Çocuklarda Vitamin-Mineral Kullanımı

Transkript

1 Çocuklarda Vitamin-Mineral Kullanımı Prof. Dr. Sadık Akşit Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri BD, İzmir Kanıta Dayalı Koruyucu Çocuk Sağlığı Uygulamaları Sempozyumu, Kasım 2013, Denizli

2 Sunum planı Vitamin ve minerallerin: Önemi Besin kaynakları Eksikliğinde ortaya çıkan klinik bulgular Dünyada ve ülkemizde eksikliğin boyutları Risk grupları Eksikliğin önlenmesi için öneriler

3 Vitaminler Yağda eriyenler A, D, E, K Suda eriyenler B kompleks vitaminler ve C vitamini

4 A vitamini Görme İmmun sistem Hücresel farklılaşma Üreme

5 Diyetteki A vitamini Retinol (A vitamini): %50-90 emilim Karaciğer Yumurta sarısı Süt ürünleri Karotenoidler Yeşil yapraklı sebzelerrı meyveler

6 A vitamini eksikliği

7 Dünyada A vitamini Eksikliği

8 Türkiye de A vitamini Eksikliği Wetherilt H ve ark, yaş çocuklarda %16 Hatun ve ark, 1991 (Ankara) <2 yaş çocuklarda %30 Tansuğ N ve ark yaş çocuklarda %11

9 2008

10 Önerilen A Vitamini Alımı (RDA) Yaş A vit (mcg RE) 0-6 ay ay yaş yaş yaş (E/K) 900 / 700 Gebelik / Laktasyon 770 / RE = 1 mcg retinol = 12 mcg B-karoten

11 Besinlerdeki A vitamini miktarı Yiyecek 100 gm besin içindeki retinol eşdeğeri (µg) Karaciğer (sığır, domuz, hindi, tavuk, balık) 6500 Havuç 835 Ispanak 470 Yumurta 140 Kayısı 96 Süt 28

12 D Vitamini Barsak: Ca ve P absorbsiyonu Böbrek: Ca reabsorbsiyonu Kemik: Osteoblastların stimulasyonu (kemik oluşumu) Paratiroid : Parathormon inhibisyonu Lenfoid: İmmun sistem stimulasyonu Diğer (?): Kanser, otoimmun hast, DM, KVS, hipertansiyon, MS

13 7-dehidrokolesterol Ergokalsiferol (D3) deri (D2) diyet uv kolekalsiferol aktif ergokalsiferol α2-globuline bağlanarak karaciğer 25-hidroksilaz 25(OH)D3 25(OH)D2 proksimal tubul hücreleri hipokalsemi 1-α hidroksilaz PTH 1,25(OH)2D3 İnce barsak Kemik Böbrek

14 D vitamini yarılanma ömrü 25(OH)D 15 gün (1, 25 (OH)2 D 4-15 saat

15 Barsak Böbrek Paratiroid D vitamininin değişik dokulardaki etkileri Kalsiyum ve fosfor emilimi (Serum D vit düzeyi 32 ng/ml üzerinde en fazla) Kalsiyum reabsorbsiyonu Parathormon baskılanması Lenfoid doku İmmun sistem uyarılması Kemik Diğer Osteoblastların uyarılması (kemik oluşumu) Hücresel proliferasyon baskılanması Anjiyogenezis baskılanması İnsülin üretimini uyarır Renin üretimini baskılar

16 D Vitamini Eksikliğine Bağlı Rikets Kraniotabes (0-3 ay normal) Fontanel genişliği Raşitik tesbih El bileklerinde genişleme X-bacak (okul çocukları) O-bacak (2-4 yaş çocuklar) Boy artış hızında azalma Hipotoni /Motor retardasyon

17 Günlük Önerilen D Vitamini (DRI) Yaş D vit (IU) 0-1 yaş yaş

18 Güvenli günlük D vitamini alım miktarları IOM, 2011 Yaşlar D vitamini alımı üst sınırı (IU/gün) 0-6 ay ay yaş yaş 3000 >9 yaş 4000

19 Serum 25(OH)D3 düzeyi.. D vitamini eksikliği <20 ng/ml ng/ml Hafif 5-10 ng/ml Orta 5 ng/ml Ciddi D vitamini yetersizliği ng/ml D vitamini yeterli 30 ng/ml IOM, 2011

20 D Vitamini Eksikliği İçin Riskli Gruplar 0-24 ay arası çocuklar Adolesanlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Gebe ve emzikli kadınlar Yaşlılar

21 Ülkemizde.. Rikets 0-3 yaş, %6 (%2-19) (1998) Rikets 0-3 yaş, %0.1 (2008) Maternal D vitamini eksikliği %80 Ozkan B et al. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey Eur J Pediatr 2009 Pehlivan I, et al. Maternal vitamin D deficiency and vitamin D supplementation in healthy infants. Turkish Journal of Pediatrics Andiran N, et al. Risk factors for vitamin D deficiency in breast-fed newborns and their mothers. Nutrition Erol M ve ark. Evaluation of maternal D vitamin deficiency. (Annede D vitaminieksikliginin degerlendirilmesi). Türk Pediatri Ars ivi 2007.

