ÇENELERİ ETKİLEYEN SİSTEMİK HASTALIK BULGULARI VE RADYOLOJİK YORUMLARI

Bölüm 36 ÇENELERİ ETKİLEYEN SİSTEMİK HASTALIK BULGULARI VE RADYOLOJİK YORUMLARI Yrd. Doç. Dr. Kader AYDIN İnsan metabolizması sürdürmekte olduğu dengenin bozulmasını çeşitli semptom ya da hastalıklar aracılığı ile gösterir. Bu semptomlar klinik ya da laboratuvar düzeyinde saptanabilir özellikler taşıyabilmektedir. Klinik bulgular objektif ya da subjektif özelliklerle de olsa sadece laboratuvar düzeyinde saptanabilen bulgulara oranla her zaman tanıya bir adım daha yakın durmaktadır. Diş hekimliğinin en sık başvurulan yardımcı muayene yöntemi olan radyografiler, klinik muayene ışığında ve laboratuvar testlerinin de desteği ile pek çok sistemik hastalığı aydınlatmaya yardımcı olmaktadır. Diş hekimleri olarak etik yönden de uygun olanı, hastalıkların radyolojik ve laboratuvar bulgularını, klinik bulgu varlığı veya yokluğunda iyice gözlemleyerek yorumlamak ve hastalıklara ait ipuçları aramaktır. Bu bölümde, çene kemikleri ile dişleri etkileyen ve diş hekimliği açısından radyolojik bulgular gösteren hastalıklar genel başlıklar altında sınıflandırılmıştır. Kan hastalıkları Akut lösemiler Orak hücreli anemi Talasemi Multipl myeloma Kemik ve metabolizma hastalıkları Diabetes mellitus Tiroid ve paratiroid hastalıkları Büyüme hormonu ile ilişkili hastalıklar Hipofosfatazi Paget hastalığı Fibröz displazi Osteopetrozis Osteoporoz Osteomalazi Renal osteodistrofi Yaşa bağlı kemiksel değişimler Romatizmal hastalıklar Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) Wegener granülamatozu Amiloidozis Skleroderma Nörolojik rahatsızlıklar Parkinson hastalığı Histiyositozis X Kardiovasküler hastalıklar Gastrointestinal sistem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları

780 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları KAN HASTALIKLARINDA DENTAL RADYOLOJİK DEĞİŞİMLER Akut Lösemiler Hematolojik maliniteler, genellikle üç başlık altında toplanırlar. Bunlar; lösemi, lenfoma ve plazma hücreli tümörlerdir. Lösemi beyaz kan hücrelerini üreten dokuların proliferasyonuna bağlı olarak kanda gelişmemiş veya anormal beyaz kan hücrelerinin artışıyla karakterize bir malinitedir. Lösemik hücre artışı; kemik iliğinde baskılanma, sitopeni ve enfeksiyon, kanama ya da her iki duruma bağlı olarak ölümle sonuçlanan bir tablo oluşturur. Lösemi hastalarının %65 inde oral bulgular ve semptomlar görülmektedir. Trombositopeniye bağlı olarak oral kavitede peteşi, ekimoz ve gingival kanamalar görülebilir. Diş eti büyümeleri genellikle yetersiz oral hijyen, yiyecek artıklarına bağlı travmalar ve ağız solunumuna bağlı olarak da görülebilmektedir. Hormonal değişimler, ilaç kullanımı ya da tümör infiltrasyonları da diş eti büyümelerine sebep olabilmekte veya var olan diş eti büyümesine eşlik ederek durumu şiddetlendirebilmektedir. Lösemik hücrelerin infiltrasyonuna bağlı olarak diş etlerinde interdental papilde büyümenin yanı sıra marjinal ve yapışık diş etinde de büyüme ile karakterize bir durum oluşmaktadır. Büyüme dişlerin kuronlarını tamamen kaplayacak şekilde olabilir ve diş etleri kırmızıdan mora değişen aralıkta renk değiştirmiş durumdadır. Ayrıca lösemik infiltrasyona bağlı olarak diş eti kanaması da mevcuttur. Diş eti büyümeleri kronikten ziyade akut lösemide daha sık izlenmektedir. Oral mukozada da atipik ülseratif lezyonlar görülebilmektedir. Radyografik olarak çenelerde sınırları belirsiz radyolusent alanlar izlenebilir. Bu lezyonlar genellikle multipl olarak izlenip tedavi edilmedikleri sürece birleşerek daha geniş radyolusent lezyonlar olarak görülebilirler. Lezyonlar, ekspansiyona neden olmayıp dişlerde lamina dura kaybına sebebiyet verebilirler. Lamina dura kaybını takip eden alveolar kemik yıkımı, özellikle mandibulada posterior dişlerde tutulum gösterebilmektedir. Hastalığın başlangıç bulgusu olarak TME artriti ve dejenerasyonunu gösteren olgular bildirilmiştir (Resim 1). Resim 1. Nötropeni evresindeki 16 yaşındaki hastanın panoramik radyogragisinde posterior kemik yıkımları, lamina dura genişlemeleri ve diş kayıpları izlenmektedir (Yrd. Doç. Dr. Nur Balcı nın arşivinden).

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 781 Orak Hücreli Anemi (Sickle Cell Anemia) Orak hücreli anemide (OHA), hemoglobinin beta zincirinin 6. sırasında bir nokta mutasyonu vardır. Bu değişiklikle bir aminoasit olan glutamin yerine bir başka aminoasit olan valin geçer ve bu değişiklik anormal bir hemoglobin olan hemoglobin S oluşumuna neden olur. Akut ve kronik bulgularla seyreden hastalıkta pek çok bulgu oluşur. Akut dönemde kemik ağrıları, hematolojik krizler, akut akciğer enfeksiyonları ve dalak komplikasyonları saptanır. Hemolitik bir hastalık olan orak hücreli anemilerde, 3 tip hemolitik kriz oluşur: Hemolitik Kriz: Hastalıkta kronik bir kan yıkımı vardır. Ancak enfeksiyon, sıvı kaybı, sıcak veya soğuk benzeri nedenlerle bu kronik hemolize ağır bir hemoliz eklenebilir. Hastalar derin kansızlık, ikter, idrar renginde sararma ile hastaneye başvurabilirler. Aplastik Kriz: Kan üretiminin kemik iliğinde tamamen durması ya da azalmasıyla olur. Megaloblastik Kriz: Kan üretimi ve yıkımındaki artışa bağlı olarak B12 ve folik asit gibi vitaminlerin eksikliği söz konusu olur. Böylece kanda OHA ya ek olarak bu vitaminlerin eksikliğine bağlı olarak da ek bir anemi oluşabilir. Orak hücreli aneminin kronik bulguları incelendiğinde diş hekimini ilgilendiren en önemli konu, kas-eklem sisteminde meydana gelen değişimlerdir. Kronik hemolitik anemilerde eritrositlerin fazla üretilmesi nedeniyle kemikte iç kısımda genişleme ve dışta incelme olur. Bu değişiklikler en fazla kafatası kemiklerinde görülür ve OHA da, talasemi major kadar belirgin değildir. Omurgadaki omur gövdelerinin alt ve üst kısımları içe doğru çökerek balık ağzı omur tablosuna neden olabilir. Kemikteki küçük tıkanıklıklar özellikle ilk 4 yaşta görülen el ve ayakların dış yüzünde şişlik ve ağrı ile karakterize el-ayak sendromu, yetişkin dönemde görülen deformitelerden sorumlu tutulmaktadır. Femur başında bazen kılcal damar tıkanıklığı nedeniyle kemik dokusunda hasar (aseptik nekroz) olabilir. Bu tablo, OHA nın en önemli komplikasyonlarından biridir. Ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açar. Bazı olgularda kalça protezi takılması gerekebilir. Orak hücreli anemilerde damarlanmanın aşırı derecede azaldığı bölgelere eşlik eden enfeksiyon sonucunda osteomyelit ortaya çıkabilir ve yine bu bölgelerde iyileşmede gecikme görülür. Diş kökleri çevresinde hipersementoz sıkça görülen bir bulgudur (Resim 2). Daimi dişlerde hipomineralizasyon ve lamina durada meydana gelen genişlemeler de bu hasta grubunda ortaya çıkmaktadır. Maksilla ve mandibula incelendiğinde çenelerde orak hücreli aneminin ilk bulgusu olarak osteoporoz ortaya çıkmaktadır. Bu tablo, hem trabeküler kemikte yoğun azalma ve kemik iliğinde genişleme hem de kortikal kemik kalınlığında incelme şeklinde ortaya çıkar. Kortikal kemik incelmesi; en sık kafatasında incelme, kafatasında geniş radyoopak lezyonlar ve kule kafa oluşumu şeklinde izlenir. Osteoporoz bulgusu zayıf veya orta derecede görülür. Bununla birlikte çocuk hastalarda orak hücreli anemi neticesinde, şiddetli osteoporoz gösteren vaka bildirimleri de bulunmaktadır. Kemik trabekülleri daha az sayıda ve daha seyrek izlenmektedir. Yine nadir olarak bazı vakalarda maksiller protrüzyon bildirilmiştir. Resim 2. Orak hücreli anemide hipersementoz bulgusu gösteren 44 no lu dişe ait periapikal radyografi Tedavi yaklaşımı orak hücreli anemilerde multisistem desteği sağlayıp komplikasyonları minimuma indirebilmek amacı ile destek tedavi sunulmaktadır. Bu hastalarda düşünülebilir bir seçenek olan kemik iliği nakli, genel komplikasyonların fazlalığı nedeniyle genellikle göz ardı edilmektedir.

