Gebelikte D vitamini yetersizliği ve Desteği Prof.Dr. Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı Sağlık Bakanlığı D Vitamini Bilim Kurulu Üyesi
14 Mart Tıp Bayramımız Kutlu Olsun Bugün esas olarak tıp mesleğinden duyulan sevincin, meslek büyüklerimize saygı sunmanın ve mesleki dayanışmanın yaşandığı bir gündür. Bu nedenle de 14 Mart tüm hekimlerin/sağlık çalışanlarının olduğu kadar meslek büyüklerimizin ve öğrencilerimizin günüdür. Onların arasında gönül ve akıl köprülerinin kurulduğu bir gündür.
Bizler topluma adanmış bir mesleğin onurlu üyeleri olarak sözlerimizi geri alamayız
Vitamin D: Popüler vitamin Otizm Obezite Kanser Diyabet Yaşlanma Multiple Skleroz Osteoporoz Rutin izlemde 25- OHD bakılma sıklığı artıyor D vitamini reklamları ve kullanımında belirgin artış var Bazı kadınlar/hekimler 2-3 ayda bir 1 ampul D vitamini içiyor After calcitriol stimulation, we identified 2776 genomic positions occupied by the VDR and 229 genes with significant changes in expression in response to vitamin D.
Vitamin D araştırmalarında abartılı artış mı?
D vitamini sentez süreci
Aktif D vitamininin etkileri Klasik 1,25 dihidroksi vitamin D3 vitamin D reseptörüne(vdr) bağlanarak etkisini gösterir İntestinal kalsiyum emilimini arttırır PTH gen transkripsiyonunu inhibe eder Kemik matriks proteinlerinin ekspresyonunu düzenler Yüksek dozlarda Osteoklast farklılaşmasını promote eder. İskelet dışı VDR nakavt veya Vitamin D eksikliği durumunda immün sistem gros olarak normal, fakat tetik çekici faktörlerin varlığında Tip 1 diyabet, inflamatuar barsak hastalığı gibi otoimmün hastalık riski artıyor. VDR nakavt farelerde spontan kanser oluşumunda artma yok fakat oncogen ve kemokarsinolenlerin kolaylaştırdığı tümörlere eğilim var. Bu farelerde ayrıca renin yüksek hipertansiyon kardiyak hipertrofi ve tromboz eğiliminde artış söz konusu
Optimal 25-OHD düzeyi ve günlük alım Kemik sağlığı açısından25-ohd düzeyini>20 ng/ml üzerinde tutmak yeterlidir. Bunun için ilk 1 yaşta günde 400 IU,1-71 yaş arasında 600, >71 yaşlarda 800 IU D vitamini gereklidir. Kanser, kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, otoimmün hastalıklar gibi iskelet dışı sorunlar ile D vitamini düzeyi arasında ilişki kuran araştırmalar birbiri ile tutarlı değildir ve neden-sonuç ölçütlerini karşılamamaktadır. Bu hastalıklar için ayrı bir 25-OHD düzeyi belirlemeye veya daha fazla D vitamini almaya gerek yoktur.
Amerikan Endokrin Birliği nin önerileri Günlük önerilen D vitamini miktarları benzer Bu dozlarla maksimum kemik/kas sağlığı etkisi ile bütün iskelet dışı etkilerin sağlanıp sağlanamayacağı bilinmiyor 25-OHD>30 ng/ml tutmak için >1000 IU/gün dozları miktarları öneriliyor Obez çocuk ve erişkinler ile steroid, antikonvülzan,ketokenazol ve AIDS ilacı kullananlara en az 2-3 kat daha fazla öneriliyor Eksiklik için tedavi dozları (İlk 1 yaş: 2000 IU/gün veya 50.000/hafta 6 hafta süreyle) öneriliyor
Tartışma sürüyor.. 25-OH düzeyini >20 ng üzerine çıkarmanın bir yararı yok; çünkü 12-16 ng/ml arasında kemik sağlığı etkileri plato çiziyor 25-OHD<20 ng/ml olan bütün vakaları eksiklik olarak kabul etmeye gerek yok 25-OHD>30 ng/ml değerini arzulanan eşik değer olarak belirtmek doğru değil. Çünkü >20 ng değerlerinde PTH süpresyonu, ca emilimi, düşme riski vs konularında ek bir yarar yok Obezlere ve diğer risk altındaki gruplara daha yüksek D vitamini vermeye gerek yok. Yetersizlik sınırı < 30 alındığında ABD de % 50-80 D vitamini yetersizliği var. Ayrıca NHANES 2005,2006 araştırmalarında ortalama 25 OHD : 24 ng/ml