22 Türkiye de yapılan çalışmalar Çalışmalar Yıl Yer Zaman n D vitamini eksikliği Orhan MF 2006 Erzurum Tüm yıl Pehlivan ark 2000 Kocaeli Yaz-sonbahar 87 %80 (Anne-bebek) Andıran ark 1999 Ankara Sonbahar 54 %46 (Anne-bebek) Erol ve ark 2005 İstanbul İlkbahar 44 %70 (Anne) Alagol ve ark 2000 İstanbul Yaz 48 <15

23 4 aylık, sadece AS ile beslenen 143 bebek..

24 İzmir de 4 aylık bebeklerde D vitamini eksikliği sıklığı

25

26 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI GEBELERE D VİTAMİNİ DESTEK PROGRAMI REHBERİ Gebeye uygulanacak D vitamini desteği, gebeliğin 12. haftasından itibaren başlanmalı, gebelik süresince anneye destek sağlanmalı, doğum sonrası 6 ay sürdürülmelidir. Doğum öncesi dönemde gebelere ve doğumdan sonraki dönemde annelere uygulanacak D vitamini dozu günlük tek doz olarak alınmak üzere 1200 IU (9 damla) olmalıdır. D vitamini damlası içeren preparat; program kapsamında ödeme gücü olmayanlar için ücretsiz olarak temin edilecek sosyal güvencesi olanlar için ise reçete edilecektir. gov.tr

27 D vitamini eksikliğinin önlenmesi için öneriler Risk grubundaki kişilerde tarama amacıyla serum 25(OH)D düzeylerine bakılmalıdır. Bir yaşından küçük bebeklerin günde 400 IU, 1-70 yaş arasında 600 IU/gün, 70 yaş üzerindeki kişilerin ise 800/gün D vitamini alması sağlanmalıdır. Obez çocuk ve yetişkinler ile bazı ilaç kullananlar (antikonvülzan ilaçlar, glukokortikoidler, ketokonazol gibi antifungal ve AIDS ilaçları..) kendi yaş grubu için günlük önerilen D vitamini miktarının en az 2-3 kat daha fazlasını almalıdır.

28 D vitamini eksikliğinin tedavisi için öneriler Çocuklarda 2000 IU/gün veya haftada bir kez IU D vitamini 6 hafta süreyle verilmelidir. Daha sonra IU/gün idame Erişkinlerde günde 6000 IU veya haftada bir kez IU D vitamini 8 hafta süreyle verilir Daha sonra günde IU D vitamini idame Obez hastalarda, malabsorbsiyon sendromlarında ve D vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullananlarda, tedavi için normalde önerilen dozun 2-3 katı ( IU/gün) kullanılır Daha sonra IU D vitamini idame dozla devam edilir.

29 Vitaminler (1) Vitamin Fonksiyon Eksiklik Kaynaklar KC, et, süt, buğday, kabuklu Thiamin (B1) Oksidatif dekarboksilasyon Beriberi çerezler Riboflavin (B2) KH, aa yağ asit met da enzimlerin yapısına girer Fotofobi, büyüme geriliği, cheilosis Karaciğer, et, süt, yumurta, yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar Niasin (B3) Pek çok enzimin yapısına koenzim olarak (NAD..) Pellegra Etler, karaciğer, yeşil sebzeler Pantotenik asit (B5) Koenzim A yapısına girer Yorgunluk, halsizlik Karaciğer, et, süt, yumurta, tahıllar Pridoksin (B6) Koenzim (dekarboksilasyon, transaminasyon) Konvulziyon, anemi, nörit Etler, Karaciğer, tahıllar, fındık, yeşil sebzeler Biotin (B8) Karboksilaz koenzimi Dermatit, sebore Maya, hayvansal ürünler

30 Vitaminler (2) Vitamin Fonksiyon Eksiklik Kaynaklar Folik asit Karaciğer, yeşil sebzeler, Nükleik asit sentezinde Megaloblastik anemi (B9) maya, baklagiller, meyve Kobalamin (B12) Pürin metabolizmasında Pernisiyöz anemi Etler, süt, yumurta E Vitamini Antioksidan Prematürelerde hemoliz Ayçiçek yağı, fındık, sebzeler K Vitamini Faktör II, VII, IX, X, protein S, protein C Hemorajik diatez Yeşil yapraklı sebzeler, KC C vitamini Kollagen sentezi, antioksidan Skorbüt Taze meyve ve sebzeler

