Yrd.Doç.Dr. M. Tayyar Kalcıoğlu VESTİBÜLER TESTLER ENG ve rotasyon testleri ancak horizontal yarım daire kanalları ve bunlardan doğan süperior vestibüler siniri sorgulamaktadır. Vertikal kanalları ve otolitik sistemi muayene etmek için henüz güvenilir bir yöntem yoktur. Bu yüzden bir çok periferik vestibüler sistem hastalığında (meniere, süper market sendromu, perilenfatik fistül) ancak diğer nedenleri ekarte etmek yoluyla tanıya ulaşılmaya çalışılmaktadır. 1-Elektronistagmografi (ENG) : ENG de temel olay: vestibüler sistemi stimüle ederek, ortaya çıkan göz hareketlerini ve bunun sonucu oluşan korneo-retinal potansiyel değişiklerini ( kornea +,retina -) kaydetmektir. Elektrotlar yatay hareketler için her iki göz küresinin dış kantuslarına; vertikal hareketler için ise pupilin alt ve üstüne yerleştirilir. Toprak elektrodu ise alına konur. Göz hareketleri göz kapalı iken de kaydedildiğinden, gözün fiksasyonundan doğan sakıncalar da ortadan kaldırılmış olur. ENG vestibülospinal bozukluklar hakkında bilgi vermez, sadece periferik vestibüler sistemin sadece bir kısmını sorgular; Bu sistemde organik bir bozukluk olup olmadığını araştırır. ENG nin yorumlanmasında göz hareketlerinin fonksiyonlarının da bilinmesinin büyük önemi vardır. Çünkü vestibüler sistemdeki bozukluğun anatomik lokalizasyonu ve gerçek tanısı, ancak motor göz fonksiyonlarının gerçek bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır. Bu yüzden ENG bir çok alt gruba ayrılmıştır: Gaze testi, sakkadik göz hareketleri testi, oküler pursuit testi, optokinetik supresyon ve fiksasyon testleri; santral vestibüler yolları ve göz motor yollarını sorgular. Geri kalan statik ve dinamik pozisyon testleri ise periferik vestibüler sistemi sorgular. a- Gaze (fiksasyon) testi: Gaze (fiksasyon); normal kişilerde görme alanı içindeki bir cisme bakarken, bakışlarını odaklayarak, görüntüyü sabit bir şekilde fovea üzerine düşürebilme yeteneğidir.fiksasyon yeteneği bozulmuş kişilerde gözler sabit kalmaz, rastgele göz hareketleri yada nistagmus ortaya çıkabilir. Test sırasında hastaya 20-30 derece olmak üzere yukarı,aşağı ve yanlara baktırılır.eğer hastada tek taraflı periferik veya santral lezyon var ise fiksasyon olmaz.genelde nistagmus olmak üzere bazı göz hareketleri ortaya çıkar. Test yaptırılırken hastanın görme kusurları düzeltilmiş olmalıdır. Görme kusuru varsa gözlük tercih edilmelidir. Eğer tek taraflı bir labirent lezyonu var ise, hızlı faz sağlam tarafa olmak üzere nistagmus yönü aynı kalır. Nedeni lezyon tarafında zayıflık sonucu iki VOR arasında dengesizlik olmasıdır. SSS lezyonlarında ise hızlı komponent yönüne olan bakışlarda genelde nistagmusun frekans ve amplitüdü artar. Fakat hızlı komponent yönünden farklı yönlere bakışlarda sıklıkla nistagmusun yönü değişir. Hızlı komponent aksi yönünde, merkezin birkaç derece ilerisinde nistagmusun minimal olduğu veya olmadığı Null bölgesi vardır. Bu bölgenin ötesine bakış sıklıkla nistagmusun yönünde değişiklikle sonuçlanır. Vestibüler sistemi tutan beyin sapı lezyonlarında ise, gözün horizontal ekseni etrafında döndüğü rotatuar nistagmus görülebilir. Göz ve + kutuplardan eşit 100