Yüksek riskli bölgelerd e 400 IU/gün D vitamini desteğinin yeterliliği tartışılıyor
Sağlık Bakanlığı Programı Bilim Kurulu önerileri (2005) Hayatın ilk haftasından itibaren beslenme tarzı ne olursa olsun (Formüla veya anne sütü fark etmez) tüm bebeklere en az bir yaşına kadar, tercihen 3 yaşına kadar 400 ünite/gün D vitamini (günde 3 damla D vitamini) verilmelidir Hamile kadınlar ve bebekler günde 10-15 dakika. süre ile öğle saatleri dışında güneşe çıkartılmalı Güneşlendirme sırasında çocuğun başında şapka olması ve kol-bacakların çıplak olması gereklidir. Bütün hamilelerin gebelik boyunca süt ve süt ürünleri ile birlikte multivitamin preparatı alması sağlanmalıdır. Ek gıdalara geçişle birlikte kalsiyumdan zengin yoğurt ve peynir gibi süt ürünlerinin tüketimi teşvik edilmelidir. Adölesan dönemi için günde 3 bardak süt içmeleri ve kolalı içeceklerden kaçınmaları önerilmelidir.
Sağlık Bakanlığı Türkiye de 6-17 Aylık Çocuklarda ve Annelerinde Hemoglobin Ferritin D -Vitamini Düzeyi ve Demir Eksikliği Anemisi Durum Belirleme Yürütülen Programların Değerlendirilmesi Araştırması-2011
Ülkemizde Maternal D Vitamini Eksikliği Sıklığı Gebe ve doğurganlık çağı kadınlarda sıktır, %35.8-97.8 arasındadır Andıran, Ankara, %46 (2002) Pehlivan, Kocaeli %94.8 (2003) Halıcıoğlu,İzmir, %90.3 (2008) Ergür, Ankara %81.4 (2009) Parlak, Maraş, %97.8 (2013) Andıran N, The risk factors for vitamin D deficiency in breastfed newborns and their mothers. Nutrition 2002; 18: 47 50. Pehlivan İ, Maternal vitamin D deficiency and vitamin D supplementation in healthy infants. Turk J Pediatr 2003; 45: 315 320 Halıcıoğlu O. Vitamin D deficiency in pregnant women and their neonates in spring time in western Turkey. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 26, 53 60. Ergur AT, Vitamin D deficiency in Turkish mothers and their neonates and in women of reproductive age. J Clin Res Ped Endo 2009; 1: 266 9. Parlak M, Severe vitamin D deficiency among pregnant womwn and their newborns in Turkey. J Matern Fetal Neonatal Med 2014 22
Matern Child Health J, 2014 2014 2014 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2012 2012 2013 2008 2007 2007 1998 Bir çok bölgede biyokimyasal eksiklik sık görülen bir sorun. Klinik anlamı? 23
Maternal D Vitamini Eksikliği Nedenleri Yeterince güneşe çıkmama (kapalı giyim, evde vakit geçirmek) Güneş koruyucu kullanımı Koyu cilt rengi, siyah ırk Kış mevsimi (Özellikle kuzeyde 33. enlemin kuzeyi, güneyde aynı enlemin güneyinde yaşamak) Obezite Malabsorbsiyon D vit katabolizmasında (antiepileptik, antiretroviral tedavi) Böbrek yetmezliği Nefrotik sendrom Karaciğer yetmezliği Weinert LS. Maternal-fetal impact of vitamin D deficiency: a critical review. Matern Child Health J, published online:2014 24
