Hacettepe Diflhekimli i Fakültesi Dergisi Cilt: 28, Say : 3, Sayfa 2-7, 2004

Hacettepe Diflhekimli i Fakültesi Dergisi Cilt: 28, Say : 3, Sayfa 2-7, 2004 S n f II Furkasyon Defektlerinin Tedavisinde Trombositten Zengin Plazman n Yönlendirilmifl Doku Rejenerasyonu Tekni i ile Kombine Kullan m n n Etkinli i The Effectiveness of Platelet-rich Plasma Combined With Bioabsorbable Membrane in the Treatment of Class II Furcation Defects in Humans *Doç. Dr. Atilla BERBERO LU, **Dt. Becen DEM R, *Prof. Dr. Dilek fiengün, *Prof. Dr. Kenan ERATALAY * Hacettepe Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal, Ö retim Üyesi ** Hacettepe Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal, Ö retim Görevlisi ÖZET ABSTRACT S n f II furkasyon defektlerinin rejeneratif tedavisinde trombositten zengin plazma (TZP) ve yönlendirilmifl doku rejenerasyonu (YDR) tekniklerinin birlikte ve ayr ayr etkin oldu unu gösteren araflt rmalar vard r. Bu çal flmada s n f II furkasyon defekti olan mandibular molar difllerde trombositten zengin plazman n YDR ile birlikte kullan m - n n klinik etkinli i incelenmifltir. Araflt rmaya s n f II furkasyon defekti olan sistemik olarak sa l kl on gönüllü hasta dahil edilmifltir. Cep derinli i, ataçman düzeyi, difleti çekilmesi, bukkal alveoler kemik yüksekli i ve horizontal sondlama derinli i klinik parametre olarak de erlendirilmifltir. Periodontal cerrahi s ras nda alt olguda TZP+YDR, dört olguda YDR tek bafl na uygulanm flt r. Operasyondan alt ay sonra reentry ifllemi s ras nda ayn klinik parametreler de erlendirilmifltir. TZP+YDR grubunda cep derinli i, ataçman düzeyi, furkasyonun horizontal derinliklerinde operasyon öncesine oranla önemli de ifliklikler izlenmifltir. Yaln z YDR uygulanan olgularda operasyon öncesi ve sonras nda önemli de iflimler gözlenmemifltir. Her iki grup birbirleri ile karfl laflt r ld nda aralar nda önemli fark bulunmam flt r. Çal flmam z n sonuçlar na göre, s n f II furkasyon defektlerinin rejeneratif tedavisinde, trombositten zengin plasman n yönlendirilmifl doku rejenerasyonu ile kombine kullan m n n cep derinli i azalmas, ataçman kazanc ve furkasyon dolumu aç s ndan olumlu sonuçlar verdi i ifade edilebilir. ANAHTAR KEL MELER Kemik rejenerasyonu, Furkasyon, Trombositten zengin plazma, Yönlendirilmifl doku rejenerasyonu, Autologous platelet-rich plasma (PRP) has been shown to be effective in the regenerative treatment of class II furcation defects. Guided tissue regeneration (GTR) is used in many periodontal regenerative procedures. This study was made to evaluate the effectiveness of two regenerative techniques, GTR and PRP+GTR for grade II molar furcation defects. Ten patients with class II furcation defects participated in this study. The primary outcomes of the study included changes in probing depth, attachment level, gingival recession, buccal alveolar bone height and horizontal depth as revealed by reentry surgeries at six months post-treatment. Six class II furcation defects were treated with PRP+GTR and four defects were treated with only GTR. Furcation defects treated with PRP+GTR exhibited significant gain in probing depth, clinical attachment level and horizontal depth of furcation but not in gingival recession and buccal alveolar bone height. There was no significantly additional gingival recession. Furcation defects treated with GTR alone exhibited no significant differences between baseline and six month postoperative values. Also, there were no significant differences between two groups when compared before and after surgery. The results of this study suggest that PRP+GTR treatment model may improve probing depth, clinical attachment and horizontal depth of class II furcation defects in humans. KEYWORDS Bone regeneration, Furcation, Platelet rich plasma, Guided tissue regeneration

3 G R fi Periodontal tedavinin en temel hedeflerinden birisi; yeni kemik, sement ve periodontal ligamenti kapsayan yeni ataçman n rejererasyonunu sa lamakt r. Karmafl k anatomilerinden dolay çok köklü difllerin furkasyon bölgelerinde ortaya ç kan ataçman kayb n n rejeneratif tedavisi periodontistlerin yo un ilgi alan olmufltur. 1,2 Yönlendirilmifl doku rejenerasyonu (YDR) ile periodontal yara bölgesine seçilmifl hücrelerin gelmesi ve ço almas na izin verilerek furkasyon defektlerinin tedavisinde baflar l sonuçlar al nm flt r. 3 Kemik, trombositler ve bir çok hücre biyoaktif potansiyeli olan do al proteinler içerirler. Bunlara büyüme faktörleri veya morfojenler denir. Büyüme faktörleri içinde en fazla çal fl lan ise trombosit kaynakl büyüme faktörüdür [Platelet Derived Growth Factor (PDGF)]. Kemik matriksinde bulunan PDGF fraktürün erken safhalar nda trombositlerden sentezlenir. 4,5 Osteoblastlar ve kemi in primer ekstraselüler komponentini oluflturan tip I kollajen sentezi üzerinde hem kemotatik hem de mitojenik etkisi vard r. 6 Hayvanlarda yara iyileflmesi s ras nda alveoler kemik, periodontal ligament ve sementin rejenerasyonunu artt rd n gösteren çok say da araflt rma vard r. 7 Marx ve arkadafllar hastan n kendi kan ndan elde edilen TZP de en az üç büyüme faktörünün elde edildi ini göstermifllerdir. Bunlar PDGF, transforming growth factor β1, β2 dir (TGF-β1, TGF-β2). Trombositten zengin plazma defekte uyguland nda bu büyüme faktörlerinin de ortama sal nd gösterilmifltir. 8 Büyüme faktörlerini bu flekilde kullanman n amac, iyileflme yetene i olan az say daki kök hücrenin say s n h zl bir flekilde ve mümkün oldu u kadar çok art rmak ve yaran n iyileflmesi süresince aktivite göstermelerini sa lamakt r. Bu yöntemle hastan n kendi kan ndan preparat n haz rlanmas hem maliyeti düflürmesi hem de hastal k transferi ve immünolojik reaksiyon riski tafl mamas aç s ndan avantajl - d r. Bu çal flman n amac, s n f II furkasyon defektlerinin tedavisinde uygulanan yönlendirilmifl doku rejenerasyonu yöntemiyle beraber, trombositten zengin plazman n defekt bölgesine direkt uygulanmas n n klinik iyileflmeye etkisini araflt rmakt r. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flma, s n f II furkasyon defekti olan sistemik aç dan sa l kl toplam on gönüllü hasta üzerinde tamamlanm flt r. Hastalar n alt tanesi test grubunu olufltururken, dört hasta kontrol grubunu oluflturmufltur. Furkasyon defektli difllerin seçiminde hastalar n ilgili diflinde protetik restorasyon olmamas na, endodontik tedavi yap lmam fl olmas na ve yeterli yap fl k difleti geniflli i olmas na dikkat edilmifltir. Tüm hastalara bafllang ç tedavisi yap lm fl, gerekli durumlarda okluzal düzeltmeler yap lm fl ve en sonunda tedavinin cerrahi faz na geçilmifltir. Test grubunu oluflturan hastalardan ameliyattan önce 10 ml. venöz kan al nd ve 5 ml. lik 2 ayr tüpe konuldu. P ht laflmay önlemek için sitratl tüp kullan ld. Tüpler santrifüje yerlefltirilerek 10 dakika süreyle 200 g de santrifüj edildi. Bu santrifüj sonunda her iki tüpün üst k sm nda kalan plazma pipet yard m yla toplanarak ikinci bir tüpe aktar ld. Tekrar santrifüje yerlefltirilen plazma dolu tüp dengelendi ve 250 g ile ikinci defa santrfüj edildi. kinci santrifüj sonras nda a rl klar dolay s yla tüpün alt k sm nda yo un olarak bulunan trombositler 0,5 ml ye ayarlanm fl pipet yard m yla tüpten al narak son tüpe konuldu. Üzerine 0,3 ml kalsiyum klorür ve 0,2 ml cerrahi bölgesinden elde edilen kan kar flt r larak jelleflmeye b rak ld. Ameliyat öncesinde, tüm hastalarda bafllang ç ölçümleri yap ld. Ölçümlerde standardizasyonu sa lamak için önceden al nan ölçülerde akrilik stentler haz rland. Plak indeksi, 9 gingival indeks, 10,sondlamada kanama kaydedildikten sonra cep derinlikleri (CD), difleti kenar n n (DK) konumu ve klinik ataçman düzeyi (KAD) stent yard m yla ölçülerek kaydedildi. Bafllang ç tedavisinden sonra hastalar n a z hijyeni kabul edilebilir düzeye geldikten sonra çal flmaya dahil edildiler.

4 *Atrisorb Atrix Laboratories, Inc. CO, USA fiek L 1 Trombositten zengin plazma ve membran uygulamas. a.furkasyon cerrahisi sonras nda b. PRP uygulamas c. Biorezorbe olan membran uygulamas d. Alt ay sonra re-entry ifllemi s ras ndaki görünüm. Uygun anesteziyi takiben, yap fl k difletini korumak amac yla sulkuler insizyon yard m yla flep kald r ld. Granülasyon dokular n n temizlenmesi ve kök düzeltmesinin ard ndan, stent yard m yla aç k ölçümler yap ld. Aç k ölçümlerde alveol kemi i yüksekli i (AKY), horizontal sondlama derinli i (HSD) kaydedildi. Ölçümlerin tamamlanmas ndan sonra membran n haz rlanmas na baflland. Bu çal flmada kullan lan Atrisorb *, kit halinde bulunmakta ve hasta bafl nda, kullan mdan hemen önce haz rlanmaktad r. Kit içerisinde bulunan jel halindeki membran n ana maddesi serum fizyolojik ile kar flt r ld ve iki ped aras nda sertleflmeye b rak ld. Sertleflme tamamland ktan sonra, membran kesilerek defekte uygun hale getirildi. Test grubunda trombositten zengin plazma defekte uyguland ktan sonra üzeri membranla örtüldü (fiekil1). Kontrol grubunda ise defektin kanla dolmas beklendikten sonra membran uygulamas yap ld. Daha sonra flep uygun flekilde dikildi ve periodontal pat uyguland. Hastaya cerrahi sonras önerilerde bulunuldu, 500 mg amoksisilin t.i.d., 550 mg naproksen sodyum ve %0.12 klorheksidin gargara on gün süreyle kulland r ld. Hastalar n dikifli on gün sonra al nd. Yara iyileflmesi ve membran n durumu 2, 4 ve 6. haftalarda kontrol edildi. Reentry zaman na kadar ayda bir görülen hastalara 6. ayda ikinci cerrahileri yap larak kapal ve aç k ölçümler kaydedildi. Tedavi öncesi klinik parametrelerle reentry s - ras ndaki parametreler karfl laflt r larak analiz edildi. Hem test hem de kontrol grubunda tedavi öncesi ve sonras grup içi de erlendirmelerde Wilcoxon Efllefltirilmifl ki Örnek Testi, test grubu ile kontrol grubunun tedavi öncesi ve sonras ndaki de erlerinin karfl laflt r lmas nda ise Mann- Whitney U Testi kullan ld. SONUÇLAR Cerrahi sonras hiçbir olguda beklenilmeyen bir durumla karfl lafl lmad ve membran ekspozu izlenmedi. Alt s n f II furka defekti TZP+YDR, dört s n f II furka defekti ise sadece YDR ile tedavi edildi. Operasyon öncesi klinik parametreler aç s ndan test ve kontrol gruplar aras nda önemli bir fark yoktu. Bu durum operasyon sonras nda da de iflmedi (Tablo I). Cep derinli i ortalamas test grubunda tedavi öncesinde 5.33 ± 1.05 mm iken tedavi sonras nda 3.17 ± 0.47 mm olarak tesbit edilmifltir (p<0.05). Kontrol grubunda cep derinli i ortalamas tedavi öncesinde 5.75 ± 0.48 mm iken tedavi sonras nda 2.75 ± 0.25 mm olarak kaydedilmifltir ve de erler aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml de ildir.