782 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları Talasemi (Cooley Anemisi, Akdeniz Anemisi, Eritroblastik Anemi) Talasemi, globulin genlerindeki kırılma sonucu hemoglobin sentezinde kalıcı bozukluğa yol açan herediter bir hastalıktır. Bu hastalıkta oluşan eritrositlerin yaşam döngüsü kısa ve şekilleri ince olduğundan hemoglobin içerikleri düşüktür. Genel olarak iki alt grupta incelenmektedir. Talasemi minör homozigot form olup daha hafif semptomlarla seyretmekte iken talasemi major heterozigot özellikte olup klinik tablo oldukça şiddetli seyretmektedir. Talasemi tablosu genel özellikleriyle orak hücreli anemiye benzemekte, kemik trabeküllerinde birim alana düşen sayı azalmakta ve kemik şeklinde ciddi değişimler ortaya çıkmaktadır. Talasemide ortaya çıkan kemik iliği artışına rağmen bu iliğin fonksiyonsuz oluşu normal kırmızı kan hücrelerinin oluşumuna engel olur. Bu durum, talasemide diğer anemilere oranla daha şiddetli bir tablo ortaya çıkarır. Kafa grafilerinde diploik aralıkta kalınlaşma ve genel olarak granüler tarzda görüntü ortaya çıkmaktadır. En belirgin özellik ise saç kılı şeklindeki radyoopak ışınsal çizgilenmelerdir (Resim 3). Resim 3. Talasemi olgularında genellikle kafatasında izlenen saç kılı şeklindeki ışınsal çizgilenmeler mandibula alveol kret tepelerinde de belirgin olarak izlenmektedir. Bebek yaşta ortaya çıkan major talasemilerde, zigoma kemiklerinde belirginlik ve maksilla protrüzyonu ön plana çıkarak kemirgen yüz ifadesi meydana gelmektedir. Bu grup, genellikle erken mortalite ile sonuçlanmaktadır. Talasemi minör tipinde ise çene kemiklerinde artan kemik iliği maksillada genişleme ve maksiller sinüslerde küçülme ve havalanmada azalmaya yol açar. Kemik iliği genişleyip kortikal kemik inceldiğinden kemik genel olarak radyolusent izlenmektedir, trabekülasyonda genişleme ve birim alanda sayısal azalma tespit edilmektedir. Diş köklerinde gelişimsel olarak dentin displazisine bağlı olarak kısalık ve lamina durada incelme görülebilir (Resim 4). Resim 4. Talasemi olgusunda dentin displazisine bağlı olarak birçok dişte kök kısalığı görülmektedir

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 783 Tedavi yaklaşımında demir eksikliği varlığı saptanan talasemi minör olgularının tedavisi demir yüklemesiyle sağlanırken talasemi major hastalarında hemoglobin düzeyini sabit tutabilmek adına kan transfüzyonları ön plana çıkmaktadır ve aşırı demir yüklemesini engelleyici demir şelatör preparatlar da kullanılarak kardiyomiyopati ve karaciğer sirozu oluşumuna engel olmaya çalışılmaktadır. Multipl Myeloma Plazma hücreleri (lenfositler)nin kontrolsüz olarak çoğalması ile seyreden ve genellikle ileri yaşları etkileyen bir kan hastalığıdır. Plazma hücrelerinin artışı ile beraber aşırı antikor yapımı ön plana çıkar. Vücut direncinin düşmesine bağlı enfeksiyonlara, böbrek rahatsızlıklarına ve kemiklerin zayıflayarak kırılmasına sıkça rastlanır. Radyografik olarak kemiklerde ve özellikle kafatasında zımba ile delinmiş gibi radyolusent osteolitik lezyonlara rastlanır. Lezyonların %70 i kafa kemiklerinde tutulum göstermektedir. Ayrıca mandibulada maksilladan daha sık etkilenmektedir. Bu lezyonlara bağlı olarak patolojik kemik fraktürleri ortaya çıkabilir. Angulus mandibula sık etkilenen bir alandır. Lezyon gelişen alanda kök rezopsiyonları, dişlerde mobilite ve mental parestezi ortaya çıkabilir. İlerleyici olan hastalıkta, kemoterapi ve kök hücre nakli tedavi protokolleri arasında yer alır, nadiren radyoterapi kullanılır. İdame tedavisi olarak hastalar, zolendronik asit ve türevlerini kullanmaktadırlar. Bu hastalarda zolendronik asit kullanımına bağlı osteokemonekroz oluşumları spontan veya dental tedaviyi takiben ortaya çıkabilmektedir (Resim 5). Resim 5. Multipl myeloma nedeniyle aylık dozda zolendronik asit kullanmakta olan hastanın sol mandibulasında 33 no lu dişin distalinden başlayarak mandibular kanalın üzerinden seyreden ve retromolar üçgende sonlanan osteokemonekroz odağına ait CBCT görüntüsü

784 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları Histiyositozis X (Langerhans Hücreli Histiyositozis) Kanser benzeri oluşum ya da otoimmün hastalık olarak da değerlendirilebilen bu hastalık, antijen sunan hücrelerde meydana gelen bozukluk olarak tanımlanır. Genel olarak kemiklerde ve sıklıkla kaburga, kafatası, vertebra ve mandibulada nadiren akciğer ve diğer iç organlarda artmış olan antijenlerin yerleşimi neticesinde tutulum izlenmektedir. Vakaların %10-20 sinde çene kemiği tutulumu gözlenmektedir. Üç farklı klinik tablo ile gözlenir: Abt Letterer Siwe hastalığı (akut yaygın form) Hand Schüller Christian hastalığı (kronik yaygın form) Eozinofilik granüloma (kronik lokal form) daha az agresif olan klinik formudur. Hastalık %50 oranında 10 yaş altı kişilerde görülmektedir. Tanı; tam kan sayımı, cilt biyopsisinde Langerhans hücre tespiti, kemik iliğinde artmış Langerhans hücre tespiti ve tüm kemiklerin radyografik incelemesi neticesinde konur. Radyolojik bulgularda agresif ve şiddetli periodontal hastalığa benzer şekilde alveolar kemikte yıkım ve diş kayıpları görülebilir. Kafatası ve çenelerde bulguları tümörlere benzer şekilde unifokal veya multifokal kemik içi şişlikler ve osteolitik görüntüler yansıyabilmektedir. Bu lezyonlara bağlı olarak osteomyelit ve patolojik fraktür gelişimi mümkündür. Hastalığın tedavisinde unifokal lezyonlarda primer olarak cerrahi küretaj ve radyoterapi önerilirken multifokal ve sistemik tutulumlu durumlarda steroid enjeksiyonu ve eşlik eden kemoterapi önerilmektedir. Hastalar tam olarak tedavi edilemediklerinde, venöz tromboz veya ensefalit sebebiyle %50 oranında mortalite gözlenebilir. KEMİK VE METABOLİZMA HASTALIKLARINDA DENTAL RADYOLOJİK DEĞİŞİMLER Kemikteki yapım ve yıkım fonksiyonları hayat boyu devam etmektedir ancak iki faaliyetin de bir denge içinde olması gerekir. Hormonlar, vitaminler ve diğer birçok etken bu dengeyi etkilemektedir. Kemikte görülen metabolik hastalıklar, tüm kemikleri aynı şiddette etkilemez ve geleneksel radyolojik tekniklerle bunları fark etmek dikkatli gözlerle mümkün olabilir. Kemikler vücudun hayati öneme sahip organlarını korur, uzuvlarımızın hareketi için kasların bağlanma yerlerini taşıyarak esansiyel elementlerin depolanmasında da görev alır. Kemik dokusu, matriksi içinde organik ve inorganik maddeler bulundurur. İnorganik bölümde magnezyum, kalsiyum, sodyum ve fosfor bulunur ayrıca fosfor ile kalsiyumun birleşmesiyle oluşan kalsiyumfosfat molekülleri buraya çöker ve hidroksiapatit kristalleri olarak adlandırılır. Kemik turnover dengesizliği ile ilgili olarak ortaya çıkabilecek ve radyolojik olarak diş hekiminin ilgisini çekebilecek olan durumlar bu kısımda ele alınacaktır. Diabetes Mellitus Oral mukozayı etkileyen kronik metabolik hastalıklar içerisinde toplumda en sık görülen hastalık diabettir. Takip altında olmayan ya da yeterli takip edilmeyen olgularda sistemik tutulumların yanı sıra dental olarak enfeksiyona eğilim, ağız kuruluğu, diş çürüklerine ve periodontal hastalıklara yatkınlığa ve oral kandida enfeksiyonlarına sıkça rastlanır. Diabetli hastalarda endokrin takiplerin yanı sıra yılda iki kez dental kontrollerin yapılması, hem ağız hijyeninin hem de serum glukoz seviyelerinin pozitif yönde etkilenimini sağlar. Diabet ve serum glukoz dengesi iki yönlü olarak kurulur. Takip altında olmayan ya da serum glukoz seviyeleri stabil tutulamayan hastalarda periodontal tedaviye yanıt oldukça zor alınmaktadır, cerrahi işlemlerden sonra iyileşme çok uzamakta ve sıkça enfeksiyon gelişmektedir, implant gibi invaziv tedavilerden sonra kemik turn-over ını sağlayan çeşitli faktörlerdeki düşüşler sonucunda kemik yapımı bozulmaktadır ve yıkımı artmaktadır. Tüm bu durumlar, radyografide periodontal yıkım olarak karşımıza çıkmaktadır. Periodontal yıkımı takiben çiğneme güçlükleri yaşayan diabetik bireylerde düzgün beslenememe ve yumuşak gıdalara karşı artış gösteren eğilim serum glukoz kontrolünü de zorlaştırmaktadır.

