ANTİBİYOTİK KULLANIM KONTROLÜ ve ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ

ANTİBİYOTİK KULLANIM KONTROLÜ ve ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ

Hazırlayanlar: ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ Prof. Dr. Firdevs Aktaş (Başkan) Doç. Dr. Murat Dizbay Doç. Dr. Özlem Güzel Tunçcan Doç. Dr. Dilek Erer (Cerrahi Bölümler Temsilcisi) Doç. Dr. Anıl Tapısız Aktaş (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Temsilcisi) Uzm. Dr. Gülçin Telli Hem. Serpil Baş Hem. Ayhan Doğan Hem. Hatice Şimşek Hem. Bedia Bostan Adı-Soyadı Prof. Dr. Zafer Türkyılmaz Doç. Dr. Dilek Erer Prof. Dr. Özgür Tan Doç. Dr. Serhat Gürocak Doç. Dr. Fazlı Polat Doç. Dr. Hakan Sözen Doç. Dr. Kemal Fındıkçıoğlu Doç. Dr. Ayşe İriz Yrd. Doç. Dr. Koray Akkan Yrd. Doç. Dr. Zeynep Aktaş Uzm. Dr. Alp Özgün Börcek Uzm. Dr. Kutluk Pampal Öğr. Gör. Dr. Ali Çelik Öğr. Gör. Dr. İsmail Güler Öğr. Gör. Dr. Baybars Ataoğlu Öğr. Gör. Dr. Hasan Bostancı Anabilim Dalı Çocuk Cerrahisi AD Kalp ve Damar Cerrahisi AD Üroloji AD Üroloji AD Üroloji AD Transplantasyon Cerrahisi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD Kulak Burun Boğaz AD Girişimsel Radyoloji Göz AD Beyin ve Sinir Cerrahisi AD Anestezi ve Reanimasyon AD Göğüs Cerrahisi AD Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Ortopedi ve Travmatoloji AD Genel Cerrahi AD

ANTİBİYOTİK KULLANIM KONTROLÜ VE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ AMAÇ: Enfeksiyon hastalıklarında antibiyotikler tedavi ve profilaksi amaçlı kullanılır. Antibiyotik kontrolunün amacı; antibiyotikleri uygun doz ve sürede kullanmak, antibiyotik kullanımı sırasında gelişebilecek komplikasyonları önlemek, hasta sağ kalım süresini uzatmak ve özellikle hastanelerde önemli bir sorun haline gelen antibiyotik direnç gelişimini önlemektir. Cerrahi antibiyotik profilaksisinin amacı ise, cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemektir. Profilaksi şemaları hazırlanırken güncel cerrahi antibiyotik profilaksi rehberleri ve hastanemizin tüm cerrahi ve girişimsel uygulama yapılan bölümlerin önerileri dikkate alınmıştır. ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA GENEL PRENSİPLER Antibiyotikler tedavide en çok kullanılan ve kullanımında en çok hata yapılan bir ilaç grubudur. İnsan vücudunun her organında enfeksiyon gelişebileceğinden her daldaki hekimin antibiyotik kullanımını iyi bilmesi gerekir. Antibiyotiklere direnç gelişimi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin girmesi gibi nedenlerle de bilgilerin devamlı yenilenmesi zorunludur. Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları şöyle sıralayabiliriz (Tablo 1). Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 3

Tablo.1 Antibiyotik Kullanımında Dikkat edilmesi Gereken Noktalar Antibiyotik gerekliliğini sapta Antibiyotik başlamadan önce mikrobiyolojik testler için örnek al Etken olma olasılığı en yüksek mikroorganizmaları düşün Bu etken için en uygun antibiyotiği belirle Kombinasyon tedavisi gerekliliğini irdele Konak faktörlerini gözden geçir En uygun kullanım yolunu seç En uygun dozu belirle Başlangıç tedavisinin değiştirilmesi gerekiyor mu? Değerlendir Uygun tedavi süresini belirle Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları şöyle sıralayabiliriz: 1. Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması Hastanın bir bakteriyel enfeksiyonu olmalıdır ya da profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olduğu bir durum olmalıdır. Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarlılık testine göre ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak kullanılmasına kanıtlanmış bakteriyel enfeksiyon tedavisi denir. Ampirik antibiyotik tedavisi ise olası enfeksiyon etkenleri ve duyarlılık durumuna göre verilen tedavidir. 2. Uygun antibiyotiğin seçilmesi Bu aşamada mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili faktörler gözden geçirilmelidir 4

Mikroorganizma ile ilgili faktörler Hastalık etkeni belirlenmelidir. Enfeksiyonun yeri ve özellikleri değerlendirilmelidir. Mikroorganizmanın virulansı ve nozokomiyal ya da toplum kökenli olup olmadığına bakılmalıdır. Etken bakterinin antibiyotik duyarlılık durumuna bakılmalıdır. Etken izole edilmişse antibiyotik duyarlılık testi yapılarak uygun antibiyotik belirlenebilir. Antibiyotik duyarlılık testi yapılamıyorsa etkenin veya olası etkenin duyarlılık durumuna göre antibiyotik başlanabilir. Hasta ile ilgili faktörler Yaş Genetik ve metabolik bozukluklar Gebelik ve laktasyon İmmünsüpresyon Aşırı duyarlılık Karaciğer ve böbrek fonksiyonları Tablo 2. Böbrek Yetmezliğinde Doz Değişikliği Gerekmeyen Antimikrobiyal İlaçlar Antibiyotik Antifungal Seftriakson Sefoperazon-sulbaktam Nafsilin Azitromisin Diritromisin Klindamisin Linezolid Metronidazol Doksisiklin Tigesiklin Kloramfenikol Moksifloksasin Amfoterisin B Kaspofungin Anidulafungin Ketokonazol Itrakonazol (oral) Posakonazol Vorikonazol (oral) Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 5

