Çok Zaman Geçti Özledik

Çok Zaman Geçti Özledik

Şimdi izleyeceğiniz video Bonzai içip Acil Servisimize gelen hastalarımıza Atfedilmiştir

AHA 2015 Bölüm - 7 Erişkin İleri Kardiyak Yaşam Desteği 2015 Kılavuzunda Güncellenen Başlıklar Dr. Ö. Faruk AYDIN KEAH Acil TIP Kliniği - 2015 3

Major Değişiklik KEAH Acil Tıp Kliniği Asistanlarına TEESSÜF 4

Major Değişiklik 2015 AHA Kılavuzundaki Major Değişiklik? KMN 5

Major Değişiklik KMN gelişme riski yüksek olan hastalarda Profilaktik NAC Kullanımı Profilaksi > Gelişmeden önce Gelişmesin diye!!! NAC profilaksisi KM Verilmeden ÖNCE kullanımında Etkindir. KM öncesi 150 mg/kg > 60 dk da (Acil Çekimlerde 30 dk) KM sonrası 50 mg/kg > 2-4 Saatte 6

Değişen Başlıklar - Özet Vazopressin - Epinefrin kombine kullanımının, klasik epinefrin uygulamasına üstünlüğü görülmedi, Vazopressin algoritmadan çıkarıldı. Entübe ve CPR uygulanan hastada 20. dakikada ETCO 2 ölçümünde düşük PCO 2 değeri > düşük yaşam beklentisi CPR Sonlandırılabilir mi???cpr Sonlandırılırken diğer tüm parametreler ve faktörlerle kombine edilmesi gerekir. Hastane içi kardiyak arrestlerde (IHCA) steroidler epinefrin ve vazopressinle birlikte verildiklerinde fayda sağlayabilir? (Rutin kullanım önerilmiyor - çalışmalar devam ediyor) 7

Değişen Başlıklar - Özet Hızlı bir şekilde uygulandığında Ekstrakorporal CPR (ECPR) sağ kalımı arttırabilir. Potansiyel olarak geri döndürülebilir nedenler için veya geleneksel CPR uygulamasına yanıt alınamayan hastalarda kalp nakli için zaman sağlayabilir. Şoklanabilir bir ritmi olmayan kardiyak arrest hastalarında erken epinefrin uygulaması önerilir. 8

Değişen Başlıklar - Özet Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra (SDGD) Lidokain kullanımı rutinde önerilmemektedir. Çalışma sonuçları çelişkili ancak VF/Nabızsız VT ye bağlı kardiyak arrest gelişen hastalarda SDGD sonra uygulanabilir. Yapılan gözlemsel bir çalışmanın sonucunda kardiyak arrest vakalarında βbloker kullanımının olumlu sonuçları olduğu bildirilmiş. Çalışma bunun rutin kullanımını önerecek kadar güçlü olmasa da VF/Nabızsız VT hastalarında erken hastaneye başvurusu olan hastaların β-bloker kullanımı önerilebilir. 9

Vazopressör Tedaviler Vazopressin: 2010 kılavuzunda 40 ünite IV/IO 1. veya 2. epinefrin uygulamasında Güncelleme: Epinefrinle kombine kullanılmasının - epinefrin kullanımına üstünlüğü gösterilemedi. Epinefrin: Kardiyak arrest hastalarında mümkün olan en kısa ve erken zamanda uygulanmalıdır. 1-3 dakikada bir uygulamanın SDGD oranını arttırdığı, daha erken taburculuk ve daha iyi nörolojik survey sağladığı görüldü. 10

ETCO 2 2010 kılavuzunda 20 dk CPR uygulandıktan sonra ETCO 2 hala <10 ise yeterli dolaşım sağlanamıyor ve SDGD yok kabul edilerek resüsitasyon sonlandırma kararı olarak kullanılabilir mi?? 2015 güncelleme > ETCO 2 tek başına CPR sonlandırma kararı için yeterli değildir. Diğer faktörler incelenmeli ve onlarla birlikte değerlendirilmelidir. 11