uzaklıkda kaldığı için ENG de düz bir çizgi oluşur. MS de 4. ventrikül tabanının tutulumuna bağlı olarak bu tip nistagmus görülebilir. Vertikal nistagmus da genelde SSS lezyonlarına bağlı meydana gelebilir. Özellikle kafa tabanı ve serviko-meduller lezyonlarda ve VBY de yana bakışda aşağı vuran vertikal nistagmus görülebilir. Şekil: Normal gaze Periyodik alternan nistagmus (PAN) ; Hastanın bakış yönü değişmeden ortalama 2-6 dakikada bir yön değiştiren nistagmusdur. En fazla serebellum hastalıklarında olmak üzere, beyin sapının ve orta beynin vasküler ve yer kaplayıcı lezyonlarında görülür. ENG de kare dalgalar halinde kendini gösterir. Gaze evoked nistagmus (GEN): Simetrik olarak:fenitoin, fenibarbütal, diazem, alkol alanlarda fiksasyon zayıflayacağı için ve yine MG, MS ve serebellar atrofili hastalarda görülebilir. Asimetrik horizontal GEN daima yapısal beyin sapı lezyonunu gösterir. Bu hastalarda lezyon tarafına bakmakla, nistagmus ampitüdü artar. Brun s nistagmusu serebello-pontin açı tümörlerinde beyin sapı ve serebelluma bası sonucu oluşan asimetrik GEN dur. Dissosiye (diskonjuge) GEN (İnterokuler optalmopleji): Sıklıkla MLF lezyonlarında meydana gelir. End-point nistagmus 30 fazla açıyla bakanlarda ortaya çıkan fizyolojik bir nistagmusdur. Göz açık Göz kapalı Şekil: Periferal gaze bulguları 101
b- Sakkadik Test: Sakkadik göz hareketlerinin iki önemli görevi vardır: 1- gözün hızlı hareket eden bir cisimden diğerine en kısa sürede çevrilmesi 2-mümkün olan en kısa sürede görüntünün fovea üzerine düşürülmesi. Sakkadik göz hareketlerinin oluşması sırasında beyin sapındaki Pause hücreleri bütün aktivitelerini keserken, Burst hücreleri aktif hale geçerler. İstemli sakkadik göz hareketleri frontal lob ve korteks tarafından sağlanır. İstemsiz horizontal olanlar pontin paramedian retiküler formasyon yolu, vertikal olanlar ise pretektal bölge aracılığı ile sağlanır.iki önemli parametre değerlendirilir: Sakkadın hızı ve keskinliği. Şekil: Normal Saccade SSS lezyonlarında sakkad keskinliği azalır.buna oküler dismetri denir.bakış bir cisimden diğerine kaydırılırken sakkad ampitüdü gerekenden ya büyük olur yada küçük kalır. Sonuçta ya cismin önünde odaklanır (overshoot, hipermetri); yada arkasında odaklanır (undershoot, hipometri). MS, VBY, dejeneratif hastalıklar gibi beyin sapı lezyonlarında ve parkinson hastalığı, huntington koresi, wilson hastalığı gibi bazal ganglion hastalıklarında genellikle hipometrik sakkadlar görülür.oküler dismetri genellikle serebellar hastalıkların göstergesidir. Serebellar atrofide dismetri iki taraflı ve hipermetrikdir. Periferik hastalıklarda ise dismetri çok seyrek görülür. Şekil: Overshoot 102
Şekil; Sakkadik yavaşlama Sakkad hızı periferik vestibüler ve serebellar hastalıklarda değişmez. Retiküler formasyon ve beyin sapı hastalıklarında horizontal sakkad hızı yavaşlar Abdusens paralizisinde ve MLF lezyonlarında sakkadik hareketler yanında pursuit ve optokinetik hareketlerde de bozukluk meydana gelir.bu test ile bu lezyonların erken tanısı yapılabilir. c- Oküler pursuit test : Yavaş hareket eden bir cisme bakarken, cismin hızıyla göz küresinin hızını eşitleyip, görüntünün fovea üzerine düşmesini sağlamak oküler pursuit olarak adlandırılır. Test için sakkadların devre dışı kaldığı 60-70 dereceden düşük hızda ve 1-15 frekans arasında sinusoidal hareket yapan bir cisim kullanılır. Sonuçların değerlendirilmesinde