TRANSFÜZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR Dr. Nafiz KOÇAK Derince Asker Hastanesi KOCAELİ
Kan ve kan komponentlerinin infüzyonuna bağlı meydana gelen istenmeyen reaksiyonlar KAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Sıklığı: % 5-10
İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura
İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker Ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura İMMÜNOLOJİK OLMAYAN * Hiperkalemi * Sitrat Toksisitesi * Hipotermi * Dolaşım Yüklenmesi * Hemosiderozis * Hemolitik
İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker Ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura İMMÜNOLOJİK OLMAYAN * Hiperkalemi * Sitrat Toksisitesi * Hipotermi * Dolaşım Yüklenmesi * Hemosiderozis * Hemolitik ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları Virus Enfeksiyonları Prion Hastalıkları
Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile bağlantılı ilk infeksiyon 1943 yılında transfüzon yapılan yedi hasta a hepatitin gelişmesiyle tanımlanmıştır
Transfüzyon sırasında karşılaşılan herhangi bir belirti veya bulgu başlangıçta yaşamı tehdit eden bir reaksiyon olarak değerlendirilmelidir transfüzyon reaksiyonu kuşkusu kusu tanısal yaklaşı şım tedavi eş zamanlı başlamal lamalıdır
Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaşan an Etkenler VĐRÜSLER BAKTERĐLER PARAZĐTLER RĐKETSĐYALAR PRIONLAR CMV Borrelia burgdorferi Babesia türleri Rickettsia rickettsii EBV Brucella melitensis Plasmodium türleri Coxiella burnetti HAV Campylobacter türleri Toxoplasma godii HBV-HDV Pseudomonas türleri Trypanasoma cruzi HCV Salmonella türleri Leişmanya türleri HGV Serratia türleri HEV Staphyloccoccus türleri HTLV 1-2 Streptococcus türleri HHV-8 Treponema pallidum HIV1/2 Yersinia türleri Parvo-B19 WNV
TÜRKİYE de ZORUNLU TARAMALAR HBsAg Anti HIV Anti HCV Sifiliz Malarya (endemik bölgelerde)
Bakteriyel kontaminasyon Ciddi, fatal seyredebilen transfüzyon reaksiyonlarına neden olabilir. Kapalı sistemlerin kullanılması tüm kan transfüzyonlarında %0.2-0.5 oranında bakteri kontaminasyonu olduğu tahmin edilmektedir.
Bakteriyel kontaminasyon riski Saklama koşulu Oda ısısı Saklama koşulu + 4 0 C
KONTAMİNANT ETKENLER Staphylococcus türleri Streptococcus türleri Micrococcus türleri Corynebacterium türleri Propionibacterium acnes Pseudomonas türleri Enterobacteriaceae üyeleri Bacillus cereus Serratia türleri
Kontaminasyon iki şekilde olabilir Ürünün hazırlanması aşamasında Donördeki bakteriyemi sonucunda
ÜRÜN HAZIRLAMA AŞAMASINDA Kullanılan malzemelerin kontaminasyonu Üretim aşamasında Bozuk ambalaj Nakil ve saklama sırasında Donörün deri florası veya flebotomi bölgesindeki cilt lezyonundan kontaminasyon
ÜRÜN HAZIRLAMA AŞAMASINDA Santrifügasyon, komponent ayırma veya saklama sırasında laboratuar kontaminasyonu Transfüzyona hazırlık aşamasında kontaminasyon Isıtma banyoları Uygunsuz transport Klinikte, kanın takılması aşamasında
En riskli ürün TROMBOSİT SÜSPANSİYONU dur Kontaminasyon oranı %5 Bakterilerin kolayca ürediği oda ısısında saklanır Hazırlanması sırasında kontamine olabilir Tromboferezle hazırlandığında kontaminasyon riski daha düşüktür
DONÖRDE BAKTERİYEMİ Asemptomatik enfeksiyon Ufak cerrahi/tanısal girişimler Diş çekimi, apse drenajı, endoskopiler vs Önemsenmeyen odaklar Diş enfeksiyonu, küçük apse, diyare, osteomiyelit vs
DONÖRDEN BULAŞAN ETKENLER Brusella türleri Salmonella türleri Yersinia türleri Campylobacter türleri Treponema pallidum Borrelia türleri Ricketsia rickettsii Coxiella burnetii
Asemptomatik seyreden, transfüzyonla bulaşan bazı enfeksiyon hastalıkları Bruselloz Salmonelloz Yersinyoz Spiroket enfeksiyonları Sifiliz, Rekürren ateş, Lyme hastalığı Riketsiyozlar Q ateşi, Kayalık Dağlar benekli ateşi
Bruselloz Afebril olgularda bakteriyemi olabilir B. abortus ve mellitensis olguları bildirilmiştir Transfüzyon sonrasıgeliþen brusellozis olgularına ilişkin bildiri çok azdır. Kanın +4 C de depolanması ile enfeksiyözitesini aylarca koruduğu saptanmıştır. Bu yüzden bruselloz öyküsü olan kimseler donör olarak kabul edilmemektedir Salmonelloz Asemptomatik donörler özellikle trombosit süspansiyonları için sorun oluşturabilir S. cholerasuis ve S. heidelberg sepsisi bildirilmiştir (Morduchowichz G ve Ark. RID, 1991;13: 307-14) (Rhame FS ve ark. Ann Intern Med 1973;78:633-41, Heal JM ve ark. Transfusion, 1987;27:1-5)
Yersinyoz Kontamine eritrosit süspansiyonlarında seyrek olmayarak karşılaşılır Bakteri +4ºC de üreyebildiğinden banka kanlarında sorun oluşturabilir Tipple ve ark. 7 olgu; Jones ve ark. 1 olgu bildirmiştir. (Transfusion, 1990; 30: 207-13 ve J Clin Pathol, 1993;46:477-8)
Sifiliz T pallidum, transfüzyonla bulaşan etkenler arasında ilk tanımlananlardandır (1911 yılında Woolsey) Hastalığın 1. ve 2. devresi bulaştırıcıdır +4ºC de 72 saatte inaktive olduğundan yalnızca taze kan ürünleriyle bulaşır Malarya için en duyarlı kişiler; hemofili olguları, immünsüpresif ilaç kullananlar ve splenektomi yapılmış olanlardır C jejuni, B burgdorferi, R ricketsii, C burnetii literatürde nadir olarak bildirilen enfeksiyon etkenleridir
Sifilis-epidemiyoloji Treponema pallidum adı verilen spiral bir bakteri etkendir. Sifilisin kan transfuzyonu ile bulaşma riski çok düşüktür çünkü infeksiyon kan donörlerinde oldukça düşük oranda görülmektedir ve bakteri kan depolama şartlarına oldukça dayanıksızdır. Üç günden uzun süre +4 C de depolanmış kanlarda sifilisin infektivitesi kaybolur ve bulaşma riski yoktur. Post-transfüzyon sifilisin çok az sayıda görüldüğü, ortaya çıktığında kolaylıkla tedavi edilebileceği, bu nedenle taramaların gereksiz olduğu öne sürülmektedir.
PARAZİTLER Sorun olan etkenler ülkeden ülkeye değişir Sıtma Toksoplazmoz Kala Azar Chagas Hastalığı Filariazis Babezyoz
PARAZİTLER Plasmodium Transfüzyonla bulaştığı bilinen ilk etkenlerdendir Eritrositler içindeki şizogonik formlar bulaştırıcıdır Gametosit formları bulaştırıcı değildir Banka kanlarında 12 güne kadar canlılığını koruyabilir Dünyada 3000 den fazla, ülkemizde 11 transfüzyon sıtması rapor edilmiştir İnsidansın endemik bölgelerde 50 olgu/milyon Ü kan olmasına karşın, endemik olmayan bölgelerde (ABD ve İngiltere gibi) 0.25 olgu/milyon Ü kan olduğu bildirilmektedir Günümüzde endemik bölgelerde dahi donörlerde plasmodium taranması önerilmemektedir
Malaria (sıtma)-epidemiyoloji Sıtma, özellikle ülkemizin endemik olarak görülen Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde önemlidir. Eritrositlerin dışında trombosit suspansiyonları ile de sıtma bulaştığı bildirilmiştir. Ülkemizde donörlere sıtma tanısı için herhangi bir test yapılmamaktadır. Sıtma taramasında mikroskobik incelemenin zor, ELISA nın ise duyarlılık ve maliyet sorununun olduğu hem WHO hemde Avrupa Konseyi kararları ile vurgulanmış ve tarama yerine, endemik bölgede kan transfüzyonu yapılan hastalara klorokin ile profilaksi tavsiye edilmiştir.
