Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON

Transkript

1 Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON Prof. Dr. İhsan KARADOĞAN IV. ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KONGRESİ Aralık 2011, Maritim Pine Beach Resort Otel BELEK, ANTALYA

2 Olgu 32 y kadın (F. Ç.) Tanı: Primer refrakter Hodgkin lenfoma Plan: Otolog kök hücre nakli Hazırlama rejimi: Yüksek doz ICE

3 Olgu Problem: aplazi dönemi (+8) cilt ve mukozal kanamalar Aferez trombosit replasmanı Trombosit direnci (+) Replasmana rağmen trombosit sayımı: 5x10 9 /L + kanama Tedavi: HLA uyumunu sağlamak için anneden ışınlanmış aferez trombositi alıyor

4 Olgu Sorun: Kısa sürede gelişen solunum zorluğu, Akciğerde yaygın konsalidasyon, Ağır hipoksi, Solunum cihazına bağlanıyor, Ateş yok, CRP normal, Enfeksiyöz tarama testleri ve kültürler negatif, Kardiyak patoloji yok, D-dimer negatif

5 Olgu Tanı: Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI)

6 Olgu 3 gün yoğun bakım ünitesinde solunum desteği altına takip edildi, Bu dönemde KI engraftmanı başladı, Sonrasında komplikasyonsuz olarak taburcu edildi, Halen tam remisyonda takip ediliyor,

7 Olgu Kıssadan hisse: HKH nakli yapılan hastalarda da tüm transfüzyon alan hastalar gibi transfüzyona bağlı her türlü yan etkileri görmek mümkündür.

8 İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura İMMÜNOLOJİK OLMAYAN * Hiperkalemi * Sitrat Toksisitesi * Hipotermi * Dolaşım Yüklenmesi * Hemosiderozis * Hemolitik ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları Virus Enfeksiyonları Prion Hastalıkları

9 TRANSFÜZYON KARARI Transfüzyondan beklenen yarar Transfüzyon riskleri

10 Hematopoietik Kök Hücre Nakilleri Otolog Allojenik

11 Hematopoietik Kök Hücre Nakilleri Otolog Allojenik

12 Kök hücre nakli uygulamaları Transfüzyon pratiği açısından üç dönem içinde incelenebilir: 1- Nakil öncesi dönem, 2- Nakil dönemi, 3- Nakil sonrası dönem

13 Allojenik kök hücre nakli Nakil öncesi dönem Nakil dönemi Nakil sonrası dönem

14 Allojenik kök hücre nakli Nakil öncesi dönem Nakil dönemi Nakil sonrası dönem aile bireylerinin bağışçı olarak kullanılmaması Alloimünizasyon riski kan bileşenlerinin ışınlanması TA-GVHD İmmünmodülasyon mikrokimerizm CMV uygun bileşen seçilmesi lökositi azaltılmış/arındırılmış bileşenlerin tercih edilmesi aile bireylerinin bağışçı olarak kullanılmaması Alloimünizasyon riski kan bileşenlerinin ışınlanması TA-GVHD İmmünmodülasyon mikrokimerizm CMV uygun bileşen seçilmesi lökositi azaltılmış/arındırılmış bileşenlerin tercih edilmesi

15 Allojenik kök hücre nakli Nakil öncesi dönem Nakil dönemi Nakil sonrası dönem aile bireylerinin bağışçı olarak kullanılmaması Alloimünizasyon riski kan bileşenlerinin ışınlanması TA-GVHD İmmünmodülasyon mikrokimerizm CMV uygun bileşen seçilmesi lökositi azaltılmış/arındırılmış bileşenlerin tercih edilmesi Hemoliz Engraftman sorunu PRCA KOMPONENT SEÇİMİ aile bireylerinin bağışçı olarak kullanılmaması Alloimünizasyon riski kan bileşenlerinin ışınlanması TA-GVHD İmmünmodülasyon mikrokimerizm CMV uygun bileşen seçilmesi lökositi azaltılmış/arındırılmış bileşenlerin tercih edilmesi

16 Kan Grubu Uyumsuz Kök Hücre Nakilleri Kan grubu antijenlerini (ABO, Rh, minör gruplar) kodlayan genler HLA dan bağımsız olarak farklı kromozomlarda yer alırlar. ABO grupları arasında farlılıklar Kardeşler arası yapılan nakillerde % Akraba-dışı nakillerinde daha fazla Nakil için bir engel teşkil etmez RHD RHCE A B HLA-ABC HLA-DR 1. kromozom 9. kromozom 6. kromozom

17 Major kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO kan grubu antijeni söz konusudur

18 Major kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO kan grubu antijeni söz konusudur A grup B grup O grup AB grup

19 Major kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO kan grubu antijeni söz konusudur A grup B grup O grup AB grup A grup AB grup

20 Major kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO kan grubu antijeni söz konusudur A grup B grup O grup AB grup A grup AB grup B grup AB grup

21 Minör kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO izohemaglutinin söz konusudur

22 Minör kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO izohemaglutinin söz konusudur A grup B grup AB grup O grup

23 Minör kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO izohemaglutinin söz konusudur A grup B grup AB grup O grup A grup O grup

24 Minör kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO izohemaglutinin söz konusudur A grup B grup AB grup O grup A grup O grup B grup O grup

25 Çift yönlü (major + minör) kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO antijeni ve yabancı bir ABO izohemaglutinin söz konusudur

