavilerinde de son derece önemlidir. Hastalık döneminde organizma, beslenme yetersizliğine daha duyarlı olduğundan, hastanede yatan hastalarda protein enerji malnütrisyonu (PEM) gelişme riski daha fazladır. Hastalığa bağlı malnütrisyon oldukça sık gelişmesine rağmen, bu durum genellikle fark edilmez ve hastanede yatış sırasında hastanın bulgularının daha da kötüleşmesine neden olur. PEM li hastalarda görülen komplikasyonlar, iyi beslenen hastalara göre % 2-20 oranında fazladır. Avrupa genelinde yapılan bir araştırmada; hastaneye yatışta PEM oranının % 30 olduğu, bu hastalarda kilo kaybının yatış süresince devam ettiği, PEM ve 2-3 kg kadar bir kilo kaybının bir araya gelmesi durumunda komplikasyon riskinin arttığı, infeksiyona direncin azaldığı, mental ve fiziksel işlevselliğin azaldığı, iyileşmenin geciktiği ve malnütrisyonun yaşamı tehdit edebildiği saptanmıştır. Hastanede yatan hastaların % 30-60 kadarında malnütrisyon görülmektedir. Hastalarda gelişen malnütrisyonun sonucunda; hastada kas kitlesi ve kilo kaybı, yara iyileşmesinde gecikme, immünitede bozulma, komplikasyonlarda artma, hastanede yatış süresinde uzama, maliyetlerde ve mortalitede artış görülmüştür. Beslenmenin yetersiz kaldığı durumlarda, organizma yedek enerji depolarını kullanarak enerji ihtiyacını sürdürebilir. Yetersiz gıda alımı ve organizmanın besin öğelerine olan ihtiyacının artması, vücut depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açar. Sonuç olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler oluşur, artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalır. Vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulur, bu şekilde gelişen malnütrisyon sonuçta morbidite ve mortaliteyi arttırır. Yetersiz beslenme, özellikle kritik yoğun bakım hastalarında mortaliteyi ve morbiditeyi arttırır, organ disfonksiyonuna sebep olabilir. Beslenme desteği, immün sistemi destekler, yara iyileşmesini arttırır, morbidite ve mortaliteyi azaltır. Beslenme Desteği Kronik hastalık ve iştahsızlığı olan hastalar ve kronik inflamasyonlu hastalığı ya da malignitesi olanlarda kıvamı değiştirilmiş diyetler uygulayan hastalar için enerji ve proteinden zengin besinlerle oral destek gerekli olabilir. Uygulamada, piyasada satılan enteral ürünler, evde kullanılan yiyeceklerden daha güvenilir ve daha kabul edilebilir bir destek sağlar. ENTERAL BESLENME Enteral beslenme (EB); normal veya normale yakın çalışan gastrointestinal sistem (GİS) aracılığı ile beslenme desteğinin sağlanmasıdır. Beslenme desteği gereken her durumda, kontrendikasyon yoksa, total veya kısmi olarak öncelikle EB denenmelidir. Beslenme desteği gerektiren hastalar; Ağırlığının son 1 ayda % 5 ini, son 3 ayda %7.5 ini veya son 6 ayda %10 unu kaybetmiş PEM li hastalar Orta derecede PEM li hastalar (2-4 haftadır oral alımı azalmış, beslenme parametreleri yetersiz veya normale yakın hastalar). Beslenme durumu normal veya normale yakın, primer hastalığa bağlı olarak PEM gelişme riski olan beslenme desteği almayan hastalar. 1