Maternal D Vitamini Eksikliğinin Olası Olumsuz Etkileri Anneye Etkileri İnfertilite Postnatal depresyon Preeklamsi Sezaryen Gestasyonel DM Bakteriyel vajinozis Bebeğe Etkileri Neonatal hipokalsemi İskelet gelişim bozukluğu (Rikets, KMD ) SGA Preterm doğum DA, DB ve BÇ ne etkileri Tip 1 DM Enfeksiyon hast. Allerjik hast. Beyin gelişimi Kanser, Adipozite, KVS Hast. ve diğer Otoimmün Hst lar Barrett H. Vitamin D and pregnancy:an old problem revisited. Best Practice & Research Clinical Endocrinol & Metab 2010;24:527-39 26
ACTA Obstet Gynecol Scand 2012;91:1357-67 2012 e kadar 53 çalışma 7 RKÇ, 32 kohort ve vaka-kontrol 1980-2011 arası sadece RKÇ lar :34 çalışma 6 çalışma, n=1023 27
2012 Ekim e kadar 2406 çalışma 97 si incelenip 24 ü (RKÇ ve gözlemsel çalışmalar) dahil edilerek metaanaliz yapılmış 2012 e kadar 165 çalışma 76 RKÇ, kohort ve vaka-kontrol çalışmaları 28
Maternal D Vit-Preeklamsi-I Cochrane, 2013, Tek RKÇ; n=400, D Vit+Ca ile destek Ø/plasebo grubunda preeklamsi farksız Christesen, 2012, 2 müdahale, 2 gözlemsel çalışma: Müdahale çalışmaları: 23423 gebe;<23.hf 600-800IU/g D vit desteği alanlarda preeklamsi daha (OR=o.77;0.61-0.96) 2000 IU/g/1 yıl D vit alan gebelerde preeklamsi riski %51 Gözlemsel çalışmalar: Serum 25OHD düzeyindeki her <20ng/mL düşüş preeklamsi riskini >2 kat Gebelikte 25OHD <20ng/mL olanlarda >30ngm/L olanlara göre risk 5 kat Christesen HT. The impact of vitamin D on pregnancy:a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1357-67 29
Maternal D Vit-Preeklamsi-II Harvey, 2014, gözlemsel çalışmalar; Bazı çalışmalarda ilişki Ø, Bazılarında maternal D vit preeklamsi riski. Wei, 2013, 6 gözlemsel çalışmanın metaanalizi; 2008 gebe, 25OHD <20ng/mL olanlarda preeklamsi riski 2 kat (OR:1.5-2.9 CI %95) SONUÇ: Çelişkili sonuçlar olduğu için kesin bir ilişkiden bahsedilemez ancak D vit desteği yapılması preeklamsi riskini azaltabilir. Ancak verilecek doz, süre? Wei SQ, Maternalvitamin D status and adverse pregnancy outcomes:a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:889-99 30
Maternal D Vit-Gestasyonel DM (GDM) Cochrane 2013: RKÇ Ø Christesen, 2012, 2 gözlemsel çalışma: GDM olan gebelerde 25OHD kontrollere göre (16.49 vs 22.87 nmol/l) 90 GDM-158 kontrol; D vit eksikliği olan gebelerde (25OHD <20 ng/ml) GDM ve glukoz intoleransı Harvey, 2014, 8 gözlemsel çalışma: Üçünde 25OHD düzeyi ile GDM ters ilişkili, 5 inde ilişki Ø Wei, 10 gözlemsel çalışmanın metaanalizi; 4126 gebe;d vit eksikliği olan gebelerde GDM riski 1.38 kat (OR:1.12-1.70 CI %95) SONUÇ: Sonuçlar çelişkili, mevcut kanıtlar ile GDM un önlenmesi için D vit desteği önerisi yapılamaz 31
Maternal D Vitamini Eksikliğinin Olası Olumsuz Etkileri İnfertilite Anneye Etkileri Postnatal depresyon Preeklemsi Sezaryen Gestasyonel DM Bakteriyel vajinozis Anneye ait etkilerle ilgili yeterli kanıt yok Bebeğe Etkileri Neonatal hipokalsemi İskelet gelişim bozukluğu (Rikets, KMD ) SGA Preterm doğum DA, DB ve BÇ ne etkileri Tip I DM Enfeksiyon hast. Allerjik hast. Beyin gelişimi Kanser, Adipozite, KVS Hast. ve diğer Otoimmün Hst lar Barrett H. Vitamin D and pregnancy:an old problem revisited. Best Practice & Research Clinical Endocrinol & Metab 2010;24:527-39 32
Maternal D Vit-Neonatal Hipokalsemi Harvey, 2014; 1 gözlemsel çalışma: 264 Suudi gebe: Maternal 25OHD ile kord Ca düzeyi ilişkili Ø 6 müdahale çalışması (D vit desteği:1000iu/g- 2x600000IU): Maternal 25OHD ile bebek serum Ca konsantrasyonu pozitif ilişkili. Çalışmaların hiçbirinde semptomatik hipokalsemi Ø SONUÇ: Maternal D vit desteği neonatal hipokalsemi riskini. Gerekli doz, süre ve hedef grup henüz tam açık değil Harvey NC. Vitamin D supplementation in pregnancy: a systematic review. Health Technol Assess 2014;18:1-190 Brown J. Hypocalcemic rickets and dilated cardiomyopathy: case reports and review of literature. Pediatr Cardiol 2009;30:818-23 33
Maternal D Vit-Neonatal Rikets Fetal ya da neonatal rikets seyrek Bulgular 0-3 ayda ortaya çıkar, siliktir Çoğu hipokalsemik nöbet ile başvurur Maternal ve neonatal 25OHD düzeyleri ile kraniotabes ilişkili* 424 gebede 19-43. hf da maternal 25OHD ile fetal femoral distal metafizyal alan ve düzleşme indeksi korele. Fetal femoral düzleşme riketsin bir bulgusu ve intrauterin rikets tanısı için kullanılabilir** SONUÇ: 25OHD düzeyi ile neonatal rikets arası ilişkiyi gösteren bu kadar az veri olması ilginç! *Reif S. Serum 25-hydroxyvitamin D levels in congenital craniotabes. Acta Paediatr Scand 1988;77:167-8 **Mahon P. Low maternal vitamin D status and fetal bone development:cohort study. J Bone Miner Res 2010;25:14-9 34
Maternal D Vit Tip 1 DM-I Finlandiya da 2001 de doğum kohortu; Yaşamın ilk yılı 2000 IU/g D vit 31 yaşta Tip I DM riski %88 ABD de 2003 de, 222 anne-çocuk çifti; Maternal D vit alımı (>155.6 IU/g) 4 yaşta adacık hücre Ab riskini Norveç te Sten, 2003 de, 545 vaka-1668 kontrol çalışmada; Gebelikte balık yağı/d vit desteği alınması ile <15 yaş Tip I DM ilişkili Ø İsveç te 2007 de 8694 anne-çocuk çifti; Gebelikte D vit desteği ile 1 yaşta DM ilişkili otoimmünite riski ancak 2.5 yaşta ilişki Ø Finlandiya da 2010 da, 3723 anne-çocuk çifti; Maternal D vit ile 4 yaşta Tip I DM/ hc otoimmunitesi ilişkili Ø Norveç te Sorensen, 2012 de 109 vaka-219 kontrol; Maternal 25OHD düzeyi <15 yaş Tip I DM riski Christesen HT. The impact of vitamin D in pregnancy on extraskeletal health in children:a systematic review.acta Obstet Gynecol Scand 2012;91 37
Maternal D Vit Tip 1 DM-II SONUÇ: Maternal 25OHD ile Tip 1DM arasında negati1 ilişki olduğunu gösteren çalışmalar olsa da ilişkisiz bulan çalışmalar da mevcuttur. Yeterli müdahale çalışması olmadığı için Tip 1 DM un önlenmesi için gebelere rutin D vit desteği henüz önerilemez. 38
Maternal D Vitamini Eksikliğinin Olası Olumsuz Etkileri Anneye Etkileri İnfertilite Postnatal depresyon Preeklemsi Sezaryen Gestasyonel DM Bakteriyel vajinozis Bebeğe Etkileri Neonatal hipokalsemi İskelet gelişim bozukluğu (Rikets, KMD ) SGA Preterm doğum DA, DB ve BÇ ne etkileri Tip I DM Enfeksiyon hast. Allerjik hast. Beyin gelişimi Kanser, Adipozite, KVS Hast. ve diğer Otoimmün Hst lar Bebeğe ait etkilerden geç neonatal hipokalsemi ve neonatal rikets konusunda yeterli veri var. Diğer etkiler konusunda yok 39
Gebelik döneminde D vitamini dozu? Institute of Medicine (IOM) 2010 önerisi RDA: 600 IU/Gün; UL: 4000 IU/Gün Kanada da özellikle kış aylarında 2000 IU D vitamini öneriliyor Bazı araştırıcıların önerisi 4000 IU/gün Risk altındaki toplumlar için önerilen doz 2000 IU/gün S.B. Programı: 1200 IU/gün Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatr Child Health. 2007 ;12(7):583-98 Carol L. Wagner, Donna Johnson, Thomas C. Hulsey, Myla Ebeling, Judy Shary, Pamela G. Smith, Betty Bivens, Bruce W. Hollis.Vitamin D Supplementation during): Safety Considerations. LWPES Meeting May 2010 Thandrayen K. Maternal vitamin D status:implications for the development of infantile nutritional rickets. Endocrinol metab clin N AM (2010)