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 785 Çocuk yaşta ortaya çıkan Tip I diabet hastalarında, büyüme gelişim atağında gecikme ve diş sürme gecikmesi sıkça rastlanan değişikliklerdir. Radyolojik olarak diabet hastalarında ilerlemiş enflamasyona bağlı olarak hızlı ilerleyen alveol kemiği yıkımı, periodontal hastalığa bağlı olarak erken yaşta diş kayıpları, diş çürüklerinde ve özellikle ağız kuruluğuna bağlı olarak kole bölgesindeki çürüklerde artış ile karşılaşılmaktadır. Tiroid ve Paratiroid Hastalıkları Tiroid bezi hastalıkları, endokrin bezlerle ilgili en sık görülen hastalıklardır. Tiroid bezi fonksiyonunun bozulmasıyla tiroid hormonunun azalmasına hipotiroidizm adı verilir. Bu hastalık kronik tiroidit, Hashimoto tiroiditi, radyoizotop iyot, lityum ve amiodarone gibi ilaçların kullanımı sonucunda ya da cerrahi işlemler sonucunda ortaya çıkabilir. Genel olarak yavaşlamış metabolik hız, kilo alımı, halsizlik, göz kapaklarında ve ciltte kalınlaşma, kalp atım hızında azalma, enfeksiyona yatkınlık ve soğuğa aşırı duyarlılık görülebilir. Çocukluk çağında ortaya çıkan hipotiroidizm, kretenizm olarak adlandırılır. Kretenizmde karakteristik bulgular; kalın dudaklar, makroglossi, kafatası ve çenelerde gelişim geriliği ve buna bağlı gelişen maloklüzyonlar ve diş sürmesinde gecikme olarak sıralanabilir. Hem yetişkin hem de çocuklar değerlendirildiğinde hipotiroidi olgularının çoğu tat duyusunda bozukluk, enfeksiyona yatkınlık ve şiddetli periodontal yıkımla diş hekiminin karşısına çıkar. Hipotiroidide radyografik olarak en belirgin özellikler; küçük kafatası, ramus boyunda kısalık, maloklüzyon, alveol kret boyunda kısalık, diş sürmesinde gecikme, daimi dişlerde hipoplaziler ve şiddetli periodontal yıkım olarak sıralanabilir. Mandibuladaki yer darlığı nedeniyle 7 numaralı dişler gömülü olarak kalabilmektedir. Kontrolsüz ve fazla tiroid hormonu üretimi sonucu ortaya çıkan tablo hipertiroidi olarak adlandırılır. Bu tabloda kalp ritm sayısında artış, sinüs taşikardisi ve buna bağlı hipertansiyon ve kalp yetmezliği gelişimi, iştah artışı, kilo kaybı, osteoporoz, tremor, duygu durum bozuklukları ve ısıya aşırı duyarlılık sayılabilir. Tirotoksikoz hastalarında diş çürüklerinde artış, ağız kuruluğu ve ağız yanması, erken diş sürmeleri ve radyolojik olarak ise çenelerde osteoporoz yaygın görülen bulgulardır. Tiroid kanseri tanısı konularak radyoizotop tedavisi görmüş bireylerde, tükürük bezlerinin kalıcı hasar görmesine bağlı olarak şiddetli ağız kuruluğu ortaya çıkmakta ve çoğu zaman oluşan hasarın geri dönüşü olmamaktadır. Bu kuruluğa bağlı olarak özellikle mandibulada yaygın atipik çürükler ortaya çıkmaktadır. Yine mandibulada radyoizotop iyot tedavisi nedeniyle, kemik turn-over dengesi bozulmaktadır ve cerrahi işlemleri takiben kemikte nekrotik odaklar ve osteomyelit ortaya çıkabilmektedir. Paratiroid bezlerden salınan parathormon, kalsiyum ve fosfor metabolizmasında rol oynamaktadır. Diş ve kemik mineralizasyonunda önemli işlevleri olan bu hormon, kemik rezorpsiyonunu arttırmakta, böbrekler ve bağırsaklardan kalsiyum emilimini arttıran D vitaminini aktif metabolitlere çevirmekte ve böbreklerden fosfat geri emilimini azaltmaktadır. Hiperparatiroidizm ve hipoparatiroidizmde farklı dental ve radyolojik bulgulara rastlanmaktadır. Hiperparatiroidizm primer, sekonder ve tersiyer olmak üzere 3 grupta toplanmaktadır: Primer hiperparatiroidizm; genellikle bezde görülen bir tümör nedeniyle veya bezdeki hiperplaziye bağlı olarak PTH salınımında artış sonucu gelişen hiperkalsemi ve hipofosfatemi tablosudur. Sekonder tip; böbrek, bağırsak veya D vitamini metabolizmasında bozukluğa bağlı olarak bezin aşırı çalışmasıyla görülen durumdur. Tersiyer hiperparatiroidizm ise altta yatan neden düzeltilse de devam eden, aşırı parathormon üretimiyle karakterize bir tablodur. Genellikle klinik olarak asemptomatik olarak seyreden hiperparatiroidizm tablosu, rutin taramalarda artmış kalsiyum tablosu ya da radyografik bulgularla tespit edilir. Hastalarda artmış PTH ın yanı sıra serum alkalen fosfataz düzeylerinde artış, fosfor seviyesinde ise azalma mevcuttur. Hastalarda spesifik olmayan sistemik bulgular (zayıflık, sırt ağrısı, iştah kaybı, mide bulantısı) görülebilir. Periapikal ve panoramik radyografilerde dişlerin etrafında lamina dura kaybı, kafa grafilerinde buzlu cam görüntüsü izlenebilir. Genel olarak bu hastalarda diş sürmesi gecikir, maloklüzyonlar