iki parametre dikkate alınır: 1-Süperempoze sakkadların sayımı (Düşük hızda sakkad görülmesi patolojiktir. Oküler pursuitde bozukluk süperempoze sakkadlarla telafi edilmeye çalışılır) 2-Pursuit kazancın hesaplanması (pursui hızının cismin hızına oranı). Şekil; Normal Pursuit Kr. Periferik vestibüler bozukluklarda pursuit testi normal sonuçlar vermesine rağmen, akut hadiselerde optokinetik nistagmus ve pursuit bozukluk ortaya çıkar. MS başta olmak üzere beyin sapı lezyonlarında,bazal ganglion ve supratententoriyel hastalıklarda ve SSS nin dejeneratif 103
hastalıklarında bilateral pursuit bozukluk ortaya çıkar. Barbitüratlar, hipnotikler ve antikonvülzanlar pursuit hızı düşürürler. Şekil; Sakkadik pursuit d- Optokinetik Test: Vestibüler sistem VOR yardımıyla, başın hızlı hareketleri sırasında görüntüyü fovea üzerine düşürmeyi sağlarken; başın yavaş hareketleri sırasında bu görevi optokinetik sistem üstlenmişdir. Optokinetik sistem nistagmusunu ortaya çıkarmak için üzerinde düşey çizgiler bulunan, yavaş hareket eden, ışıklı farlar veya silindirler kullanılır. Nistagmus genelde düşük ampitüdlü, asimetrik, zayıf dalgalara sahip ve sağlam tarafa vuran bir nistagmusdur. Optokinetik nistagmus (ON) kortikal (aktif ) veya subkortikal (pasif) olarak oluşabilir. (Aksesuar optik traktus yoluyla kortekse uğramadan vestibüler çekirdeklerde meydana gelir.) Şekil; Normal Optokinetik test Tek başına ON serebral korteks lezyonlarında görülür.yönü değişen gaze nistagmus ile beraber ise beyin sapı ve serebellar bozukluğa işaret eder. Lezyon beyin sapında ise daha çok asimetrik nistagmuslar görülür. Kr vestibüler bozukluklarda ON görülmez fakat akut tek taraflı hadiselerde spontan nistagmusla beraber ON da görülür. Stimülüsün yönünün değişmesiyle değişen nistagmus (reverse ON), MS de ve madencilerin nistagmusunda görülür. 104
Şekil; Anormal Optokinetik Test (Asimetri) e- Statik Pozisyonel Testler: Bu testlerin amacı baş pozisyonundaki değişikliklerin nistagmusun şeklini değiştirip değiştirmediğini saptamaktır. Visüel supresyonu ortadan kaldırmak için gözler kapalı olmalıdır.baş hareketsiz iken vücuda değişik pozisyonlar verilir. Bu durumda ortaya çıkan nistagmus genelde organik bir hastalığın göstergesidir. Pozisyonel nistagmusda başın pozisyonuyla nistagmusun yönü değişmiyor ise statik pozisyonel nistagmus; yönü değişiyor ise yön değiştiren pozisyonel nistagmus adını alır. Periferik vestibüler hastalıklarda daha çok olmak üzere santral patolojilerde de görülür. Spontan nistagmus gözler kapalı, oturur pozisyonda ortaya çıkan nistagmusdur. Başın pozisyonuyla nistagmusun yönü değişiyor ise Spontan pozisyonel nistagmus; Başın pozisyonuyla ortaya çıkıyor ise salt pozisyonel nistagmus denir. Sabit pozisyonda değişen yönlü nistagmus genelde SSS lezyonlarında görülür. Şekil; Sabit pozisyonda değişen yönlü nistagmus Pozisyonel veya spontan nistagmuslarda hızlı fazın yönü ve yavaş fazın ampitüdü saptanmalıdır.eğer nistagmus üzerine yatılan kulağa vuruyor ise geotropik nistagmus denir ve genelde periferik vestibüler bozukluklarda görülür. Üste kalan kulağa vuruyor ise ageotropik nistagmus denir ve genelde santral nedenlidir. 105