Hastanede yatan hastaların beslenme durumu düzenli olarak izlenmelidir. Beslenme yetersizliğinde erken dönemde hangi tür beslenme desteği yapılacağına karar verilmelidir. EB nin tercih nedenleri; daha fizyolojik olması, intestinal sistemi koruması, komplikasyonların az olması, uygulamanın kolay ve ucuz olmasıdır. Fakat EB yi seçmenin en önemli nedeni, açlık ve Total Parenteral Beslenme de (TPN) ince barsak mikroflora değişikliği, immün fonksiyon bozukluğu ve mukozal bariyerin devamlılığının kaybolması gibi fizyopatolojik değişikliklerin görülmesidir. EB endikasyonları; Nörolojik ve psikiatrik hastalıklar (kafa travmaları, koma, ağır depresyon, anoreksiya nervoza, beyin lezyonları), özefagus hastalıkları (neoplazm, strüktür, yaralanma ve boyun fraktürleri), Gastro İntestinal Sistem hastalıkları (GİS fistülleri, kısa barsak sendromu, kronik pankreatitler, barsak istirahatini gerektiren durumlar, kistik fibrozis), organ yetmezliği (karaciğer yetersizliği), preoperatif hazırlık, postoperatif beslenme şeklinde sayılabilir. Enteral Beslenme Yöntemleri: Günümüzde burun, endoskopik ve cerrahi yolların kullanılması ile GİS e tüp yerleştirilerek beslenmenin sağlanması yolu tercih edilir. Endoskopik ve cerrahi teknikler ile mide veya jejunuma doğrudan karın duvarından bir yol açılarak tüp yerleştirilebilir. EB komplikasyonları; Aspirasyon pnömonisi, diyare, dehidratasyon, aşırı sıvı yüklemesi, hiperglisemi, hipernatremi, hiponatremi, hiperfosfatemi, hipofosfatemi, hiperkapni, hipokalemi, hiperkalemi şeklinde sayılabilir. Komplikasyon oluştuğunda, nedeni belirlenerek önlem alınır veya uygun tedavi yapılır. Enteral Ürün Kullanımı: Enteral ürünlerin uygun kullanımı ile gerekli ve yeterli besin öğeleri sağlanır. Uygun yöntemin seçimi, ürünlerin başlangıç hızının ve konsantrasyonunun kontrolü ve besin gereksinimine ulaşana kadar sistemik olarak artırılması, tüple beslenme için önemli faktörlerdir. EB uygulamalarına başlamadan önce hastanın tanımlanması açısından kapsamlı bir beslenme konsültasyonunun yapılmasında yarar vardır. Verilecek olan enteral ürünün hastaya uygun olması gerekir. Enteral ürün seçiminde aşağıdaki kriterler dikkate alınır. 1. Hastanın gastrointestinal sisteminin uygun durumda olması gerekir. 2. Formülaların, osmolalitesi, posa içeriği, enerji dansitesi vb. fiziki özelliklerinin, hastanın emilim kapasitesine uygun olması gerekir. 3. Karbonhidrat, protein, yağ gibi makro besin öğelerinin oranı, hastanın gereksinimine uygun olmalıdır. 4. Enteral ürün, hastanın sindirim ve emilim kapasitesine uygun olmalıdır. 5. Hastanın özel metabolik ihtiyaçlarını karşılaması gerekir. 6. Sıvı ve elektrolit ihtiyaçlarını ve varsa kısıtlamaları karşılamalıdır. 7. Maliyeti uygun olmalıdır. Enteral ürün, hastaya 24 saatlik periyotta, eşit parçalara bölünerek, genelde 3 veya 6 defada verilir. Bireysel intolerans farklılığından dolayı, her bir periyod, 30-90 dakika olabilir. Semptomların başlıca nedeni; uygulanan ürünün veriliş hızına bağlıdır. Her bir beslenme periyodunda çok az hastada 480 ml ye ulaşılabilmektedir. Beslenme süresinin uzatılması ile periyodlarda verilen volüm artıralabilir. Kısa barsak beslenmesinde formüla seçimi osmolalite sensitivitesine ve kısa barsağın emilim fonksiyonuna uygun olmalıdır. İnfüzyon pompaları kullanılarak devamlı ve belirli bir 2

