Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [AYŞEGÜL ÜNÜVAR] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman Olduğu Firma (lar) Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Konuşmacı Bürosu Onursal Ödenti (ler) Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili bilgi yer almaktadır: Yoktur
ESKİ VE YENİ KOAGÜLASYON TESTLERİNİN YORUMLANMASI Prof. Dr. Ayşegül ÜNÜVAR
Hemostaz Vasküler integritede hasarı takiben gelişen birkaç olayın bir kombinasyonudur.
Koagülasyon faktörleri I (fibrinojen) II (protrombin) Doku faktörü (TF) Kalsiyum V (proakselerin, labil faktör) VII (prokonvertin, stabil faktör) VIII (Antihemofilik faktör-a) IX (Antihemofilik faktör-b) X (Stuart-Prover faktörü) XI (Plazma tromboplastin öncülü) XII (Hageman faktörü) XIII (fibrini stabilize eden faktör) von Willebrand Faktör Prekallikrein (Fletcher faktörü) Yüksek moleküler ağırlıklı kininojen Fibronektin Antitrombin III (Antitrombin) Heparin kofaktör II Protein C Protein S Protein Z Protein Z-ilişkili proteaz inhibitörü (ZPİ) Plazminojen Alfa 2-antiplazmin Doku plazminojen aktivatörü (tpa) Ürokinaz Plazminojen aktivatör-1 (PAI-1) Plazminojen aktivatör-2 (PAI-2)
Eski ve yeni koagülasyon testleri Geleneksel (konvansiyonel, standard, rutin) ve yeni global koagülasyon testleri Favaloro EJ. Thrombosis Res 201 1 ; 1 27: S1 3 S1 6
Koagülasyonda Otomatizasyon Koagülasyon testleri son 50 yılda dramatik olarak değişti. 1950, 1960 larda, hatta 1970 lerde testler manuel Reaktifler lokal laboratuvar personeli tarafından ya da büyük hastanelerde hayvan ya da insan beyinleri kullanılarak üretilirdi. Laboratuvar teknisyeni santrifüj aleti, durdurulabilen bir saat, bir pipet ve bir test tüpü ile çengelli ince iğne kullanarak hasta örneğinde pıhtılaşma kapasitesini belirlemeye çalışırdı. Çengel ucunda küçük bir fibrin pıhtısı görüldüğünde saat durdurulurdu, test sonucu yapan kişiye bağımlıydı. Huber AR. Hämostaseologie 201 3; 33: 295 8
Koagülasyonda Otomatizasyon Daha sonra, testleri standardize ve optimize etmek için, küçük pıhtı oluşumunu tayin edebilen fotometrik yöntemler geliştirildi. Pıhtı oluştuğundaki ışık geçirgenliği ya da küçük boncukların hareketinin inhibisyonu (optik ya da mekanik) değerlendirilerek. Zamanla aletler gelişti, büyüdü ve genişledi, immünolojik testlerle birlikte, fotometrik olarak yapılmaya başlandı. Ancak, testlerin sonuçlarına hemoliz, medikasyonlar, lipidemi etkisi.
Koagülasyonda Otomatizasyon Günümüzde koagülasyon testleri tam otomatize aletlere integre edildi. Yeni jenerasyon koagülasyon sistemlerinde pre-analitik ve analitik fazı değerlendiren cihazlar var. Preanalitik cihaz hasta örneğini tarayarak hemolizi, hiperbilirübinemiyi ve lipidemiyi saptar (405 nm, 575 nm ve 660 nm dalga boylarını kullanarak). Örnek volümü de ayrıca değerlendirilir. Sepsis ve DIC te olduğu gibi plazmada sonuçları etkileyebilecek maddelerin olduğu durumlarda otomatik olarak uygun geçirgenlik seçimini yapar.
Koagülasyon laboratuvarlarında, hataların %32-68 inin pre-analitik fazda ortaya çıktığı unutulmamalıdır! Kottke-Marchant K. Semin Thromb Hemost 2014;40:195 204.