786 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları gelişir ve dişler sıklıkla diastemalıdır. Mandibula alt sınırı ve angulus bölgesinde kortikal kemikte kayıp ve osteoporoz sıklıkla izlenen bir bulgudur. Brown tümörü olarak adlandırılan uniloküler veya multiloküler litik kemik lezyonları, periodontal aralıkta genişleme, yumuşak dokularda ve tükürük bezlerinde kalsifikasyonlar, pulpa odasında daralma ve pulpa taşları izlenebilir (Resim 6,7). Periodontal ligament genişlemesi ve dişlerin mobilitesi sonucu dişler perküsyonda ve çiğneme sırasında ağrılıdır. Periodontal ligamentte genişleme kısmi olabileceği gibi, tüm dişlerde de tutulum olup boşlukta yüzen dişler şeklinde bulguya rastlanabilir. Resim 6. Hiperparatiroidi olgusunda CBCT cross-sectional kesitte çekim yapılmış diş bölgesinde uniloküler Brown tümör Resim 7. Hiperparatiroidi olgularına ait iki farklı periapikal radyografide izlenen pulpa taşları Hipoparatiroidi olgularında genel olarak serum kalsiyumunda düşme, fosfor seviyesinde ise artış izlenmektedir. Radyografik olarak değerlendirildiğinde diş köklerinde kısalık (rizomikri), semental hiperplazi, diş kökü rezorpsiyonları ve lamina durada genişleme izlenebilir. Klinik olarak en önemli hipoparatiroidi bulgusu, süt dişlerinin düşmesinde gecikme ve daimi diş sürmesinin ileri yaşlara sarkmasıdır. Bu duruma bağlı olarak en sık görülen radyografik bulgu diş tarlası görüntüsü ve çok sayıdaki gömülü dişlerdir. Mine hipoplazilerine bağlı olarak azalmış minedentin kontrastı dikkat çekicidir. Bu olgularda hipodonti görülmesi sıklığı, sağlıklı bireylere oranla daha yüksektir.

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 787 Büyüme Hormonu ile İlişkili Hastalıklar Pitüiter bezin kontrolü altında bulunan büyüme hormonu (GH) salgısındaki değişimler, çocuk ve erişkinlerde farklı yanıtlara yol açar. Çocuklarda hipopituitarizm dwarfizm ile sonuçlanır. Büyüme gelişim aksında total eksiklik, yaşa oranla gelişim geriliği, kısa boy, ince kemikler, maksilla- mandibulada küçük arklar ve minik kafatası ile karakterizedir. Dental arklar küçük olduğundan daimi dişlenmede çapraşıklık olması olasıdır. Bu hasta grubunda amelogenezis imperfekta nedeniyle mine hipoplazileri, dentin displazilerine bağlı olarak ise kök kısalıkları görülmektedir. Süt dişleri çok geç düşmektedir ve daimi diş sürmeleri ise çok geç yaşlarda tamamlanmaktadır. Bu hasta grubunda izole diş agenezileri de bulunabilmektedir. Çocukluk çağında büyüme hormonunun aşırı salgısına bağlı olarak ortaya çıkan tablo gigantizm olarak adlandırılır. Genişlemiş ve prognatik mandibula, artmış interdental diastemalar ve buna bağlı olarak maloklüzyon gelişimi ortaya çıkar. Aynı zamanda bu bireylerde frontal kemiklerde aşırı kortikal kemik birikimine bağlı olarak belirginleşme meydana gelir. Radyolojik olarak en belirgin bulgu, kök uçlarında hipersementoz görülmesidir. Büyüme hormonu salgısı, ergenliğin sona ermesiyle ortadan kalkmaktadır. Çeşitli hipofiz bezi tümörlerine bağlı olarak erişkinlerde büyüme hormonunun salgılanması, anormal kemik apozisyonlarına yol açar. Bu hastalarda en belirgin kraniyofasiyal değişimler; ön yüz yüksekliğinde artış, mandibulada genişleme, prognatizm ve glabellada belirginleşme olarak sayılabilir. Mandibular genişleme ve prognati periostal kemik apozisyonu sonucu oluşarak dişlerde diastemalara yol açar. Ayrıca etkilenen bireylerin dudaklarında ve derilerinde kalınlaşma da ekstraoral görünümü spesifik kılmaktadır (Tablo 1). TABLO 1 Büyüme Hormonu Değişimi İzlenen Hastalıklarda Saptanan Dental Radyolojik Değişimler Hipopituitarizm Hiperpituitarizm Dwarfizm Gigantizm Akromegali Çocuklarda GH Diş sürmede gecikme Süt dişlerin dökülmesinde gecikme Dental arklar küçüktür Diş boyutları küçüktür Diş kökleri kısadır Retrognatik mandibula Çapraşıklık Maloklüzyon Çocuklarda GH Dişler vücutla orantılı olarak büyüktür İnterdental diastemalar Maloklüzyonlar Köklerde hipersementoz Erişkinlerde GH Geniş + prognatik mandibula Sınıf III kapanış Makroglossiye bağlı dişlerde bukkale/ labiale eğim Ön açık kapanış İnterdental diastemalar Artmış periostal kemik yapımı Hipofosfatazi Hipofosfatazi, alkalen fosfataz eksikliği nedeniyle dişleri ve kemikleri etkileyen, otozomal resesif geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. 4 tipi tanımlanan hipofosfatazinin ilk 2 tipi bebeklerde görülür, kısa sürede ölümle sonlanır. 3. tip hipofosfatazi olgularına özgü belirtiler doğumu izleyen 6. ayda ortaya çıkar, süt kesicilerinin kısa sürede dökülmesi en önemli bulgudur. Süt ve sürekli dişlerin pulpaları geniştir. Alveol kemikleri yetersizdir. Sement dokusunda oluşum kusurları (hipoplazi, aplazi) bulunur. Kökler kısadır. Mine ve dentin hipoplazisi saptanır. Uzun kemiklerde kalsifikasyon defektlerine bağlı bulgular ve raşitizme benzer deformasyonlar görülür. Erişkinlerde görülen 4. tip enderdir. Kemiklerde raşitizm ve osteomalazi, çocuklarda kraniyal kemiklerde yumuşama (kraniotabes), mine hipoplazisi, periodontal hastalıklar, kısa kökler ve geniş pulpa sıklıkla rastlanan bulgulardır (Resim 8).

788 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları Resim 8. Hipofosfatazi olgusunun panoramik radyografisinde kemik trabekülasyonunda azalma, diş köklerinde kısalık ve erken diş kayıpları izlenmektedir. Paget Hastalığı (Osteitis Deformans) Kronik, yavaş ilerleyici, bazı kemiklerde bölgesel olarak kemik yapım-yıkım döngüsünde artış ve düzgün organize olmamış kemik üretimi ile karakterize olan ve genellikle ileri yaşı etkileyen kemik hastalığıdır. Paget hastalığının etiyolojisi karmaşık mekanizmalarca yönetilir. Hipertiroidizm, otoimmünite, vasküler bozukluklar, mezenkimal doku metabolizmasındaki aksamalar, genetik yatkınlık veya ileri yaşlarda semptom veren osteoblast ve osteoklastların aktivitelerini etkileyen paramiksovirüs kaynaklı olduğunu bildiren kaynaklar vardır. 40 yaş üstü erkek hastalarda daha sık görülmesine rağmen kadınlarda hastalık daha şiddetli seyreder. Hastalık daha çok pelvis, femur, omurga, kafatası, klavikula, sternum ve uzun kemiklerin distal ve proksimal kısımlarını tutar %20 oranında ise çene kemikleri etkilenir. Laboratuvar bulgusu olarak serum alkalen fosfataz düzeyi yüksek olup bu parametre ile hastalığın takibi sürdürülür. Sessizce gelişen olgular, rutin biyokimya ya da radyoloji incelemeleri sırasında raslantısal olarak saptanır. Hastalarda genel olarak halsizlik, düşük fiziksel aktivite gerektiren işlerde bile yorulma, hareketlerde kısıtlanma, iskelet-kas ağrıları ve baş ağrısı mevcuttur. Hastaların %30 unda dinlenmek ile geçmeyen kemiklerinde hissettiği sürekli devam eden zonklayıcı ağrı mevcuttur. Osteoartroz ağrısından farklı olarak Paget ağrısı gece şiddetlenir. Etkilenen kemiklere bası uygulanması ile Paget ağrısı tetiklenir, bu ağrıların sebebi kemikteki mikrofraktürler veya sekonder artroz olabilir. Parietal ve frontal kemiklerde genişlemeler izlenir, kraniyal sinirlere baskı yaparsa hastada konuşma, görme, işitme gibi fonksiyonlarda hasar oluşturabilir. %0,7-%1 inde kemik tümörleri gelişebilir, kemik tümörlerinin en sık görülen türü ise osteojenik sarkoma olmaktadır. Hem maksilla hem de mandibula etkilenebilir ama maksillada görülme sıklığı daha fazladır. Eğer maksilla etkilenmişse yüzün orta 1/3 lük kısmında genişleme meydana gelmesi sonucunda aslan yüzü görünümü ortaya çıkabilir. Ağız içi muayenede dişler arasında diastemalar veya normal ark pozisyonlarından sapmalar izlenebilir, dişsiz hastalarda ise alveol kretlerinde meydana gelen hacimsel genişleme nedeniyle eski protezlerin uyum sıkıntısı ortaya çıkar (Resim 9).