ECPR Extracorporeal circulation (ECC) Extracorporeal CPR 12

ECPR 13

ECPR 2015 güncelleme: Klasik CPR uygulamasına yanıt alınamayan hastalarda ECPR düşünülebilir. Bu hem hastanın kalp nakli yapılana kadar hem de diğer geri döndürülebilir nedenlerin tanı ve tedavisi için zaman kazandırabilir. 14

Arrest Sonrası İlaç Tedavileri Lidokain: VF/NVT sonrası arrest olan hastalarda uygulanması Rekürren VF/NVT gelişimini önleyebilir? bu yüzden rutin kullanımda olmasa da MI düşünülen hastalarda verilebilir mi? β-blokerler: Yapılan bir çalışma CPR sonrasında β-bloker alan hastalarda yaşam süresinin daha fazla olduğu belirtilse de bu ajanların hemodinamik stabiliteyi bozabilecekleri, var olan kalp yetmezliğini kötüleştirebilecekleri ve bradiaritmilere yol açabilecekleri için hastanın kullanım açısından uygunluğu değerlendirilmelidir. 15

CPR - Eklemeler CPR süresince oksijen dozu, CPR süresince pasif oksijen uygulanması, CPR süresince fizyolojik parametrelerin monitörizasyonu, Kardiyak arrest süresince USG 16

CPR - Eklemeler CPR süresince oksijen dozu: PO 2 < 61 PO 2 = 61-300 PO 2 > 300 3 Gurup arasında hipoksik nörolojik sekel ve sağ kalım oranları arasında anlamlı bir fark bulunamamış??? Yüksek doz alan gurubun hastanede yatış oranları daha yüksek bulunmuş? 17

CPR - Eklemeler Sonuç??? CPR süresince oksijen dozu?? Daha fazla veri elde edilene kadar maksimum dozda oksijene devam 18

CPR - Eklemeler CPR süresince pasif oksijen uygulanması??? Hastaya 3 döngü - 200 göğüs basısı uygulanıncaya kadar göğüs kompresyonu esnasında pasif oksijen uygulanması?? (ileri havayolu sağlanmadan önce)-(geciktirilmiş Ventilasyon) 19

CPR - Eklemeler CPR süresince fizyolojik parametrelerin monitörizasyonu: 2010-2013 - 2015 AHA güncellemelerinde; hastanın mümkün olan tüm fizyolojik parametrelerinin monitörize edilmesi yapılan CPR kalitesini değerlendirmede, hastanın survey beklentisi ve nörolojik sonuçlarını değerlendirmede önemlidir. 20

CPR - Eklemeler Kardiyak Arrest - Kardiyak USG CPR yanıtı alınan ve alınamayan hastalarda; Geri döndürülebilir nedenler hakkında bilgi verir, (Tansiyon Px, Ta mponat, PTE vs) Yanıt alınan hastada kardiyak kontraktilite, hipovolemi gibi durumlar için fikir verir. Rutinde kullanımı önerilir 21

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler Balon maske ile havalandırma; Tek kurtarıcılı CPR da önerilmiyor. İki kurtarıcı varsa eğitimli olanın balon maske ile solutması öneriliyor. Uygun balon maske kullanılmalı ve en az 600 ml volüm sağlayabilmeli 1 sn süre ile göğüs ekspansiyonda kalacak şekilde havalandırılmalı Head tilt - chin lift / 30-2 oranında olmalı (kompreasyon/ventilasyon) 22

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler Balon maske & herhangi bir ileri hava yolu yöntemi: Balon maske ile ventilasyon ve diğer ileri hava yolu yöntemleri karşılaştırıldığında hastaların survey ve nörolojik sonuçları arasında anlamlı bir fark bulunamamış. Bu konuda daha fazla çalışma ve kanıta ihtiyaç vardır. 23

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Çoğunlukla hastayı havalandırmak için balon maske yeterli olmakta ve ileri hava yolu için gereken zamanı sağlamaktadır. Burada asıl önemli olan hastanın kar/zarar oranını iyi hesaplayıp gerçekten ileri bir hava yoluna ihtiyaç olduğunun kararını vermektir. 24

