STAFİLOKOK İNFEKS İYONLARI M Derya Aydın Stafilokoklar Gram pozitif, hareketsiz, sporsuz, katalaz enzimi üreten, fakültatif anaerop bakterilerdir. Boşlukta her yöne bölünerek çoğaldıkları için üzüm salkımı görüntüsü oluştururlar. Çok sayıda stafilokok türü bakteri bulunmakla birlikte insanda üç tür önemlidir: S. aureus, S. epidermidis ve S. saphrophyticus. S. aureus koagülaz enzimi üretir, diğer iki bakteri ise koagülaz negatif stafilokoklar grubundadırlar. S. AUREUS EPİDEMİYOLOJİ Sporsuz bakteriler içerisinde en dayanıklılarındandır. Kuruluğa, ısıya, yüksek tuz içerikli ortama dayanıklıdır. Bu nedenle etkili antibiyotiklerin, hastane infeksiyonu kontrol programlarının ve uygun halk sağlığı koşullarının varlığına rağmen hala önemli sorunlar yaratan patojenlerdendir. S. aureus kolonizasyonu yenidoğanda başlar. Bakteri önce göbek kordonu sonra da burunda ortaya çıkar. Yetişkinde en sık ön burun boşluğu ve perinede yerleşir. Deri ve gastrointestinal sistem taşıyıcılığı da vardır. Genellikle ilk yerleşen bakteri ömür boyu kalır ve yeni suşların yerleşimi flora tarafından önlenir. Bu durum antibiotik kullanımı sonrasında değişebilir. Floranın bozulması başka suşların yerleşmesine yol açabilir. Bu durum özellikle hastanelerde görülür ve yatan hastalarda dirençli S. aureus suşları kolonize olur. Hastanede yatan hastalar ve hastane personelinde bu tür suşların taşınma oranı toplumdan daha yüksektir. Yetişkinlerde burun taşıyıcılığı oranları toplumda %20-40 arasında değişirken, hastane popülasyonunda %90 a kadar çıkabilir. Taşıyıcılardan bulaşma temas veya damlacık yoluyla olabilir. Taşıyıcılığın klinik önemi vardır: cerrahi işlem sonrası S. aureus infeksiyonu gelişme olasılığı taşıyıcılarda daha sıktır. S. aureus antibiyotik öncesi dönemde en öldürücü bakterilerden biri olarak tanımlanmıştır. Stafilokoksik ameliyat ve travma sonrası yara infeksiyonları, özellikle de influenzayı izleyen çocuk pnömonileri o dönemlerin öldürücü hastalıkları arasında bildirilmiştir. Penisilinin 1941 yılında kullanıma girmesi ile sorun olmaktan çıkmaya başladığı düşünülmüşse de, üç yıl sonra penisilinaz üreten suşlar ortaya çıkmıştır (Günümüzde stafilokokların %95 i penisiline dirençlidir).1960 lı yıllarda betalaktamaza dirençli antibiyotikler (semisentetik metisilin, sonradan oksasilin, nafsilin, kloksasilin) bulunmuş ancak bu defa da metisiline dirençli S. aureus (MRSA) suşları ve bunlara bağlı salgınlar ortaya çıkmaya başlamıştır. 1980 lerden sonra özellikle hastane infeksiyonlarında önemli hale gelen MRSA suşları bugün tüm dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Günümüzde MRSA suşları hastane dışında (toplumda) da yaygınlaşmaya başlamıştır. Metisiline direnç gösteren stafilokok suşları bütün beta-laktam antibiyotiklere dirençli kabul edilirler Ayrıca bu suşlar, ß-laktam dışı antibiyotiklere de (örneğin eritromisin, klindamisin, tetrasiklin, trimetoprim, sülfonamidler, fluorokinolonlar, aminoglikozidler) sıklıkla çoklu direnç göstermektedirler. Metisiline direnç gösteren stafilokoklara bağlı infeksiyonların tedavilerinde vankomisin, teikoplanin gibi glikopeptid antibiyotikler kullanılır (vankomisinin, diğer ß-laktam antibiyotiklere göre yan etkileri daha fazladır ve daha pahalıdır). Son yıllarda çok az sayıda da olsa vankomisine azalmış duyarlılıkta veya dirençli suşlar da bildirilmiştir. S. aureus daki vankomisin direncinden, vankomisine dirençli enterokok suşlarında direnç geni olan vana nın transferinin sorumlu olabileceği bildirilmiştir. 1