zaman periyodunda (12-24 saat) enteral ürünün kontrollü bir şekilde verilmesi mümkündür. Bu yöntem ile mideye gelen besin miktarı en aza indirilir ve GİS e ait çok az yan etki görülür. Bu nedenle avantajlı bir yöntemdir. PARENTERAL BESLENME (TPN) Katabolik dönemi ağır ve uzun süren hastalarda GİS in anatomik veya fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu oral beslenmenin yapılamadığı durumlarda, hasta için gerekli tüm besin öğelerinin damar yolu ile verilmesine Total Parenteral Beslenme (TPN) denir. Yeterli enerji, aminoasidler, mineral ve vitaminleri içeren solusyonları, parenteral olarak ana venlerin kullanılarak verilmesi ile ciddi hastalarda yara iyileşmesinin, düzeldiği, kaşeksinin önlenebildiği, çocuklarda büyümenin sağlandığı gösterilmiştir. TPN, hipertonik solüsyonların verildiği geniş çaplı santral venlerle (SPN), izotonik veya hipotonik solüsyonların verildiği küçük çaplı periferik venlerden (PPN) yapılır. TPN seçiminde, hastanın son beslenme durumunun değerlendirilmesi önem taşır. Malnütrisyonda olmayan hastalarda tedavinin amacı; vücut kas kitlesini korumaktır. Çeşitli ameliyatlardan sonra oral beslenmesi sakıncalı olan, beslenme yetersizliği görülmeyen hastalarda bir haftadan kısa bir süre için PPN uygulanır. PEM i olan hastalarda, vücut-kas kitlesinin yeniden onarımı ve korunması için SPN uygulanır. TPN komplikasyonları; Refeeding sendromu, hiperglisemi, hipoglisemi, hiperozmolar nonketotik koma, hipofosfatemi, hiperfosfatemi, hiperkalsemi, hipokalsemi, hiperkalemi, hiponatremi, hipermagnezemi, hipomagnezemi, hiperkloremik metabolik asidoz, hipertrigliseridemi, elzem yağ asitleri yetersizliği, prerenal azotemi, hipervolemi, hipovolemi, hipokalemi, hipernatremi, yağlı karaciğer, kolestiasis, GİS atrofisi şeklinde sayılabilir. Hastada komplikasyon oluşmuşsa nedeni belirlenerek, tedavi yapılır. BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER Hastanın hikayesi; Vücut ağırlığındaki değişiklikler:son 6 ayda vücut ağırlığındaki kayıp (miktar ve % olarak). Son 2-4 hafta içindeki artış, azalış veya stabilite. Diyetteki değişiklik:değişikliğin süresi ve tipi (alımda azalma, sadece sıvı alımı, açlık vb). Gastrointestinal semptomlar: Bulantı, kusma, diyare, anoreksi. Fonksiyonel değişiklikler; fonksiyon kapasitesi (normal, azalmış). Fonksiyonel kapasitedeki azalmanın süresi. Stres derecesi; Esas hastalık, hastalığa bağlı etmenler göz önüne alınarak; yok, hafif, orta veya yüksek olarak değerlendirilir. Fizik muayene: Aşağıdaki kriterler; hafif, orta veya ağır olarak değerlendirilir; deri altı yağ dokusunda azalma (triceps, göğüs), kas zayıflığı (quadriceps, deltoid,) ayak bileğinde ödem, skrotal ödem, ascit. Beslenme Risk İndeksi (NRİ): NRİ=1.519 x Albümin (g/l)+41.7 x (son vücut ağırlığı/alışılmış ağırlık x 100. NRİ>100: Malnütrisyon yok, NRİ=97.5-100: Hafif Malnütrisyon. 3

NRİ= 83.5-97.5: Orta derecede Malnütrisyon. NRİ<83.5 : Ağır Malnütrisyon Antropometrik ölçümler Vücut ağırlığı ve kilo kaybı:vücut ağırlığı; vücuttaki toplam yağ, protein, su ve kemik mineralinin toplamını gösterir. Yetişkinlerde BKİ (Beden Kitle İndeksi); <18 kg/m 2 PEM kabul edilir. 2-5 yaş arası çocuklarda, BKİ; <14 kg/m 2, adölesan döneminde ise (11-13 yaş) BKİ; <15 kg/m 2 ve (14-17yaş) BKİ; <16.5 kg/m 2 PEM kabul edilir. Deri kıvrım kalınlığı: Amaç; cilt altı yağ dokusunun kalınlığını değerlendirmektir. Erkeklerde 10 mm den, kadınlarda 13 mm den az olması, beslenme yetersizliğini gösterir. Kol-kas çevresi: Hem adale, hem yağ dokusu hakkında bilgi verir. Kadınlarda, 18 mm, erkeklerde 20 mm altı patolojik kabul edilir. 