Bazı antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine göre dozları ayarlanarak kullanılabilir (penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, glikopeptidler). Bazıları ise kontrendikedir (tetrasiklin). Karaciğer patolojisi olan hastalarda ise; makrolidler, klindamisin, kloramfenikol, doksisiklin dikkatle kullanılmalıdır. Gebelikte kullanılabilecek antibiyotikler; penisilinler, sefalosporinler, eritromisin, rifampisin, INAH, primetamin, spiramisin, amfoterisin B Gebelikte kullanılmaması gereken antibiyotikler; aminoglikozidler, kinolonlar, tetrasiklin, gansiklovir, ribavirin Antibiyotikle ilgili faktörler Seçilen antibiyotiğin kanıtlanmış veya olası bakteri için invitro etkin olmalıdır. Kullanılacak enfeksiyon için etkinliği kanıtlanmış olmalıdır. Antibiyotiğin farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri iyi bilinmelidir. Farmakokinetik ilacın absorbsiyonu, vücut kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Farmakodinamik özellikler de etki mekanizması ve toksisite konularını içerir. Antibiyotik yan etkileri Farklı organlarda görülebilir (böbrek, karaciğer, kemik iliği, santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem) Bazı antibiyotiklerin birlikte kullanılan ilaçlarla etkileşerek toksisiteleri artar ve emilimleri bozulabilir. Antibiyotiklere direnç sorunu Direnç bir bakterinin antimikrobiyal ilacın öldürme veya üremeyi durdurucu etkisine karşı koyabilme yeteneğidir. Bakteriler antibiyotiklere doğal dirençli olabilirler ya da kazanılmış direnç gelişebilir 6

Uygun olmayan antibiyotik kullanımının sakıncaları: Direnç gelişimi Toksik ve alerjik etkiler Hastalık tanısının maskelenmesi Yüksek maliyet Sonuç alınmada gecikme. Hekime ve ilaca güvensizlik Süper enfeksiyon (Dirençli bakterilere bağlı yeni enfeksiyon gelişimi) CERRAHİ PROFİLAKSİ REHBERİ Cerrahi antimikrobiyal profilaksi cerrahiye bağlı gelişebilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla antibiyotik verilmesidir. Öneriler erişkin ve çocuklara özgü profilaksi ile ilgili veriler sınırlı olduğundan çocuklara yönelik öneriler çoğunlukla erişkin verilerinden oluşturulmuştur. Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi Hedefleri Profilaktik antimikrobiyal uygulaması cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) oranının azaltılmasında önemli bir kısmı oluştursa da, tek belirleyici değildir. Cerrahın deneyimi ve tekniği, işlemin süresi, hastane ve ameliyathane çevresi, aletlerin sterilizasyonu, preoperatif hazırlık (örneğin; cerrahi yıkama, cilt antisepsisi ve tıraş) ve hastanın altta yatan tıbbi durumu gibi diğer faktörler de cerrahi alan enfeksiyonlarının gelişiminde önemli etkiye sahiptir. CAE nın hastayla ilişkili faktörleri arasında, özellikli yaş grupları, beslenme durumu, obezite, diyabet, tütün kullanımı, farklı vücut bölgelerindeki eşlik eden enfeksiyonlar, azalmış bağışık yanıt, kortikostreoid kullanımı, daha önce geçirilen cerrahi işlemler, operasyon öncesinde uzun süreli hastanede yatış ve mikroorganizmalarla kolonizasyon yer almaktadır. Bu değişkenler enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmasında göz önüne alınmalıdır. Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 7

TABLO 3. Cerrahi İşlem Sınıflaması ve Yara Enfeksiyonu Oranları İşlem Tipi Tanım Temiz Temiz Kontamine Kontamine Kirli Aseptik teknikten sapmanın olmadığı, gastrointestinal, orofaringeal, genitoüriner, biliyer ve solunum sisteminin açılmadığı, primer olarak kapatılan elektif cerrahi yaralar ve bu kriterlere uyumlu nonpenetran travma dahil akut enflamasyonun olmadığı yaralar. Gastrointestinal, orofaringeal, genitoüriner, biliyer, vajinal veya trakeobronşiyal sistem açılmış ancak beklenmedik bir kontaminasyon içermeksizin aseptik teknikten minimal sapmanın ve minimal kirlenmenin olduğu yaralar, Acil veya teknikten bariz sapmanın söz konusu olduğu temiz yaralar, Yedi gün içinde tekrar opere edilen temiz operasyonlar, Künt travmayı takiben gerçekleştirilen girişimler. Açık, yeni travmatik yaralar, Akut pürülan olmayan enflamasyon içeren bölgeye girişim, Major kirlenme veya teknikten sapmanın söz konusu olduğu girişimler, Penetran travma bölgesinde <4 saat sonra gerçekleştirilen girişimler, Kronik açık yara bölgesinde gerçekleştirilen girişimler. Önceden var olan belirgin enfeksiyon (apse, pü, nekrotik doku) varlığı, Gİ, orofarengeal, biliyer veya trakeobronşiyal perforasyon varlığı, 4 saat geçmiş penetran travmalar, Operasyon öncesinde girişim alanında postoperatif enfeksiyona neden olan mikroorganizma varlığı. Yara Enfeksiyonu (%) 1-2 2-4 7-10 10-40 8

Cerrahi Antimikrobiyal Profilakside Ortak Prensipler Cerrahi antimikrobiyal profilaksi (CAP) uygulaması sırasında birçok hekim tarafından hasta veya işleme özgü durumlar yanı sıra merkeze özgü faktörler de göz önüne alınmaktadır. İdeal antimikrobiyal ajanın seçiminde dikkat edilmesi gereken özellikleri: İdeal olarak cerrahi profilakside kullanılan bir antimikrobiyal aşağıdaki hedefleri sağlamalıdır; 1. CAE yi önlemeli, 2. CAE ilişkili mortalite ve morbiditeyi önlemeli, 3. Yan etki oluşturmamalı, 4. Sağlık bakım maliyetini ve süresini azaltmalı (CAE ile ilişkili maliyetler düşünüldüğünde, profilaksinin maliyet etkinliği belirgin hale gelir) 5. Hastanın veya hastanenin mikrobiyal florasına olumsuz etki etmemeli. Bu hedeflere ulaşmak için uygulanacak antimikrobiyal profilaksi aşağıdaki özellikleri taşımalıdır: 1. Yarayı en sık kontamine eden mikroorganizmalara karşı etkin olmalı, 2. Uygun doz ve zamanda verildiğinde cerrahi boyunca yeterli doku konsantrasyonu sağlamalı, 3. Güvenli olmalı, 4. Yan etkiler, direnç gelişimi ve maliyeti en aza indirmek için etkin olacağı en kısa süre boyunca uygulanmalı. Antimikrobiyal seçimi: Uygun antimikrobiyal seçimi, özellikli hastalar, ideal antimikrobiyal özellikleri, antimikrobiyallerin karşılaştırmalı etkinlikleri, güvenlik profilleri ve hastanın ilaç alerjileri göz önüne alınarak yapılmalıdır. Güvenlik profili, yan etkiler, ilaç etkileşimleri, kontrendikasyonları ve ilaca özel uyarılar bu rehberlerin kapsamı dışındadır. CAE da en sık rastlanan mikroorganizmalara karşı kanıtlanmış etkinliği, etki süresi, kabul edilebilir güvenliği ve maliyeti bakımından en sık araştırılan ve en sık önerilen profilaktik antimikrobiyaldir. Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 9

Yeni, geniş spektrumlu antimikrobiyallerin (daha geniş in vitro antibakteriyel aktivite) eskiden beri kullanılan, dar spektrumlu antimikrobiyaller ile karşılaştırıldığında postoperatif CAE yi önlemede daha etkili olduğunu gösteren yeterli veri yoktur. CAE de sık görülen etkenler Seçilen antimikrobiyalin en sık görülen cerrahi yara enfeksiyonu etkenlerine karşı etkin olması gerekir. CAE de ön plandaki mikroorganizmalar arasında deri florasında yer alan gram-pozitif koklar; Staphylococcus aureus ve koagulaznegatif stafilokoklar (KNS), (örn; Staphylococcus epidermidis) yer alır. Yapılan girişimle ilgili farklılık söz konusu olabilir. Örneğin, intraabdominal girişimler, kalp, böbrek ve karaciğer transplantasyonu ile temiz-kontamine işlemlerde gram-negatif çomaklar ve enterokokların görülme sıklığı artar. En sık saptanan mikroorganizmalar ile ilgili ek detaylar işleme özgü bölümlerde bulunabilir. Hasta özellikleri Hastaların antimikrobiyal ajanlara karşı alerji hikayeleri sorgulanmalı ve gerçek alerji varlığı, profilaksi ajanları seçilmeden önce belirlenmelidir. Alternatif antimikrobiyaller seçilirken hastanın özellikleri, yaşı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ve alerji öyküleri değerlendirilmelidir. Uygulama yolu Cerrahi profilakside kullanılacak antimikrobiyaller intravenöz, veya oral yoldan uygulanabilir. Tercih edilen yol girişimin tipine göre değişmektedir. Fakat işlemlerin çoğunda intravenöz yol; hızlı etkili ve güvenilir olması, serum-doku düzeylerinin tahmin edilebilir olması bakımından en idealidir. İlk dozun zamanlanması Uygun profilaksi için ilacın cerrahi alana kontaminasyondan önce ulaştırılması gereklidir. Bu bağlamda, insizyon sırasında ve işlem boyunca serum ve dokudaki antimikrobiyal konsantrasyonu, o işlem için en sık görülen mikroorganizmalar için minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) nun üzerinde olmalıdır. 10