Bazı gruplar MRSA infeksiyonları için daha yüksek risk taşırlar: Yaşlılar, immünyetmezlikli o lanlar, yoğun bakım ve yanık ünitelerindekileri hastalar, intravenöz kateteri olanlar, cerrahi yarası olanlar. Ayrıca hastanede kalış süresinin uzaması, önceden antibiyotik kullanmış olmak ve taşıyıcı veya infekte olanlarla yakınlık da kolonizasyon ve infe ksiyonu kolaylaştırır. S. aureus un infeksiyon gelişiminde rol oynayan çeşitli enzim ve toksinleri vardır: Enzimler: Koagülaz, katalaz, hyaluronidaz, fibrinolizin, lipaz, nükleaz, penisilinaz. Bunlardan koagülaz trombin aktivasyonunda rol oynar. Oluşan pıhtı bakteriyi immün cevaptan korur. Stafilokinaz fibrin erimesinde, katalaz hidrojen peroksitin parçalanmasında rol oynar. Toksinler: -toksin: membran hasarına yol açar. Dermonekrotik ve nörotoksiktir -toksin (sfingomyelinaz): Sfingomyelin içeren membranları hasara uğratır. -toksin ve Panton-Valentine lökosidin: monosit, makrofaj ve polimorf çekirdekli lökositler üzerine sinerjistik toksik etki gösteren iki farklı proteindir. -toksin ayrıca eritrositlere de toksik etkilidir. -toksin: Çeşitli hücrelerde membran hasarı yapar. Enterotoksinler ve toksik şok sendrom toksini-1(tsst-1): Enterotoksinler (A-F) stafilokoksik besin zehirlenmesinden sorumludur. Bu toksinlerden TSST-1 (enterotoxin F) toksik şok sendromuna (TSS) da yolaçar. Epidermolitik (eksfolyatif toksin) toksin: yenidoğanda haşlanmış deri sendromuna yolaçan toksindir. Proteaz aktivitesi vardır. Epidermis bütünlüğünde rol oynayan spesifik proteinlere afiniteleri vardır. Enterotoksinler ve eksfolyatif toksin süperantijendirler ve T lenfositlerin 1/5 ini aktive edebilir (normal antijenler 1/10.000 oranında T lenfosit aktive eder). T lenfositlerin bu yüksek nonspesifik aktivasyonu sonucu salınan aşırı miktardaki sitokinler TSS ndaki bazı bulgulardan sorumlu tutulur. KLİNİK Deri İnfeksiyonları: S. aureus un apseye dönüşen cerahatli infeksiyonlara eğilimi vardır. Nazal S. aureus taşıyıcılarında tekrarlayan infeksiyonlar görülebilir. Daha derin dokulara yayılarak osteomyelit, artrit veya bakteriyemiye yol açabilir. Follikülit: En sık görülen S. aureus infeksiyonudur. Kıl follikülü iltihabıdır. Kıl folliküllerinde ağrılı, kızarık şişlikler vardır. Furonkül: Follikülitin yaygınlaşmış ve derinleşmiş şeklidir. Lezyonların merkezinde cerahatli, sarı renkli alan oluşur. Hastalar, özellikle de baş ve boyunlarında lezyonları olanlar, genellikle ön burun boşluklarında S. aureus taşırlar. Bacak ve kalça lezyonu olanlar da bakteriyi genellikle perinelerinde taşırlar. Lezyonlar genellikle kendiliğinden iyileşir. Antibiyotik tedavisi ve buruniçi antistafilokok merhem kullanmak