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 789 B A C Resim 9. Paget hastasına ait A. Tam vücut sintigrafisi B. Panoramik radyografisi C. Lateral kraniyum grafisinde Paget hastalığına ait osteosklerozlar, kortikal kemik kalınlaşmaları ve kemik düzensizlikleri izlenmektedir. Maksillada kesici dişlerin arasında sonradan ortaya çıkan diastema dikkat çekicidir. Maksilladaki protüzyon ise ileri derecededir.* Radyolojik muayenede 3 farklı görüntü izlenir, bunların sebebi hastalığın bulunduğu evrelerdir: Osteolitik Evre: Başlangıç evresinde kafatasında radyolojik olarak osteoklastik aktivite fazlalığı sonucunda bölgesel radyolusent alanlar görülür, bunlar osteoporosis circumscripta veya osteolysis circumscripta olarak tanımlanır. Kafa kemiklerinde uzun kemiklere oranla daha sık rastlanır. Osteolitik lezyondan alınan örneklerin mikroskobik incelenmesinde çok sayıda osteoklastik dev hücreler görülür. Rezorbe olan kemik dokusunun yerini damardan zengin fibröz doku doldurulur. Hastalığın litik fazında, lamina dura kaybından ötürü periodontal ligament boşluğu genişlemiştir. Primer ya da sekonder hiperparatiroidizm gibi tüm dişlerde tutulum izlenmez. Karma Evre: Reparatif kemik yapımının başlamasına bağlı olarak radyolojisinde osteolitik ve osteoblastik aktivite bulgularına birlikte rastlanır. Görüntü, granüler görüntü veya buzlu cam olarak adlandırılır. Çoğu lezyonda yer yer kaba skleroz alanları içeren litik lezyonlar saptanır. Mikroskobik incelemede, damardan zengin bir stroma içinde osteoklastik dev hücrelerinin yanı sıra osteoid madde üreten çok sayıda aktif osteoblastik hücreler görülür. Değişik zaman dilimlerinde meydana gelen kemik apozisyonları arasındaki bazofilik çizgilenmeler belirmeye başlar. Serum alkalen fosfataz düzeyinin artmaya başladığı evredir. Sklerotik Evre: Osteoblastik aktivite giderek baskın bir nitelik kazanır, osteolitik aktivite silinir. Radyolojisinde, kaba kemik yoğunlaşması (skleroz) içeren lezyonlar saptanır ve bu görüntü pamuk yığını şeklinde değerlendirilir. Kemiklerdeki osteoskleroz alanlarının mikroskobisinde, her apozisyon atağında yeni oluşan kemik dokusu ile bir önceki atakta oluşan kemik dokusu arasında bazofil çizgiler belirginleşir, bunlara sement çizgileri adı verilir. Sement çizgileriyle birbirinden ayrılan sklerotik kemikte, mozaik görünümü olarak tanımlanan bir yapı seçilir. Benzer yapıya sement dokusunda da rastlanır.

790 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları Diş köklerinde hipersementoz, lamina dura silinmesi, kök rezorpsiyonu ve periodontal membran daralmasına özgü bulgular saptanır. Paget hastalığının sklerotik fazında posterior dişlerin pek çoğunda özellikle kökün apikal 2/3 ünde izlenen sement hiperplazisi görülür. Kök sementi komşu sklerotik kemikle birleşmiş gibi görülür. İlerleyen vakalarda kök rezorpsiyonları görülebilir. Paget hastalığı ilerleyip üzerinde osteojenik sarkom gelişirse güneş ışını görüntüsü görülebilir. Radyolojik ayırıcı tanıda prostat karsinomları önemlidir. Prostat karsinomlarının kemik metastazlarında güçlü osteoblastik aktivitenin olması, benzer radyolojik görünüme neden olabilir. Bu hastalarda diş çekimlerinde, hipersementoz sebebiyle komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Enfeksiyon riski artmış olup çekim sonrasında osteomyelit oluşabilir. Hastalarda alveolar kretlerinde, sürekli hacimsel genişleme sebebiyle protez uyumlarında problemler oluşur. Yaygın kemik deformasyonları, patolojik kırıklar ve kemik kanserleri (osteosarkom, fibrosarkom) başlıca komplikasyonlardır. Tedavi semptomları hafifletmeye yöneliktir. Etkin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Fibröz Displazi Normal medüller kemik yerine anormal fibro-osseöz doku oluşmasıyla karakterize, iyi huylu bir kemik tümörü türüdür. Kemikte şekil bozukluğu ve yüklere karşı dayanıksızlık yaratır. Kortikal kemik basınç nedeniyle incelebilir ancak kırılmaz. Çocuk ve gençler hastalıktan daha sık etkilenir ve kemik olgunlaşmasının tamamlanması ile beraber hastalık genellikle remisyona uğrar. Puberteden sonra gerileme görülme olasılığı yüksektir. Tutulum olan bölgede nörolojik komplikasyonlar ortaya çıkar (Örn. mandibulada parestezi). Maksilla ve mandibula tutulumunun yanı sıra nadiren maksiller sinüslerde de tutulum yapabilir. Radyolojik olarak kafa grafileri, panoramik veya periapikal grafilerde ince kompakt kemikle sınırlı, trabekülasyonun kaybolduğu, hafif yoğunluk içeren ve net olmayan radyolusensi olarak izlenir. Bu radyolusensi kemik iliğinden daha radyoopak, kıkırdaktan daha az radyolusent olarak tarif edilebilir. Serum Ca, P, ALP değerlerinde bu hastalarda artış gözlenir. Osteopetrozis Çok nadir görülen genetik bir hastalık olan osteopetrozis, osteoklastların inaktivasyonundan kaynaklanır. Artan kemik yapımı sonucunda sklerotik ama sert ve kırılgan kemik oluşumu ortaya çıkar. Resim 10. Osteopetrozis hastasında maksilla ve mandibulada artan yapım sonucu sklerotik kemik görüntüsü, mandibular kanalda daralma ve diş oluşumunda bozukluk ve yoğunluk artışına bağlı olarak panoramik radyografide genel flu yapı izlenmektedir.* Hafif formlar asemptomatik olmaktadır. Şiddetli seyreden formlarda ise spontan kemik kırıkları, kemik iliğinin daralmasına bağlı olarak anemi, tekrarlayan enfeksiyonlar, hepatosplenomegali ve nörolojik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. En önemli radyolojik bulgu; kompakt kemik yoğunluğunda spongioz kemik oluşumu, kemik trabekülasyonunda sıklaşma ve yoğunlaşma ile karakterize genel sklerotik tablodur. Kemik iliği alanları küçülmüş ya da tamamen yok olmuştur (Resim 10,11).

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 791 A B C D Resim 11. Osteopetrozis hastasının A. Panoramik radyografisi B. 3D rekonstrüksiyonu C. Koronal kesitteki görünümü D. Sagital kesitteki görünümünde sklerotik kemik görüntüsü ve buna bağlı gelişmiş osteomyelit tablosu görülmektedir. Paranazal sinüslerdeki değişimler ve kafatasında hair on end görünümü izlenmektedir.* D vitamini desteği ve kortikosteroid tedavisi önerilir. Kemik kırıkları ya da osteomyelit geliştiğinde standart protokollerle tedavi edilir. Osteoporoz Osteoporoz, kemik hacminde ve yoğunluğunda azalma veya kemik dokusunun mimari yapısının bozulması ile oluşan metabolik bir hastalık olarak tanımlanır. Osteoporozda organik matriks yapımında yetersizlik, trabeküler yapıda bozulma ve kemik hacminde azalma bulunmasına karşın osteomalazi ve raşitizimde matriks yapımında bir bozulma neredeyse hiç yoktur. Fakat matriks mineralizasyonunda inorganik elementlerin yetersizliği söz konusudur. Osteoporoz genellikle bir kırık hattı oluşmadan klinik olarak gözlenemez. Hastalık ilerledikçe kamburlaşma, boyda kısalma, sırt ve bel ağrıları meydana gelir. Düşük fiziksel aktiviteler sırasında kırıklar oluşabilir. Genellikle kırıklar vertebra, kalça ve ön kolda oluşmaktadır. Ancak çene fraktürleri de görülebilir. Çene fraktürleri hafif travmalarla veya kuvvetli dental işlemlerle ya da yemek yeme veya konuşma gibi basit aktivitelerde bile ortaya çıkabilir.