31 Mineraller Sodyum Potasyum Klor Kalsiyum Fosfor Magnezyum Manganez Molibden Bor Arsenik İyot Demir Çinko Selenyum Krom Bakır Kobalt Flor Vanadyum

32 Demir Hemoglobin Myoglobin Oksidatif enzimler

33 Non-hem Fe Emilimini Azaltan Besinler Besin Etki Derecesi Aktif madde Tahıllar Fitat Çay, yeşil yapraklı sebzeler Polifenol Süt, peynir - - Kalsiyum, fosfor Ispanak - Polifenol, oksalik asit Yumurta - Fosfoprotein, albumin

34 Non-hem Demir Emilimini Artıran Besinler Besin Etki Derecesi Aktif madde Karaciğer, et, balık +++ Meat factor Portakal, armut, elma +++ C vitamini Muz ++ C vitamini Karnıbahar ++ C vitamini Domates, yeşil biber + C vitamini Havuç, patates, brokoli ++/+ Sitrik ve tartarik asit

35 Demir Eksikliği Anemisinin Gebelik Üzerine Etkileri Maternal mortalite Prenatal ve perinatal mortalite Fetal büyüme geriliği (DDA bebek) Gillespie S, et al. 1998

36 Ülkemizde demir eksikliği Okul öncesi çocuk %32 Gebelerde %40 Gebe olmayan kadınlarda %26

37 Önerilen günlük demir alımı (DRI) Yaş Demir (mg) 7-12 ay yaş yaş 10 Erkek 9-13 yaş yaş >18 yaş Kadın 9-13 yaş yaş yaş >50 yaş Gebelik Laktasyon

38 Çocuklarda Demir Desteği (CDC) Ek besinlere başlandığı dönemde bebek ek besinlerden 1 mg/kg/gün Fe almalı Bebek ek besinlerden yeterli Fe alamıyorsa; 1 mg/kg/gün desteği Preterm ve DDA bebeklere 1. aydan itibaren bir yaşına kadar 2-4 mg/kg/gün (max. 15 mg) Fe MMWR 1998;47:1-36

39 Çinko İnsan, hayvan ve bitkiler için esansiyel 300 enzim fonksiyonu Protein ve nükleik asit sentezi Büyüme ve gelişme Yara iyileşmesi Enfeksiyonlara direnç Tat ve koku duyuları

40 Önerilen Çinko Alımı (DRI) Yaş Günlük önerilen Çinko (mg/gün) Üst sınır 0-6 ay ay y y yaş Erkek Kadın Gebelik/ Emzirme 12 40

41 Çinko Açısından Zengin Besinler Besinler mg Zn/100g Süt, yoğurt 0.4 Peynir 2-4 Yumurta 1.35 Et 4 Karaciğer 6-8 Karides 2 İstiridye >7

42 Çinko desteği ile ilgili çalışmaların özeti.. Çinko desteği 1 yaş üzerindeki çocuklarda ve SGA bebeklerde ishal ve ASYE sıklığını ve mortaliteyi azaltıyor Koruyucu dozda çinko verilmesinin demir ve bakır metabolizması üzerine olumsuz bir etkisi saptanmamış Çinko eksikliğinin yaygın olduğu ülkelerde önleyici programlar geliştirilmelidir

43

44 Akut ishalde çinko tedavisi İshal süresini %25 kısaltır Dışkı miktarını %30 azaltır Uzamış ishal sıklığını %25 azaltır Sonraki 2-3 ayda ishal insidansını azaltır <6 ay 10 mg/g gün >6 ay 20 mg/g gün

45 İyot eksikliği İntauterin ve erken çocukluk döneminde beyin gelişimi olumsuz etkilenir Ağır iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayanlarda ortalama IQ 13.5 puan daha düşük* Evde, işte, okulda mental sağlık olumsuz etkileniyor Gebelerde ağır iyot eksikliği.düşük, ölü doğum, konjenital bozukluklar.. * Bleichrodt N, Born MA. Meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In: Stanbury JB, ed. The damaged brain of iodine deficiency. New York, Cognizant Communication Corporation, 1994:

46 İyotlu tuz kullanımından önce Türkiye de guatr prevalansı (%) Edirne Bursa Bolu Kastamonu Samsun Trabzon Çorum Bayburt Erzurum Erzincan Van Diyarbakır Malatya Kayseri Konya Ankara Isparta Burdur Aydın Kütahya Erdoğan J. Endocrinol Invest,2002