bazen de lezyonu drene etmek gerekebilir. Karbonkül: Furonkülün derialtına geçmesiyle oluşan apselerdir. İmpetigo:Yüzeyel bir deri infeksiyonudur. Genellikle çocukları tutar. Olguların %10 undan Streptococcus pyogenes sorumludur. Lezyon makül olarak başlar, ardından vezikül gelişir. Bunların açılmasıyla sarımsı, kalın ve nemli bir kabuk gelişir. İz bırakmadan iyileşir. Başlangıçta herpes veya suçiçeği ile karışır ama Gram boyamada tanı konur. Büllöz impetigo: Küçük büllerle karakterizedir. Yenidoğandaki şekline pemfigus neonatarum denir. Büllerin yüzeyindeki deride çok sayıda S. aureus vardır. Oldukça bulaşıcı lezyonlardır. Genellikle direkt temasla bulaşır, çocuklarda daha sıktır ve, yüz ve ekstremitede görülür. Hastalık eksfolyatif toksin üreten suşlarla oluşur. Bu yüzden lokalize haşlanmış deri sendromu olarak da bilinir. Büller bu toksinin etkisi ile oluşur. Botriyomikozis: Nadir görülen deri lezyonlarıdır. Miçetoma veya aktinomikozisi taklit eder. Lezyonlar nodüler veya granulomatöz olabilir, deri altında drenaj yolları gelişebilir. Sekonder deri infeksiyonları: Özellikle egzamalılarda görülür. 2
Paronişya: Tırnak etrafındaki yumuşak dokunun iltihabıdır. Hidradenitis süppürativa: Ter bezlerinin iltihabıdır. Genellikle aksiller bölgede görülür. Etken genellikle S. aureus tur. Sistemik İnfeksiyonlar: Endokardit: Akut bakteriyel endokarditlerin %30 undan stafilokoklar sorumludur.bunların da %90 ında S. aureus rol oynar. S. aureus ayrıca sepsis, osteomyelit, artrit, serebral, pulmoner, renal abseler, emziren annede meme absesi, pnömoni (özellikle influenzayı izler), menenjit-beyin absesine yol açabilir. Olguların çoğunda predispozan faktörler vardır. Bu faktörler diabetes mellitus, lökosit defektleri, alkolizm, malinite, yaşlılık, kortikosteroid kullanımı ve sitotoksik tedavi olabilir. Yara İnfeksiyonları: Özellikle cerrahi yaralarda sorun yaratırlar. Kaynak hastanın kendisi, doktor, tıbbi personel veya diğer hastalar olabilir. S. aureus un Toksinleri Yoluyla Yaptığı Hastalıklar: Haşlanmış (soyulmuş) deri sendromu: Eksfolyotoksin A (kromozomal) veya B (plazmidik) üreten S. aureus suşlarına bağlı hastalıklarda (jeneralize haşlanmış deri sendromu, stafilokoksik kızıl, büllöz impetigo) görülen bir durumdur. Toksin en sık faj grup II tarafından üretilir. Jeneralize form (Toksik epidermal nekroliz, Lyell hastalığı) S. aureus a bağlı lezyondan (lezyon çok küçük de olabilir) üretilen toksin kana karışır ve uzak bölgelerde intraepidermal deskuamasyona yol açar. Lezyonlar önce yüz, aksilla ve uyluklarda çıkar ama 24-48 saat içinde tüm vucutta yaygın eritem, büller ve deride hafif sürtünme ile soyulma görülür (Nikolsky bulgusu). Ateş olabilir. Bu bölgelerden bakteri izole edilemez. Yenidoğan ve 8 yaş altı çocuklarda yaygındır, kreşlerde salgın ortaya çıkabilir. Yenidoğandaki hastalığa Ritter sendromu denir. Genellikle hafif bir omfalitle birliktedir. Yenidoğan ünitelerinde salgınlara yolaçabilir. Stafilokok kızılı (sadece eritem var) ve büllöz impetigo da eksfolyatin üreten suşlarla gelişen daha hafif hastalıklardır. Toksik şok sendromu: TSST-1 (1/4 olguda enterotoksin B veya C rol oynar) salgılayan suşlarla gelişir. Özellikle menstruasyon zamanı genç kadınlarda görülür ve emiciliği yüksek intravajinal tampon kullanımında daha sıktır. Bu durumlarda S. aureus vajinada çok sayıda ürer. Toksin hücre zarlarını zedeleyerek ve sitokinlerin salınımına yol açarak etkisini gösterir. Yüksek ateş, kusma, ishal, boğaz ve kas ağrıları vardır. 