792 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları Hiperkortizolizm (Cushing sendromu) ister böbrek üstü bezlerinin disfonksiyonundan, isterse ekzojen kortikosteroid kullanımına bağlı olarak ortaya çıktığında osteoporozu tetikleyen en önemli faktörlerden biridir. Bu hasta grubunda başta femur başı, vertebralar ve kostalar olmak üzere pek çok kemiklerde spontan fraktürler, osteoporoz ve osteopeni görüntüsü ortaya çıkmaktadır. Cushing sendromu hastalarında, maksilla ve mandibula tutulumu sıktır. Radyografik olarak kemik hacminde ve trabekül sayısındaki azalma sebebiyle daha radyolusent görünür. Bunun yanı sıra spongioz kemikteki bu radyolusensi ile birlikte kortikal kemik daha radyoopak görünür hâle gelir. Lamina dura bu hastalarda daha incelmiş olarak gözükür. Tanıda geleneksel radyolojik yöntemler yeterli değildir çünkü kemik kütlesinde %30 luk bir kayıp olmadan direkt grafilerle tespit yapılamaz. Bilgisayarlı tomografi kemik kütlesi ölçümlerinde kullanılabilir. Kemikteki mineral yoğunluğunun tespitinde dual enerji X ışını absorbsiyometri (DEXA) sıklıkla kullanılan yöntemdir. Değerlendirme birimi evrensel olarak Hounsfield ünitesi (HU) olarak kabul edilir. Bu tespit sistemi, kemikte fraktür riskini belirlemekte de yarar sağlamaktadır. Diş hekimliğinde kullanılmakta olan konik ışınlı bilgisayarlı tomografiler (KIBT) ile sistemler içerisinde HU ölçümü yapıyor görünmekle beraber bu sonuçlarla DEXA ölçümleri arasında tutarlılık saptanmamıştır. Osteoporozun ilerleyen safhalarında kaybolan kemiği geri kazanmak hem zor hem pahalı olup bu yüzden erken tanı, tedavi ve koruyucu önlemler bu hastalıkta büyük önem taşır. Laboratuvar bulgularında; serumda Ca, P veya alkalen fosfataz enziminde değişim olmazken hastanın idrarında artan Ca ve piridinolin seviyeleri saptanır. Tükürükte interlökin G (IL-G) ve osteokalsin saptanmasının osteoporoz tanısına yardımcı olduğuna dair hayvan deneyleri bulunmaktadır. Tedavide D vitamini, bifosfonat, kalsiyum, kalsitonin ve diğer hormon tedavileri uygulanabilir. Oral bifosfonat tedavisini takiben ise osteokemonekroz olguları karşımıza çıkmaktadır. Osteomalazi Resim 12. D avitaminozu olan hastada osteomalazi olgusu Osteomalazi, kemikteki organik matriksin (Örn. kollajen) mineralizasyonundaki bozukluk anlamına gelir. Erişkinlerde genellikle D vitamini eksikliğinden kaynaklanır (Örn. Çölyak hastalığı). Hipokalsemiye yol açan bu durumda PTH salgısı artarak böbreklerdeki fosfor klirensini arttırır. Kemikte azalan fosfor ise normal mineralizasyonu azaltır. Vitamin D dirençli osteomalazi tablolarında (antiasit kullanımı veya çeşitli böbrek hastalıklarında) da mineralizasyonda bozulma izlenmektedir. Radyolojik olarak kortikal kemikte incelme ve trabeküler kemik yoğunluğunda ise azalma görülür (Resim 12). Laboratuvar bulgusu olarak fosfor ve 25-hidroksi vitamin D seviyesinde düşme saptanır. Tedavisi yaşlı bireylerde vitamin D ve diyette alımı yetersizse kalsiyum desteği ile yapılır. Renal Osteodistrofi Renal osteodistrofi, böbrek işlevleri yetersizliği bulunan hastalarda ilerleyen evrelerde görülen kemik döngüsü, mineralizasyonu ve hacmindeki değişikliklerle karakterize fonksiyonel bir durum olup D vitamini eksikliği, hiperfosfatemi, hiperparatiroidinin sebep olduğu mineralizasyon dengesindeki bozukluklar, hipokalsemi ile birlikte kalsifiye yumuşak doku veya vasküler doku bileşenlerinden oluşan klinik bir tablodur.

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 793 Renal osteodistrofilerde kırık ve deformiteleri değerlendirmek için geleneksel radyografi yöntemleri kullanılabilir. Ancak kemikteki değişimler, hastalığın ilerleyen dönemlerinde bulgu vermektedir. Hastaların el-bilek grafilerinde hastalığın erken evresinde görülen ilk bulgu, kemiklerin son uç kısımlarında korteks kaybıdır. Ayrıca falanks kenarlarında subperiostal rezorpsiyon, kortekslerde lamelleşme, eklem aralığında genişleme ve yumuşak doku kalsifikasyonları gibi değişimler izlenirken kafa grafilerinde normal yapının bozulduğu ve trabekülasyonun azaldığı izlenmektedir. Hastanın hemodiyaliz süresi uzadıkça osteoporotik görüntü şiddetlenmektedir (Resim 13). Resim 13. KBY olgusunun panoramik radyografisinde osteoporotik görüntü ve ilerlemiş periodontitis izlenmektedir. Renal osteodistrofinin tedavisinde fosfor düzeyinin düzenlenmesi sağlanır, kalsiyum suplementasyonu, D vitamini tedavisi uygulanır ve bisfosfonatlar kullanılır. Yaşın Kemik Üzerine Etkileri Hem kadın hem de erkeklerde artan yaşa bağlı olarak paratiroid hormon seviyesi artar. Ayrıca kalsitonin salgısı ve buna bağlı olarak D vitamini emilimi ve aktivasyonu da azalmakta ve osteopeni ortaya çıkmaktadır. Midede artan ph, Ca 2+ emiliminde düşüşe yol açarak osteoporoz ve B12 vitamini eksikliğine yol açar. 65 yaş üzeri kadın bireylerin yaklaşık olarak %50 sinde osteoporoz görülür. Bununla beraber erkeklerde testosteron seviyesindeki düşüşün osteoporoza yol açtığı hayvan çalışmaları sayesinde laboratuvar çalışmalarında ortaya konmuş olmakla beraber klinikte kadınlara göre çok anlamlı bulgular göstermez. Ortalama 35 yıl ömrü olduğu düşünülen osteositler yaşam döngüsünü tamamladığında, ölü hücrelerin etrafındaki lakünlerde kalsifikasyonlar meydana gelir ve çevredeki kanaliküller de bunu sararak tıkanıklık oluşturur. Bu durumda radyografide yoğun bir sklerotik kemik görülür ancak bu kemik oldukça kırılgan ve dağılgandır (Tablo 2).

794 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları TABLO 2 Kemik Hastalıklarında Görülen Radyolojik ve Laboratuvar Bulgu Değişimleri Durum Radyolojik Bulgu Ca P ALP PTH Hiperparatiroidizm Buzlu cam Lamina dura kaybı Osteoporotik değişim Brown tümörü Pulpa taşları Diş sürme gecikmesi Artış Azalma Artış Artış Hipoparatiroidizm Hipofosfatazi Fibröz displazi Kök kısalığı Lamina dura genişlemesi Semental hiperplaziler Diş sürme gecikmesi Sürnümerer dişler Rickets Mine/dentin hipoplazileri Geniş pulpa Yetersiz alveol kemiği Buzlu cam görüntüsü Yaygın radyoopak lezyonlar Azalma Artış Azalma Değişken Azalma Azalma Artış Azalma Artış Artış Osteopetrozis Mermer kemik Artış Osteomalazi/Rickets Yumuşak kemikler Azalma Azalma Artış Artış Renal osteodistrofi Paget Kemik uç kısımlarında korteks kaybı Osteoporotik değişim Yumuşak doku kalsifikasyonları Anormal kemik yapımı Merdiven görüntüsü Azalma Artış Artış Artış Değişken ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SAPTANABİLECEK DENTAL RADYOLOJİK BULGULAR Ailesel Akdeniz Ateşi (Familial Mediterranean Fever/FMF) Sıklıkla Ermeni, Yahudi, Türk ve Orta Doğu toplumlarında görülen kalıtsal ateşli hastalıktır. Nöbetler hâlinde seyreder ve süresi 12-96 saat arasında değişebilir. 40 o C ye kadar çıkabilen yüksek ateş, karın ağrısı ve buna bağlı lökosit sayısı ve CRP değerlerinde artış, akciğer zarındaki sıvı artışına bağlı göğüs ağrısı, perikardit, genelde büyük eklemleri tutan artrit, cilt döküntüleri, vaskülit bulguları nöbetler sırasında en sık saptanan bulgulardır. Vaskülit atakları, Henoch-Schönlein purpurası, poliarteritis nodosa ve Behçet hastalığı ile birlikte seyredebilir. Hastalığa bağlı amiloidoz riski olduğundan hastalar kolşisin kullanırlar. Oral mukozalarda amiloid birikimi submüköz olarak izlenebilirken çene kemiklerinde amiloid birikimi ven trombozları ve nekrotik odaklara yol açabilir. Bunlar osteomyelit ve sekestrlere yol açan tablolar hâlinde radyografik olarak izlenebilir. TME artriti de saptanabilir ve radyografik olarak kortikal bütünlüğü bozulmuş ve destrüksiyona uğramış kondil yapısı izlenebilir (Resim 14). Periapikal radyografilerde pulpa taşı oluşumu saptanmıştır.