Greçek spontan veya pozisyonel nistagmuslar baş pozisyonu değişmeden kaybolmazlar. Eğer baş yana bakar pozisyonda nistagmus oluşmuş ise boyuna ait nedenleri ekarte etmek için baş sabit tutularak vücut çevrilir. Saniyede 6-7 altında çıkan nistagmuslar ancak belirlenmiş vestibüler sistem anomalileri var ise dikkate alınmalıdır, aksi halde normal kabul edilmelidir. f- Dinamik Pozisyonel Testler : Dix-Hallpike manevrası: 40-70 yaşları arasında ortaya çıkan vertigo nedenlerinin çoğunu Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) oluşturmaktadır. En önemli bulgusu baş hareketleriyle vertigo ve nistagmusun ortaya çıkmasıdır. Hasta öne oturur ve karşıya bakar pozisyondadır. Baş 45 yana çevirilir ve hasta yatar ve baş sarkık duruma getirilir.her iki taraf için de yapılır.şu kriterler değerlendirilir: *Hasta final pozisyonda baş dömesi hissetmelidir. *Nistagmus ve vertigonun şiddeti ve süresi,test yinelendikce giderek azalmalıdır. (fatigue=yorgunluk) *Latent süre olmalıdır.(1-10 sn) BPPV de oluşan nistagmus rotatuar tiptedir. Elektrot yerleşimi buna uygun olur ise ENG de görülür. Veya test göz açık konumda Frenzel Gözlüğü ile yapılmalıdır.(20 dioptri olduğundan fiksasyon olmaz. Kriterlerin tamamının olduğu durumlara klasik yanıt denir ve hasta kulak altta olduğu zaman ortaya çıkar ve periferik bir nedene bağlıdır. Kriterlerin bir kısmının olmadığı durumlara ise klasik olmayan yanıt denir.lezyon tarafı belirsizdir.periferik veya santral kaynaklı olabilir. 106
Şekil; Dix-Hallpike Manevrası f- Bitermal Kalorik Test: Isıtılması veya soğutulması ile endolenf de bir akım oluşturma prensibine dayanır. Vücut ısısından 0.5 bir fark akım için yeterlidir.+7 ve -7 sınırları içinde ısı farkındaki artış, oluşan nistagmusun şiddeti ve süresini doğru orantılı olarak artırır.bu nedenle testte 30 ve 44 derecelik stimüluslar kullanılır. Etkilenen kanal en yüzeyel ve ulaşılması en kolay olan lateral yarım daire kanallarıdır. Test DKY na su verilerek yapılır. Perfore kulaklarda hava verilir. Soğukta endolenfin ısısı düşer, özgül ağırlığı artar, yerçekiminin etkisi ile aşağı doğru hareket eder. Isı artışıyla bu olayın tersi olur. Sonuçta endolenf akımı kupulada harekete, bu da istirahat elektrik yükünü değiştirerek nistagmusa neden olur. Nistagmus yönü soğukla karşı kulağa, sıcakla aynı kulağa doğrudur. Test yapılırken hastanın horizontal kanalı vertikal konuma getirilmelidir. Göz dış açısı ve DKY üstünden geçen doğru kanalın doğrultusudur. Baş yatar pozisyonda 30 anterofleksiyonda; oturur pozisyonda 60 posterofleksiyonda olmalıdır. SSS e baskılayıcı etkisi olan ilaçlar testten en az 48 saat önce kesilmelidir. Günümüzde kalorik test ENG ile yapılmaktadır.ancak pratikde sık kullanılan minimal kalorik testdir. Bitermal kalorik test (Fitzgerald-Hallpike Testi ) : Yatar pozisyonda,baş 30 anterofleksiyonda iken; 30 ve 44 C lık en az 250 cc su ile enaz 30 sn her iki kulağın uyarılması ve meydana gelen nistagmusun yazdırılması esasına dayanır. Testler arası en az 5 dakikalık süre geçmelidir. Normal kişilerde su verilmesinden 60-90 sn sonra nistagmus en yüksek düzeyine ulaşır. Sonuçların değerlendirilmesinde testten sonraki nistagmusun süresi esas alınır. Yine sonuçların değerlendirilmesinde iki farklı terim kullanılır: *kanal parezisi ;her iki kanalın sıcak ve soğukla meydana getirilen nistagmus süreleri arasında %20 den fazla fark var ise 107
