KİSTİK FİBROZİS Yenidoğan Tarama Programları Dr Erkan Çakır
Yenidoğan Tarama Programları: Tanım ve Amaç Yenidoğan taraması Tedavi edilebilir hastalıkların erken tanısı Sağlıklı yenidoğanların hastalık riski taşıyanlardan ayrımı Farklı yöntemlerle (kuru kan damlası) KF de ilk düşünceler 40 yıl önce Güncel tarama merkezleri ABD nin tüm eyaletleri Avustralya Avrupa da 14 ülke Castellani C, Massie J. Emerging issues in cystic fibrosis newborn screening. Curr Opin Pulm Med. 2010
ABD de
Yenidoğan Tarama Programları: Yarar ve Zararlar Yararlar 1.Pankreas yetmezlik tedavisi 2.Büyüme Yararlar 3.Beslenme desteği 1.Pankreas 4.Akciğer tutuluma yetmezlik etki tedavisi 2.Büyüme 5.Yaşam süresi 3.Beslenme desteği 4.Akciğer tutuluma etki 5.Yaşam süresi Zararlar 1.Anksiyete 2.Taşıyıcılığın bilinmesi 3.Belirsiz sonuçlar 4.Etnik ayrım sorunu Castellani C, Massie J. Emerging issues in cystic fibrosis newborn screening. Curr Opin Pulm Med. 2010
Yenidoğan Tarama Programları: Yöntemler İmmunoreaktif tripsinojen (IRT) KF de 2-4. günden itibaren yüksek ve 6 hafta yüksek kalır CFTR Mutasyon Analizi Sıklıkla IRT ile birlikte Sensitivite ve spesifisitesi yüksek Pankreatit İlişkili Protein Pankreastan stres durumunda salınan bir protein
Yenidoğanlar Tarama (+)ler Kistik fibrozis Yenidoğan Tarama Programları: Yöntemler Sensitivite ~ Spesifisite Bölgesel özellikler Protokoller IRT IRT IRT PAP IRT Mutasyon tarama IRT IRT Mutasyon tarama Sekans analizi Yanlış pozitif Ter testi Tarama Tanı Castellani C, Massie J. Emerging issues in cystic fibrosis newborn screening. Curr Opin Pulm Med. 2010
Yenidoğan Tarama Programları: Duyarlılık Özgüllük Chopin çalışması Yöntem Duyarlılık Özgüllük PPV IRT-PAP %95 %99.8 %12.3 IRT-DNA-Sek %100 %100 %64.9 IRT-PAP-DNA-Sek %95 %100 %87.5 n=145.999 yenidoğan taraması (Hollanda) Tüm yöntemler kabul edilebilir Vernooij-van Langen et al. Novel strategies in newborn screening for cystic fibrosis: a prospective controlled study. Thorax. 2012
Yenidoğan Tarama Programları: Tanı Tanıda doğru ve yanlış pozitifliği ayırmak için fizyolojik konfirmasyon Ter testi
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası Yenidoğan taraması------tanı Kistik fibrozis bakım standartlarının oluşturulması Beslenme, akciğer...erken tedavi ile progresyonun yavaşlatılması, yaşam süresinin uzaması Beucher et al. Psychological effects of false-positive results in cystic fibrosis newborn screening: a two-year follow-up. J Pediatr. 2010
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası Vücut ağırlığı, boy,bmi deki iyileşme 3 ay-1 yaş arası tarama ile tanı alıp yakın izlenen bebeklerde sağlıklı kontrollerden daha iyi. Nguyen TT, et al. Evolution of lung function during the first year of life in newborn screened cystic fibrosis infants. Thorax. 2014
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası Büyüme parametreleri yenidoğan taraması ile tanı alanlarda anlamlı daha iyi İlk psödomonas enfeksiyonu saptanma yaşı da mukoid psödomonas kolonizasyonunun gelişme yaşı da tarama ile saptananlarda daha ileri Dijk FN, et al. Improved survival in cystic fibrosis patients diagnosed by newborn screening compared to a historical cohort from the same centre. Arch Dis Child. 2011
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası FEV1, FVC ve FEF 25-75 şeklinde ölçülmüş olan solunum fonksiyon testleri tarama ile tanı alanlarda daha yüksek YAŞAM BEKLENTİSİ Dijk FN, et al. Improved survival in cystic fibrosis patients diagnosed by newborn screening compared to a historical cohort from the same centre. Arch Dis Child. 2011
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası KF merkezi Lokal hastane Lokal hastane KF merkezinde bakım prognozla doğrudan ilişkili Mérelle ME, et al. Influence of neonatal screening and centralized treatment on long-term clinical outcome and survival of CF patients. ERJ. 2001