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 795 A Resim 14. Akdeniz ateşi tanısı olan hastada A. Sağ TME de düzleşme gösteren panoramik radyografisi B. T1 ağırlıklı MRG de destrüksiyon izlenmektedir (Doç. Dr. Hanefi Kurt un arşivinden). B Wegener Granülomatozu Vücutta meydana gelen bir enfeksiyonla ya da kendiliğinden başlayabilen otoimmün vaskülit çeşididir. Küçük ve orta çaplı damarları etkileyen, granülomatöz nekrotizan vaskülitlerden biridir. Özellikle solunum yollarını, akciğerleri ve böbrekleri tutar. Üst solunum yollarındaki lezyonlar sinüzit, burun kanaması, otitis media gibi bulgularla ortaya çıkar. Akciğer lezyonlarında hemoptizi ve dispne saptanır. Böbrek yetmezliği gelişebilir ve tedavi edilmeyen hastalar 1 yıldan kısa bir süre içinde yitirilir. Hastalığın tanısında 4 ölçüt vardır: Ağız mukozası erozyonları ve burun akıntısı Akciğer grafisinde nodüler infiltrasyon alanları Nefrit bulguları Biyopsi örneklerinde granülomatöz yangı

796 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları Ağız boşluğundaki lezyonlar yumuşak dokuları ve kemiği birlikte etkiler. Diş etlerinde hiperplazi saptanır, hiperemik ve ödemli diş etlerinin yüzeyi granüllüdür (çilek gingiva). Yanak ve damak mukozasında ülserli stomatit gelişir. Alveol kemiklerindeki destrüksiyonlar nedeniyle dişlerde mobilite ve diş kayıpları görülür. Dental radyografilerde boşlukta yüzer tarzda diş görüntüleri ve ilerlemiş periodontitis görüntüsü hakimdir. Diş eti biyopsilerinde, epitelde hiperplazi (pseudoepitelyomatöz hiperplazi) vardır. Fibrinoid nekroz içeren damarların çevresinde nötrofil polimorflardan ve lenfositlerden oluşan infiltrasyon bulunur (vaskülit). Yer yer saptanan koagülasyon nekrozlarını kuşatan granülasyon dokusu içinde az sayıda dev hücreler ile nekrotik damar kalıntıları seçilir. Mikroapseler oluşabilir. Doku kesitlerine uygulanan immünfloresan tekniklerle antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) varlığı bulunur. Ayırıcı tanıda kokain bağımlılığı göz önüne alınmalıdır. Amiloidozis Amiloidozis, amiloid proteinlerin dokularda birikmesi sonucunda görülen doku harabiyetiyle karakterize bir hastalıktır. Amiloidozis primer ve sekonder olarak sınıflandırılmaktadır. Primer amiloidoziste altta yatan herhangi bir neden yokken deri, eklem, kalp ve periferik sinirlerde tutulumlar görülmektedir. Sekonder amiloidozis tüm vakaların %45 ini teşkil etmekte olup romatoid artrit, Crohn hastalığı, tüberküloz, sarkoidoz, multipl myeloma, hemodiyaliz, çeşitli kanser türleri ve ülseratif kolit gibi hastalıkların bir sonucu olarak görülebilmektedir. Sekonder amiloidozis, altta yatan kronik enflamasyon sürecini takiben oluşmakta ve oluşum şiddeti etken enflamasyonun şiddetiyle değişmektedir. Amiloidozisin en sık görülen oral bulgusu makroglossi olup hastaların %20 sinde izlenebilir. Dilin lateral kenarları dişlerin oluşturduğu baskı nedeniyle girintili çıkıntılı yapıdadır. Ağrı genellikle görülmemekle beraber dil hareketlerinde zorlaşma görülebilir. Tat alma bozukluğu ve tükürük bezlerinde amiloid birikiminden dolayı ağız kuruluğu izlenebilir. Oral ülserasyonlar nadir olsa da gözlenebilmektedir. Amiloidozis kemikleri de etkileyebilmektedir ve bu durum radyografik görüntüye de yansımaktadır. Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde etkilenen kemikte, kalsifiye bir matriksi bulunabilen küçük ya da büyük boyutta, soliter veya multipl olarak osteolitik lezyonlar izlenebilir. Generalize osteopeni ve kortikal kemikte incelme ve trabeküler yapıda azalma gözlenebilir. Skleroderma Skleroderma bağ dokusunu etkileyen ve bağ dokusunda önce büyüme daha sonra kalınlaşmaya sebep olan aşırı kollajen üretimiyle karakterize otoimmün bir hastalıktır. Hastalığın lokal, generalize-diffüz ve akrosklerotik tip olmak üzere üç formu tanımlanmıştır. Lokal tip sadece derinin bir bölgesini etkilerken generalize tipte derinin yanı sıra akciğer ve böbrek gibi organ tutulumları da mevcuttur. Akrosklerotik tipte ise generalize tip bulgularının yanında Raynaud fenomeni de görülmektedir. Sklerodermanın oral bulguları arasında maske yüz, ciltte telenjiektaziler, ağız açmada zorluk, sekonder mikrostomi, kaslarda atrofi, ağız kuruluğu, periodontal hastalık ve trigeminal nevralji sayılabilir. En belirgin özellik ise genellikle posterior dişleri etkileyen periodontal aralık genişlemesidir. Temporomandibular eklemde skleroz sonucunda tutulum olması ve ağrı şikayeti görülebilir. Atrofi sonucunda tamamen eklem başının rezorbe olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır. Sklerodermada görülen en belirgin dental radyolojik bulgu lamina dura genişlemesidir (Resim 15,16). Mandibulada kas ataçmanlarının olduğu bölgelerde kemikte rezorpsiyon görülebilmektedir. Angulus ve basis mandibulada kortikal kemik kaybıyla beraber, düzensiz trabeküler kemik kenarları takip edilebilir.

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 797 Resim 15. Skleroderma olgusuna ait panoramik radyografide lamina duralardaki genişleme ve bilateral TME artritlerine bağlı rezorpsiyonlar izlenmektedir (Yrd. Doç. Dr. Nur Balcı nın arşivinden). Resim 16. Skleroderma olgusunda panoramik radyografide lamina durada genişleme, dikey ramus boylarında uzama, koronoid proçes yapılarında erozyon ve sağ kondilde rezorpsiyon izlenmektedir.* El-bilek radyografilerinde ise tekrarlayan minik hemorajilerin sonucu olarak eklem bölgelerinde küçük kalsifiye odaklar izlenmektedir. Bu genellikle eklemlerin volar yüzlerinde ve bazen de tendonlarda ve intervertebral disklerde olmaktadır. Atrofi, akral eklem yüzeylerinde ve hem kemiklerde hem de yumuşak dokularda sıklıkla rastlanan bir radyolojik bulgudur. Küçük eklemlerin yüzeylerinde erozyonlar ve eklem aralığında daralma, genel olarak eroziv artrit bulgularını andırır. NÖROLOJİK HASTALIKLARDA GÖRÜLEBİLECEK DENTAL RADYOGRAFİK DEĞİŞİMLER Parkinson Hastalığı Parkinson hastalığı en sık görülen nöro-dejeneratif hastalıklardandır. Genetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak Substantia nigrada hücre kaybı sonucu görülen bir hastalıktır. Bradikinezi (hareket ya-