*Yön üstünlüğü;sağa ve sola doğru olan nistagmus süreleri ayrı ayrı toplanıp aralarındaki farka bakılır. %30 dan fazla ise yön üstünlüğünden bahsedilir. Kalorik teste etki eden bazı faktörler: DKY nun çap ve uzunluğu, mastoidin pnömatizasyonu, su sıcaklığının test boyunca sabit kalmasıdır. Bazı beyin sapı lezyonlarında da görülmekle beraber tek ve iki taraflı kanal parezisi, periferik vestibüler organ bozukluğunu gösterir. Kalorik teste nistagmusun en yüksek hıza erişmesinden sonra hastanın gözlerini açması ve bir cisme fkse etmesi sağlanır. Nistagmus yavaş faz amplitüdü ve süresi normal kişilerde ve periferik bozukluklarda düşer.sss bozukluğu olan şahıslarda nistagmus amplitüd ve süresinde değişiklik meydana gelmez.buna göre optik fiksasyon indeksi (OFİ) gözler açık iken olan nistagmus şiddetinin,gözler kapalı iken olan nistagmus şiddetine oranıdır.normal kişilerde ve periferik bozukluklarda genelde %18-25 arasında değişmekle beraber %50 nin altındadır.sss hastalıklarında bu değer %25-200 hata daha yüksektir.optik fiksasyon etkinin kaybolması; inhibisyon etkinin ortadan kalkmasına bağlı olarak en sık serebellum hastalıklarında görülür.supratentoryal lezyonlarda ise bu etki artar. Yine test sırasında olan nistagmusun ampitüdünün çok yüksek olmasıyla karekterize durumlara vestibüler hiperaktivite denir.(yavaş faz hızı 60-80 /sn ve süre 3 dakikanın üstündedir. )Bu olay posterior fossa orta hat lezyonları,kafa travmaları,serebral ve serebellar tümörler,subdural hematom gibi SSS hastalıklarında görülür. Test ile beraber koklear bulgular da değerlendirilmelidir.labirent bozukluklarında genelde hem işitme hem de denge bozuklukları görülür.ancak iştme fonksiyonlarında herhangi bir bozukluk olmadan vestibüler belirtilerin ortaya çıkmasına vestibülo-koklear disosiyasyon denir.en tipik örneği vestibüler nörit olmasına rağmen,ototoksik ilaçlar da neden olabilir. 2-Fistül Testi : DKY nu sıkıca tıkayan bir kanülden veya + basınç uygulanması ile şiddetli vertigo ve nistagmusun ortaya çıkmasıdır.genelde kolesteatomların yarım daire kanallarını erode etmesi ile ortaya çıkar.bazı perilenfatik fistülalarda ani işitme kaybı olabilir.burada gerçek bir vertigodan çok disoryantasyon hissi vardır.bu tip şüpheli vakalarda test pnemotoksik otoskopla yapılır Tipik pozitif reaksiyon: + basınç ampullopedal akıma neden olur ve aynı kulağa vuran nistagmus görülür.kemik duvar defekti ile membranöz labirent arasında perilenf olduğunu gösterir. Paradoksik reaksiyon: - basınç ampullofugal akıma neden olur ve karşı kulağa vuran nistagmus görülür.kemik duvar defekti ile membranöz labirent arasında perilenf olmadığını gösterir.bu test % 25 vakada pozitif sonuç verir. Diğer bir test ise Turning testidir.hasta düz bir çizgi üzerinde gözler kapalı olarak yürütülür.180 derece sağa ve sola döndürülür.perilenfatik fistül var ise hasta lezyon tarafına doğru sapar.bu testin güvenilirliği %90 dır. 108