Bu amaçla önerilen antibiyotiğin ilk dozu insizyondan 30-60 dakika önce verilmelidir. Ancak özel durumlar için gerekli olduğunda uygulanacak alternatif antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri ve infüzyon hızı ile ilişkili olarak daha erken başlanması gerekebilir. Doz Cerrahi alan enfeksiyonları için yeterli antimikrobiyal konsantrasyonlara ulaşıldığından emin olmak için, antimikrobiyallerin farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri ve hastaya ait faktörler göz önüne alınmalıdır. Antimikrobiyallerin başlangıç dozu hastanın vücut ağırlığına göre değerlendirilir. Ağırlığa dayalı en uygun antimikrobiyal dozlarıyla ilgili veriler sınırlıdır. Vücut kitle indeksi (VKİ) >30 kg/m 2 olan obez hastalar klinik araştırmalarda çoğu kez ayrı bir hasta grubu olarak ele alınmamıştır. Obezite cerrahi alan enfeksiyonları için risk faktörü olarak kabul edilmektedir; bu nedenle bu hastalarda optimal antimikrobiyal profilaksi dozlaması gerekir. Ancak mevcut literatür bilgileri ışığında, ağırlığa göre antimikrobiyal profilaksi doz önerisi bulunmamaktadır. Sefalosporinler için, normal dozun arttırılması veya renal fonksiyonlara göre doz ayarlanmasının yapılması normal ağırlıklı hastalara benzer konsantrasyona ulaşılmasını sağlar. Ör. >120 kg olan hastalarda sefazolin 3 g olarak profilakside önerilmektedir Pediatrik dozlar ağırlığa göre verilmiş olup, obez ve ağırlık fazlası olan çocuklarda dikkatle değerlendirilmelidir, ancak maksimum erişkin dozu aşmamalıdır. Doz tekrarı Yarılanma ömrü kısa ajanların kullanılması durumunda, üç saati geçen işlemler sırasında doz tekrarı yapılmalıdır. Ayrıca fazla miktarda kanama (>1500 ml, çocuklarda 25 ml/kg ı geçtiği durumlarda olan girişimler ile antimikrobiyal yarılanma ömrünü kısaltan durumlarda da (örneğin; geniş yanıklar) doz tekrarı yapılmalıdır. Antimikrobiyal ajanın yarılanma ömrünün uzadığı durumlarda (örneğin; böbrek yetmezliği ve yetersizliği) doz tekrarına gerek yoktur. Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 11

Süre Bir çok girişim için postoperatif antimikrobiyal profilaksiye gerek yoktur. Girişimlerin çoğunda antimikrobiyal profilaksi 24 saat veya daha az olmalıdır. Kardiyotorasik işlemler, solid organ transplantasyonu (süre 48 saate kadar) ve oftalmik işlemler (süre tam olarak belirlenmemiştir) bunun dışında yer alır. Kardiyotorasik profilakside verilerin en uygun profilaksi süresini ortaya koyamaması nedeniyle uzman görüşüne dayanılarak öneride bulunulmuştur. Drenlerin ve invazif girişimlerin varlığında veya kateterler çıkarılıncaya kadar antimikrobiyal profilaksiye devam edilmesi konusunda destekleyici veri bulunmamaktadır. Tablo 4. Profilakside kullanılan bazı antibiyotiklerin dozları Antibiyotik Erişkin doz Çocuk doz Klindamisin 600-900 mg 10 mg/kg Metronidazol 500 mg 15 mg/kg (<1200 gr YD larda 7.5 mg/kg/doz) 2 g (hastanın kilosu 120 ise 3gr) 30 mg/kg Sefuroksim 1,5 g 50 mg/kg Sefoksitin 20-40 mg/kg 40 mg/kg Sefotaksim 1 g 50 mg/kg Seftriakson 2 g 50-75 mg/kg Siprofloksasin 400 mg 10 mg/kg Levofloksasin 500mg 10mg/kg Vankomisin 1-2 g; 15mg/kg 15 mg/kg Ampisilinsulbaktam 3g (2 g ampisilin/1gr sulbaktam) 50 mg/kg ampisiline göre Gentamisin 5 mg/kg 2,5 mg/kg Trimetoprimsulfomatoksazol 6-10 mg/kg + 30-50 mg/kg 12

TABLO 5. CERRAHİ ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİ ÖNERİLERİ GENEL CERRAHİ Cerrahi Etkenler Önerilen Açıklamalar Gastroduodenal Girişimler Kolorektal Girişimler Enterik Gram negatif basiller, Enterokoklar B. fragilis B. fragilis, Diğer anaeroblar, Enterik Gram negatif basiller Enterokoklar Beta laktam alerjisi olanlarda Klindamisin Vankomisin+ aminoglikozid Florokinolon + Metronidazol Ampisilin-sulbaktam Sefuroksim+ Metronidazol Beta laktam alerjisi olanlarda Klindamisin + Gentamisin Klindamisin + Siprofloksasin Metronidazol + Gentamisin veya Siprofloksasin Yüksek riskli hastalarda IV profilaksiye ek olarak oral Neomisin + Eritromisin veya Metronidazol Herni Operasyonu (hernioplasti Beta laktam alerjisi olan hastada Klindamisin Vankomisin Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 13

GENEL CERRAHİ Cerrahi Etkenler Önerilen Açıklamalar +Metronidazol Apendektomi Enterik Gram negatif basiller B. fragilis Beta laktam alerjisi olanlarda Klindamisin + Gentamisin Klindamisin + Siprofloksasin Metronidazol + Gentamisin veya Siprofloksasin Açık Kolesistektomi Enterik Gram negatif basiller Enterokoklar Seftriakson Ampisilin-sulbaktam Beta laktam alerjisi olanlarda Klindamisin + Gentamisin Metronidazol + Gentamisin veya Siprofloksasin Laparoskopik Kolesistektomi Enterik Gram negatif basiller Enterokoklar Seftriakson Ampisilin-sulbaktam Yalnız yüksek riskli hastalarda profilaksi yapılır 14

GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİK İŞLEMLER İşlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Özefageal Dilatasyon ve Skleroterapi Viridans streptokoklar Orofarengeal anaeroblar Ampisilin-Sulbaktam Endoskopik Retrograt Kolanjiopankreatografi (ERCP) Gram negatif enterik basiller Enterokoklar Ampisilin-Sulbaktam Endoskopik Ultrason ve İnce İğne Aspirasyonu Önerilmez Kistik lezyonlarda işlem öncesi florokinolon proflaksisi önerilir Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) S. epidermidis S. aureus Gastroskopi Önerilmez Kolonoskopi Önerilmez GÖĞÜS CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Torakotomi ve Videotorakoskopik Cerrahi S.aureus, Streptokoklar H. influenzae, Sefuroksim Ampisilin-sulbaktam 24 saat boyunca 8-12 saatte bir tekrarlanmalıdır. Minimal İnvazif Göğüs Duvarı Deformiteleri Düzeltme Cerrahisi (MIRPE) S. aureus, Streptokoklar Sefuroksim 48 saat boyunca 8-12 saatte bir tekrarlanmalıdır. Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 15