5 Her iki grupta da difleti çekilmesi ile ilgili de- erler grup içinde k yasland nda fark bulunmam flt r. Ataçman seviyesi ortalamas test grubunda tedavi öncesinde 6.50 ± 0.92 mm iken tedavi sonras nda 4.50 ± 0.85 mm olarak kaydedilmifltir. Tedavi öncesi ve sonras nda elde edilen de- erler aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml - d r (p<0.05). Kontrol grubunda ataçman seviyesi ortalamas tedavi öncesinde 6.75 ± 1.03 mm iken tedavi sonras nda 4.25 ± 0.75 mm olarak kaydedilmifl ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r. Horizontal sondlama derinli i ortalamas test grubunda tedavi öncesinde 6.50 ± 0.56 mm iken tedavi sonras nda 4.50 ± 0.62 mm olarak kaydedilmifltir. Tedavi öncesi ve sonras nda elde edilen de erler aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml d r (p<0.05). Kontrol grubunda horizontal sondlama derinli i ortalamas tedavi öncesinde 6.50 ± 1.19 mm iken tedavi sonras nda 3.25 ± 0.85 mm olarak kaydedilmifl ve elde edilen de- erler aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r. Alveoler kemik yüksekli i de erleri test ve kontrol gruplar nda tedavi öncesi ve sonras nda istatistiksel olarak önemsiz bulunmufltur (Tablo II, fiekil 2). TABLO I Verilerin gruplar aras karfl laflt r lmas (Mann-Whitney U-Testi) CD DK KAD AKY HFD Ortalama+ Operasyon Test 5.33 ± 1.05 1.17 ± 0.40 6.50 ± 0.92 7.83 ± 1.64 6.50 ± 0.56 SEM Öncesi Kontrol 5.75 ± 0.48 1.00 ± 0.58 6.75 ± 1.03 6.75 ± 1.18 6.50 ± 1.19 z -0.775-0.236-0.331-0.229-0.332 p 0.438 0.814 0.741 0.819 0.740 Ortalama+ Operasyon Test 3.17 ± 0.47 1.33 ± 0.42 4.5 ± 0.85 5.33 ± 0.42 4.5 ± 0.62 SEM Sonras Kontrol 2.75 ± 0.25 1.50 ± 0.65 4.25 ± 0.75 5.00 ± 0.82 3.25 ± 0.85 z -0.461-0.222-0.114-0.342-0.987 p 0.645 0.824 0.909 0.732 0.324 CD: Cep derinli i, DK: Difleti kenar, KAD: Klinik ataçman düzeyi, AKY: Alveoler kemik yüksekli i, HFD: Horizontal furka derinli i. TABLO II Operasyon öncesi ve sonras de erlerin grupiçi karfl laflt r lmas TZP+YDR n=6 TZP n=4 Ortalama + SEM z p Ortalama + SEM z p Operasyon öncesi Operasyon sonras Operasyon öncesi Operasyon sonras CD 5.33 ± 1.05 3.17 ± 0.47-2,232 0.026* 5.75 ± 0.48 2.75 ± 0.25-1.857 0.063 DK 1.17 ± 0.40 1.33 ± 0.42 0.000 1.00 1.00 ± 0.58 1.50 ± 0.65-0.816 0.414 KAD 6.5 ± 0.92 4.5 ± 0.85-2,264 0.024* 6.75 ± 1.03 4.25 ± 0.75-1.604 0.109 AKY 7.83 ± 1.64 5.33 ± 0.42-1,841 0.066 6.75 ± 1.18 5.00 ± 0.82-1.633 0.102 HFD 6.5 ± 0.56 4.5 ± 0.62-2,220 0.026* 6.50 ± 1.19 3.25 ± 0.85-1.841 0.066 Wilcoxon Efllefltirilmifl ki Örnek Testi. * 0.05 düzeyinde önemli CD: Cep derinli i, DK: Difleti kenar, KAD: Klinik ataçman düzeyi, AKY: Alveoler kemik yüksekli i, HFD: Horizontal furka derinli i.