48 saat içinde karaciğer ve böbrek yetmezliği ile kendini gösteren ciddi şok tablosu gelişebilir. Döküntüler gelişebilir. Kan kültürü genellikle negatiftir. Tampon kullanımı dışında, her tür kolonizasyon ve infeksiyonda da gözlenenebilir. Stafilokoksik besin zehirlenmesi: En sık Enterotoksin A ve D ile gelişir. Toksin gastrointestinal sistemde değil, S. aureusla kontamine özellikle de bol karbonhidratlı besin maddelerinin 10-40 0 C da bekletilmesiyle dış ortamda oluşur. Isıya dirençli olduğundan kaynatmakla ortadan kalkmaz. Toksinin alınmasından 1-5 saat sonra kusma ve ishal gelişir. Genellikle ateş yoktur ve hızla (12-24 saat içinde) iyileşir. Besin kaynaklı hastalıkların %30 u stafilokoksiktir. Sıvıelektrolit dengesinin düzenlenmesi tedavide yeterlidir. TANI: Lokal veya sistemik hastalıklarda alınacak uygun örneklerden (cerahat, balgam, BOS, idrar, kan, biopsi) yapılacak preparatta üzüm salkımı şeklinde kümelenmiş Gram pozitif kokların görülmesi ve kültür besiyerinde bakterinin üretilmesi ile tanı konur. Toksinlerle gelişen hastalıklarda lezyonlarda bakteri saptanamaz. Klinik bulgular tanıda yardımcıdır. 3
TEDAVİ: Yüzeyel lezyonlarda drenaj yeterlidir. Yaygın furonkülozda ve impetigoda antibiyotik tedavisi uygulanabilir. Sistemik ve ciddi fokal infeksiyonlarda antibiyoterapi zorunludur. Seçilecek antibiyotik antibiyogram sonuçlarına göre belirlenmelidir çünkü beklenmedik direnç paternleri görülebilir. MRSA infeksiyonlarında vankomisin kullanılır. Bugüne kadar yok denecek kadar az çıkmış olmakla birlikte, ileride artabileceği düşünülen vankomisine dirençli suşlarda alternatif olarak linezolid, daptomisin, kinopristin/dalfopristin gibi oksazolidinon ve streptogramin grubu ilaçlar kullanıma girmiştir. KORUNMA: S. aureus a bağlı hastane infeksiyonlarından korunmada hastane personelinin sık sık ve uygun yöntemle el yıkaması en önemli mekanizmadır. Diğer bir korunma yöntemi burun taşıyıcılığının s onlandırılmasıdır. MRSA burun taşıyıcılığının lokal antiseptik veya sistemik antibiyotiklerle giderilmesi mümkün olamamıştır. Taşıyıcı tıp personelinde ön burun boşluğu taşıyıcılığı lokal mupirosin uygulaması ile önlenebilir. Ancak mupirosine de direnç gelişimi bildirilmiştir. Kronik fronkuloz gibi tekrarlayıcı infeksiyonu olanlarda taşıyıcılığa yönelik tedavi önerilir. Klorheksidin veya heksaklorofenli sabunlar bu amaçla yardımcı olabilir. MRSA infeksiyonlarından korunmada taşıyıcı ve hastaların izolasyonu da önerilmiştir. Koagülaz negatif stafilokoklar KNS infeksiyonları genellikle nozokomiyaldir ve en sık S. epidermidis tarafından oluşturulur. Genellikle çoklu antibiyotik direnci (özellikle metisilin direnci olmak