3- Sono-oküler Refleksin aranması : Perilenfatik fistülalarda ve bazı sensörinöral işitme kayıplarında hasta kulağa yüksek şiddetle ses verilmesi sonucu vertigo ortaya çıkar.bu ENG ile kaydedilir.çocuklarda görülmesi kongenital bir anomaliyi düşündürür. 4-Rotasyon Testleri : Komputerize edilmiş aletin, motorla dönme hareketi yaptırılan sandelyesine hasta oturtulur.oda karanlıktır.hastanın başı 30 öne eğik pozisyondadır. Göz hareketleri ENG yardımıyla kaydedilir.sandelye yerçekimi doğrultusu çevresinde dönmeye başlar.dönme yönünün tersi yönünde göz hareketleri ortaya çıkar.sakkadik göz hareketleri Fourier transformatörü ile elimine edilir. Şekil; Rotasyon Testi Nistagmusun yavaş faz hızı, düşük frekanslı sandelye hareketlerine hemen hemen eşittir. Buna faz denir. Bu uyum hız artıkça bozulur. Simetri ise bir tarafa doğru elde edilen nistagmusun en yüksek ampitüdü ile, diğer tarafa doğru olan nistagmus ampitüdünün % olarak karşılaştılmasıdır.bu oran normal kişilerde eşittir. Kazanç: yavaş faz hızının en yüksek değeri ile sandelye hızının en yüksek değerinin karşılaştırılmasıdır. Kompüterize rotasyon test sonuçları, bu 3 parametreye göre değerlendirilir. Bunun için rotasyon alçak ve yüksek frekanslarda tekrarlanır. Testin santral veya periferik bozukluklara ait özel bulguları yoktur. Sadece vestibüler sistem içinde ve özellikle periferde meydana gelen değişiklikleri haber verir. 5-Postürografi : SSS birçok sistemden gelen bilgileri birleştirip ilgili kas gruplarının tonüslerini düzenleyerek, kişinin gerek dinamik gerekse statik olarak dengesinin sürmesini sağlar. Bu olaya dengenin motor fonksiyonu denmektedir. VOR motor fonksiyonların göz hareketleri ile ilgili olan parçasıdır, vestibülospinal reflekslerle ilgili bilgi vermez. 109
Resim; Dinamik Posturografi Proprioseptif sistem ve motor muskuler sistemi son yıllarda kullanıma giren kompüterize dinamik postürografi ile sorgulayabilmekteyiz(kdp). KDP bilgisayarla kontrol edilen ve hastanın üzerine bastığı hareketli bir platform ile ayrı olarak hareket edebilen, hastanın bütün görme alanını dolduran, fiksasyon amaçlı renkli noktalar içeren bir geri plan platformu mevcuttur. Bacak omuz genişliğinde, olacak şekilde yapılan hareketler sırasında hastanın dengesini koruması istenir. Hasta düşme ihtimaline karşı arkadan kayışlarla korunur. Klinik olarak KDP ile 2 grup test yapılır: Motor kontrol testleri, Sensoryal organizasyon testleri a- Motor Kontrol Testleri: Küçük, orta ve büyük ampitüdlerde olmak üzere; Önce önden arkaya, sonra arkadan öne doğru ani platform hareketleri yaptırılır. Bundan 5 seri topuk aşağı ve topuk yukarı testleri yaptırılır. Değerlendirmede: 1-Platform haraketi sırasında her 2 ayağın platforma uyguladığı basınç eşit olup olmadığı 2-Bu basıncın hareketle orantılı artıp artmadığı 3-Platfom hareketi sonrası hastanın verdiği yanıtın süresi (latent süre ) 4-Tekrarlarda basınç azalıyor mu? (alışma) Bu soruların yanıtlarına göre hastada nörolojik, ortopedik bir hastalık varlığı; var ise hastanın dengesi üzerine etkisi araştırılır. b- Sensoriyal Organizasyon Testleri: Her biri 20 sn süren 6 testten oluşur. a - Hasta dik durur, gözler açıktır. Normal kişiler bozukluk göstermez. b - Gözler kapalı, bütün kaslar simetrik konumdadır. Eğer vestibüler sistem sağlamsa denge bozukluğundan somatosensoriyal sistem sorumludur. 110