KALP VE DAMAR CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Kalp Cerrahisi Sefuroksim Koroner Arter Bypass Kardiyak Cihazların Yerleştirilmesi (pacemaker) S. aureus, S.epidermidis * Beta-laktam alerjisi olan hastalar Klindamisin Vankomisin MRSA ile kolonize olduğu bilinen hastalar Vankomisin Damar Cerrahisi S. aureus, S.epidermidis * Sefuroksim * Gram negatif mikroorganizmaların veya MRSA nın sık görüldüğü ünitelerde profilaksiye eklenecek ajan lokal sürveyans verilerine göre Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından belirlenir. 16

BEYİN CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Nonpenetran Kafa Travması Önerilmez Penetran Kafa Travması S. aureus, S.epidermidis Pnömokok,* Kraniotomi(Temiz) S. aureus, S.epidermidis Temiz Kontamine (Transsfenoidal) (Transoral) BOS u İlgilendiren Cerrahiler (şant cerrahileri) Orofarengeal ve sinonazal flora S. epidermidis S. aureus Gram negatif basil Sefuroksim + Metronidazol Amoksisilin-Klavulanik asit Beta-laktam alerjisi olan hastalar Klindamisin Vankomisin MRSA ile kolonize olduğu bilinen hastalar Vankomisin +Metronidazol Sefuroksim+Metronidazol Beta laktam alerjisi olan hastalar Vankomisin + Gentamisin Beta-laktam alerjisi olan hastalar Klindamisin Vankomisin MRSA ile kolonize olduğu bilinen hastalar Vankomisin *Gram negatif mikroorganizmaların veya MRSA nın sık görüldüğü ünitelerde profilaksiye eklenecek ajan lokal sürveyans verilerine göre Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından belirlenir. Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 17

OMURGA CERRAHİSİ ETKENLER ÖNERİLEN PROFİLAKSİ AÇIKLAMALAR İmplant uygulanmayan spinal cerrahi İmplant uygulanan spinal cerrahi Cerrahi dren varken profilaksinin devamı S. epidermidis S. aureus /Vankomisin Önerilmez TRANSPLANTASYON Karaciğer Transplantasyonu Seftriakson 2x1gr 5 gün + metronidazol 2x500mg +flukonazol 200mg hastanede yattığı sürece -Seftriakson 50mg/kg (max 1 gr tek doz) -Metronidazol 15 mg/kg (<1200 gr YD larda 7.5 mg/kg/doz) -flukonazol 6mg/kg (max 400mg) Böbrek Transplantasyonu Seftriakson 2x1 gr (3-5 gün) Seftriakson 50mg/kg(max 1 gr tek doz) CAPD Kateter Takılması Seftriakson 2x1 gr (3 gün) + Metronidazol 2x500 mg (2 gün) Seftriakson 50mg/kg (max 1 gr tek doz) 15 mg/kg (<1200 gr YD larda 7.5 mg/kg/doz) Portal Şant Seftriakson 2x1 gr (3 gün) + Metronidazol 2x500 mg (2 gün) Seftriakson 50mg/kg (max 1gr tek doz) 15 mg/kg (<1200 gr YD larda 7.5 mg/kg/doz) 18

ÜROLOJİ Cerrahi İşlem Etken Öneriler Açıklama TRUS (transrektal ultrasonografi) Eşliğinde Biyopsi Enterik bakteriler Anaeroplar Siprofloksasin Florokinolon Aminoglikozid+Metronidazol Sefuroksim Beta-laktam alerjisi olan hastalar Aminoglikozid±Klindamisin Sistoskopi Ürodinamik İnceleme Enterik bakteriler Enterokoklar Stafilokoklar Önerilmez Yüksek riskli hastalarda Sefuroksim Üreteroskopi Enterik bakteriler Enterokoklar Stafilokoklar Önerilmez Yüksek riskli hastalarda Sefuroksim Beden Dışından Şok Dalgaları ile Taş Kırma (ESWL) Extracorporealshockwavelithotripsy ) Enterik bakteriler Enterokoklar Önerilmez Stent ya da nefrostomi tüpü olan hastalarda ya da diğer risk faktörleri olan hastalarda; Sefuroksim Komplike Olmayan Distal Üreter Taşı Önerilmez Proksimal Üreter Taşı ya da İmpakte Taş İçin URS (Üreterorenoskopi), PNL (Perkütan nefrolitotomi) Enterikbakteriler Enterokoklar Stafilokoklar Sefuroksim Sefotaksim Seftriakson Siprofloksasin Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 19

ÜROLOJİ Cerrahi İşlem Etken Öneriler Açıklamalar TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) Enterik bakteriler Enterokoklar Sefuroksim Sefotaksim Seftriakson TURT (Transüretral mesane tümörü rezeksiyonu) Enterikbakteriler Enterokoklar Önerilmez Yüksek riskli hastalar ve büyük tümörlerde düşün Sefuroksim Sefotaksim Seftriakson Temiz Operasyonlar (Üriner trakt açılan veya açılmayan) Enterik bakteriler Enterokoklar Stafilokoklar (prostetik materyal yerleşimi [ör: penil protez gibi] operasyonda ek olarak tek doz aminoglikozid önerilir) Beta laktam alerji olan hastalar Klindamisin±aminoglikozid Temiz Konrtamine (üriner trackt açılır) Enterik bakteriler Enterokoklar Stafilakoklar +metronidazol Gentamisin+metronidazol veya Klindamisin Florokinolon 20