TÜRKİYEDE DURUM Tarama için ilk müracaatlar yaklaşık 15 sene önce-ret 2011: İlk toplantı 2012: KF Tarama konseyi oluşturuldu ve IRT-IRT protokolü benimsendi 2014: İhale aşamaları sonlandırıldı 01.01.2015: Tüm Türkiyede tarama başlatıldı 15.01.2015: Tarama rehberleri için bilimsel komite toplandı ve rehberlere son şekli verildi
Protokol IRT* IRT TER TESTİ *Topuk kanından
Tablo 1. Ter testi sonuçları ve yorumlaması Yöntem Yaş grupları Ter testi negatif (KF olasılığı çok düşük) Ara değer (Test tekrarı gerekir) Ter testi pozitif (KF tanısını destekler) Terde direk klor ölçümü Terde konduktivite ölçümü İlk 6 ay <30 mmol/l 30-59 mmol/l >60 mmol/l 6 ay ve üzeri <40 mmol/l 40-59 mmol/l >60 mmol/l Her yaş grubu <50 mmol/l 50-89 mmol/l >90 mmol/l
KF tanısı alan hastalara ait öneriler-1 KF tanısı alan hastalar KF merkezleri tarafından izlenir. KF merkezinin bulunmadığı illerde eğitim almış çocuk uzmanı izlemde yardımcı olabilir. Bu hastaların da yılda en az 1 kez en yakın KF merkezinde kontrolü önerilir. Hastalara Sağlık Bakanlığı nın uyguladığı rutin aşı takvimi uygulanmalıdır. 6 aydan büyük bebeklere yıllık grip aşısı önerilir. Her vizitte hastaların tartı ve boy büyümeleri izlenmelidir. Hastalar 2-3 aylık aralıklarla izlenmelidir, klinik problemi olan hastalar daha sık görülebilir.
KF tanısı alan hastalara ait öneriler-2 Tanı alır almaz hastalara hava yolu temizliği- fizyoterapi (Postural drenaj ve göğüs perküsyonu) önerilir. Postural drenaj ve göğüs perküsyonu öncesi salbutamol inhalasyonu yapılabilir. Salbutamol inhalasyonun rutin olarak her hastaya yapılmasına gerek yoktur. Solunum semptomları olanlarda ve salbutamolinhalasyonundan faydagören hastalarda tercih edilebilir. Enfeksiyon kontrolü için el yıkama gibi hijyen kurallarına uyulması öneilir. Solunum sekresyon örnekleri (Balgam çıkartamayanlarda orofarengeal aspirasyon) kültürleri en az 3 ayda bir alınmalıdır. Uygun tedaviye rağmen devam eden dirençli solunum problemleri olan hastalarda fleksibl bronkoskopi ve bronkoalveolar lavaj incelemesi önerilir. Stafilokok enfeksiyonu saptanan hastalarda rutin profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez. Solunum sekresyonlarındapseudomonas aerigunosailk izole edildiğinde eradikasyon protokolü uygulanmalıdır. Kronik pseudomonas aerigunosa enfeksiyonları için düzenli inhale antibiyotik kullanımı önerilir. Her vizitte ve solunum ataklarında pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu ölçümü önerilir. Akciğer grafisinin ilk 3-6 ay arasında çekilmesi, ilk 2 yaşta kontrolünün yapılması önerilir. Rutin akciğer bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmesi önerilmez, tedaviye rağmen devam eden akciğer bulgularında ayırıcı tanıda gerekli ise BT çekilebilir. Mukolitik ajan olan Dornase alfa tedavisinin solunum fonksiyon testleri normal de olsa 6 yaşın üstündeki hastalarda rutin kullanılması önerilir. Solunum semptomları olan hastalarda yenidoğan döneminden itibaren, günlük 1x1 nebul dozunda olacak şekilde kullanımı önerilir. Hipertonik salin (%7) ve inhale mannitol hipertonik ajanlardır. Hipertonik salin (% 7) 6 yaşın altında solunum semptomları olan hastalarda kullanılabilir. İnhale mannitol 6 yaşından büyük hastalardakullanılır. Bronkospazma neden olabildiklerinden bu ilaçların öncesinde salbutamol inhalasyonu verilmesi önerilmektedir. Mukolitik ajanlar ve hipertonik ajanlar etki mekanizmaları ayrı olduğundan birbirlerinin yerine kullanılamazlar. Bir mukolitik ajan ve bir hipertonik ajanın birlikte kullanımı sinerjistik etki gösterebilir. Hasta değerlendirilerek karar verilmelidir. Kronik azitromisin tedavisi seçilmiş vakalarda kullanılabilir. İnhale ve oral kortikosteroit kullanımı rutin önerilmez, KF-astım ve ABPA durumlarında kullanılabilir.