c - Platform öne doğru eğilir. Çevre durumu değiştiğinden görme alanı bozulur. Bu durumda SSS vestibüler ve somatosensoriyal sistemi kullanarak dengeyi sağlamaya çalışır. Vestibüler lezyonlarda önemli bir değişiklik olmamasına rağmen somatosensoriyal bozukluklarda denge kaybı önemlidir. Diğer 3 testte platform hareketlidir. d - Görme alanı sabit tutulur. Fakat hasta ön arka doğrultuda hareket halindedir. Vizüel sistem sağlamsa vestibüler sistem bozuklukları dengede önemli bir bozukluk yapmaz. e - Gözler kapatılır, bu şekilde visüel sistem devre dışı kalır. Çevreye dokunma olmaz ise sadece vestibüler sistem ile denge sağlanır. Santral veya periferik bozukluklarda hasta eğilme tarafına doğru hareket eder. f -Hem platform hemde çevre platformu hareket eder. Somatosensoriel ve vizüel sistemler bu durumda devre dışı kalmıştır. Ve SSS salt vestibüler sistemden gelen komutlarla dengeyi sağlamaya çalışır. Lezyon varlığında büyük bozukluklar ortaya çıkar. 6-Konvansiyonel Vestibülospinal Testler: Vestibüler çekirdekler, vestibülospinal lifler yoluyla agonist adalelerin, kısmen de antagonist adalelerin tonüslerini ayarlayarak denge olayında büyük yer tutar. Bu sisteme ait bozuklukların ortaya konulabilmesi için denge merkezinin diğer uzay oryantasyon bilgisi veren uyarılardan yoksun bırakılması lazımdır. Bunun için gözler kapatılır, dayanma düzlemleri en küçük yüzeye indirilir, hasta hiçbir yere dokunmaz ve kas grupları simetrik konumda tutulur. Bu durumda denge sadece vestibülden gelen oryantasyon duyusuna göre sağlanır. a- Romberg Testi: Ayak topukları ve uçları bitişik hazır-ol konumda, gözler kapalıdır.hasta olan vestibül tarafında kas tonüsleri azalmıştır. Bu tarafa sapma olur. Baş hareketleriyle vestibül konumu değişir ise düşme o tarafa doğru olur. Merkezi bozukluklarda hastada sapma yerine küçük çemberler çizme hali vardır. Baş hareketlerinin sapma yönüne etkisi yoktur. Serebellar bozukluklarda sapma genelde yana ve arkaya doğrudur. Gözlerin açık veya kapalı olmasının test üzerine etkisi yoktur. Eskimiş vakalarda test negatif çıkar. Bu vakalarda hastanın tek-ayak üzerinde durduğu Hassaslaştırılmış Romberg Testi yaptırılır. b- İşaret Testi (Barany Deneyi): Hasta oturur pozisyonda, eller paralel olarak ileri uzatılmış, karşısında aynı durumda olan hekimin parmağına değmesi istenir. Ancak derin duyunun işe karışmaması için dokunma olmamalıdır. Test gözler açık ve kapalı olarak tekrar edilir. Belirtilerin çıkması için en az 20 kez veya 1 dakika sürmelidir. Periferik vestibüler bozukluklarda, ellerin her ikisi de lezyon tarafına doğru kayar. Kayma tek elde 111
olur ise tek taraflı serebellar bozukluğu; yatay düzlemde değilde düşey düzlemde olur ise ekstrapiramidal bozukluğu gösterir. c- Yürüme (Babinski-Weil) Testi : Ani hareketlerde vestibülospinal etkiler devreye girer. Hasta dengesini koruyamaz. Hastadan düz bir çizgi üzerinde gözleri açık ve kapalı yürümesi istenir. 6-8 metrede bir geri dönderilir. Periferik vestibüler bozukluklarda, hasta paralitik tarafa doğru sapar. Geri dönderildiğinde tekrar sapıp ilk pozisyonundaki konumuna gelir (Yıldız biçimli yürüyüş). Merkezi bozukluklarda,dengeyi sağlamak için hasta küçük adımlarla yürür. Serebellar lezyonlarda ise dayanma düzlemini artırmak için ayaklarını açarak yürür (ördek yürüyüşü). d- Fukuda (Unterberger) Testi : Kollar açık ileri doğru uzatılmış iken, olduğu yerde hızlı bir şekilde 50-100 adım atması hastadan istenir. Lezyon tarafına deviasyon meydana gelir. Gözler açık iken serebellar fonksiyon; kapalıyken vestibüler fonksiyon test edilir. 112