ÜROLOJİ Cerrahi İşlem Etken Öneriler Açıklama Temiz-kontamine/Kontamine (barsak segmenti kullanarak) Enterik bakteriler Enterokoklar Anaeroplar Stafilokok Kolon cerrahisinde olduğu gibi + Metronidazol Ampisilin-sulbaktam Sefuroksim+ Metronidazol Florokinolon Aminoglikozid+Metronidazol Protez İmplantasyonu Stafilokoklar Diğer cilt ilişkili patojenler ±aminoglikozid Ampisilin-sulbaktam Beta laktam alerjisi olan hastalar Klindamisin±aminoglikozid GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ İşlem Etkenler Önerilen Rutin Profilaksi Açıklamalar Anjiyografi, anjiyoplasti, tromboliz, vasküler kapatma cihazı yerleştirilmesi, stentleme S. aureus, S. epidermidis Önerilmez Yüksek stent enfeksiyonu riski varsa sefazolin Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 21

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ İşlem Etkenler Önerilen Rutin Profilaksi Açıklamalar Endogreft Yerleştirilmesi S. aureus, S. epidermidis Yüzeyel Venöz Yetmezlik Tedavisi S. aureus, S. epidermidis Önerilmez Inferior Vena Kava(IVK) Filtre S. aureus, S. epidermidis Önerilmez Santral Venöz Kateter S. aureus, S. epidermidis Önerilmez Yüksek riskli hastada Embolizasyon ve Kemoembolizasyon S. aureus, S. epidermidis ve/veya enterik flora (geçirilmiş Oddi sfinkteri manipülasyonu ve biliyoenterik cerrahi) Hepatik kemoembolizasyon Ampisilin/sulbaktam, ve metronidazol, Ampisilin ve gentamisin hepatik/ böbrek/ splenik embolizasyon Seftriakson Beta laktam alerjisi olan hastalar Vankomisin veya Klindamisin + aminoglikozid 22

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ İşlem Etkenler Önerilen Rutin Profilaksi Açıklamalar Transjugular İntrahepatik Pportosistemik Şant (TİPS) S. aureus, S. epidermidis Corynebacterium spp, biliyer patojenler, enterik Gram negatif basil, anaeroplar, Enterokok türleri Seftriakson Ampisilin/sulbaktam Beta laktam alerjisi olan hastalar Vankomisin veya Klindamisin ve aminoglikozid Gastrostomi ve Gastrojejunostomi S. aureus, S. epidermidis, Corynebacterium spp. Sefuroksim Biliyer Drenaj Perkütan Nefrostomi, Üreteral Stentleme Enterokok türleri, Streptokok türleri, aerobik Gram negatif basil (E. coli, Klebsiella spp,vb), Clostridium spp, Candida spp, ve anaeroplar E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterokok Seftriakson Ampisilin/sulbaktam Ampisilin ve gentamisin; Beta laktam alerjisi olanlarda Vankomisin veya Klindamisin ve aminoglikozid Seftriakson Ampisilin/sulbaktam; Ampisilin ve gentamisin Beta laktam alerjisi olanlarda Vankomisin veya Klindamisin ve aminoglikozid Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 23

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ İşlem Etkenler Önerilen Rutin Profilaksi Açıklamalar Perkütan Vertebroplasti S. aureus, S. epidermidis Corynebacterium spp. Beta laktam alerjisi olan hastalar Vankomisin veya Klindamisin ve aminoglikozid OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Histerektomi Vajinal Enterokok türleri Enterik gram negatif basil Bacteroides türleri Abdominal Gram pozitif koklar Enterik Gram negatif basil Anaeroplar Ampisilin-sulbaktam Beta-laktam alerjisi olanlarda Klindamisin + Gentamisin Siprofloksasin+Metronidazol Florokinolon Abdominal Myomektomi Önerilmez Laparoskopi Önerilmez Laparotomi Önerilmez Histeroskopi Önerilmez RİA Uygulaması Önerilmez 24

OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Endometriyal Biyopsi Önerilmez İstemli Düşük Diletasyon /küretaj(d&c) Ürodinamik Çalışmalar Enterik gram negatif basiller, grup B streptokok, enterokok Önerilmez Komplike olgularda ise Doksisiklin (300 mg peroral) Önerilmez Sezaryen (elektif/acil) Plasentanın Elle Çıkarılması Gram pozitif koklar Enterik Gram negatif basiller Gram pozitif koklar Enterik Gram negatif basiller Beta laktam alerjisi olan hastalar Klindamisin ve gentamisin KULAK BURUN BOĞAZ VE BAŞ BOYUN CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Oral, Farengeal Mukozaları Kapsayan Baş-Boyun Cerrahileri S. aureus, Viridans streptokoklar Orofarengeal anaeroblar (peptostreptokok ve fusobakteriler) +Metronidazol Alternatif olarak Klindamisin +/- Gentamisin Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 25