üzere) gösteren suşlar sözkonusudur (hastane ortamında yoğun olarak kullanılan antimikrobik maddeler nedeniyle). Önceleri genellikle kontaminan olarak kabul edilirlerken son 20 yılda özellikle hastane infeksiyonlarındaki önemleri anlaşılmıştır. KNS infeksiyonlarının artma nedenleri arasında deri florasında yoğun bulunmaları, damariçi girişimlerin artması, vücut içi yabancı cisimlere tutunma yetenekleri ve hastanelerde geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımına bağlı olarak dirençli suşların seçilmesi sayılabilir. İntravasküler kateterler, BOS şantları, periton dializi, kalp kapak eklem protezleri ve kan kültürlerinden KNSler izole edilir. Bu izolasyonlar her zaman klinik durum da gözönüne alınarak değerlendirilmelidir. S. epidermidis in protez ve kateterlere tutunmasında polisakkarid yapıdaki slime faktör rol oynar. Bu madde bakterinin ayrıca fagositoz, antikorlar ve opsonizasyondan korunmasında da rol oynar. Klinik: Serebrospinal şant infeksiyonu: S. aureus ve S. epidermidis BOS şantı infeksiyonlarından en sık izole edilen bakterilerdir. Peritonit: Kronik olarak periton dializi uygulanan hastaların %40 ında ilk yıl içinde peritonit gelişir. Bu hastalarda en sık rastlanılan etken S. epidermidis dir. Endokardit: Kalp kapakçıklarının S. epidermidis infeksiyonu nadirdir. Tüm endokarditlerin %5 inden izole edilirler. Nozokomiyal endokarditlerin ise çoğundan S. aureus ve S. epidermidis sorumludur. Ayrıca yapay kapak infeksiyonlarının en sık rastlanan etkenleridirler. S. epidermidis bu infeksiyonların %40 ından sorumludur. Hastalarda kapak işlev bozuklukları ve düşmeyen ateş vardır. Kapak geçişinde darlık, ritm bozuklukları, kapakda ayrılma görülebilir. Ateş tedavi sırasında devam edebilir. Çünkü kapakçık halkası etrafında abseler gelişmiş olabilir ve bunların antibiyoterapileri daha zordur. S. saprophyticus: Özellikle 16-25 yaş kadınlar olmak üzere üriner sistem infeksiyonlarına yol açar. Bazı çalışmalarda üriner infeksiyonlarda Escherichia coli den sonra ikinci sıklıkta saptanır. Üriner infeksiyonlarda da sık kullanılan sulfonamid, nalidiksik asit, nitrofurantoin gibi bazı antibiyotiklere dirençlidirler. 4
KAYNAKLAR 1- Archer GL, Climo MW: Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 6.baskı kitabında, NewYork:Churcill-Livingstone; 2005:2352. 2- Bannerman TL: Staphylococcus, micrococcus, and other catalase-positive cocci that grow aerobically. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Jorgensen JH, Yolken RH (eds): Manual of Clinical Microbiology, 8. baskı kitabında, Washington DC: ASM Press; 2003:384 3- Moreillon P, Que YA, Glauser MP: Staphylococcus aureus (Including Staphylococcal Toxic Schock). Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 6.baskı kitabında, NewYork:Churcill- Livingstone; 2005:2321 4- Winn WC, Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Procop GW, Schreckenberger PC, Woods GL: Gram-positive cocci:part I: Staphylococci and related Gram-positive organisms. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6.baskı kitabında. NewYork:Lippincott; 2006:623.. 5