nniui SPoRCu seglik MUAYENE FORML; litt uuayene) Ek- I Federasyon Lisans No : T.C.Kimlik No : Adr Soyadr DoEum Yeri ve Tarihi Kan Grubu Cinsiyeti Spor Dalt Soor Kuliibti Antrendr Adr Soyadl Sosyal Gtivence Durumu Telefon / E-mail Resim Adres Oprenim G<irdtifti Okul : Sporda Aldr[r Baqanh Dereceler : Spora Baglama Yaqr (Diizenli antrenmanlara - Haftada 3-4 giinden daha fazla) Yaprlan Aqtlar ve Tarihleri Ahgkanhklar: Tetanos Hepatit B Kzamrk Sugige[i (CP) Menenjit (MC) Di[er Uyku sorununuz var mt? Evet ( ) Takip etti$iniz <izel bir beslenme qekli var mr? Evet ( ) Hayr ( ) Hayr ( ) Son bir yrl iginde 10 kilodan dahafazlaya da daha az kilo kaybrnrz oldu mu? Evet ( ) Hayr ( ) Alkol:. Sigara:. Di[er:... (kullanrm srkh[r ve miktan belirtiniz) Aile Oykiisii (Aile bireylerinde veya yalan akrabalannzda olan hastahklarr betirtiniz.) SaEhk Sorunu Var Yok Akrabahk Derecesi Kalo HastahEr nedenivle aniden tilen () () Kalo Hastaltfu olan () () Yiiksek Tansiyon () () Tiiberktiloz (Verem) () () Kanser veva Tiim<ir () () Misren veva Siddetli Bas AEnsr () () Divabet (seker hastaher) () () B6brek - Mesane Hastahklan () () Anemi (kansrzhk) tirn: Akdeniz Anemisr () () Mide ve Barsak Hastahklan () () Alerii ( () Astrm () ()
Sa[hk iizgegmiginizle ilgiti olarak aqafrdaki sorulan cevaplayrnz; Mevcut bir hastahfirruz var mr? Halen kullandrprnv ilaglar nelerdir? Hastanede yatmaruzr gerektirecek bir saflrk sonrnunuz oldu mu? Trafik kazasr-kafa travmasr gegirdiniz mi? Hig ameliyat oldunuz mu? Alerjiniz var mr? (polen, yiyecek, ilag, bdcek, vs) Spor yaparken herhangi bir gik0yetiniz var mr? Spor yaralanmasr ge girdiniz mi? Performansr arttrrmak, kilo almak ya da kilo vermek igin herhangi bir madde kullandmz mr, halen kullanmaya devam ediyor musunuz? (kreatin, aminoasit, vitamin, vs) Saflrk Sorununuz Var mr? Evet Hayrr Ne Zamandan Beri? Ozellikle antrenman yadarken sdeiis aensr. cardmtr ( ( Nefes darher. dkstiriik. balgam ctkarma () () Cok cabuk vorulma () () Srk kas kramolan ve vavsrn kas aenlan () Kas, eklem, tendon sorunu () () Viicudun herhangi bir yerinde uyusma, kanncalanma, his kaybr () () Bavilma ndbetleri () () Srk ve siddetli ba$ aensr, bas ddnmesi, denge kaybr () () Yaralanma ve kesiklerde (uzun siiren) kanama () () Son zamanlarda asrn kilo kaybt. istahsrzhk () () Kann aenst. ishal, kabrzhk () () Drskrda kan, drskmrn koyu, siyah renkli olmasr () () BaErrsak paruziti (solucan, kurt, serit vb.) () () Srk idrara grkma ve idrar yaparken yanma veya akmtr Viicutta qiglikler (koltuk altrnda, kasrklarda, bownda) () () () () Grizlerde g6,rme kusuru, kagmtr, krzankhk, sulanma () () Kulak aerrsr, akrntrsr, ernlamasr, isitme etcliieii () () Burundan nefes almada eiioliik () () Srk burun kanamast () () Dis ve diseti somnu (ciiriik vb.) () () DiEer () ()