24 saatlik idrar kreatinini ve kreatinin-boy indeksi:kreatinin atımı, iskelet kas kütlesi ile orantılıdır. Kreatinin, kreatin yıkılması sonucu açığa çıkan bir maddedir. Bu ölçümde, kreatininin idrarla atım miktarı değerlendirebilir. Bu değer, iskelet kas kütlesi ve total vücut azotunun indirekt göstergesidir. Plazma proteinleri; Albümin; Serumda <3.5 g/dl ise protein yetersizliği düşünülmelidir. Aynı zamanda mulnitrusyon dışında düşük bulunabilmesi, bütün vücut sıvılarına geçip, geniş bir dağılım sergilemesi sebebiyle ancak kronik malnutrisyon halinde bilgi verici bir ölçümdür. Hassas bir kriter değildir. Transferin; < 200 mg/dl olması protein yetersizliğini düşündürür. Demir metabolizmasında temel rol oynayan bu protein gliko protein yapısında beta globulindir ve vücudun total demir bağlama kapasitesini yansıtması açısından önemlidir. Prealbümin;3-4 gün süren beslenme yetersizliğinde 15 mg/dl altına düşer. Retinol bağlayıcı protein;teknik olarak ölçümünün zor olması nedeniyle sık kullanılmaz. Fibronektin; Akut beslenme bozukluklarında, serum değerinin düştüğü ve yeterli beslenme ile düzeldiği görülmüştür. İmmünolojik fonksiyonlar; İmmünolojik durumu ortaya koyabilen testler, hastanın beslenme durumu hakkında bilgi verebilir. Total lenfosit sayısı; Malnütrisyonda, lenfosit sayımı ve T hücre oranı azalır. Gecikmiş deri hipersensitivitesi: Hücresel immüniteyi gecikmiş deri hipersensitivite testi ile gösterebilmek mümkündür. Protein dengesi; Vücuttaki protein dengesini değerlendirebilmek için en çok kullanılan yöntem, azot dengesinin ölçümüdür. Azot dengesi günlük azot alımından, azot atımının çıkartılmasıyla hesaplanır. Günlük alım, diyetteki azottur ve miktarı bilinmektedir. Atım ise idrarla atılan ve ölçülebilen azot ile ölçülemeyen GİS ve deriden kaybedilen azot miktarlarının (ortalama 2-4 gram arasındadır) toplamı ile bulunabilir. Pozitif azot dengesi, kişinin anabolik safhada olduğunu ve vücut proteinlerinin arttığını ifade ederken, negatif azot dengesi kişinin katabolik olduğunu ve total vücut proteininin azaldığını düşündürecektir. 6.5 gr proteinin vücutta kullanılması sonucu 1 gram azot açığa çıkar. Bu nedenle ideal enerji gereksinimi 150 kal/gr azot (150 kalorilik enerjiye 1 gr azot) gerektirir. Stres durumunda bu ihtiyaç artacaktır. Bu gibi hallerde 100-200 kal/gr oranında bir ihtiyaç gerekebilir. Yeterli enerji verilmediği takdirde, protein gerektiğinden fazla verilse bile efektif azot korunması sağlanmaz. 4

Enerji dengesi; enerji alımı ve enerji harcanması arasındaki farktır. Enerji gereksinimi; indirekt kalorimetrik yöntemlerle ya da Harris-Benedict Formülü veya Schofield gibi formüllerle hesaplanabilir. Bu formüllerle elde edilen değerler, sağlıklı kişiler içindir ve hastalıklı kişilerdeki ihtiyacı tam olarak yansıtmaz. Enerji gereksinimi, yaş, ağırlık, boy ve cinsiyet dikkate alınarak hesaplanır. İndirekt kalorimetrede, Dinlenme Enerji Harcanması (DEH)=Bazal Metabolizma Hızı (BMR), O 2 içeriği ve CO 2 ürünü dikkate alınarak hesaplanır. BMR, yemekten en az 2 saat sonra istirahat halinde ve yatar durumda 30 dakika geçiren bir kişide ölçülür. Çoğu kişide günlük total enerji gereksinimi