KF tanısı alan hastalara ait öneriler-3 Tüm hastalara pankreatik fonksiyonların değerlendirilmesi için dışkıda fekal elastaz 1 testi önerilir. Fekal elastaz 1 düzeyleri en az yıllık olarak kontrol edilmelidir. İki yaş altındaki bütün bebeklerde aşağıdaki durumlarda pankreas enzim replasman tedavisinin (PERT) başlanması önerilir. Pankreas yetmezliği ile ilişkili 2 mutasyonu olan tüm bebekler Fekal elastaz düzeyi <200 mcg/gr ya da objektif pankreas yetmezliği kanıtları olan bebekler (yağlı- pis kokulu, çok sayıda dışkılama, kilo almada yetersizlik) Şüphe götürmez malabsorpsiyon bulgu ve semptomları olup test sonuçları beklenen bebekler İki yaş altı bebeklerde, PERT tedavisi öğün başına 2000-5000 Ü (lipaz ünitesi) ile başlanması, dozun öğün başına 2500 Ü/kg ve toplamda 10000 Ü/kg /gün ü geçmemesi önerilir. PERT kapsülleri açılarak mikrokürecikler bebeklerde az miktarda su/mama/anne sütü/veya meyve püresi ile karıştırılıp verilir. Karıştırılacak besinin ph değeri <5,5 olmalıdır; yoğurt, elma püresi, meyve suyu bu amaçla kullanılabilir. Küçük çocuklarda kapsül içeriği verilirken yemeğin üzerine serpilmemeli veya yemekle karıştırılmamalıdır. Enzimler yemeğin başında verilir. KF li bebeklerde, ilk besin olarak anne sütü önerilir. İki yaş altında formula ile beslenen bebeklerde, standart formulaların (hidrolize olmayan) kullanılmasını önerilir. İki yaş altı bebeklerde, kilo kaybı ya da kilo alım azlığı var ise kaloriden zengin besinlerin tüketimi önerilir. İki yaş altı bebeklerde, pozitif beslenme davranışının cesaretlendirilmesini önerilir, örneğin eğitim materyallerinin sağlanması gibi. Büyüme geriliği olan 1-12 yaş çocuklarda, kilo alımını sağlamak için yoğun nutrisyonel danışma ve davranışsal tedavi önerilir (Gastroenteroloji ve diyetisyen tarafından değerlendirme). İki yaş altı bebeklerde, tanıdan sonra yağda eriyen A, D, E ve K vitaminlerinin önerilen dozlarda verilmesi önerilir. İki yaş altı bebeklerde, yağda eriyen vitamin düzeylerinin tedavi başlangıcından 2 ay sonra ve sonra yıllık olarak ölçülmesi önerilir, eğer düzeyler düşük ise daha sık ölçülebilir. Yeterli kalori alımı ve PERT e karşın büyüme geriliği olan iki yaş altı bebeklerde, çinko desteği önerilir (1 mg/kg/gün, bölünmüş dozlarda, 6 ay süreyle). İki yaş altı bebeklerde, aşırı terleme ile tuz kaybı olduğundan, tanı anında 1/8 tatlı kaşığı, 6 aydan itibaren ¼ çay kaşığı günlük tuz desteği önerilir. Bu amaçla kullanılmak üzere % 20 lik serum sale 10 cc lik ampul preperatı olarak mevcuttur ve günlük ortalama 1cc/kg dozunda kullanılabilir, ihtiyaç elektrolit düzeylerine göre ayarlanmalıdır.
Tablo 3. KF tanısı almış hastaların izlem takvimi 2 aylığa kadar 6 aylıkken 1 ve 2 yaşlarında yıllık BAKIM KONULARI KFtanısını tartış X D D D Tanıyı aile hekimi ile tartış X D D D Kilo, boy, baş çevresi ölçümleri X X X X Vital bulgular ve fizik muayene X X X X İnfluenza aşısı X X X TANISAL TESTLER Fekal elastaz* X D X D Solunum kültürü X X X X Kan tahlilleri** D D D X Akciğer radyografisi X X D EĞİTİM Enfeksiyon kontrolü X D D D Sigara maruziyetinden kaçınma X X X X Genetik konsültasyon X D D D X: her vizitte yap, D: Düşün, *Pankreatik yetmezlik açısından en az yılda bir defa kontrolü önerilir, **Tam kan sayımı, biyokimya, Vitamin A,D,E,K düzeyleri, kanama diyatezleri yıllık olarak kontrol edilmelidir
Yenidoğan Tarama Programları: Ailelerin bilgilendirilmesi Tarama öncesi dönem Belirsizlik dönemi Kesin tanı sonrası Hamilelik ve peripartum dönem (risk toplumla aynı) Norma l Tarama IRT Pozitif Kesinleş tirme testi? Daha ileri testler gerekli Son tanı KF Taşıyıcı Sağlıklı Castellani et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening. J Cyst Fibros. 2009
YENİDOĞAN TARAMA TESTİ POZİTİF SAPTANAN HASTALARA VERİLECEK OLAN BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ Kistik Fibrozis yenidoğan tarama testi sonuçlarının anlamı nedir? Bebeğiniz doğduğunda bazı doğumsal hastalıkların taranması için topuk kanı alınmaktadır. Bu tarama sonuçlarında çocuğunuzda kistik fibrozis tarama testi pozitif olarak saptanmıştır. Bu tarama testinin pozitif olması çocuğunuzun kistik fibrozis olduğunu anlamına gelmez. Çocuğunuzda kistik fibrozis hastalığı olup olmadığının anlaşılabilmesi için başta ter testi olmak üzere bazı testler yapılması gerekmektedir. Bu bilgilendirme broşürü tarama sonuçları ve bundan sonra yapılacaklar ile ilgili size bilgilendirmek amacı ile hazırlanmıştır Bundan sonra yapılması gerekenler nelerdir? Bebeğinizin acil bir tedaviye ya da bakıma ihtiyacı yoktur. Bundan sonraki en önemli adım bebeğinizi kistik fibrozisli hastalar ile ilgili uzmanlığı olan bir hekim tarafından muayene edilmesi ve eğer gerekli ise yeni bazı testlerin yapılmasıdır. Doktorunuz istenecek olan testler ve sonuçları ile ilgili olarak size bilgilendirecektir Kistik fibrozis nedir? Kistik Fibrozis esas olarak akciğerleri ve sindirim sistemini etkileyen genetik bir hastalıktır. Kistik fibrozis hastalığının oluşabilmesi için biri anneden biri babadan gelen, hastalığı taşıyan iki genin bir araya gelmesi gerekmektedir. Yani hastalık sadece anneden ya da sadece babadan değil, hem anneden hem de babadan gelen genlerin birleşmesi ile ortaya çıkar. Kistik fibrozisli bebeklerde hastalık ile bulgular çeşitli yaşlarda ortaya çıkabilir. En sık rastlanan şikayetler tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve aldıkları besinleri yeterince sindiremedikleri için bol miktarda yağlı pis kokulu dışkılama ve yeterli kilo alamamalarıdır. Kistik fibrozis hastalığının tanısı nasıl konur? Kistik fibrozisli hastaların terlerinde tuz miktarı yüksektir ve hastalığının tanısı ter testi le konur. Bu testin yapılabilmesi için çocuğunuzun kolundan ya da bacağından az miktarda ter toplanır ve terdeki tuz miktarı ölçülür. Sonuçlar genellikle aynı gün içinde çıkar. Eğer ter testi sonuçları kistik fibrozis tanısını destekliyor ise doktorunuz sizinle bebeğiniz için yapılması gereken tedavileri görüşecektir. Bebeğiniz en kısa süre içinde kistik fibrozisli hastaların izlendiği bir kistik fibrozis merkezine yönlendirilecektir. Kisitk fibrozis ekibi bebeğinizin tanısı, çocuğunuzun ihtiyacı olan tedaviler ve çocuğunuzu sağlıklı tutabilmek için neler yapabileceğiniz ile ilgili olarak size bilgilendirecektir. Kistik fibrozis için mevcut olan tedaviler nelerdir? Yeni doğan taraması sayesinde erken tanı alan kistik fibrozisli hastalar uygun diyet, ilaçlar ve fizyoterapi ile tedavi edilirler. Kistik Fibrozis hastalığının kesin tedavisi olmamakla birlikte her geçen gün bulunan yeni tedaviler sayesinde hastalar daha uzun ve sağlıklı bir hayata sahip olmaktadır.