Daha tince asaerdaki nedenlerle hekime va da hastaneve basvurdunuz mu? Sa$rk Sorunu Evet Hayr Ne Zamandan Beri? Kalp rahatsrzher () () Kalp romatizmast ( () Akut eklem romatizmasr () () Ytiksek ya da dtisiik tansiyon () () Astrm veya dieer solunum hastaher () () Kan hastahklan, kansrzhk () ( Varis. basur, damar iltihabr () ) Diyabet (seker hastaher) () () Eoileosi (sara) () ) Guatr () ) Sanhk (Hepatit A. B. veya C) () () Ziihrevi (cinsel yolla bulasan) hastahklar () () B<ibrek-mesane hastahklan (kum, tag vb.) () () Mieren ) () Kulak, kurun bo*az sorunlan (siniizit, bademcik vb.) ) () Cilt hasatlrer (egzama, mantar, sieil, uquk vb.) () ( Srtma () ( DiEer eklem hastahklan () () Frtrk () ) G<izliik- kontak lens kullamyor musunuz? () () Herhangi bir isitme sorununuz var mr? () () Bunun icin bir aparut kullamyor musunuz? () () BribreEiniz iki tane mi? () () Testisiniz iki tane mi? () () Grda-ilac aleriisi () () Spor Yaralanmasr Gegirdiyseniz Aqafirda Belirtiniz. Tarih Yaralanan B6lse Tam Tedavi Sonuq
Yalnrz bayan sporcular igin ilk adet gdrme yaglruz :... Dtizenli adet gdrmeye bagladr[lruz ya$ :... Adet gdrme siiresi :... (gun) Adet diizeni : Diizenli ( ) Diizensiz ( ) :... Dopum saylsl :... Qocuk saylsl: Gebelik saylsr Adetler a[nh ve kramp tarzrndamr?... Aqrn adet kanamasr var mt? Dolum kontrol ydntemi kullamyor musunuz? Gebelik veya dolumda salltk sonrnu oldu mu? Gtiliislerde giq Diler sorunlar lik, akmt, a!n, kist oldu mu? Yukandaki bilgilerin dogru oldu[unu beyan ederim. Sporcunun imzasr Sporcu velisinin imzasr Tarih (18 yaqrn altrnda ise)
SPORCU TiziI< MUAYENE FORMU Boy Uzunlu[u (cm) : Vticut A!rh$ (kg) : Dominant Taraf (ellayak) : Kan Basmcr(mm Hg) : Nabrz Hrzr : Solunum Saytsr : l. Dihiliye: 2. Kardiyoloji: 3. Genel Cerrahi 4. Ortopedi ve Travmatoloji 5. Gdz llastahklarr 6. Niiroloji 7. Kulak Burun Bo$az: Baqvurdulunuz hastanede spor hekimi uzmaru varsa, saflrk raponrnun tamamlanmasr iglemi Spor Hekiminin koordinatdrlii[tinde ytiriitiilecektir
Tam Kan Sayrmr 1: LABORATTryAR BULGULARI : Tarih Hb ddl. Hct o/o Eritrosit /ul Liikosit x 103/ tl Trombosit x 103/ ul Tam Kan Sayrmr 2: Tarih MCV fl MCH ns MCHC s/dl, RDW % Ntit-Eo 7o Mo-Le%o Biyokimya 1: Tarih AKS SGOT SGPT GGT ALP LDH Amilaz CPK T.BiI D.BiI I.Bil. Biyokimya 2: Tarih T.Kol. HDL LDL TG Ure Urik Asit Kreatinin Biyokimya 3: Tarih Vitamin B12 Folik asit Serum demir TDBK Transferrin Ferritin Tam idrar Tahtili: Tarih Dansite Ph Liikosit Eritrosit Keton Protein Bilirubin Glukoz Mikroskoni Gaita Tahlili: Tarih Giiriiniim Kanama Liikosit Parazit
SPORCU A6tZ.DiS SA6U6I itk MUAYENE FORMU D: (e0riik dit) M: (gekilmig dig) F: (dolgulu dig) I il,.1r, I..trr, I tl I l.1 ): I :: :'. t' Var: I Yok fl (Kendilifiinden: fl Frrgalama ile: n ] Tanr(?):... FIRCATAMA ALISKANT16I: Giindezkez:n 2-3giinde: f] xaftada: n 34 haftada: fl Yok r n BU GUNE KADAR DiSHEKiMiNE GiTME SIKU6I: Gitmedim: E r t"r, tr z-s aras: E 5-10arast: n 10'dan faaa: X TENF MUAYENESI: (TMEI EKLEM MUAYENESI: Eklem ve gevre dokularda ain? Af,rz agma-kapamada eklemde ses? Eklemde afrz agmada zorluk-kilitlenme? (varsa; sabahlarr : E Giin iginde: ff Eklemde gitneme srrasrnda ses-atn? Gegmitte gene eklemi ile ilgili tedavi giirdiiniiz mii? Var: n Var: n Var: tr Var: tr Evet: n Yok: tr Yok n Yok n Yok: tr Hayrr: tr Sol eklem. SaE eklem. 6n Tanr(?):.. A[z koruyucu tipi: Kulland{r ilag: Allgkanl*larr: Diter Bulgular: