Ankara da Bir Eğitim Birliğinde Tüberküloz Epidemiyolojisi

Araştırma/Research Article Ankara da Bir Eğitim Birliğinde Tüberküloz Epidemiyolojisi Berna Devrim Yağbasan 1 *, Ömer Deniz 2, Hayati Bilgiç 2, Emel Kibaroğlu 3, Kudret Ekiz 2 1 Diyarbakır Asker Hast. Diyarbakır, 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları AD, 3 Verem Savaş Daire Başkanlığı Ankara *Berna Devrim Yağbasan, Diyarbakır Asker Hast. Göğüs Hast.Kl., Diyarbakır. Tel:0.412.2288221/7725, E-posta: bernadevrim@yahoo.com Kor Hek 2007; 6 (2): 123-130 Özet: Çalışmamızın amacı acemi erlerdeki Bacille Calmette Guerin (BCG) aşılanma oranlarını, tüberküloz enfeksiyon oranını, yıllık enfeksiyon riski (YER) ve tüberküloz hastalığının yaygınlığını saptamaktır. Çalışma Haziran 2005 döneminde ve 1051 acemi er ile yapıldı. Tüm katılımcılara 29 sorudan oluşan bir anket formu doldurtuldu, BCG skar sayılarına bakıldı, mikrofilm taraması ve 5 tüberkülin ünit purifiye protein derivesi ile tüberkülin deri testi (TDT) yapıldı. Elde edilen sonuçlarla YER hesaplaması yapıldı. Aktif tüberküloz vakası saptanmadı. Katılımcıların %85,7 sinde BCG aşı skarı vardı. Aşısız olanların %56,5 i ülkemizin doğu bölgelerindendi. BCG skar sayısı ile TDT sonuçları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı. TDT sonuçları değerlendirilirken; katılımcılar BCG li, BCG siz ve tüm katılımcılar olarak 3 gruba ayrıldı ve cut-off değerleri sırasıyla 5-10-15 mm alınarak değerlendirildi. 5 mm cut-off değeri alındığında enfeksiyon oranı %45,5 saptanırken, 15 mm cut-off değeri alındığında enfeksiyon oranı %4,7 saptandı. YER oranı % 0,5 bulundu. Bulgularımız tüberküloz taramalarında semptom ya da hastalık öyküsü araştırmanın sonuçları önceden tahmin etmede, asker olgularda, faydalı olmayabileceğini düşündürmektedir. Bulgularımız ayrıca, ülkemizde BCG aşılama programında aksaklıklar olduğunu, bu aksaklıkların daha çok ülkemizin doğu bölgelerinde olduğunu ve tüberküloz enfeksiyon oranının genç erişkin erkeklerde önemli derecede yüksek olduğunu düşündürmektedir. Anahtar sözcükler: Tüberküloz, tüberkülin, BCG, tarama Tuberculosis Epidemiology at a Training Unit in Ankara Abstract: The aim of this study was to determine BCG vaccination rates, tuberculosis infection rates, annual risk of infection (ARI) and the extent of tuberculosis disease within recruits who are thought to reflect the young male population and geographic distribution of the country. Study was performed with 1051 recruits in June, 2005. All subjects answered a questionnaire, BCG scars were recorded, microfilm screening and tuberculin skin test (TST) with 5 tuberculin ünit purified protein derivative were applied. ARI was calculated by the obtained results. No active tuberculosis cases were determined. Of all subjects 85.7% were BCG vaccinated. Of the unvaccinated 56.5% were from the eastern region of the country. A significant correlation was determined between BCG scar numbers and TST values. TST results were evaluated by classifying the subjects into 3 groups as vaccinated, unvaccinated and all (with or without BCG) and cut-off values for positive TST reactivity were accepted as 5-10-15 mm respectively. While the infection ratio was 4,7% with the cut-off 15 mm, it was 45.5% when the cut-off was 5 mm. We found ARI 0.5%. Our results suggest that searching the symptoms or disease history for tuberculosis screening may not be useful for estimating the results beforehand within the recruits. Furthermore by the results we have seen that tuberculosis infection rates in young male adults are significantly high in our country and also there is a disorganization in BCG vaccination programme, especially in the eastern region, in our country. Key words: tuberculosis, tuberculin, BCG, screening Tüberküloz, tıptaki tüm gelişmelere rağmen halen tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam eden, bilinen en eski hastalıklardan birisidir. Binlerce yıllık geçmişine, yaklaşık 125 yıl önce etkeninin, 75 yıl önce aşısının, 50 yıl önce etkili tedavisinin bulunmasına ve 1970 li yıllardan sonra tıpta elde edilen pek çok bilimsel gelişmeye rağmen, tüberküloz sorununda anlamlı bir iyileşme sağlanamamıştır (1, 2). Bugün dünya nüfusunun %32 si tüberküloz basili ile enfektedir, her yıl yaklaşık 8 milyon kişi tüberküloz hastalığına yakalanmakta ve 2 milyona yakın insan da ölmektedir (3). Tüberküloz dünyadaki bütün hastalıkların %2.5 ini ve önlenebilir ölümlerin %26 sını oluşturmaktadır (4). Halen dünyada beşinci ölüm nedeni olarak varlığını sürdürmektedir (5). Tüberküloz patogenez açısından iki basamaklı olup enfeksiyon ve hastalık aşamalarından oluşmaktadır ve bu basamakların tanısı birbirinden farklıdır. Ancak tüberküloz a ait bazı özel epidemiyolojik formüller ve çıkarımlar sayesinde, günümüzde enfeksiyon ile ilgili www.korhek.org 123

verilerden hastalık aşamasına ait tahminlerde bulunabilmekteyiz (4). Tüberküloz basilleri enfekte ettikleri kişinin vücudunda yaşam boyunca dormant bir şekilde kalabilir ve vücut direncinin düştüğü bir anda hızlı bir şekilde çoğalarak kişinin hastalanmasına yol açabilirler. Dünya genelinde tüberkülozu sorun yapan da, büyük oranda basilin bu özelliğidir. Bir tüberküloz hastasının ortalama 5-10 kişiyi enfekte ettiği tahmin edilmektedir (6). Basille enfekte kimse yaşamı boyunca hastalanma riski taşıdığı için, insanların tüberküloz basili ile karşılaşmasını önlemek tüberküloz savaşının temel hedefini oluşturur. Bu da aktif tüberkülozlu hastaların bulunup, tedavi edilerek basil çıkarmaz hale getirilmeleriyle mümkündür. 1930 lu yıllardan itibaren birçok ülkede kitlesel mikrofilm taramalarına başlanmıştır. Birikmiş bilinmeyen olguların ortaya çıkarılması açısından ilk tur taramalar her ülkede çok yararlı olmuştur (6). Bazı istisnalar ve çözülmemiş problemlerin varlığına rağmen halen günümüzde tüberküloz enfeksiyonunu gösteren en yaygın test tüberkülin deri testidir. Tüberkülin deri testi (TDT) hastalık hakkında bilgi vermez, sadece kişinin basil ile enfekte olup olmadığını gösterir (7,8). TDT tüberküloz enfeksiyon insidansının belirlenmesinde çok kıymetli bir testtir. Bugün BCG aşısının kullanımıyla testin değeri büyük oranda kaybolmuştur ancak yine de, yeni enfekte vakaların ve o ülkenin gelecekteki enfeksiyon tehlikesinin belirlenmesinde, hala en kıymetli ve aynı zamanda basit ve ucuz bir yöntemdir (9). Günümüzde yüksek riskli gruplarda aktif tarama önerilmektedir. Yüksek riskli gruplar, yüksek tüberküloz insidansı (yüz binde 100 ve üzeri) olan topluluklar olarak tanımlanmaktadır (10). Cezaevleri, hastane çalışanları, akıl hastanelerinde uzun süre kalanlar, yaşlılar evi, askeri birlikler gibi yerler tüberküloz açısından yüksek riskli yerlerdir. Bu çalışmada yüksek risk grupları içinde sayılan bir askeri birlikte, acemi erlerdeki BCG aşılanma oranlarını, tüberküloz enfeksiyon oranını, yıllık enfeksiyon riskini, tüberküloz hastalığının yaygınlığını saptamak amacıyla semptom, risk faktörü ve aile içi temas sorgulaması, BCG skar kaydı, TDT ve mikrofilm taraması yapılmıştır. GEREÇ YÖNTEM Çalışmamız kesitsel bir çalışma olarak planlanmıştır. Haziran 2005 askere alma döneminde Ankara Mamak MEBS Okul Komutanlığına katılan acemi erlerden kızamık ve menenjit aşısı yapılmamış, 1147 erkek çalışma grubu olarak alınmış, ancak bunların 96 sı tüberkülin deri testi sonuçları okunmadığı için çalışma dışı bırakılmış, böylece yaş ortalaması 21,2 ± 1,9 (yaş aralığı 20-33) olan toplam 1051 (%91.6) acemi er çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm katılımcılar tarafından toplam 29 sorudan oluşan bir anket formu araştırmacıların gözetimi altında doldurulmuştur. BCG skar sayılarına bakılmış, PPD ile tüberkülin deri testi (TDT) ve mikrofilm taraması yapılmıştır. Anket formunun içeriğindeki sorular kişinin kendisi ve ailesi ile ilgili tüberküloz hikayesine yönelik bilgi verebileceği düşünülen sorulardır. Anket formu ile kişinin doğum yeri, yaşadığı bölge, eğitim durumu, sigara hikayesi, varsa geçirilmiş akciğer hastalığı öyküsü, anket yapıldığı anda mevcut olan şikayetleri (öksürük, balgam, ateş, halsizlik, vb.), son 6 ay içindeki kilo kaybı, HIV enfeksiyon riski, ailedeki birey sayısı, yaşadığı ev şartları, ailede verem hastalığı öyküsü ve ailede hastalığı geçiren varsa bu kişiyle temas hikayesi, kişinin kendisinin verem hastalığı öyküsü, ailede Diyabetes Mellitus varlığı, kişinin kortikosteroid kullanım öyküsü, ailede geçirilmiş akciğer hastalığı öyküsü sorgulanmıştır. Anket formunu dolduran katılımcıların sırayla BCG skar sayıları kayıt edildi. Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından görevlendirilen deneyimli iki kişi tarafından tüberkülin deri testi yapılmıştır. Test için Bulgaristan üretimi olan %0.005 tween 80 içeren, 2 ml 5TU / 0,1 ml PPD Test Tüberkülin kullanıldı. PPD solusyonu sol önkolun 2/3 üst dış kısmına, insülin enjektörü ile intradermal olarak enjekte edildi. Katılımcılar 72 saat süresince test bölgesine su değmemesi ve kaşınmaması konusunda uyarıldı. 72 saat sonraki değerlendirmede deneyimli bir kişi tarafından endurasyonun çapı cetvelle ölçüldü ve kayıt edildi. TDT sonuçlarının okunmasını takip eden 1 hafta içinde, Verem Savaş Daire Başkanlığı ekipleri tarafından tüm erlerin mikrofilm taramaları yapıldı. Mikrofilm sonuçları verem savaş dispanserinde görevli, göğüs hastalıkları uzmanı olan 2 ayrı hekim tarafından okundu. PA grafide lezyon saptanan hastaların PA grafileri yeniden değerlendirilerek parankim, plevra ve hiler bölge lezyonu saptananların, YRBT (yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi) / Toraks BT ve laboratuar ile ileri tetkiki yapılmıştır. Elde edilen tüm sonuçlar bilgisayar ortamında, SPSS 11.0 istatistik programı kullanılarak Ki-kare, Pearson korelasyon ve nonparametrik korelasyon testleri kullanılarak analiz edilmiştir. Yıllık enfeksiyon risk oranı hesaplaması yapılmıştır. 124 www.korhek.org

BULGULAR Katılımcıların %14.3 (n=150) ünde hiç BCG skarı saptanmamıştır. %37.2 (n=392) sinde 1 skar, %32.7 (n=344) sinde 2 skar, %14.7 (n=155) sinde 3 skar, %1.0 (n=10) ında 4 skar vardır. Genel olarak katılımcıların %85,7 si aşılıdır (Tablo 1). BCG skar ortalaması 1.51, median değeri 1.00 dir. Katılımcıların bölgesel dağılımına bakıldığında, aşısız olanların (n=147) %56.5 (n=83) i doğu bölgesindendir. Katılımcıların %35.0 (n=368) i sigara kullanmıyor, %61.7 (n=648) si halen sigara kullanıyor, %3.3 (n=35) i ise daha önce kullanmış ve bırakmıştır. Tablo 1. BCG skar sayısı sıklıkları (Ankara, 2005) BCG Skar Sayısı n % 0 150 %14.3 1 392 %37.2 2 344 %32.7 3 155 %14.8 4 10 %1.0 Toplam 1051 %100.0 Katılımcıların %72.7 (n=764) si askere gelmeden önce verem savaş dispanseri taramasından geçmemişti. Katılımcıların daha önce geçirdikleri akciğer hastalıkları sorgulandığında, %27,7 (n=291) i hastalık geçirdiğini belirtmiştir. Ayrıntılı olarak geçirilen akciğer hastalığı anamnezi sorgulandığında katılımcıların %0.2 (n=2) si zafiyet, %7.4 (n=78) i zatürree, %14.7 (n=155) i bronşit, %1.0 (n=11) i verem, %0.8 (n=8) i zatülcenp, %7.4 (n=78) ü ince hastalık geçirdiğini belirtmiştir. Katılımcıların anketin yapıldığı dönemde var olan semptomları sorgulandığında genel olarak %72.4 (n=761) ü şikayetinin olduğunu belirtmiştir. Semptomları sorgulandığında katılımcıların %10.3 (n=108) ü öksürük, %34.3 (n=360) ü balgam, %3.0 (n=32) ü balgamda kan, %10.8 (n=114) i ateş, %9.4 (n=99) ü gece terlemesi, %39.8 (n=418) i halsizlik, %21.0 (n:221) i nefes darlığı, %22.6 (n=238) ı yan ağrısı şikayetinin olduğunu, %15.5 (n=163) i kilo kaybının olduğunu belirtti. Katılımcıların %10 un üzerinde kilo kaybı olup olmadığını hesaplamak için eski ve yeni kiloları sorgulandı. Bu şekilde hesaplandığında 65 kişide (%6,2) %10 un üzerinde kilo kaybı olduğu belirlenmiştir. Katılımcıların daha önce verem tedavisi alıp almadıkları sorgulandığında, 6 kişi (%0,6) verem tedavisi aldığını belirtmiştir. Bu kişilerin hiçbirisinde mikrofilmde sekel lezyon saptanmamıştır. Daha önce herhangi bir sebeple akciğer grafisi çekilip çekilmediği, eğer çekilmişse grafide herhangi bir lezyon görülüp görülmediği sorgulandığında, katılımcıların 275 i (%26,2) film çekildiğini, 19 kişi (%1,8) filmde lezyon görüldüğünü belirtti ancak bu 19 kişilerin mikrofilmlerinde lezyon saptanmamıştır. Katılımcıların kortikosteroid kullanım hikayesi sorgulandığında, hiçkimsenin steroid kullanım öyküsü yoktu. Katılımcıların ailede verem hikayesi sorgulandığında; 45 kişi (%4,3) aile fertlerinden verem geçiren olduğunu belirtti. Ailede verem geçiren varsa verem savaş dispanserinde tedavi öyküsü sorgulandığında, 39 kişi (%3,7) ailede verem savaş dispanserinde tedavi gören kimse olduğunu belirtmiştir. Ailede verem geçiren varsa, ev içi temas olup olmadığı sorgulandığında, 34 kişi (%3,2) temas hikayesi olduğunu belirtmiştir. Katılımcıların kendilerine sorulan akciğer hastalığı öyküsü, aile fertleri için de aynı şekilde sorgulandı. Genel olarak 330 (%31,4) kişi ailede akciğer hastalığı geçiren fert olduğunu belirtti. 4 kişi (%0,4) ailede zaafiyet, 72 kişi (%6,9) ailede zatürree, 201 kişi (%19,1) ailede bronşit, 34 kişi (%3,2) ailede verem, 8 kişi (%0,8) ailede zatülcenp, 82 kişi (%7,8) ailede ince hastalık geçiren fert olduğunu belirtmiştir. Katılımcıların ailelerinde diyabetes mellitus öyküsü sorgulanmıştır. 852 kişi (%81,1) ailede diyabet olmadığını, 196 kişi (%18,6) annesinde diyabet olduğunu, 3 kişi (%0,3) babasında diyabet olduğunu belirtmiştir. Katılımcıların doğdukları ve yaşadıkları iller sorgulanırken, Türkiye İstatistik Kurumu nun (TÜİK) nün hazırladığı bölgeleme sistemi kullanılarak doğum yerleri ve yaşadıkları yerler bölgesel olarak ayrılmıştır Buna göre katılımcıların 206 sı (%19,6) batı bölgesinde, 50 si (%4,8) güney bölgesinde, 230 u (%21,9) orta bölgede, 174 ü (%16,6) kuzey bölgesinde, 384 ü (%36,5) doğu bölgesinde doğmuştu. Yaşadığı yer dikkate alındığında katılımcıların 416 sı (%39,6) batı bölgesinde, 71 i (%6,8) güney bölgesinde, 203 ü (%19,3) orta bölgede, 114 ü (%10,8) kuzey bölgesinde, 241 i (%22,9) doğu bölgesinde yaşıyordu. Verem savaş dispanseri hekimleri tarafından okunan mikrofilm sonuçlarına göre 10 kişinin (%1,0) mikrofilminde verem savaş dispanseri kodlama sistemine göre tüberküloz ile uyumlu olabilecek ve ileri tetkik edilmeyi gerektiren lezyon vardı, 31 kişinin (%2,9) mikrofilminde tüberküloz dışı lezyon saptandı. Katılımcıların mikrofilm bulguları ile TDT arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır. www.korhek.org 125

Tablo 2. BCG skar sayısı ve Tüberkülin Deri Testi değerlerinin ilişkisi (Ankara, 2005) Tüberkülin Deri Testi Sonucu BCG skar sayısı 0-4 mm 5-9 mm 10-15 mm 15 mm üzeri Toplam 0 133 (%82.6) 10 (%6.2) 15 (%9.3) 3 (%1.9) 161 1 243 %(65.1) 81 (%21.7) 42 (%11.3) 7 (%1.9) 373 2 141 (%41.3) 111 (%32.6) 69 (%20.2) 20 (%5.9) 341 3 49 (%31.2) 60 (%38.2) 44 (%28.0) 4 (%2.5) 157 4 3 (%23.1) Toplam 569 (%54.4) 2 (%15.4) 264 (%25.3) 8 (%61.5) 178 (%17.0) 0 (%.0) 34 (%3.3) 13 1045 Body Mass Index (BMI) değerlerine göre katılımcıların 215 i (%20,5) zayıf, 583 ü (%55,5) normal, 185 i (%17,6) hafif şişman, 39 u (%3,7) şişman sınıfına giriyordu. BMI değerleri ile TDT arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır (p<0,001). Katılımcıların eğitim durumları da sorgulanmıştır. Buna göre 374 kişi (%35,6) 8 yıl ve altında öğrenim görmüş, 677 kişi (%64,4) 9 yıl ve üzerinde öğrenim görmüştü. Eğitim seviyesi ile BCG aşılı olma arasında zayıf bir korelasyon saptanmıştır. TDT değerlerine göre katılımcıların 573 ünün (%54,5) TDT değeri 0-4 mm arasında, 265 inin (%25,2) TDT değeri 5-9 mm arasında, 179 unun (%17,0) 10-15 mm arasında, 34 ünün (%3,2) 15 mm üzerinde idi. TDT ortalama değeri 5.17, median değer 4.00 idi (range 1-33 mm). Katılımcıların BCG skar sayıları ile TDT sonuçlarının ilişkisi tablo 2 de özetlenmiştir. BCG skar sayısı ile TDT arasında anlamlı korelasyon saptandı (p<0,0001). Katılımcıları BCG li, BCG siz ve tüm katılımcılar olarak 3 grup altında toplayıp, TDT pozitifliği için cut-off değerlerini de sırayla 5-10-15 mm alarak değerlendirdiğimizde; BCG siz olanlarda 5 mm cutoff değeri ile 22 (%14.7), 10 mm cut-off değeri ile 15 (%10) kişinin sonucu pozitif idi. BCG li olanlarda 5 mm cut-off değeri ile 455 (%50.6), 10 mm cut-off değeri ile 197 (%21.9), 15 mm cut-off değeri ile 45 (%5) kişinin sonucu pozitif idi. BCG skar sayısına bakılmaksızın tüm katılımcılar alındığında; 5 mm cutoff değeri ile 477 (%45.5), 10 mm cut-off değeri ile 212 (%20.3), 15 mm cut-off değeri ile 49 (%4.7) kişinin sonucu pozitif idi. Yıllık Enfeksiyon Riski (YER) = 1- N 1/y formülü kullanılarak hesaplandı (8). N:belli bir yaş grubunda BCG siz çocuklarda tüberkülin testi menfi olanların oranıdır. y: belirli bir yaşı veya yaş grubu ortalamasını göstermektedir. Bu formülde çalışmamızın sonuçlarına göre y = 21, N= 0,90 alınarak hesaplandığında, YER: %0,5 bulunmuştur. TARTIŞMA Bu çalışmamızda askerlik çağındaki genç erişkin erkek popülasyonda BCG aşılanma oranının yaklaşık olarak % 85 olduğu bulundu. Türkiye de yapılan çeşitli çalışmalara bakıldığında BCG aşılı olma oranı %35-99 arasında değişmektedir. Göçgeldi ve ark. nın 1513 asker üzerinde yaptığı çalışmada aşılılık oranı %93,1 olarak bulunmuştur (11). Uçan ve ark. nın yaş ortalaması 25,3 olan 2835 kişiyi kapsayan çalışmasında aşılı olma oranı %91,2 olarak saptanmıştır (12). Uzun ve ark.nın Van ilinde 1998 de yaptıkları çalışmada çocuklarda aşılılık oranı %34 bulunmuştur (13). Karagöz ve ark.nın İstanbul un 14 ilkokulunda yaptıkları çalışmada aşılılık oranı %77 olarak bulunmuştur (14). Kolsuz ve ark.nın Eskişehir de ilkokullarda yaptıkları çalışmada aşılı olma oranı %89,9 bulunmuştur (15). Şakar ve ark.nın Manisa ilinde çocuklarda yaptıkları çalışmada ise aşılı olma oranı %99,5 bulunmuştur (16). Hizel ve ark.nın çalışmasında ise 18 yaş grubu öğrencilerde ve huzurevi yaşayanlarında aşılılık oranı sırasıyla %83,6 ve %19,7 olarak saptanmıştır (17). Yorulmaz ve ark. Edirne de 19 ilkokulda yaptıkları çalışmada aşılı olma oranı %76,6 bulunmuş (18) (Tablo 3). Bizim çalışmamızın sonuçları önceki çalışmalarla uyumludur. 126 www.korhek.org

Tablo 3. Türkiye de yapılan çalışmalarda BCG skar yüzdesi sonuçları (Ankara, 2005) Çalışma Olgu sayısı Bölge Yaş grubu (yıl) BCG skar % Göçgeldi ve ark. 1513 Ankara 21 % 93.1 Uçan ve ark. 2835 İzmir,Nazilli,Artvin 25 (6-82) % 91.2 Uzun ve ark. 351 Van 0-17 % 34 Karagöz ve ark. 3100 İstanbul 7-11 % 77 Kolsuz ve ark. 2417 Eskişehir 7 % 89.9 Şakar ve ark. 438 Manisa 7-18 % 99.5 Yorulmaz ve ark. 3774 Edirne 7-11 % 76.6 Çalışmamızdaki örneklem grubunun ülkemizdeki genç erkek erişkin popülasyonu büyük oranda temsil ettiğini düşünmekteyiz. Çünkü katılımcılar ülkemizin farklı bölgelerinden, özel bir ayırım yapılmaksızın askerlik görevi için çalışma yaptığımız birlikte bulunmaktaydılar. Aşısız olanların bölgesel dağılımlarına bakıldığında, doğdukları illere göre değerlendirildiğinde %56,5 oranında doğu bölgelerinden olduğu anlaşılmaktadır. Bu sonuç Sağlık Bakanlığı nın aşılama politikasının uygulanması aşamasında bölgesel bir farklılık olabileceğini düşündürmektedir. Bölgesel farklılıkların sağlık alt yapısı, gelir düzeyi, eğitim, sosyal faktörler gibi birçok sebeplere bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Bulgularımıza göre okur yazar olmayanların oranı doğu bölgelerimizde daha fazla idi. Eğitimle aşılı olma arasında zayıf bir korelasyon vardı. Bu da eğitimin aşılama oranlarını etkileyen faktörlerden bir tanesi olabileceğini düşündürmektedir. Ancak bu farklılık sadece eğitimle de açıklanamamaktadır. Diğer faktörlerin de araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. Her ne kadar akciğer tüberkülozu ya da tüberküloz plörezisi oluşumunu engellemese de, BCG aşılamasının tüberkülozun lenfohematojen yayılımla oluşan milier tüberküloz ve menenjit tüberküloz formlarına karşı koruyuculuğu olduğu ve mortalite oranlarını düşürdüğü yönünde veriler mevcuttur. Klasik bilgilerimize göre immünitesi düşük olan hastalarda tüberküloz lenfohematojen bir yayılım gösterirken, bir dereceye kadar immünite arttıkça akciğerde kavitasyon olasılığı da artmaktadır. BCG aşısı tüberküloz insidansı düşük olan ABD gibi ülkelerde uygulanmamaktadır. Buna rağmen tüberküloz insidansının 27/100000 (19) olduğu ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde rutin BCG aşılamasına devam edilmektedir. Ülkemizde yeni doğan (0-2 ay) ve ilkokul çağında iki kez aşılama yapılmaktaydı ancak 17 Mart 2006 Verem Danışma Kurulu kararı ile BCG aşılama sadece yenidoğanda yapılmak üzere teke düşürülmüştür. Sonuç olarak aşılamadaki asıl hedef tüm bireylerin aşılı olmasıdır. Bu açıdan bakıldığında bizim sonuçlarımıza göre katılımcıların önemli bir kısmının (%15) aşısız olarak bulunması ülkemizdeki aşı ile koruma, ilaçla koruma, pasif metodla vaka bulma, erken teşhis, sürekli ve düzenli tedavi, kür sağlama basamaklarından oluşan tüberküloz kontrol programımızın aşı ile koruma basamağında hala bir eksiklik olduğunu düşündürmektedir. Dikkat çeken noktalardan bir tanesi de katılımcıların doğum yerlerinin önemli oranda doğu bölgesi olmasına karşın, yaşadıkları yerlerin daha çok batı bölgesi olmasıdır. Bu da ülkemizdeki tüberküloz sorununu ağırlaştıran faktörlerden bir tanesinin de göç olabileceğini düşündürmektedir. BCG skar sayısı ile TDT sonuçları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı. Elde edilen sonuçlar Türkiye de yapılan önceki çalışmalarla uyumlu olarak bulunmuştur (12, 15, 16, 20). Bu da BCG aşılamasının tüberküloz basiline karşı dikkate değer bir immün yanıt oluşturduğunu düşündürmektedir. Diğer yandan BCG aşılaması TDT sonuçlarını yorumlamayı da büyük ölçüde zorlaştırmaktadır. Çünkü yapılan farklı araştırmalarda TDT sonuçlarının yorumlanmasında BCG skarının göz önünde bulundurulup bulundurulmayacağına dair farklı görüşler mevcuttur. Bir çalışmada BCG olsun olmasın 5 mm ve üzerini pozitif kabul etmekteyken (21), ülkemizde genellikle BCG lilerde 15 mm ve üzeri pozitif kabul edilmektedir. Diğer yandan farklı kişiler tarafından TDT nin okunması yönünden farklılıkların da olabileceğini düşünürsek BCG aşısının TDT yorumlamasını ne kadar zorlaştırdığını görebiliriz. Ülkemizde yeterli veri olmamakla birlikte, yapılan araştırmalarda atipik mikobakterilerin de TDT sonuçlarını ve yorumlamasını etkileyebildiği gösterilmiştir (22-25). Çalışmamızın bir diğer amacı da tüberküloz enfeksiyon oranını saptamaktı. Bilindiği gibi TDT pozitifliği için alınacak cut-off değerleri BCG uygulanan topluluklarda farklılık göstermektedir. www.korhek.org 127

Bazı kaynaklar 10 mm üzerini pozitif kabul ederken, Sağlık Bakanlığı ise 15 mm üzerini pozitif kabul etmektedir. ABD de yapılan bir araştırmada BCG li olsun olmasın 5 mm nin üzerinin pozitif kabul edilmesi önerilmektedir (21). Cut-off değerinde kafa karıştırıcı son derece farklı değerler olması hangi hastalara profilaksi uygulanıp, hangilerine uygulanmayacağı konusunda karmaşaya yol açmaktadır. Bu nedenle BCG yi göz ardı eden quantiferon gibi daha spesifik yaklaşımlara ihtiyaç olduğu ortaya çıkmaktadır (24, 25, 23). Biz de çalışmamızda tüberkülin müspetliği konusunda devam eden tartışmalara katılmak amacıyla, katılımcıları, BCG li, BCG siz ve tüm katılımcılar olmak üzere üç grup altında topladık. Çalışmada, cut off değerlerini 5-10-15 mm alarak değerlendirdik. Beklendiği gibi 5 mm cut-off değeri alındığında daha fazla pozitif sonuç, buna bağlı olarak da daha fazla enfeksiyon oranı (%45,5) çıkarken, 15 mm cut-off değeri alındığında daha az sayıda bir enfeksiyon oranı (%4,7) çıkmaktadır. BCG aşısının TDT değerlerine olan etkisinin yıllar içerisinde önemli oranda azaldığını göz önünde bulundurduğumuzda özellikle erişkinlerde cut-off değerinin 15 mm gibi yüksek bir değer alınmaması gerektiği düşüncesindeyiz. BCG aşısı uygulamalarında aşının koruyuculuk süresinin 5 yıl olduğu, sonraki yıllarda oranın giderek düştüğü gösterilmiştir. Çalışmamızın sonuçlarına göre 20 yıl sonra bu koruyuculuğun %21,9 olduğunu düşünmekteyiz. Levent ve ark.nın 15-35 yaş grubunda yaptıkları çalışmada en az bir BCG skarı olanlarda aşının koruyuculuk oranı %6,06 olarak saptanmıştır (26). Milli Savunma Bakanlığı ile Verem Savaş Daire Başkanlığı arasında imzalanan protokole göre, halen askerlik çağındaki gençlerin askere alınmadan önce verem taramasından geçirilerek kontrol edilmesi gerekmektedir. Ancak bizim çalışmamızın sonuçlarına göre katılımcıların %72,7 si taramadan geçmeden askere alınmıştı. Katılımcıların yaklaşık 3/4 ü taramadan geçirilmeksizin askere alındığına göre, halen işler durumda olması gereken protokolün uygulanmasında bazı aksaklıklar olduğu düşünülmektedir. Geçirdiği akciğer hastalıklarına göre karşılaştırıldığında, akciğer hastalığı geçirdiğini bildirenler ile, geçirmediğini bildirenler arasında TDT pozitiflik sıklığı ve akciğer grafisi bulgusu açısından istatistiksel olarak önemli fark bulunmamıştır. Tüberküloza spesifik olmamakla birlikte, tüberkülozla ilgili olabileceği düşünülen semptomlardan herhangi biri bulunanlar ile bulunmayanlar arasında TDT pozitifliği bakımından istatistiksel olarak önemli düzeyde fark bulunmamıştır. Ailede geçirilmiş verem ve temas öyküsü sorgulandığında, elde edilen sonuçlarla TDT poztifliği ve akciğer grafisi bulguları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. Verem geçirdiğini ve tedavi aldığını belirten katılımcıların hiçbirisinde mikrofilmde sekel lezyon saptanmadı. Aynı şekilde bu katılımcıların TDT sonuçları değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. Katılımcılar tüberküloz gelişme olasılığını artıran risk faktörleri yönünden de sorgulandı. Elde edilen sonuçlar ile TDT ve mikrofilm bulguları arasında istatistiksel anlamlı korelasyon saptanmadı. Bu sonuçlar sorgulanan katılımcı grubunda TDT ile semptomlar arasında bir ilişki olmadığını düşündürmektedir. Yüksek TDT değerlerinin bir hastalığı göstermediği, tüberküloz basili ile enfekte olma durumunu gösterdiğini daha önce bahsetmiştik. Bizim bulgularımız klasik literatür bilgisiyle de uyumluluk göstermektedir. Diğer yandan TDT değerleri ile geçirilmiş hastalık öyküsü arasında bir korelasyon bulamamamız katılımcıların akciğer tüberkülozundan ziyade tüberküloz dışı bir hastalık geçirdiklerini düşündürmektedir. 1993 te Hacettepe Üniversitesinde 7405 öğrencide yapılan bir çalışmada tüberküloz prevalansını saptamak amacıyla 3 farklı tarama yöntemi (mikrofilm, TDT ve tüberküloz semptom sorgulamamuayene) kullanılmış ve birbiriyle karşılaştırılmış. Mikrofilm sensitivitesi %6,3-TDT sensitivitesi %45,8 ve semptom tarama sensitivitesi %60,4 olarak saptanmış. Sonuç olarak en ideal tüberküloz grup tarama yönteminin, patolojik sınırda TDT sonucu olan semptomlu olguların muayenesi olduğu sonucuna varılmış (27). 1997-1998 yıllarında Taiwan da acemi erlerde yapılan çalışmada mikrofilm taramanın bakteriyolojik olarak doğrulanmış tüberküloz vakalarının saptanmasında yeterli olmadığı sonucuna varılmıştır (28). Aynı şekilde Belçika da acemi erlerde yapılan çalışma sonucunda da radyografik taramanın etkinliğinin düşük olduğu sonucuna varılmıştır (29). Öztürk ve ark. da mikrofilm taraması yerine pasif vaka bulma yönteminin daha geçerli bir yol olduğunu savunmuşlardır (30). Bizim bulgularımız ise tüberküloz taramalarında semptom ya da hastalık öyküsü araştırmanın sonuçları önceden tahmin etmede, en azından asker olgularda, faydalı olmayabileceğini düşündürmektedir. Katılımcıların BMI sonuçları ile TDT pozitifliği arasında istatistiksel anlamlı korelasyon saptandı. Yapılan çalışmalarda tüberkülin reaktivitesi ile serum 128 www.korhek.org

albumin düzeyleri arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Malnütrisyonun da tüberkülin reaksiyonunu azaltabildiği bilinmektedir (31). Birçok faktörden etkilense de, serum albumin düzeyleri kişinin nutrisyon durumunun önemli göstergelerinden birisi olarak kabul edilebilir. Dolayısıyla TDT sonuçları ile BMI değerleri arasında pozitif bir korelasyon, bir dereceye kadar, beklenen bir durumdur. Çalışmamızdaki verilere göre YER oranını % 0,5 bulduk. Türkiye deki ilk YER çalışmaları ilkokul birinci sınıf öğrencileri üzerinde 1977-1984 yılları arasında Akkaynak ve ark. tarafından yapılmış ve YER değişim hızı bulunmaya çalışılmış. YER değerleri ortalama %0,8-0,9 arasında bulunmuş ancak olması gereken düşüş gösterilememiştir (32,33). 1993-1995 arasında Denizli de yapılan çalışmada 7 yaş grubunda YER yıllara göre sırasıyla % 0,32 - % 0,31 ve % 0,27 olarak bulunmuştur (34). 1997 de Van da yapılan bir çalışmada YER 11 yaş grubunda % 0,16, 14 yaş grubunda % 0,22 bulunmuştur (35). 2000 yılında Eskişehir il merkezi ilkokullarında yapılan çalışmada gecekondu bölgesinde YER % 0,86, şehir merkezinde ise % 0,64 bulunmuştur (15). Trabzonda yapılan çalışmada 11 yaş grubu için YER %0,56, 17 yaş grubu için %0,81 bulunmuştur (20). 1994 yılında Edirne de ilkokul çocuklarında yapılan çalışmada YER %1,51 olarak bulunmuştur (18). İstanbul da 1993 de 14 ilkokokulun 1. ve 5. sınıf öğrencilerinde yapılan çalışmada ise YER sırasıyla %0,72 ve %1,21 olarak bulunmuştur (14). Amerika da 1974-2004 yıllarını kapsayan, 13.186 kişinin katıldığı ve katılımcıların %50 sinin 15 yaş altında olduğu retrospektif bir çalışmada YER oranları % 0 ile %35,4 arasında değişmekteydi (36). 1996-1997 yıllarında İtalya da 2882 acemi erin katıldığı bir çalışmada ise TDT için cut-off değeri 5 mm alındığında YER %0,3 ve cut-off değeri 10 mm alındığında ise %0,19 olarak saptanmış (37). Bu çalışmaların sonuçları Tablo 4 de görülmektedir. Yapılan araştırmalarda aynı toplumda hesaplanan YER oranının yaşla birlikte arttığı bildirilmiştir. Bizim çalışmamızdaki katılımcıların yaş ortalaması ülkemizde yapılan diğer araştırmalardaki örneklemlerin yaş ortalamasına göre daha yüksekti. Bu nedenle önceki çalışmalara göre daha yüksek oranda YER bulmamız beklenirken, onlara benzer bir sonuç bulmamız, bulduğumuz sonucun görece olarak daha düşük olduğunu düşündürmektedir. Tablo 4. Türkiye de ve dünyada yapılan çalışmalarda YER sonuçları (Ankara, 2005) Çalışma Bölge Olgu Sayısı Yaş Grubu Çalışma Yılı YER (%) Karagöz ve ark. İstanbul 3100 7-11 1993 %0.72- %1.21 Kolsuz ve ark. Eskişehir 2417 7 2000 %0.95 Yorulmaz ve ark. Edirne 3774 9 1994 %1.51 Özlü ve ark. Trabzon 10.198 7-11-17 1997 %1.03-%0.56-%0.81 Özkurt ve ark. Denizli 1564 6.5 1995 %0.27 Uzun ve ark. Van 2715 7-11-14 1997 %0.17-%0.16-%0.22 D Amelio ve ark. İtalya 2882 22 1996-1997 %0.3 Basta ve ark. Amerika 13.186 %50< 15 1974-2004 %0 ile %35 arasında KAYNAKLAR 1. Kocabaş, A. Sunuş Bölümü, Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü, (Derleyen) Kocabaş, A., Ankara, Emel Matbaası. 1991 2. Demirci, N. Tüberküloza Giriş, Tüberküloz, (Derleyen) Bilgiç, H., Demirci, N., Ankara, GATA Basımevi:20031-15. 3. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Verem Savaş Daire Başkanlığı, Dünyada Durum, Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı, Ankara, Rekmay Ltd. Şti, 2003, 7-9. 4. Bozkanat E, Ciftci F, Apaydin M, Kartaloglu Z, Tozkoparan E, Deniz O, Sezer O, Ilvan A, Bilgic H. İstanbul il merkezindeki bir askeri okulda tüberkülin cilt testi taraması, Tüberküloz ve Toraks, 2005, 53 (1):39-49. 5. Bilgiç H. Tüberküloz Epidemiyolojisi ve Kontrolü, Tüberküloz, (Derleyen) Bilgiç, H., Demirci, N., Ankara, GATA Basımevi. 2003,16-53, 2003. 6. Koçoğlu, F. Tüberküloz Vakalarının Erken Teşhisi, Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü, (Editör) Kocabaş, A., Ankara, Emel Matbaası. 1991, 237-241. 7. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Verem Savaş Daire Başkanlığı, Tüberkülin Cilt Testi, Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı, Ankara, Rekmay Ltd. Şti, 2003, 55-57. 8. Bilgiç, H. Tüberküloz Epidemiyolojisi, Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü, (Editör) Kocabaş, A., Ankara, Emel Matbaası. 1991 401-437. www.korhek.org 129

9. Çavdar, T. Tüberkülin Testi, Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü, (Editör) Kocabaş, A., Ankara, Emel Matbaası. 1991, 227-231. 10. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Verem Savaş Daire Başkanlığı, Tanı, Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı, Ankara, Rekmay Ltd. Şti, 2003, 15-22. 11. Göçgeldi E, Tekbaş ÖF, Ceylan S, Kır T. Bir Askeri Birlikte Görevli Erlerde BCG Aşılılık Prevalansının Saptanması, Gülhane Tıp Dergisi, 1999; 41 (3): 267-273. 12. çan E.S, Sevinç C., Abadoğlu Ö., Arpaz S., Ellidokuz H. Tüberkülin Testi Sonuçlarının Yorumlanması Ülkemiz Standartları ve Yeni Gereksinimler, Toraks Dergisi, 2000, 1 (1), 25-29. 13. Uzun K, Gencer M, Gülsün A, Ceylan E, Ağca F: Kırsal Kesimden Van İli Merkezine Göç Edenlerin Çocuklarında PPD Sonuçları, Solunum Dergisi, 2000, (2):91-95. 14. Karagöz T, Öger O, Koç H, Yıldırım Ü.İstanbul un 14 İlkokulunda Yapılan Tüberkülin Taramasının Sonuçları, Tüberküloz ve Toraks,1995, (43) 3 114-119. 15. Kolsuz, M, Kıyak O, Metintaş S, Metintaş M, Erginel S:Eskişehir İl Merkezindeki İlkokullarda Tüberkülin Deri Testi Taraması ve Test Sonucu Pozitif Olanlarla Aile Bireylerinin Mikrofilm Sonuçları, Toraks Dergisi; 2002,3 (3):296-302. 16. Şakar, A, Göktalay T, Dağyıldızı L, Yıldırım ÇA, Yorgancıoğlu A: Manisa İlinde Okul Çağı Çocuklarında Tüberküloz Taraması, Toraks Dergisi;2003, 4 (1):38-42. 17. Hizel K, Maral I, Karakus R, Aktas F.The İnfluence of BCG Immunisation on Tuberculin Reactivity and Booster Effect in Adults in a Country with a High Prevalence of Tuberculosis, European Society of Clinical Microbiology and İnfect.Diseases, 2004,10:980-983. 18. Yorulmaz F, Caglar T, Erel C, Ozaydin M.. Prevalence and Annual Risk of Tuberculosis Infection in Edirne, Turkey, Scand J Infect Dis, 2002, 34:654-656. 19. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva. World Health Organization. 20. Özlü T, Çan G, Torun P, Türker S, Demirbaş M, Telatar M. Trabzon daki Okul Çağı Çocuklarında Tüberkülin Taraması Sonuçları, Tüberküloz ve Toraks; 1997, 45 (2): 89-93. 21. Al Zahrani K, Al Jahdali H, Menzies D. Does Size Matter? Utility of Size of Tuberculin Reactions for the Diagnosis of Mycobacterial Disease, Am J Crit Care Med,2000; (162) (1): 1419-22. 22. Grange, JM.Infection and Disease Due to Environmental Myc., Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg.; 1987, 81 (2):179-82. 23. Pai M, Kalantri S, Dheda K. New Tools and Emerging Technologies for the Diagnosis of Tuberculosis, Expert Rev. Mol. Diagn. 2006, 6 (3), 413-422. 24. Pai M. Alternatives to the Tuberculin Skin Test: Interferon-? Assays in the Diagnosis of Mycobacterium Tuberculosis Infection, İndian Journal of Medical Microbiology, 2005, 23 (3); 151-158. 25. Pai M. Interferon-? Assays in the Immunodiagnosis of Tuberculosis: A Systematic Review, Infectious Diseases. 2004 (4);761-776. 26. Levent E, Ekim NN, Nadirler F. Genç Erişkinlerde Akciğer Tüberkülozuna Karşı BCG Aşısının Koruyucu Etkinliği, Tüberküloz ve Toraks Dergisi; 1999, 47 (2):189-199. 27. Beser, E. The Prevalence of Pulmonary Tuberculosis Using Different Methods in Group Screening, East Afr Med J., 1993; 70 (12): 768-71. 28. Chiang CY, Suo J, Yu MC, Yang SL, Lin TP. Screening for Pulmonary Tuberculosis Among Military Conscripts in Taiwan, J. Formos Med. Assoc.,2002; 101 (12): 841-5. 29. Lescreve JP, Van Tiggelen RP. The Value of Systematic Chest Radiographic Screening in Recruits of the Belgian Armed Forces, J Belge Radiol.;1991, 74 (5): 423-6. 30. Öztürk Ö, Bircan HA, Şimşek Ş, Akkaya A, Şahin Ü. Tüberküloz Yönünden Karaman İlinin Tarama Sonuçları, Solunum Dergisi; 2005, (7), 2: 64-69. 31. Mizerero M, Kumboneki L. Diagnostic value of the intradermal tuberculin reaction in the adult, in Zaire, Rev. Mal. Respir. 1986; 3 (2):99-103. 32. Akkaynak, S. Ankara Abidinpaşa, Tuzluçayır, Akdere ve Samanlık Bağları Bölgelerinde Bir Tüberküloz Araştırması, Tüberküloz ve Toraks ; 1978, 26/1-2:18. 33. Akkaynak, S. Tüberküloz Savaşı, Tüberküloz ve Toraks ;1985, 33/1:5-13. 34. Özkurt S, Fişekçi F, Türe M, Akdağ B. Denizli Merkez İlkokullarında 1993-1995 Yıllarında Yapılan Tüberkülin Taramasının Sonuçları, Tüberküloz ve Toraks Dergisi;2001 49 (1): 108-112. 35. Uzun K, Özbay B, Akman N, Ceylan E, Ağca F, Şenel M. Van İli ve İlçelerinde 1997 yılında Yapılan PPD Sonuçları, Tüberküloz ve Toraks Dergisi; 2000, 48 (3):238-242. 36. Basta PC, Camacho LA. Tuberculin Skin Test to Estimate the Prevalence of Mycobacterium Tuberculosis Infection in Indigenous Populations in the Americas: a Literature Review, Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro; 2006, 22 (2): 245-254. 37. D'Amelio R, Stroffolini T, Biselli R, Molica C, Cotichini R, Bernardini G, Vellucci A. Tuberculin Skin Reactivity in Italian Military Recruits Tested in 1996-1997, Eur J Clin Microbiol İnfect Dis; 2000, 19: 200-204. 130 www.korhek.org