ÜLKEMİZ KOŞULLARINDA GEBELİK DÖNEMİNDE D VİTAMİNİ DESTEK DOZUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ R.Gül Yeşiltepe Mutlu, Elif Özsu, Sibel Kalaça*, Ayşegül Yüksel, Filiz M. Çizmecioğlu, Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrin ve Diyabet Bilim Dalı *Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD
Günaydın Hocam sizinle de paylaşayım istedim gebeliğimin 6. haftasında 25OHD düzeyim 19 ng/ml idi (ekim sonu) 12. haftadan beri düzenli 1400 U/gün D vit alıyorum 34. GH da 25OHD düzeyim 41.2'ye çıkmış (nisan sonu) nasıl iyi yükselmiş değil mi :))) sevgiler Gül
Maternal D Vit Desteği Pediatrics 2014, çift kör RKÇ Yeni Zelanda da (36 paralel), 27 hf- doğum, 3 grup gebe: plasebo (n=87)/1000 (n=87)/2000iu/g (n=86)d vit, Bebekleri 6. aya kadar, plasebo/400/800iu/g D vit Yeterli D vit D vit eksikliği Plasebodaki artış D vit içeren mamalara bağlanmış Cameron CG, Vitamin D during pregnancy and infancy and infant serum 25-hydroxyvitamin D concentration. Pediatrics 2014;133:e143-53 48
Sonuçlar Gebeliğin başından itibaren D vitamini desteğine ihtiyaç var Kullanılacak doz konusunda bir uzlaşı yok Institute of Medicine (IOM) 2011 önerilerine göre; Gebelerde RDA: 600 IU/Gün; UL: 4000 IU/Gün Kanada da özellikle kış aylarında 2000 IU D vitamini öneriliyor ve yan etkiler için 25-OHD izlemi öneriliyor Bazı araştırıcılar etkili dozun 4000 IU/gün olduğunda ısrar ediyor Günde en az 1000 ama tercihen 2000 IU D vitamin verilmesi ve bu dozun güvenli olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır
50
Sağlık Bakanlığı Gebelik ve emzirme döneminde D vitamini desteği son durum Sağlık Bakanlığının yeniden teşkilanmasından sonraki yapmış olduğumuz Gebelerde D vitamini programı toplantısında sizin hazırlamış olduğunuz Gebelik ve Süt Verme Döneminde D Vitamini Desteği Soru ve Cevapları ve programın illerde devam etmesi ve sürdürülmesi amacıyla 81 ile (İl Sağlık Müdürlüklerine ve Halk Sağlığı Müdürlüklerine) 28.02.2013 tarihli ve 24634 sayılı resmi yazımız (Türkiye Halk Sağlığı Kurum Başkanlığı imzasıyla) gönderilmiştir. 81 İlin Halk Sağlığı Müdürlükleriyle yapılan (Eylül- Ekim 2012 yılı) Bilgilendirme ve Değerlendirme toplantımızda da programın sürdürülmesi ve içeriği ile ilgili bilgiler verilmiştir. Programla ilgili çalışmalarımız halen devam etmektedir. Saygılarımla. 23.4.2013 Bilim Uzm Ebe Gülhan SOKULLU TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar, Programlar ve Kanser Başkan Yardımcılığı Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Korkutreis Mh. İlkiz Sokak. 4/3 (06430)SIHHİYE-ANKARA
Teşekkür Slayt katkısı için Doç.Dr.Aysu Duyan Çamurdan Prof.Dr. Nurşen Yordam ve Prof.Dr. Nihat Bilginturan, Prof.Dr. Tahsin Teziç Prof.Dr. Şinasi Özsoylu Prof.Dr. İmran Özalp, Prof.Dr. Alev Hasanoğlu, Prof.Dr. Turgay Çoşkun Prof.Dr. Abdullah Bereket, Prof.Dr. Behzat Özkan, Prof.Dr. Yaşar Cesur,Doç.Dr.Ali Süha Çalıkoğlu Doç.Dr. Filiz Çizmecioğlu Dr. İsmail Pehlivan, Dr. Ömer İslam, Dr.Dilek Erdönmez, Dr.Gül Yeşiltepe Mutlu AÇSAP Genel Müdürü Rıfat Köse ve ekibi; Sağlık Bakanı Recep Akdağ