Asemptomatik taşıyıcılıkta P. malariae nin 40 yıl, P. vivax ve P.ovale nin 6-8 yıl ve P. falciparum un ise 2 yıla kadar kanda bulundu ğu bildirilmiştir Plasmodiumlar eritrositle kontamine diğer kan ürünleri ile de bulaşa bilmektedirler. Eritrositler içinde plasmodiumlar 4-6 C de 7 gün can lı kalmaktadır, 10-12 günlük kanlarla malarya bulaştığı gösterilmiştir Sıtmanın endemik olmadığı bölgeler de tanı geç konulduğundan, özellikle gebeler ve immun sistemi baskılanmış kişiler tehlike altın dadır. Bu bölge lerde; 30 gün için de ateşli hastalık geçirenlerin donör olarak kabul edilmemesi Kan alımından 48 saat önce ve ya kan almadan hemen önce tek doz klorokin verilmesi Alı cıya kemoprofilaksi uygulanması (gebe, süt veren anne, ço cuklar ve P. falciparumun ne den olduğu olgular hariç) önerilmektedir.
PARAZİTLER Toxoplasma gondii, Leishmania lar ve Babesia Teorik olarak transfüzyonla bulaşabilir. Etken organizma +4 C de sitratlı tam kan içinde 50 gün süre ile canlı kalabilir Ancak bulaş riski çok düşük olduğundan zorunlu olarak tarama önerilmemektedir Transfüzyon ile bulaş; özellikle immün yetmezliği olan hastalarda sözkonusudur Multipl transfüzyon yapılan immün yetersizliği olan hastalara verilecek tam kan veya lökosit gibi kan ürünlerinde toksoplazma antikorları aranmalıdır Chagas Hastalığı etkeni T cruzi Transfüzyonla bulaşan paraziter etkenlerdendir Endemik olduğu Brezilya dışında donörlerde taranmamaktadır
MANTARLAR Fungemi daima semptomatik olduğundan, transfüzyonla bulaş genellikle kontaminant mikroorganizmalardandır Hormodendrum, Aspergillus ve Penicillium gibi küf mantarları ve Candida türleri kontaminant mikroorganizmalar olarak bildirilmiştir Çok nadirdir İmmunsuprese hastalarda sorun olabilir
Bakteriyel İnfeksiyonların Seyrek Görülmeme Nedenleri Antikoagülan-ek solüsyondaki sodyum sitrat Plazmadaki humoral faktörler (kompleman ve çeşitli antikorlar) Kandaki savunma hücreleri (nötrofiller, makrofajlar) Soğukta saklama (+4ºC)
BAKTERİ BULAŞINDA KLİNİK Transfüzyonla bulaşan bakteriler benzer klinik tabloya yol açar 10 6 CFU/mL veya üzeri, fatal reaksiyonlara neden olur. Semptomlar Üşüme, titreme, ateş, baş ve sırt ağrısı, hipotansiyon Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarına benzer Klinik tablo Kontamine üründeki bakteri sayısına, türüne, ürünün saklanma koşullarına, hastanın immün durumuna ve antibakteriyel tedavi alıp almadığına bağlı olarak değişir
Kontamine Kan Transfüze Edildiğinde Tedavi Transfüzyon durdurulur Kan torbası kan merkezine gönderilir: Direkt boyalı preparatlar (Gram, akridin orange) Aerob, anaerob kültürler (+4ºC, +22ºC, +37ºC)
KORUNMA DİKKAT! Kan ve komponentleri transfüze edilmeden önce ürün renk değişikliği ve bulanıklık açısından dikkatle incelenmelidir
Transfüzyon = Transplantasyon
SON SÖZ Hekimlere düşen görev Transfüzyon = SANAT
SONUÇ Çok sayıda mikroorganizma kan ve kan ürünleri ile bulaşabilir Çoğunu belirleyecek tarama testleri geliştirilmişse de testlerin rutinde kullanımında yetersizlikler vardır Tarama testleri yerine donörden alınacak iyi bir anamnez en uygun korunma yöntemidir Bu amaçla geliştirilmiş olan DONÖR SORGULAMA FORMU nun her donör için titizlikle uygulanması gereklidir