6 fiek L 2 Operasyon öncesi ve sonras de erlerin grupiçi karfl laflt r lmas. CD: Cep derinli i, DK: Difleti kenar, KAD: Klinik ataçman düzeyi, AKY: Alveoler kemik yükskli i, HFD: Horizontal furka derinli i. TARTIfiMA Trombositten zengin plazma, son zamanlarda diflhekimli inde oldukça yayg n bir kullan m alan bulmufltur. Yay nlanan araflt rmalar n neredeyse tamam nda TZP nin bir kemik grefti ile kombine kullan m söz konusudur. 11-13 Bizim çal flmam zda ise TZP+YDR grubunda defekte sadece TZP yerlefltirilmifl, herhangi bir greft materyali ile kar flt r lmam flt r. Bu sayede sadece TZP nin defekt dolumu üzerine olan etkisinin net olarak de erlendirilebilece i düflünülmüfltür. Literatürde sadece TZP kullan larak yap lan baflka bir furkasyon çal flmas olmad ndan bu çal flma sonuçlar literatürle karfl laflt r lamam flt r. Sadece YDR tedavisinin uyguland kontrol grubunda yap lan ölçümlerin hiçbiri istatistiksel olarak anlaml de ildi. Bununla beraber cep derinli i ve horizontal sondlama derinli inin p de- erleri istatistiksel anlama yak n sonuçlar vermifltir. Bu de erlerin anlaml sonuçlara ulaflamamas

7 vaka say s n n az olmas ndan kaynaklan yor olabilir. Camargo ve arkadafllar n n insanlarda interproksimal kemik defektlerinde yapt klar çal flmada Kemik Gretfi+TZP+YDR, salt YDR ile karfl - laflt r lm fl, her iki grupta operasyon öncesine oranla önemli oranda cep derinli inde azalma ve klinik ataçman kazanc elde edilmifltir. Bununla birlikte kemik dolumu ve ataçman kazanc aç s ndan kombine yöntemin daha iyi sonuçlar verdi ini göstermifllerdir. 14 Ayn araflt r c lar n yapt bir baflka çal flmada, Kemik Gretfi+TZP+YDR, Kemik Gretfi+TZP ile karfl laflt r lm fllard r. Kronik periodontitis nedeniyle oluflmufl kemikiçi deftlerlerin tedavisinde her iki yöntemin de etkili oldu unu YDR nin ayr ca bir klinik fayda sa lamad n göstermifllerdir. 15 Bizim çal flmam z n sonuçlar na göre, s n f II furkasyon defektlerinin rejeneratif tedavisinde, trombositten zengin plazman n yönlendirilmifl doku rejenerasyonu ile kombine kullan m n n cep derinli i azalmas, ataçman kazanc ve furkasyon dolumu aç s ndan olumlu sonuçlar verdi- i ifade edilebilir. Bu konuda daha fazla say da vaka içeren kontrollü çal flmalar n yap lmas na gereksinim vard r. KAYNAKLAR 1. Chase R Sr, Low SB. Survival characteristics of periodontally involved teeth: A 40 year study. J Periodontol. 1993;64:701-706 2. Ross IF, Thompson RH Jr. A long term study of root retention in the treatment of maxillary molars with furcation involvement. J Peirodontol.1978;49:238-242 3. Machtei E, Grossi S, Dunford R, Zambon J, Genco R. Long-term stability of class II furcation defects treated with barrier membranes. J Periodontol. 1996;67:523-527 4. Marx RE. Platelet-rich plasma: A source of multiple autologous growth factors for bone grafts. In: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE, eds. Tissue Engineering Applications in Maxillofacial Surgery and Periodontics. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc.1999; 71-82. 5. Nash TJ, Howlett CR, Martin C, et al. Effect of platelet derived growth factor on tibial osteotomies in rabbits. Bone. 1994;15: 203-208. 6. Bolander ME. Regulation of fracture repair by growth factors. Proc Soc Exp Biol Med. 1992;200:165-175. 7. Giannobile WV. Periodontal tissue regeneration by polypeptide growth factors and gene transfer. In: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE, eds. Tissue Engineering Applications in Maxillofacial Surgery and Periodontics. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc.1999;231-243. 8. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:638-646. 9. Silness P, Löe H. Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand 1964;22:121-125 10. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand 1963;21:533-537 11. Kassolis JD, Rosen PS, Reynolds MA. Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing Platelet-Rich Plasma in combination with freeze dried bone allograft: Case series. J Periodontol. 2000;71:1654-1661 12. Rodriguez A, Anastassov GE, Lee H, Buchbinder D, Wettan H. Maxillary sinus augmentation with deproteinated bovine bone and platelet rich plasma with simultaneous insertion of endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:157-163 13. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, et al. Effectiveness of a combination of platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral and guided tissue regeneration in the treatment of mandibular grade II molar furcations in humans. J Clin Periodontol 2003;30:746-751 14. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, et al. Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodontal Res. 2002;37:300-306 15. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, et al. Comparison of platelet-rich plasma, bovine porous bone mineral and guided tissue regeneration versus plateletrich plasma and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects. A reentry study. J Periodontol. 2002;73:198-205 LET fi M ADRES Doç. Dr. Atilla BERBERO LU Hacettepe Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal - 06100 - S hhiye - ANKARA Tel: 0 (312) 305 22 17