KULAK BURUN BOĞAZ VE BAŞ BOYUN CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Tonsillektomi,- Adenoidektomi Streptokoklar S. aureus, Orofarengial anaeroblar (peptostreptokok ve fusobakteriler Önerilmez Burun ve Sinüs Cerrahisi S. aureus, Anaeroblar (peptostreptokok ve fusobakteriler Önerilmez Kulak Cerrahisi Önerilmez Kulak Cerrahisi (Kulak zarının perfore olduğu vakalar ile enfekte veya kolestatumlu vakalar temiz-kontamine veya kontamine kabul edilmelidir) S. aureus, Viridans streptokoklar Anaeroblar (peptostreptokok ve fusobakteriler Sefuroksim Klindamisin Temiz Enstrüman Konulan S. aureus, Viridans streptokoklar Anaeroblar(peptostreptokok ve fusobakteriler 26

PLASTİK CERAHİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Flep Cerrahisi Maksillofasiyal ve Ortognatik Cerrahi Yarık Dudak Damak Onarımı Stafilokoklar Streptokoklar Stafilokoklar Streptokoklar Stafilokoklar Streptokoklar Dermatolojik cerrahi Önerilmez Dermatolojik Lazer Cerrahisi Önerilmez Meme Büyültme Meme Küçültme Abdominoplasti Liposuction Önerilmez Rinoplasti Önerilmez Blefaroplasti Önerilmez Face-lift El Cerrahisi Ampisilin-sulbaktam Beta-laktam alerjisi olan hastalarda Klindamisin Vankomisin + Metronidazol Ampisilin-sulbaktam Elektif vakalarda önerilmez Açık yaralanmalarda Açık kırıklı vakalarda metronidazol ilave edilir Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 27

ORTOPEDİ Cerrahi İşlem Öneriler Açıklamalar Temiz Ortopedik Girişimler (el, diz, ayak prosedürleri, artroskopi, enstrümantasyon veya yabancı cisim implantasyonu içermeyen diğer prosedürler) Önerilmez İmplant uygulanma olasılığı varsa preoperatif profilaksi uygulanmalıdır. * Enstrümantasyonlu ve Enstrümantasyonsuz Spinal Prosedürler Beta-laktam alerjisi olanlarda Klindamisin Vankomisin Profilaksi süresi 24 saati geçmemelidir * Kalça Kırığı Onarımı İnternalfiksasyon Cihazlarının (ör. Çivi, vida, plaka, tel) İmplantasyonu Beta-laktam alerjisi olanlarda Klindamisin Vankomisin Beta-laktam alerjisi olanlarda Klindamisin Vankomisin * * Total Eklem Replasmanı Beta-laktam alerjisi olanlarda Klindamisin Vankomisin * *Gram negatif mikroorganizmaların veya MRSA nın sık görüldüğü ünitelerde profilaksiye eklenecek ajan lokal sürveyans verilerine göre Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından belirlenir 28

GÖZ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Katarakt Cerrahisi Glokom Cerrahisi Vitro-retinal Cerrahi İntravitreal Enjeksiyonlar Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa İntraoperatif İntrakamaral uygulama: sefuroksim (1 mg/ 0.1mL) veya moksifloksasin (250 µg/0.05 ml) Postoperatif Topikal (ilk 1 saat içerisinde): 2, 3 veya 4. Jenerasyon florokinolon damla 4x1 dozda 1-2 hafta İntraoperatif Subtenon-subkonjonktival enjeksiyon:40 mg gentamisin/1 ml ya da 100mg sefazolin sodyum/1ml Postoperatif Topikal (ilk 1 saat içerisinde): 2, 3 veya 4. Jenerasyon florokinolon damla 4x1 dozda 1-2 hafta İntraoperatif Subtenon-subkonjonktival enjeksiyon: 40 mg gentamisin/1 ml ya da 100mg sefazolin sodyum/1ml Postoperatif Topikal (ilk 1 saat içerisinde): 2, 3 veya 4. Jenerasyon florokinolon damla 4x1 dozda 1-2 hafta Preoperatif Topikal: Enjeksiyon hemen öncesi 15 dakika ara ile 3 kez 2, 3 veya 4. jenerasyon florokinolon damla İntraoperatif %5 lik povidon iodin ile konjonktiva temizliği Postoperatif Topikal (aynı gün başlanır):2, 3 veya 4. Jenerasyon florokinolon damla 4x1 dozda 3-5 gün Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 29

GÖZ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Keratoplasti Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa İntraoperatif Subtenon-subkonjonktival enjeksiyon:40 mg gentamisin/1 ml ya da 100 mg sefazolin sodyum /1 ml Postoperatif Topikal (ilk 1 saat içerisinde): 2, 3 veya 4. Jenerasyon florokinolon damla 4x1 dozda 1-2 hafta (epitelizasyon tamamlanana dek) Keratorefraktif Cerrahi Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa İntraoperatif Uygun asepsi ve örtme yeterli Postoperatif Topikal (ilk 1 saat içerisinde): 2, 3 veya 4. jenerasyon florokinolonlar, aminoglikozid veya trimetoprim-polimiksin B 4x1 dozda 4-5 gün (epitelizasyon tamamlanana dek) Delici Göz Yaralanması Cerrahisi Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa Preoperatif Endoftalmi riski varsa iv-oral sistemik florokinolon veya sefalosporinler İntraoperatif Subtenon-subkonjonktival enjeksiyon: 40 mg gentamisin/1 ml yada 100mg sefazolin sodyum /1 ml İntravitreal: (endoftalmi riski var ise) vankomisin ve/veya seftazidim Postoperatif Topikal (ilk 1 saat içerisinde): 2-3 veya 4. Jenerasyon florokinolon damla 4x1 dozda 1-2 hafta 30