47 Türkiye 2009 İyot eksikliği durumu Erdoğan MF, at al. Current iodine status in Turkey. J Endocrinol Invest. 2009;32: şehirde 900 okul çocuğunda idrar iyot atımı Ortanca iyot atımı 107 mcg/l İyot eksikliği Ağır..%7 Orta..%21 Hafif.%19 İyotlu tuz kullanma oranı %73

48 Önerilen İyot Alımı (DRI) Yaş İyot (mcg/gün) 0-6 ay ay y y 120 >14 y 150

49 Flor Diş çürüklerinin önlenmesinde etkili

50 Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Diş Hekimleri Birliği tarafından önerilen flor desteği Yaş İçme suyunda flor (ppm) < > ay ay-3 yaş 0.25 mg/gün yaş 0.50 mg/gün 0.25 mg/gün yaş 1.0 mg/gün 0.50 mg/gün -

51 Diş macunu miktarı <2 yaş 2-5 yaş

52 Mineraller (1) Mineral Fonksiyon Eksiklik Kaynaklar Kalsiyum Fosfor Kemik, diş yapısı, kas kontraksiyonu, koagulasyon Kemik-diş yapısı, enerji transportu, nükleus yapısına Magnezyum Kemik-diş yapısı, sinir iletimi, KH metabolizması Krom Kan şekeri regülasyonu Osteoporoz, tetani, raşitizm Raşitizm, kas güçsüzlüğü tetani Hayvanlarda diabet Maya Süt ve süt ürünleri, yeşil yapraklı sebzeler Süt ve süt ürünleri, yumurta sarısı, tahıllar Tahıllar, et, süt, fındık

53 Mineraller (2) Mineral Fonksiyon Eksiklik Kaynaklar Sodyum Osmotik basınç, asit-baz dengesi, sinir iletimi Bulantı, kusma, kas krampları, hipotansiyon Tuz, süt, yumurta Klor Asit-baz dengesi, osmotik basınç Hipokloremik alkaloz Tuz, et, süt, yumurta Bakır Enzimlerin yapısı (transferrin ) Anemi, nötropeni, ataksi, osteoporoz KC, etler, fındık, deniz ürünleri, Selenyum GSH için kofaktör Kardiomyopati Et, sebzeler

54 Yaşlara göre önerilen günlük vitamin alımı

55 Yaşlara göre önerilen günlük mineral alımı

56 Yaşlara göre günlük vitamin üst sınırları

57 Yaşlara göre günlük mineral üst sınırları

58 Multivitamin-mineral preparatları (MVM) Her yaşta kullanılmalı mı?? Eğer RDA nın önerdiği üst sınırları geçmiyorsa genel olarak güvenli kabul ediliyor İçeriğine mutlaka bakılmalı Postmenapozal kadınlarda kullanılan MVM demir içermemeli Gebelerde kullanılan MVM A vitamini yüksek olmamalı

59 Vitamin-mineral eksiklikleri açısından riskli gruplar Risk grupları Vitamin-mineral Doğurganlık çağındaki kadınlar FA, Fe, D vit Gebe ve emziren kadınlar Fe, FA, B6, D vit Günde <1200 kcal alanlar, düşük SED bireyler MVM Hızlı büyümenin olduğu çocukluk dönemleri D vit Koyu tenli, kapalı giyinen, güneş kremi kullananlar D vit Yaşlılar B12, D vit, Zn Yağ malabsorbsiyonu yapan hastalıklar A, D, E, K Alkolikler A, B vitaminleri Sigara içenler E, C Vejetaryenler, hayvansal besinleri alamayanlar B12, Zn, Fe, D, Ca Proton pompa inhibitörü kullananlar B12 Sık aspirin kullananlar C

60 1-3 yaş arasındaki çocuklar için günlük önerilen vitamin-mineral alımı ve Türkiye de bulunan bazı multivitamin-mineral preparatlarının içeriği A (IU) C (MG) D (IU) B1 (MG) B2 (MG) B3 (MG) B5 (MG) B6 (MG) FOLİK ASİT (MCG) B12 (MCG) E (MG) DEMİR (MG) ÇİNKO (MG) BAKIR (MG) İYOD (MCG) SE (MCG) RDA ,5 0,5 6-0, , , Multitabs , , LGG tb Nutrigen , , , supra sir Megadyn ,9 1,1 12 3,5 1,1 75 1,4 10 2,25 1,88 0, Junior sir Multimix , ,5 1, Vidaylin ,5 1, Supradyn ,9 1,1 12 3,5 1, ,4 2,25 1,88 0, (<4 Yaş) Supravit , ,5 1, Pikovit , Sanasol ,75 0,85 7,5 0,25 0, Unicap d Vi- Mineral * ,07 0, Dapta 12/ml , Minadex ,4 1,7 0,7 3

61