798 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları vaşlığı), kaslarda rijidite, dinlenme anlarında tremor ve postural bozukluklar izlenir. İdiyopatik hipoparatiroidizm olgularının pek çoğunda, intrakraniyal kalsifikasyonlar gelişmesi neticesinde Parkinson bulguları ortaya çıkmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda Parkinson hastalığına sahip bireylerde daha az diş kaybı ve çürük gözlendiği bildirilmişken bazı çalışmalar ise hastalıkta görülen motor yetersizliklere bağlı olarak azalmış oral hijyen ve daha fazla orodental problemle karşılaşılabileceği görüşünü savunmaktadır. Parkinson hastalığına sahip bireylerde tükürük miktarında artış gözlenmekle birlikte bazı araştırmacılar tarafından bu bulgu azalmış kas kontrolüne bağlanmıştır. Kullanılan ilaçlara bağlı olarak tükürük akışında azalma ve buna bağlı olarak artmış çürük ve periodontal hastalık prevalansı da görülebilir. Koku ve tat alma duyusunda bozukluk da Parkinson hastalığının erken bulgularından biri olabileceğinden bu gibi şikayetlerle diş hekimine başvuran hastalarda bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Radyolojik olarak tüm dişlerin lamina duralarında meydana gelen genişleme en belirgin özelliktir. Kas diskinezisinin arttığı ileri evrelerde, daha sık rastlanan bu duruma dişlerdeki mobiliteler de eşlik eder. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA GÖRÜLEBİLECEK DENTAL RADYOGRAFİK BULGULAR İskemik Kalp Hastalıkları Ölümlerin üçüncü önemli sebebi olarak gösterilen iskemik serebrovasküler atakların büyük çoğunluğuna karotid arter bifurkasyonunda gözlenen kalsifikasyonlar sebep olmaktadır. Panoramik radyografiler, kalsifiye damar içi ateromları belirlemekte güvenilir veri olarak bazen değerlendirilebilir. Karotid arter kalsifikasyonları panoramik radyografilerinde, angulus mandibulanın posteriorunda, 3. servikal omurga hizasında oval veya dikdörtgen şekilli olarak izlenebilir. İnme veya kalp krizi riski tespiti açısından mevcut kalsifikasyonların değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır (Resim 17). Resim 17. İskemik kalp hastalığı bulunan hastanın sol ramus mandibulasının distalinde karotis artere ait kalsifiye aterom plağı GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARINDA GÖRÜLEBİLECEK DENTAL RADYOGRAFİK BULGULAR Gardner Sendromu (Ailesel Adenamatöz Polipozis) Otozomal dominant geçiş gösteren Gardner sendromu, özellikle bağırsaklarda ve subkütanöz dokularda polipoz şişliklerle karakterize bir hastalıktır. En önemli tutulumlar, çenelerde ve kafatasında olup bazen bağırsak ve deri tutulumu olmaksızın sadece çene kemiklerinde ortaya çıkar. Tedavi edilmeyen bağırsak polipleri %100 malign dönüşüm göstermektedir. Diş hekiminin saptayabileceği dental ve radyolojik bulgular multipl gömülü sürnümerer dişler, odontomalar, osteomalar ve kafatasında sebase kistlerdir.

Çeneleri Etkileyen Sistemik Hastalık Bulguları ve Radyolojik Yorumları 799 Hastalık tanısı konmasında osteomaların (çenelerde, kraniyumda, maksiller sinüslerde, uzun kemiklerde) tespiti ana kriter oluşturur. Mandibula tutulumunun daha sık saptandığı ve osteomaların angulus mandibula ve inferiorunu daha sık etkilediği bildirilmiştir. Dişlerde ankiloz oluşumu ve buna bağlı çekim zorlukları ortaya çıkabilir (Resim 18). A B C D E Resim 18. Gardner sendromu tanısı konulan hastanın A. Panoramik radyografisi B. CBCT aksiyal kesiti C. Cross-sectional kesiti D. 3D rekonstrüksiyonu E. Panoramik kesitinde multipl gömülü dişler, odontomalar ve osteomalar izlenmektedir.* *İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi ABD nin arşivinden alınmıştır.

800 Diş Hekimliğinde radyolojinin esasları SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI Tüberküloz Tüberküloz, etkeni Mycobacterium tuberculosis basili olan bir enfeksiyon hastalığıdır. Basiller en sık akciğerlerde yerleşirler. Akciğer dışı tüberküloz olgularının en sık görülen formu, lenf bezi tüberkülozudur. En sık tutulan lenf bezleri, boyun lenf bezleri olup tipik tablo boyunda ağrısız ve hareketli büyüyen kitle görünümüdür. İleri vakalarda hareketi azalır, yumuşar ve akıntı gelişebilir. Tüberkülozun sistemik klinik belirtileri lenf bezi tüberkülozlarında az görülür ya da görülmez. İlerleyen süre ile lenf bezinde ağrısız ve hareketsiz kalsifikasyonlar izlenir (Resim 19). Sistemik tutulumlu tüberküloz, çene kemiklerini hematojen olarak etkileyebildiğinden dolayı hastalarda ağrılı ve sekestr oluşumlu tüberküloz osteomyelitleri gelişebilir. Resim 19. Lenf bezi tüberkülozu geçirmiş olan hastanın bilateral submandibular nodlarında izlenen kalsifiye odaklar KAYNAKÇA Abe S, Tojo K, Ichida K, Shigematsu T, Hasegawa T, Morita M et al. A rare case of idiopathic hypoparathyroidism with varied neurological manifestations. Intern Med. 1996;35(2):129-34. Altan G, Kose TE, Erdem TL, Ozcan I. Scleroderma: A case report. J Istanbul Univ Fac Dent 2015;49(2):31-34. Alves N, Deana NF, Garay I. Detection of common carotid artery calcifications on panoramic radiographs: prevalence and reliability. Int J Clin Exp Med. 2014;7(8):1931-9. Anbiaee N, Tafakhori Z, Moghadam-Ahmadi A, Akbarian G. Osteosclerosis in a thirty-four-year-old woman with primary hyperparathyroidism. Iran J Radiol. 2015;12(2):8260. Anbiaee N, Tafakhori Z. Early diagnosis of progressive systemic sclerosis (scleroderma) from a panoramic view: report of three cases. Dentomaxillofac Radiol. 2011; 40(7): 457-62. Andrews RG, Baumhardt H, Martin B, Belachew D, Reyes-Múgica M. Oral manifestations of hyperparathyroidism secondary to familial hypophosphatemic rickets. Pediatr Dent. 2014;36(5):422-4. Apolinário AC, Figueiredo PT, Guimarães AT, Acevedo AC, Castro LC, Paula AP et al. Pamidronate affects the mandibular cortex of children with osteogenesis imperfecta. J Dent Res. 2015;94(3):95S-102. Atreja G, Atreja SH, Jain N, Sukhija U. Oral manifestations in growth hormone disorders. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(3):381-3. Bassett LW, Blocka KL, Furst DE, Clements PJ, Gold RH. Skeletal findings in progressive systemic sclerosis (scleroderma). AJR Am J Roentgenol. 1981;136(6):1121-6. Bengtsson VW, Persson GR, Renvert S. Assessment of carotid calcifications on panoramic radiographs in relation to other used methods and relationship to periodontitis and stroke: a literature review. Acta Odontol Scand. 2014;72(6):401-12. Brazelton J, Louis P, Sullivan J, Peker D. Temporomandibular joint arthritis as an initial presentation of acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes: a report of an unusual case. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(9):1677-83. Cakir Karabas H, Kose TE, Hatipoglu E, Dincer O, Erdem TL, Ozcan I. Paget s disease of maxilla: A case report. Indian Journal of Dentistry 2013;4:229-232. Calciolari E, Donos N, Park JC, Petrie A, Mardas N. Panoramic measures for oral bone mass in detecting osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2015;94(3):17-27. Cankaya AB, Erdem MA, Isler SC, Cifter M, Olgac V, Kasapoglu C et al. Oral and maxillofacial considerations in Gardner s Syndrome. Int J Med Sci.2012;9(2):137-41. Cedströmer AL, Andlin-Sobocki A, Berntson L, Hedenberg-Magnusson B, Dahlström L. Temporomandibular signs, symptoms, joint alterations and disease activity in juvenile idiopathic arthritis - an observational study. Pediatr Rheumatol Online J. 2013;11(1):37.