GÖZ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Şaşılık Cerrahisi Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa İntraoperatif Uygun asepsi ve örtme yeterli Postoperatif Topikal (aynı gün başlanır): 2, 3 jenerasyon florokinolon veya aminoglikozid damla 4x1 dozda 1-2 hafta Oküloplastik Cerrahi Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterokoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa İntraoperatif Uygun asepsi ve örtme yeterli Postoperatif Topikal (aynı gün başlanır): Cerrahi kesiye antibiyotik oftalmik pomat 4-5 gün, evisserasyon-enüklüasyon:2-3. Jenerasyon florokinolon veya aminoglikozid damla 4x1 dozda 4-5 gün, soket rekonstrüksiyonu ve periostun etkilendiği cerrahilerde geniş spektrumlu oral antibiyotik 5-7 gün Nazolakrimal Cerrahi Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterekoklar, P. acnes, Gram negatif basil P. aeruginosa İntraoperatif Uygun asepsi ve örtme yeterli Postoperatif Topikal (aynı gün başlanır): Cerrahi kesiye antibiyotik oftalmik pomat 4-5 gün, DSR ve probing işleminde 2-3. jenerasyon florokinolon veya aminoglikozid damla 4x1 dozda 4-5 gün, Sistemik: DSR sonrası oral florokinolon veya penisilin türevi antibiyotik 5-7 gün (aynı gün başlanır) Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 31

ÇOCUK CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Apendektomi Gram negatif basiller/koklar Anaeroplar + Metronidazol Sefuroksim + Metronidazol Beta laktam allerjisi olan hastalarda; Klindamisin + Metronidazol/ Gentamisin +Metronidazol Açık Kolesistektomi E.coli Klebsiella Enterokok + Metronidazol Sefuroksim + Metronidazol Beta laktam allerjisi olan hastalarda Klindamisin Metronidazol Laparoskopik Kolesistektomi Gram negatif basiller/ Enterokok Yüksek riskli hastalarda profilaksi yapılır Gastroduodonal Girişimler (lümenin açılmadığı durumlar) Önerilmez 32

ÇOCUK CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Gastroduodonal Girişimler (lümenin açıldığı veya yüksek riskli hastalar) Gram negatif basiller Anaeroplar + Metronidazol Sefuroksim + Metronidazol Beta laktam allerjisi olan hastalarda; Gentamisin Kolorektal Girişimler Gram negatif basiller/koklar Anaeroplar / Sefuroksim +Metronidazol Beta-laktam allerjisi olan hastalarda Klindamisin + Gentamisin/ Metronidazol+ Gentamisin Ürolojik Girişimler; Temiz girişimler Önerilmez Trimetoprim + sulfametaksazol Ürolojik Girişimler; Risk faktörü olan, 2 aylıktan büyük bebeklerde yapılan temiz girişimler Gram negatif basiller Enterokok Sefuroksim Aminoglikozidler + ampisilin veya Metronidazol Amoksisilin/klavulanat Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 33

ÇOCUK CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Ürolojik Girişimler; Temiz-kontamine girişimler Enterik gram negatif basiller Enterokoklar Sefuroksim Beta laktam alerjisi olan hastalar Aminoglikozid + metronidazol/ klindamisin Toraks Girşimleri S. aureus S. epidermidis H.influeanzae Sefuroksim Amoksisilin/Klavulanat Protez, Graft, Yama Konan Operasyonlar S.aureus; Koagülaz-negatif stafilokok Beta-laktam allerjisi varsa Vankomisin Meme Ameliyatı S.aureus; Koagülaz-negatif stafilokok 34

ÇOCUK CERRAHİSİ Cerrahi işlem Etkenler Öneriler Açıklamalar Baş-Boyun Ameliyatları (orofarangeal insizyonlar ve mukoza açılıyorsa) S. aureus; streptokok; anaeroplar (peptostreptokok) Klindamisin Sadece cilt-cilt altı lezyonları için Jinekolojik Gram-negatif basil Enterokok Grup B streptokok Anaeroplar Sefuroksim Özofagus Dilatasyonu S.aureus Bronkoskopi Streptokok, S. aureus Amoksisilin-klavulanat Yabancı cisim amaçlı olanlar Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 35

KAYNAKLAR 1. Cunha BA : Antibiotic resistance. Antibiotic therapy, Part I. Medical Clinics of North America 2000; 84:1407-1429. 2. Reese RE, Betts RF : Antibiotic use. A Practical Approach to Infectious Diseases, Richard E Reese, Robert E Betts (eds), 4th ed, Little Brown and Company, Boston, 1996; 1059-1389. 3. Talbot TR. Principles of antiinfective therapy.principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds),, 8th Ed., Churchill Livingstone,Philadelphia, 2015; 3493-3504 4. Wilson WR : General principles of antimicrobial therapy.current diagnosis and treatment in Infectious Diseases.Wilson WR, Sande MA (eds),mc Graw Hill Companies, New York, 2001;28-32. 5. Archer GL, Polk RE. Treatment and prophylaxis of bacterial infectionsharrisons Principles of internal medicine, 18th ed. NewYork The McGraw-Hill Companies,2012;1133-1150. 6. American Societyof Health-System Pharmacists; Infectious Disease Society of America; Surgical Infection Society; Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 7. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:s51-s61. 8. Anonymous. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Treat Guidel Med Lett. 2009;7(82): 47-52. 9. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20: 250-69. 10. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE, Banerjee S, Shen B, Baron TH, Nelson DB, Anderson MA, Cash BD, Dominitz JA, Gan SI, Harrison ME, Ikenberry SO, Jagannath SB, Lichtenstein D, Fanelli RD, Lee K, van Guilder T, Stewart LE. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008;67(6):791-8. 36