Koagülasyon testlerinin doğru bir şekilde yorumlanabilmesi için %3.2 lik sodyum sitratlı tüpler Bir kısım antikoagülan ve dokuz kısım tam kan (1:9) Polistemiye dikkat! Tüpteki kan miktarı Aç karnına alınmalı İntravenöz sıvının verildiği taraftan kan alınmamalı Zor alınan kan örnekleri laboratuvara yollanmamalı Heparinize santral venöz kateterler kullanılmamalı Tüpün sallanması Oda ısında (22-24 C) saklandıysa 2 saat içinde çalışılmalı Yaşa uygun tablolar İki ayrı günde ölçüm
Geleneksel testler Özellikle, intrensek pıhtılaşma yolağında yer alan faktörleri kabaca değerlendiren pıhtılaşma zamanı Protrombin zamanı (PT), INR (international normalized ratio) Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) Trombin zamanı (TT), fibrinojen Primer hemostaz bozukluklarını kabaca değerlendiren Kanama zamanı PFA100 testi
Trombosit Sayımı Primer hemostazı değerlendirmek için, 150,000-400,000/mm 3 Trombosit sayısı düşükse ya da fonksiyon bozukluğu varsa (post-kardiyopulmoner bypass, üç günden fazla saklanmış kan, aspirin kullanan hasta, üremi veya konjenital) kanama sorunu. Trombosit sayısı >10,000-20,000/mm 3 genellikle spontan kanama nadirdir, ancak cerrahide 40,000-70,000/mm 3 arasındaki değerlerde bile ciddi kanama olabilir. Bazı girişimlerde (nöroşirürji gibi) 100.000-150,000/mm 3 ün altındaki değerlerde ciddi kanama riski. Heparin tedavisi alanlarda HIT. Pıhtılı kan, hemodilüsyonlu kan örneği, psödotrombositopeni en sık trombositopeni yapan nedenlerdir.
Kanama Zamanı Trombositlerin tüm hemostatik rolünü ve in vivo olarak primer hemostazı ölçer. Simplate tekniğinde normal dağılım 2-9 dakikadır. Birçok faktör test sonuçlarını etkileyebilir: Cilt sıcaklığı, kalınlığı, etnik köken, yaş, kullanılan teknik, anatomik bölge ve venöz basınç. Ancak, son zamanlarda klinik uygulamada kullanımı azalmıştır. Platelet function analyser (PFA)-100
Kanama zamanı/pfa100 ün uzadığı durumlar Trombositopeniler Kalitatif trombosit bozuklukları von Willebrand hastalığı Glanzmann trombastenisi Bernard Soulier sendromu Primer damar duvarı bozuklukları Aspirin, NSAİİ gibi ilaçların kullanımı
Antiplatelet ilaçlar için
Protrombin Zamanı (PT) Yeterli konsantrasyonda kalsiyum ve tromboplastin varlığında, trombositten fakir plazmada pıhtı oluşumu için geçen süreyi ölçer. Ektrensek ve ortak yolun integrasyonunu yansıtır.
Sonuçlar dört ayrı şekilde tanımlanabilir Kontrol değeriyle birlikte PT, International normalized ratio (INR) olarak verilen PT, PT oranı, PT indeksi.
Protrombin Zamanı (PT) INR= (Hasta PT/Kontrol PT) ISI (International Sensitivity Index) INR, değişen duyarlılıktaki tromboplastin test reaktifleri nedeniyle, farklı laboratuvarlardaki PT sonuçlarını standardize etmek amacıyla kullanıma girmiştir. INR değeri 0.8-1.2 PT 10-14 saniye PT indeksi: >%75
Protrombin Zamanı (PT) PT, kontrol değeriyle karşılaştırıldığında fark >3 saniye ise ya da INR>1.5 ise
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) Klasik intrensek ve ortak yolu değerlendirmek için kullanılan testtir. Hastanın plazma örneği doku faktörü içermeyen tromboplastinin fosfolipid kısmı, kalsiyum ve kontakt aktivatörü (kaolin, silika gibi) ile karıştırılır ve pıhtı oluşumu için gereken süre ölçülür ve sonuç saniye olarak verilir. Normal değeri genellikle 25-40 saniye arasındadır.
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) Anormal aptt, faktör VII dışındaki çoğu pıhtılaşma faktörünün eksikliğini yansıtır. APTT sonuçları, PT de olduğu gibi laboratuvarlar arasında standardize edilemez. Uzamış aptt, karışım testi yapılarak ayrıca değerlendirilmelidir.
Sadece protrombin zamanı (INR) uzun Konjenital Faktör VII eksikliği Warfarin kullanımı Karaciğer hastalığı K vitamini eksikliği Faktör VII inhibitörleri (nadir)
Sadece aptt uzun Faktör VIII, IX, XI eksiklikleri (doğumsal veya edinsel) Faktör VIII, IX, XI inhibitörleri Faktör XII, Prekalikrein, YMAK eksiklikleri (klinikte kanama görülmez) vonwillebrand hastalığı (doğumsal veya edinsel) Klasik heparin kullanımı Lupus antikoagülan ve/veya antifosfolipid antikorların varlığı Artmış fibrin yıkım ürünleri
PT ve aptt birlikte uzun Fibrinojen, faktör II (protrombin), V ve X eksiklikleri (doğumsal), Karaciğer hastalığı, DIC, Aşırı antikoagülasyon Faktör II (protrombin), V ve X antikorları
Belirgin kanama kliniği var, ancak PT, aptt normal Faktör XIII eksikliği Hafif von Willebrand hastalığı, hemofili A, B Trombositopeni Trombosit fonksiyon bozuklukları Vasküler bozukluklar
Trombin zamanı (TT) Hemostazın son aşaması olan trombinin fibrinojeni fibrine dönüştürme kabiliyetini test eder. Normal değeri 15-19 saniye arasındadır. TT uzaması, fibrinojen ya da trombini etkileyen durumlarda saptanır. Bunlar: A- veya hipofibrinojenemi (<100 mg/dl), disfibrinojenemi, İlerlemiş karaciğer hastalığı, Heparin tedavisi, Direkt trombin ve fibrinojen inhibitörleri varlığıdır. Reptilaz zamanı Trombin zamanı uzadığında, heparin ve FDP nin etkisini ayırmak için kullanılır. Normal değeri 14-21 saniye arasındadır. TT uzun, ancak reptilaz zamanı normalse, ortamda heparinin varlığını gösterir. Hem TT, hem de reptilaz zamanı uzunsa düşük fibrinojen düzeyi ya da FDP nin artışı akla gelmelidir.
Fibrinojen düzeyi Başlıca karaciğerde üretilir ve 100 mg/dl nin altındaki değerler yetersiz kabul edilir. Düşük düzeyler ya kalıtsal hipo- ya da afibrinojenemi, karaciğer ile ilgili sorunlar, ağır malnütrisyon sendromlarına bağlı olarak yapım eksikliğine ya da yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve fibrinolizde olduğu gibi artmış yıkıma bağlıdır. Fibrin yıkım ürünleri ve D-Dimer FDP ölçümü; fibrin (çapraz ve çapraz bağlı olmayan) ve fibrinojenin yıkım ürünlerini saptar. D-dimer ise çapraz bağlı fibrin yıkım ürünleri için spesifiktir. Artmış fibrinolizde, ilerlemiş karaciğer hastalığı, ekzojen tromboliz (streptokinaz gibi), kardiyo-pulmoner bypass (CPB) ile fibrinoliz ve DIC te saptanır. FDP yüksekliği primer ve sekonder fibrinolizi ayıramaz. D-dimer; DIC, derin ven trombozu, pulmoner embolizm gibi trombozu olanlarda çapraz bağlı fibrinin yaygın lizisini yansıtır.
Karışım testi Faktör inhibitörleri Lupus antikoagülanl ve/veya antifosfolipid antikorları Heparin kontaminasyonu Trombin inhibitörleri (fibrin yıkım ürünleri, D-dimer)
Pıhtılaşma Faktör Düzeyleri Ölçümü Tek aşamalı (one-stage), iki aşamalı (two-stage) ya da kromojenik yöntemlerle. En çok, tek aşamalı ölçüm kullanılır.
Pıhtılaşma Faktör Düzeyleri Ölçümü Tek aşamalı One-stage pıhtılaşma testleri: Pıhtı için gereken zamanın faktör aktivitesine bağımlı olduğu varsayılarak yapılan testtir. Ölçülecek faktör tek değişkendir ve deficient plazmadaki tüm diğer faktörler normal düzeylerdedir. Two-stage kromojenik ölçümle replase olmuştur, çünkü ikisinin de benzer karakteristikleri vardır. Bu yöntemi otomatize etmek zordur, ticari reaktifleri yoktur. Kromojenik ölçüm One stage ile karşılaştırıldığında kromojenik ölçüm pıhtılaşmayaspesifik reaktiflerden etkilenmez ve ağır tip faktör eksikliklerini daha doğru olarak saptayabilir.
Anti-FXa ölçümü Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisinin monitorizasyonunda ve Xa inhibitörleri için kullanılan bir testtir. Klasik heparin tedavi izlemi
Dilüe Russel Viper venom zamanı (drvvz) Bu test genel olarak karışım deneylerinde aptt nin düzelmediği durumlarda, lupus antikoagülanlarının tanısında kullanılır. Russel yılanının zehirindeki koagülan, Faktör X u direkt olarak ana yoldan aktive eder ve faktör V, protrombin (II), fosfolipid ve kalsiyum eşliğinde pıhtı oluşturur. Bu test (drvvz) uygulanırken düşük konsantransyonlarda yılan zehiri kullanıldığından, reaksiyon hızında sınırlama olur ve normalde testin oluşturduğu pıhtılaşma zamanı 23-27 saniye arasında değişir ve böylelikle test lupus antikoagülanlarının varlığına çok sensitif bir duruma gelir. Lupus antikorları, fosfolipidlerin pıhtı yapıcı etkilerini engelledikleri için drvvz yi uzatırlar. Bu test lupus antikorlarını saptamada aptt den daha sensitif bir testtir, çünkü Faktör VIII, IX ve XI in eksikliklerinden veya bunlara karşı oluşan antikorlardan etkilenmez.
Ekarin pıhtılaşma zamanı (EPZ) Ekarin bir metalloproteinaz olup Echis carinatus denen yılan zehirinden elde edilir. Ecarin protrombini meizotrombine (protrombin-trombin ara ürünü) dönüştürür, ancak bunun fibrinojeni fibrine dönüştürme etkisi trombine karşın oldukça azdır yani düşük bir prokoagülan aktivite gösterir. Bu aktivite, hirudin veya diğer direkt trombin inhibitörleri tarafından inhibe edilir, ancak antitrombin ve heparin bu aktiviteyi inhibe edemez çünkü test bunlara karşı duyarsızdır EPZ, varfarinden ve lupus antikoagülanı gibi fosfolipid bağımlı antikoagülanlardan da etkilenmemektedir. Ekarin pıhtılaşma zamanının uzadığı durumlar: Direkt trombin inhibitörlerinin (DTİ) (ör. hirudin, lepirudin, argatroban, dabigatran) kullanımı Heparin kontaminasyonu
Heparin antikoagülasyonunu monitorize eden fonksiyonel ölçümler Aktive koagülasyon zamanı (ACT) Özellikle kardiyak cerrahi, hemo-filtrasyon, ekstrakorporeal oksijenizasyon ve kardiyak kateterizasyonda sistemik heparin tedavisini monitorize etmek için yaygın olarak kullanılır. ACT nin ilk kez kullanımı, 1966-Hattersley. Mutlaka bazal ACT ölçümü de yapılmalıdır. Test, intrensek yol yoluyla pıhtılaşmanın aktivasyonunu kullanır, taze tam kan 37 C de kaolin ile inkübe edilir. ACT düşük maliyeti, basitliği ve yüksek heparin konsantrasyonu ile lineer cevabı nedeniyle popüler bir testtir. Düşük heparin konsantrasyonunda duyarlılıkta azalma, hipotermi ile yalancı olarak uzamış düzeyler, pıhtılaşma faktörü eksiklikleri, glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri, warfarin, trombosit fonksiyon bozuklukları, lupus antikorları varlığı ve hemodilüsyon ACT monitorizasyonunun kısıtlıklıklarıdır. Horton S. Methods Mol Biol 201 3; 992: 1 55-67. Thiruvenkatarajan V, Indian J Anaesth 201 4; 58(5): 565-72.
YENİ GLOBAL KOAGÜLASYON TESTLERİ
Tromboz ve kanamanın, morbidite ve mortaliteye majör etkisi vardır. Geleneksel laboratuvar testleri hastaların zamanında tanı ve tedavisi için genellikle yeterli bilgi vermezler, global hemostaz testleri ise bu durumu düzeltebilir.
Yeni Koagülasyon Testleri Pıhtı oluşumunu ölçen, tromboelastografi (TEG/ROTEM): Viskoelastik testler olarak bilinir, transfüzyon gereksinimini ve maliyeti azaltarak akut kanama tedavisinde iyileşme sağlayabilmektedir. Sürekli trombin üretimini ölçen trombin jenerasyon (üretim) testleri, tromboz için bir gösterge olarak kullanılabilir, ancak, aynı zamanda kanama yönetiminde de önemli rolü olabilir. APTT waveform (dalga şekli) analizi: DIC nin erken tanısında, hemofili hastalarının tanısında ve tedavi monitorizasyonunda ve sepsis hastalarını evrelemede az sayıda hastada kullanıma girmiştir.
KOAGÜLASYONUN VİSKOELASTİK ÖLÇÜMÜ
TEG ölçümleri Konvansiyonel TEG ve modifiye TEG (ROTEM) analizleri ile yapılmaktadır. Konvansiyonel TEG analizi ile hemostatik sistemin sadece global olarak değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Modifiye TEG analizi (ROTEM) ise kana bazı reaktif maddelerin eklenmesi ile yapılır.
TEG/ROTEM Bu testler bir küvette herhangi bir akım olmadan, statik koşullar altında koagülasyonu ölçer. Bu nedenle, sonuçlar klinik durumlarla korele olarak dikkatle değerlendirilmelidir. Tromboelastografi (TEG ), rotasyon tromboelastometrisi (ROTEM ) ve Sonoclot kardiyak cerrahi, travma, hepatobiliyer cerrahi ve obstetrikte kullanılan başlıca viskoelastik testlerdir.
Tromboelastografi (TEG) Pıhtı oluşumu, maksimum pıhtı sertliği ve fibrinolizisi, tam kan örneğinde in vitro değerlendirmeyi sağlayan bir metoddur. TEG pıhtı oluşumu ve rezolüsyonunun tüm evreleri boyunca viskozitede oluşan değişiklikleri analiz eder ve grafiksel olarak ortaya koyar. Bu durum, ilk fibrin oluşum zamanını son nokta olarak alan diğer koagülasyon testlerinden farklıdır. Trombosit, fibrinojen ve pıhtılaşma faktörleri arasındaki etkileşimi analiz eder ve kanaması olan hastada hiperfibrinolizin tanısına da yardımcı olur. Whiting D. Am J Hematol 201 4; 89: 228.
TEG 1948 Hartert, koagülasyon sistemini ev inşa etmeye benzetmiştir. Konvansiyonel koagülasyon testleri evin temeli atılıncaya kadar yani ilk pıhtı oluşuncaya kadar geçen süreci yansıtırken, TEG evin (yani pıhtının) ne hızda inşa edildiği ve inşa edilen yapının (pıhtının) güçlü bir yapı olup olmadığı konusunda bilgi vermektedir.
TEG Tromboelastogram değerlendirmesinin şematik hali kadeh şeklinde bir grafiktir ve üç bölgeyi içerir 1. bölge (prekoagülasyon-pıhtı oluşumu): İlk fibrin oluşumu için geçen süre 2. bölge (koagülasyon-pıhtının gücü): Koagülasyonun görünen kısmını yansıtır ve iki eğri arasındaki uzaklığın maksimum olduğu yer pıhtı oluşumunun tamamlandığının göstergesidir. 3. bölge (fibrinoliz-pıhtının stabilitesi): Oluşmuş pıhtının lizisi ile ilgilidir.
TEG analizinin 5 temel parametresi 1. R veya r: Reaksiyon zamanı anlamına gelir ve ölçüme başlandığı andan iki eğri arasındaki mesafenin 2 mm ye ulaşmasına kadar geçen süreyi göstermektedir. 2. K veya k: Pıhtı oluşum zamanı anlamına gelir ve pıhtının 20 mm lik genliğe ulaşması için geçen zamanı gösterir. Hem trombin aktivitesi, hem de fibrin oluşumu ile ilgilidir. 3. Alfa açısı: Yatay eksenden ayrılan eğriden çizilen tanjant çizgisi ile yatay eksen arasında oluşan açıdır ve pıhtının maksimum güce ulaşma hızını gösterir. 4. Maksimum Amplitüd veya genlik (MA): Pıhtının maksimum genliğini veya maksimum elastikiyetini yansıtır. Daha çok trombosit sayısı, trombosit fonksiyonları ve fibrinojen seviyesi ile ilgilidir. 5. LY30 ve LY60 değerleri: Maksimum genlik (MA) noktasına ulaşıldıktan sonraki 30. ve 60. dakikalardaki pıhtı genliğindeki azalmayı yansıtırlar.
TEG analizlerinde kullanılan diğer parametreler S değeri, T değeri, A değeri, G değeri, trombodinamik potansiyel indeks (TPI) ve koagülasyon indeksi (CI) dir. Koagülasyon indeksi; R, K, MA ve α açı ölçümlerinin lineer indeksleri hesaplanarak bulunur. CI değeri -3 ile +3 arasında ise koagülasyon sistemi normal, <-3 ise hipokoagülasyon, >+3 ise hiperkoagülasyon.
ROTEM parametresi CT (pıhtılaşma zamanı, sn) CFT (pıhtı oluşma zamanı, sn) MCF (maksimum pıhtı sertliği, mm) TEG parametresi Açıklama Bilgi R (reaction time, mm/dk) K (kinetics time, mm/dk) MA (maximum amplitude, mm) Ölçümün başlangıcından, pıhtılaşmanın başlangıcına (2mm) kadar geçen süre Pıhtılaşmanın başlangıcından 20mm amplitüde ulaştığı zamana kadarki süre Pıhtının sertliği Pıhtılaşmanın başlaması, trombi oluşumu ve pıhtı polimerizasyonunu başlangıcı Fibrin polimerizasyonu, FXIII ve trombosit ile pıht stabilizasyonu Polimerize fibrin, trombosit ve FXIII ile artan pıhtı stabilizasyon ML (maksimum lizis, %) LY30, % LY60, % Pıhtı sertliğinin azalması Pıhtı stabilitesi (ML< %15) veya fibrinolizis (ML> %15, 1 st içinde)
(
ROTEM de eklenen maddeler a. Aktivatörler: Kaolin, doku faktörü ve trombin gibi aktivatörler reaksiyon hızını artırırlar. Temel amaç daha hızlı bir analiz yapabilmektir. b. Heparinaz: Amaç, dolaşımdaki heparinin etkisini ortadan kaldırmaktır, özellikle KPB ve karaciğer nakli gibi peroperatif yüksek doz heparin uygulanan hastalarda tercih edilir. c. Trombosit blokerleri: Amaç, trombositlerin pıhtı oluşumuna katkısını ortadan kaldırarak pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojen gibi koagülasyon sisteminin diğer komponentlerini değerlendirmektir. Trombosit blokajı, GpIIb/IIIa ya bağlanan Abciximab ile gerçekleştirilir. d. Antifibrinolitik ilaçlar: Aprotinin gibi ilaçlar kullanılır.
ROTEM parametreleri 1. NATEM (aktive edilmemiş tromboelastometri). 2. INTEM (intrensek tromboelastometri): Parsiyel tromboplastin kullanılarak intrensek yol aktive edilir. 3. EXTEM (ekstrensek tromboelastometri): Doku tromboplastini kullanılarak ekstrensek yol aktive edilir. 4. FIBTEM (fibrinojen tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak trombosit blokajı yapılır ve kan örneğinde bulunan fonksiyonel fibrinojen hakkında bilgi verir. 5. APTEM (aprotinin tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak Aprotinin ile fibrinolitik sistem bloke edilir. 6. HEPTEM (heparin tromboelastometri): INTEM aktivasyonuna ek olarak ortamdaki heparin molekülünü parçalayan heparinaz enzimi kullanılır.
Farklı Tromboelastografik Parametrelerin Referans Aralıkları
ROTEM Parametreleri
Hemofili de TEG Chitlur M. Thrombosis Res 201 2; 1 30: 1 6.
Geleneksel Test-TEG ilişkisi İntrensek ve ekstrensek sistem içerisinde yer alan faktörlerin kabaca TEG üzerindeki yansıması R zamanıdır (aptt ile r). Ortamda bulunan fibrinojen seviyesi veya aktivitesi TEG de α açısına denk gelir. MA ile trombosit fonksiyonları ve fibrinojen seviyesi arasında ilişki vardır. Ancak!
Ancak! Konvansiyonel koagülasyon testlerin yine de TEG parametreleri ile birebir karşılaştırılmalarının doğru olmadığı düşünülmektedir. Arteriyel ve venöz TEG ölçümleri arasında fark vardır. Çocukluk cağında ve yaşlanma ile beraber normal TEG aralıklarının değiştiği gösterilmiştir. Cinsiyet farkı
KLİNİK UYGULAMALAR
Klinik Uygulamalar Karaciğer transplantasyonu Kardiyovasküler cerrahi Obstetrik Travma ilişkili koagülopati (TİK) Protrombotik durumlar Hemofilide tedavi monitorizasyonu
Protrombotik Durumlar Travma ve cerrahi sonrası hastalarda Derin ven trombozu gelişen hastalarda Kanser hastalarında Behçet hastalarında Aferez donörlerinde
Lier H. Hämostaseologie 2013; 33: 51 61
ROTEM Temelli Transfüzyon Algoritması Bolliger D. Transfus Med Rev 201 2; 26: 1-1 3.
Trombin jenerasyon (üretim) testleri (TGA) TGA testi ile bireyin trombin kapasitesi ölçülerek, hem yüksek trombin üretimi olan trombotik durumlar, hem de düşük trombin üretimi olan kanamaya eğilimli durumlar değerlendirilebilmektedir.
TGA TGA kullanımı ilk kez 1953 te tanımlanmıştır. PT ve aptt trombin aktivitesini indirekt olarak ölçer ve total trombin üretiminin küçük bir kısmını saptar. Buna karşılık, TGA total trombin üretimini ölçer, genellikle floresans problar kullanır, trombositlerin katkısını değerlendirmek için de PRP de (trombositten zengin plazma) yapılabilir.
TGA Günümüzde, hemofili, inflamatuvar durumlar, venöz tromboemboli (VTE), preeklampsi ve kalp hastalıkları gibi birçok kanama hastalığı ya da protrombotik durumda kullanılabilmektedir. Henüz standardize olmaması, geniş inter- ve intra-laboratuvar değişkenliği majör kısıtlılığıdır.
TGA TGA testi ile bakılan parametrelerden grafiğin altında kalan alanın karşılık geldiği değer ETP olarak ifade edilmektedir. Tromboz riski, ETP nin ölçülmesiyle değerlendirilmektedir. Duraklama zamanı ise pıhtılaşma zamanını gösterir ve hemofili, heparin kullanımı gibi kanamaya eğilimin arttığı durumlarda uzamaktadır.
Hemofilide TGA Chitlur M. Thrombosis Res 201 2; 1 30: 1 6.
TÜRKİYE DEN HEMATOLOJİ ALANINDA TEG, ROTEM, TGA ÇALIŞMALARI
Hemofilide tedavi monitorizasyonu/teg ve TGA Ay Y, et al.haemophilia. 2012;18(6):911-6. -N: 29 inhibitörsüz hemofili; 35 kanama/cerrahi -TGA pik trombin, hemostaz monitorizasyonunda diğer testlere göre daha üstün bulunmuş. Ay Y, et al. Clin Appl Thromb Hemost 2013;19(4): 389-94. -N: 7 inhibitörlü hemofili, 17 kanama -Bypass tedavisinin etkinliği TEG ya da TGA ile gösterilememiş.
Protrombotik Durumlarda ROTEM
Diğer Koagülasyon Testleri Euglobulin erime zamanı Global fibrinolitik kapasite The Novel Haemostasis Assay (NHA) Van Geffen M. Thrombosis Research 201 2; 681 7.
APTT waveform analizi Pıhtı oluşumu bu analiz ile de değerlendirilebilir. APTT ölçümü sırasında pıhtı oluşumunun optik profilini saptayan otomatize koagülometredir. Plazma örneği pıhtılaştığında ışık geçirgenliğindeki değişiklikler sürekli olarak ölçülür ve pıhtı oluşurken plazma ışık geçirgenliği azaldığında bifazik dalga şekli elde edilir. Tüm pıhtılaşma proçesi yanında, fibrinolitik aktiviteyi de monitorize eden bir testtir. Pıhtı oluşumu ve lizis testi (CloFAL) Koagülasyon ve fibrinolitik kapasite arasındaki net hemostatik balansı ölçer. Kalsiyum, doku faktörü, doku-tipi plazminojen aktivatörü ve küçük volümde (75 μl) trombositten fakir plazma kullanılır.
Simultane trombin ve plazmin oluşumu
Point-of-Care Koagülasyon Testleri (POCT)/Tanım Kalıcı ve özel bir alan gerektirmeksizin, hastanın bulunduğu yerin yanında hemşire, hekim, tıbbi laboratuvar teknikeri veya tıbbi laboratuvar teknisyeni tarafından gerçekleştirilen, elde taşınabilen veya hasta başına geçici olarak getirilebilen kit, cihaz veya aygıtlar ile yapılabilen, hastaya verilen bakımda olası değişikliğe yol açabilecek testler
POC testleri Near-patient (hasta yanı) koagülasyon testleri (NPT) olarak da tanımlanır. Bu testler rutin yapılan koagülasyon testlerinin bazı kısıtlılıklarını aşmak için kullanıma girmiştir. 1. PT 2. INR 3. APTT 4. ACT 5. TT Modifikasyonları 6. TEG ve ROTEM 7. Trombosit fonksiyonu 8 D-Dimer Perry DJ. Br J Haematol 201 0; 1 50: 501 14.
POCT Non-laboratuvar bazlı testlerdir, kendine özel karakteristikleri vardır. Hızlı sonuç alınması, az miktarda tam kan ihtiyacı, az transport gereksinimi, kan komponenti gereksinimi ve hemostatik ilaç tedavisinin takibi ve klinik seyrini izlemede yararlı olabilmektedir. Kısıtlılıkları: Test sonuçları laboratuvar temelli testlerin sonuçları ile aynı olmayabilir. Tam kana dayalı bu testler hemodilüsyon, trombosit disfonksiyonundan (örneğin CPB) etkilenebilir. Ayrıca, yapan kişinin deneyimi ve kalibrasyon da sonuçları etkileyebilir. Reaktif duyarlılığı üretici firmalar, hatta iki ayrı reaktif set arasında da farklı olabilir. Bu testler pahalıdır, devam eden eğitim gerektirir.
Geleneksel ve Yeni Koagülasyon Testlerinin Karşılaştırılması PT ve aptt, plazmaya dayalı, sıklıkla koagülasyon kaskadındaki bozuklukları saptamak için kullanılan, altın standard testlerdir. PT ve aptt testleri pıhtı oluşumunun sadece başlangıcını değerlendirir, ancak pıhtı oluşumu sürekli bir proçestir. TGA, TEG ve apttwaveform analizi, pıhtı oluşumunun kinetiğini ölçer ve hastanın in vivo hemostatik durumunu ve tedavi cevabını daha iyi yansıtabilir. Bu testlerin bazıları kan hücrelerinin hemostaza katkısını da değerlendirebilir.
Geleneksel ve Yeni Koagülasyon Testlerinin Karşılaştırılması Merkez lab. da konvansiyonel koagülasyon testleri ile sonuç alınma (turnaround) zamanı 45 90 dakika iken (hedeflenmiş hemostatik tedavi sonuçlarını değerlendirmek için çok uzun bir süre), POC testi olarak tromboelastometri kullanıldığında bu süre 15-25 dakikaya inebilir, böylece zamanında ve hedefli koagülasyon tedavisi yapılabilir.
Geleneksel ve Yeni Koagülasyon Testlerinin Karşılaştırılması PT ve aptt, pretest değişkenler tarafından sıklıkla etkilenir (özellikle test tüpündeki antikoagülan ve hasta plazmasının oranı). Yüksek hematokrit düzeyi olan hastalarda (>%55)!. Kan alımı ile testin çalışılması arasında geçen süre de sonuçları etkileyebilir. PT ölçümü oda sıcaklığında, 24 saat süresince stabil kalabilirken, aptt testi kan alımından sonraki 4 saat içinde çalışılmalıdır. Ayrıca, faktör aktiviteleri genellikle %30-40 ın altına düşmedikçe, PT/aPTT de uzama saptanamamaktadır.
Geleneksel ve Yeni Koagülasyon Testlerinin Karşılaştırılması Ancak, yeni koaagülasyon testlerinin daha uzun geçmişe, standardizasyona ve yaygın klinik kullanıma girmeden önce daha fazla kabul edilebilirliğe ihtiyacı vardır.
Kuzey Amerika-Koagülasyon Lab. da Kullanılan Testler Hayward CPM. Am J Hematol 201 2; 87: S45 S50
Kuzey Amerika-Koagülasyon Lab. da Kullanılan Testler PT, INR, aptt, FII, V, VII, VIII, IX, X, XI. Fibrinojen (%98), trombin zamanı (%94), D- dimer (%84), reptilaz zamanı (%52) VWF:Ag (%94), vwf:rco (%74), vwf multimer analizi (%36), vwf kollajen bağlama kapasitesi (%16) FXIII tarama (%71), FXIII aktivitesi (%19) ya da FXIII antijen (%10) PFA-100 (%55) iken kanama zamanı (%16) Trombosit agregometre (%97)
Fibrinolitik defektler için testler Alfa-2 antiplazmin ölçümü (%45); euglobulin erime zamanı (%37); PAI-1 aktivitesi %29 DİĞER TESTLER Tromboelastografi (%32); trombin jenerasyon testleri (%7); Trombosit glikoprotein eksiklikleri için akım sitometrisi (%26); Kanama bozuklukları için genetik testler (%16). Tip 2 vwh, hemofili A ve B, MYH9-ilişkili hastalıklar, Bernard Soulier sendromu ve Glanzmann trombasteni için genetik testler %68 inde dışardaki lab. dan isteniyor.