BMR nin %130 u kadardır. Normal kişilerde enerji azot oranı 150-250/1 şeklindedir. Bu oran, stres altında 80-125/1 e çıkar. Yeterince enerji sağlanmadan verilen protein, enerji üretimi için yıkılacak ve kas yıkımını önleyemeyecektir. Sonuç olarak; Optimal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu kaybeden; serum albümini 3 g/dl nin altında olan; serum transferin 150 mg/dl nin altında olan; derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış; lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar beslenme desteği almalıdır. BESLENME DESTEĞİ EKİBİ Hastanın beslenme durumunun bozulmasını önleyebilmek veya oluşmuş PEM i tedavi edebilmek için, başta hekim olmak üzere tüm sağlık personelinin bu konuda belli ölçüde bilgi ve beceri sahibi olması gerekir. Beslenme desteğine gereksinim gösteren hastanın belirlenebilmesi ve tedavi programının yapılabilmesi ve karşılaşılacak her türlü probleme çözüm bulabilmek ve yöntemleri belirleyebilmek için konuyu iyi bilen, yenilikleri takip edebilen ve koordinasyon içinde çalışan bir Beslenme Desteği Ekibi ne gereksinim vardır. Bu ekipte, klinikte beslenme desteği konusunda yetişmiş bir hekim, diyetisyen, hemşire ve eczacı, primer elemanlar olarak yer alırlar. Ekibin devamlı olarak yardım alabileceği personeller ise; fizyoterapist, psikolog, diş hekimi ve sosyal hizmet uzmanıdır. ENTERAL VE PARENTERAL BESLENMEDE ENERJİ VE BESİN ÖĞELERİNİN HESAPLANMASI Enerji Gereksiniminin Hesaplanması Sağlıklı kişilerin enerji gereksinimi, Bazal Metabolizma Hızı (BMR), Fiziksel Aktivite (FA) ve besinlerin termik etkisinin toplamıdır. Bazal Metabolizmanın Hesaplanması; Bazal Metabolizma Hızı (BMR) nın hesaplanmasında çeşitli formüller kullanılır. Harris Benedict ve Schofield formülleri buna örnek olarak verilebilir. Tablo 1. BMR nin hesaplanmasında kullanılan formüller 1)Harris Benedict Formülü: BMR (ERKEK) =66.5+ (13.75 x A) + (5.xB)-(6.77 x Y BMR (KADIN) =655 + (9.56 x Y) + (1.85 x B)- (4.67 x Y) BMR (Y.Doğan) =22.10 + (31.05xA) + (1.16 x B) (<2 hafta) 2) Yaşlara uygun Schofield formülleri Yaş Erkek Kadın (yıl) 0-3 0.17xA+1517xB 16.3xA+1023xB - 618-413 3-10 19.6xA+130xB 16.9xA+162xB + 415 + 371 10-18 16.3xA+137xB 8.4xA+465xB + + 516 200 18-30 15.0xA+10xB + 13.6xA+283xB 706 + 98 5

30-60 11.5xA+2.6xB + 877 8.1xA+1.4xB + 844 >60 9.0xA+972xB + 834 7.9xA+458xB + 18 A=Ağırlık (kg), B=Boy (cm), Y=Yaş (yıl), 1. Enerji Gereksiniminin Hesaplanmasında Kullanılabilecek Çeşitli Formüller Enerji Gereksinimi (kalori): BMR x Aktivite Faktörü x Travma faktörü Long Faktörleri : Aktivite faktörü Yatağa bağımlı Yatağa bağımlı değil Travma Faktörü 1.2 Hafif 1.2 1.3 İskelet 1.3 Travmaları Ağır Sepsis 1.6 Ağır Yanık 2.1 2. Enerji gereksinimi (kalori)=bmr+aktivite faktörü+travma faktörü (Elia Faktörleri kullanılır) 3. Enerji gereksinimi hesaplamada kullanılacak kullanışlı ve hesaplaması kısa bu yöntemde Long un formülü esas alınmıştır. Stres derecesi hastanın klinik durumu veya 24 saatlik üre nitrojen atımıyla değerlendirilebilir. Protein gereksinimi de hastanın stres derecesine göre hesaplanır. Tablo3. Hastadaki stres derecesine göre enerji ve protein gereksiniminin hesaplanması Stres Derecesi Kalori Gereksinimi (kal/gün) İdrarda Üre Nitrojeni (g/gün) Stres Derecesi Protein gereksinimi (g/kg) Nonprotein Enerji/Azot Yok 28 0-5 Yok 0.8 225-325 Hafif 30 5-10 Hafif 1.0-1.2 150-170 Orta 35 10-15 Orta 1.3-1.6 130-145 Ağır 40 15 Ağır 1.7-2.1 100-125 BMR hesaplandıktan sonra, günlük enerji gereksinimi, kişinin ölçüm veya formülle bulunan BMR ye aktivite, travma veya stres faktörü eklenerek veya çarpılarak hesaplanır. Enteral beslenen hastalarda, Haris Benedict veya Schofield formülü kullanılıyorsa, enerji gereksinimine %10 (besinlerin termik etkisi) ekleme yapılır. Eğer hastanın BKİ; 30-40 kg/m 2 ise hesaplanan enerjinin %75 i, BKİ; 40 kg/m 2 üzerinde ise %65 i kullanılır. Hastada ağırlık kaybı çok fazla (BKİ; <16 kg/m 2 ) ise, EB ve TPN de enerji gereksinimi 20 kalori/gün ile başlanıp, yavaş yavaş arttırılmalıdır. Kritik hastalar, aşırı beslenmemelidir. Hastanın kilo alması isteniyorsa, günlük enerji gereksinimine 300-500 kalori eklenir. Tablo 4. Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması 1. sıvı gereksinimi 2. Sıvı gereksiniminin artığı durumlar 25-55 yaş 35 ml/kg Hipovolemi veya dehidrasyon, nazogastrik 3. Sıvı kısıtlaması Konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, krc. 6

56-65 yaş 30 ml/kg > 65 yaş 25 ml7kg tüp drenajı, fistül drenajı, ateş (her 1 o C artış için sıvı kaybı %12.5 artar), hipertiroidizm (%25-50 artar) yetmezliği (ödem varsa), akc. yetmezliği (ödem varsa) Yetişkin Respiratuvar Distres Sendromu (ARDS) Yağ gereksiniminin Belirlenmesi Diyetteki yağ, enerjinin büyük kısmını sağlar (%27-33). Yağ, yağda eriyen vitaminlerin (A,D,E,K) kullanılmasını ve elzem yağ asitlerini sağlar. Yağ içermeyen beslenme sıvılarının gerek enteral, gerekse parenteral verilmeleri sırasında Elzem Yağ Asit eksikliği ortaya çıkar. Uzun zincirli trigliseritler (LCT) veya orta zincirli trigliseritler (MCT), solüsyonların başlıca yağ kaynaklarıdır. Osmolaliteleri düşüktür. Pankreatit, steatore, rejyonel enterit, radyasyon enteriti, safra yollarının tıkanması gibi yağ emiliminin bozulduğu durumlarda MCT ler kullanılır. Yağlar da enerji için kullanıldığından, glikozdan sağlanan enerjinin, yağdan sağlanan enerjiye oranının 3/1olması istenir. Başlangıçta az miktarlarda kullanılan yağ, sonraki günlerde 3-4 g/kg/gün olarak önerilmektedir. TPN uygulanan prematürelerde yağ infüzyon hızı <0.25 g/kg/saat olmalıdır. Genelde TPN de başlangıçta kullanılan, %10-20 lik yağ emülsiyonlarıdır. Fazla yağ, EB de diyareye neden olduğu gibi, hem EB de; hem de TPN de eritrosit membran değişikliklerine yol açarak oksijen taşınmasını azaltır. Bu durum özellikle prematürelerde serbest yağ asitlerinin artması sonucu serbest biluribinin yükselmesi ile kerniktorizise neden olur. Sağlığın korunarak sürdürülmesinde kullanılan yağ türü içindeki omega-3 (n-3) yağ asitlerine önem verilmesi gerekir. Çünkü Omega-3 yağ asitleri, platelet agregasyonunu azaltarak postoperatif trombozu önler. Verilen ürün içindeki n-3/n-6 yağ asitleri oranı, travma ve sepsiste inflamasyonu azaltması nedeni ile önemlidir (1,8). TPN de önerilen günlük karbonhidrat miktarı 1.5-4 g/kg, yağ miktarı 1-2 g(kg (enerjinin %2-4 ü linoleik asitten gelmelidir). Vitamin ve Mineral Gereksinimleri EB ve TPN de mineral ve vitaminlerin serum düzeyleri ve idrarla atılan miktarları göz önüne alınarak gerekli düzenlemeler, RDA (Recommended Dietary Allowances), DRV (Dietary Reference Values) doğrultusunda yapılır. Vitamin ve mineral eklemelerinde; hipervitaminozisi önlemek için yağda eriyen A, D, ve E vitamini miktarlarına dikkat edilmeli, besin öğelerinin organizmadaki oranları bozulmamalı (Örn: Ca/P, Zn/Cu gibi) ve hastalık durumları göz önüne alınmalıdır. Tablo 5.Enteral ve Parenteral Beslenmede Eser Elementler ve Vitamin Önerileri/Gün MİNERALLER Önerilen VİTAMİNLER Önerilen Miktar miktar ENTERAL BESLENME TPN (RDA) ENTERAL BESLENME TPN (FDA)* Demir 10-15 1 mg/gün Suda Eriyen Vitaminler mg/gün Thiamin 1-1..5 mg 6 mg Çinko 12-15 mg 2.5-5.0 Riboflavin 1.1-1.8 mg 3.6 mg mg Bakır 1.5-30 mg 0.3-0.5 μg Niasin 15-20 mg 40 mg Krom 50-200 mg 10-15 μg Pantotenik 4-7 mg 15 mg asit Selenyum 55-70 mg 30 mg Vitamin B 6 1.6-2 mg 6 mg Molibden 75-250 mg 5 mg Folik asit 0.4 mg 600 μg 7

Manganez 2.0-5.0 mg 60-100 μg VitaminC 300 mg 200 mg Vitamin B 12 2 mg 5 μg Kalsiyum 10 meq Yağda Eriyen Vitaminler Magnezyum 10 meq Vitamin A 2500 IU 1 mg Fosfat 30 mmol Vitamin D 400 IU 5 μg Sodyum 1-2 meq Vitamin E 50 IU 10 mg /kg+ek Potasyum 1-2 meq /kg *FDA:Food Drug Administration Vitamin K 60-80 mg/hafta 150 μg Hastaların İzlenmesi: Hastanın dikkatle izlenmesi; besin gereksinimlerini saptamak, tedavinin etkisini değerlendirmek, değişen gereksinmelere adaptasyonunu sağlamak ve oluşabilecek komplikasyonları önceden fark edebilmek açısından çok önemlidir. Kaynaklar Keçecioğlu S. Enteral ve Parenteral Beslenme. Diyet El Kitabı nda (S: 371-414), Yenilenmiş 4. baskı. Hatiboğlu Yayınevi, Ankara,2002 Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition, Methods, Evıdence, Guidance, Published by the National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England, 35-43 Lincoln s Inn Fields, London, WC2A 3PE First published 2006. Committee of Experts on Nutrition, Food Safety end Consumer Health. Food end Nutritional Care in Hospitals: How to Prevent Undernutrition. Report and Recommendations. Ad Hoc Group Nutrition Programmes in Hospitals 6th Meeting. Paris, 6 7 February 2002 Keçecioğlu S, Yücemen J, Güngör ET, Solukçu T. Beslenme Desteği Rehberi, Ankara, 2000 Krausse MV, Mahan LK.Enteral and Parenteral Nutrition Support. Food Nutrition and Diet Therapy, A Textbook of Nutritional Care. (p:533-555), 11th edition, WB Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney, Tokyo, 2004 Kılıçturgay S. Malnütrisyon ve Hastaların Beslenme Durumlarının Değerlendirilmesi. Enteral Parenteral Beslenme. Hizmet İçi Eğitim Semineri Notları, 5-6 Haziran 1995, Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını-8, Ankara Pekcan G. Malnütrisyon; Hastaların Antropometrik Yönden Değerlendirilmesi İzlenmesi. Enteral Parenteral Beslenme. Hizmet İçi Eğitim Semineri Notları, 5-6 Haziran 1995, Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını-8, Ankara Gündoğdu H. Beslenme Desteğinde Ekip Kavramı. Enteral Parenteral Beslenme. Hizmet İçi Eğitim Semineri Notları, 5-6 Haziran 1995, Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını-8,Ankara Arslan P. Enteral ve Parenteral Beslenmede Enerji ve Besin Ögeleri Gereksinmelerinin Hesaplanması. Enteral Parenteral Beslenme. Hizmet İçi Eğitim Semineri Notları, 5-6 Haziran 1995, Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını-8, Ankara 8