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Ne zaman ileri hava yolu??? Yapılmış bir çalışma yok. Ancak uygulayıcının hastanın/kar zarar oranını göz önünde bulundurarak bu kararı vermesi gerekir. Entübasyon kararını verirken göğüs basısına ara verilmemesi ve CPR kalitesinin düşmemesi asıl hedef olmalı. 25

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Optimal bir zaman var mı? (ileri hava yolu için) Kesin bir kanıt veya konsensus olmamakla beraber kayıtlar üzerinden yapılan bir çalışmada 25.006 hastane içi kardiyak arrest hastasında erken hava yolu (<5 dk) sağlanan hastalarda 24 saatlik survey oranı anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuş. 26

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Optimal bir zaman var mı? (ileri hava yolu için) Hastane dışı arrest hastalarında ise 12. dakikadan önce hava yolu sağlanan hastaların 13. dakika ve sonrasına göre daha yüksek survey oranına sahip olduğu gözlenmiş. 27

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Hastane dışında kardiyak arrest hastalarında entübasyon uygulanan hastaların uygulanmayanlara göre belirgin şekilde survey oranları daha yüksek bulunurken, hastane içi CPR uygulanan vakalarda entübasyon gerektiren hastaların survey oranlarının daha düşük olduğu saptanmış. 28

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Yakın zamanda yapılan bir çalışmadaysa hastane dışında NVT/VF ile ilişkili erişkin kardiyak arrest vakalarında göğüs kompresyonuna ara verilmeyip pasif oksijenizasyon ve geciktirilmiş ventilasyon uygulamasının nörolojik surveyi arttırdığı görülmüş. 29

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; SONUÇ: Göğüs basısına minimal ara verecek şekilde ileri hava yolu Hastane dışı KA hastalarında hava yolu <12 dk sağlanmalı Hastane dışı KA hastalarında hava yolu sağlanamadığı durumda pasif oksijenizasyon ve geciktirilmiş ventilasyon - aralıksız göğüs basısı 30

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Uygulayıcılar En az bir ileri hava yolu konusunda kendini geliştirmeli, İleri hava yolu sağlanamadığı durumda balon maske efektif kullanılmalı Her zaman 2. ileri hava yolu planı hazır olmalı 31

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Uygulayıcılar Entübasyonu doğrulamalı - mümkünse 2. uygulayıcı kontrol etmeli Epigastrik bölgeyi ve akciğer seslerini oskülte etmeli Mümkünse doğrulayıcı bir cihazla entübasyon yerini kontrol etmeli (USG, Işıklı stile, Larigoskop, Kapnograf vs) 32

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Hasta nakledilecekse Entübasyon tüpünün çıkma ihtimaline karşı transport süresince kapnograf ile monitörize edilmeli. Kapnografın supraglottik hava yolu uygulamaları ile ilgili kullanımı konusunda herhangi bir çalışma mevcut değil 33

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Entübasyon ve balon maske karşılaştırması: Çalışmalar retrospektif, bias olasılığı yüksek, hasta seçimleri ve entübasyon endikasyonları değerlendirilemiyor Çıkarılan sonuç: ETE daha fazla komplikasyon oranına sahip (özofagus entübasyonu ve göğüs basısına ara verilmesi) 34

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; SGHY yöntemlerinin entübasyon ve balon maske karşılaştırması: Survey oranları ve nörolojik sonuçlar açısından değerlendirilen retrospektif bir çalışmada her üç uygulama arasında fark olduğuna dair anlamlı bir kanıt bulunamamış Gözlemsel yapılan 3 çalışmada ise SGHY uygulanan hastaların balon maske ve ETE uygulananlara göre hem survey oranı hem nörolojik sonuçlarının daha kötü olduğu bildirilmiş. Ancak kanıt düzeyi yüksek yeterli çalışma yok. 35

Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon Eklemeler İleri hava yolu yöntemleri; Ventilasyon: DSS ile ilgili yapılmış insan çalışması yok. ( DSS: 10-12/dk??) Pozitif basınçlı ventilasyon kardiyak output ve venöz geri dönüşü arttırıp CPR başarı oranını ve SDGD olasılığını artırır. Dakikada >25 ventilasyon ise CPR ı olumsuz etkilediği görülmüş. 36

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Kardiyak Arrest 4 ritimden kaynaklanabilir: Asistoli NEA VF Nabızsız VT 37

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler 38

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler 39

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Antiaritmal ilaçlar: Kardiyak arrest sonrasında refrakter VF/NVT için antiaritmal ilaç kullanımı Amiodarone: 300mg - 5mg/kg Lidokain: 1.5 mg/kg Amiodarone ile birbirlerine sağ kalım ve hastaneden çıkış üzerine üstünlük gösterilememiştir. Prokainamid: 20mg/dk kontrollü infüzyon olarak verilmeli Magnezyum: Herhangi bir disritmiye bağlı KA hastalarında survey üzerine herhangi bir olumlu etkisi gösterilememiştir. 40

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Antiaritmal ilaçlar: Resüsitasyon sonrası antiaritmal ilaç kullanımı Adrenerjik bloker ilaçlar? Katekolamin etkinliğini baskılayıp aritmi gelişimini engelleyebilir. Gözlemsel bir çalışmada adrenerjik blokajın SDGD sonraki 72 saat ve 6 aylık süre içinde belirgin şekilde survey artışı sağladığı gösterilmiş. Ancak blokerlerin etkinliği ve zararları konusunda konsensus yok (kalp yetmezliği - bradiaritmisi olan hastalar???) 41

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Antiaritmal ilaçlar: Resüsitasyon sonrası antiaritmal ilaç kullanımı Lidokain: MI sonrası erken dönem çalışmaları Lidokainin prematüre ventriküler atımları baskıladığını göstermiş. Fakat geç dönem çalışmaları aksine AMI sonrasında lidokain yüksek mortalite ile ilişkili bulunmuş. VF/NVT ye bağlı kardiyak arrestlerde erken dönemde refrakter aritmilerin gelişmesini engellediği gösterilmiş. 42

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Antiaritmal ilaçlar: Kardiyak arrest hastasında vazopressörler Standard doz Epinefrin: 1 mg - her 3/5 dk da IV/IO Standart doz Epinefrin & Yüksek doz Epinefrin? (0,1-0,2 mg/kg) standart dozla karşılaştırıldığında üstünlüğü gösterilememiş. Epinefrin & Vazopressin? Vazopressin > non adrenerjik periferik vazokonstrüktör, koroner ve renal vazokonstrüksiyona yol açıyor. Epinefrine üstünlüğü gösterilememiş. 43

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Antiaritmal ilaçlar: Kardiyak arrest hastasında vazopressörler Epinefrin & Vazopressin-Epinefrin kombinasyonu? Standart doz epinefrin kullanımına üstünlüğü gösterilememiştir. Epinefrin uygulanma zamanı??? Hastane içi KA hastalarında 1-3 dk / 4-6 dk / 7-9 dk / >9 dk olarak epinefrin uygulanma sıklığı değerlendirilmiş. Şoklanabilir bir ritmi olmayan hastalarda epinefrin uygulanma sıklığı SDGD ve nörolojik surveyi artırırken epinefrinin ne zaman uygulanacağı konusunda belirleyici bir çalışma bulunmamaktadır. 44

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Post-CPR Prognoz / ETCO 2 ETCO 2 < 10 mm/hg olan hastalarda resüsitasyon sonlandırma kararı? - Tek başına ETCO 2 sonlandırma kararı vermede kullanılamaz. 45

Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler Ekstrakorporal CPR Hastane ici ve dışı kardiyak arrest hastalarında ECPR ve Klasik CPR (Elle ve otomatik) karşılaştırılmış. SDGD, survey, nörolojik sonuçlar değerlendirilmiş. ECPR öneriliyor. Özel ekip ve ekipman gerektirir. Altta yatan geri döndürülebilir nedeni araştırmak için ve LVAD takılması veya kalp nakli için zaman sağlar. 46