26 Çift yönlü (major + minör) kan grubu uyumsuzluğu alıcıya sunulan yabancı bir ABO antijeni ve yabancı bir ABO izohemaglutinin söz konusudur B grup A grup A grup B grup

27 kan grubu uyumsuzlukları sıklığı Major uyumsuzluk % minör uyumsuzluk % çift yönlü uyumsuzluk % 5

28 Kan grubu uyumsuzluklarında karşılaşılan sorunlar Hemoliz Akut / erken Geç Engraftmanda gecikme (Eritrosit) Saf eritroid aplazi

29 akut hemoliz -1 Yüksek oranda eritrosit içeren kök hücre ürünleri ALICI Major/çift yönlü uyumsuzluklarda oluşur

30 akut hemoliz -1 Yüksek oranda eritrosit içeren kök hücre ürünleri ALICI Major/çift yönlü uyumsuzluklarda oluşur

31 akut hemoliz -1 Yüksek oranda eritrosit içeren kök hücre ürünleri Plazmaferez İmmünadsorbsiyon Eritrositlerin uzaklaştırılması < 10 ml Manuel Aferez ALICI Major/çift yönlü uyumsuzluklarda oluşur

32 akut hemoliz -2 Yüksek oranda izoaglutinin içeren kök hücre ürünleri ALICI minör uyumsuzluklarda oluşur

33 akut hemoliz -2 Yüksek oranda izoaglutinin içeren kök hücre ürünleri Kök hücre ürününden Plazmanın uzaklaştırılması ALICI minör uyumsuzluklarda oluşur

34 Erken dönemde gelişen immün hemoliz alıcıda önceden var olan izohemaglütininlerin hedef eritrositleri parçalaması ALICI VERİCİ major ve çift yönlü uyumsuzluklarda oluşur

35 Engraftman gecikmesi saf eritroid aplazi alıcıda önceden var olan izohemaglütininlerin eritroid progenitör hücreleri parçalaması BFU-E ALICI VERİCİ major ve çift yönlü uyumsuzluklarda oluşur

36 Engraftman gecikmesi saf eritroid aplazi alıcıda önceden var olan izohemaglütininlerin eritroid progenitör hücreleri parçalaması eritroid engraftman süresi major ABO uyumsuz nakiller 32 gün ABO uyumlu nakiller 21 gün kan bileşeni transfüzyonu major ABO uyumsuz nakillerde 2 kat fazla major ABO uyumsuz nakillerde engraftman süresi düşük yoğunluklu nakillerinde 100 gün myeloablatif rejimlerde 40 gün myeloablasyon hedeflenmediği için alıcı kaynaklı hücreler daha uzun süre yaşayabilmekte major ABO uyumsuz nakillerde saf eritroid aplazi sıklığı myeloablatif nakillerde % 5-7 doz azaltılmış nakillerde % Major ABO uyumsuzluğunun myeloid, megakaryositik engraftman, greft reddi veya GVHD sıklığı üzerine bir etkisinin olduğu gösterilmemiştir

37 Engraftman gecikmesi saf eritroid aplazi alıcıda önceden var olan izohemaglütininlerin eritroid progenitör hücreleri parçalaması eritroid engraftman süresi major ABO uyumsuz nakiller 32 gün ABO uyumlu nakiller 21 gün kan bileşeni transfüzyonu major ABO uyumsuz nakillerde 2 kat fazla major ABO uyumsuz nakillerde engraftman süresi düşük yoğunluklu nakillerinde 100 gün myeloablatif rejimlerde 40 gün myeloablasyon hedeflenmediği için alıcı kaynaklı hücreler daha uzun süre yaşayabilmekte major ABO uyumsuz nakillerde saf eritroid aplazi sıklığı myeloablatif nakillerde % 5-7 doz azaltılmış nakillerde % Major ABO uyumsuzluğunun myeloid, megakaryositik engraftman, greft reddi veya GVHD sıklığı üzerine bir etkisinin olduğu gösterilmemiştir

38 Geç dönemde gelişen immün hemoliz -1 bağışçı kaynaklı lenfositlerin alıcı antijenlerine karşı izohemaglütinin üretmeleri (1-2 hafta sonra) ALICI VERİCİ minör uyumsuzluklarda oluşur

39 Nadiren ölümcül Geç dönemde gelişen immün hemoliz -1 bağışçı kaynaklı lenfositlerin alıcı antijenlerine karşı izohemaglütinin üretmeleri (1-2 hafta sonra) Periferik kök hücre nakillerinde daha fazla B hücresi transferi fazla mobilizasyon sırasında kullanılan G-CSF nedeni ile artmış T hücre sitokinlerinin uyarımı Rh, Jka, Kidd ve Lewis kan grubu antijenlerine karşı da gelişebilir Bağışçı kaynaklı izohemaglütininler alıcıda ne kadar erken dönemde ve hızlı gelişirse açığa çıkan reaksiyonun şiddeti de o kadar ağır

40 Geç dönemde gelişen immün hemoliz -2 Alıcı kaynaklı lenfositlerin izohemaglütinin üretim kapasitesini uzun süreli devam ettirmeleri ALICI VERİCİ major uyumsuzluklarda oluşur

41 Geç dönemde gelişen immün hemoliz -2 Alıcı kaynaklı lenfositlerin izohemaglütinin üretim kapasitesini uzun süreli devam ettirmeleri Ağır hemoliz yok Engraftman gecikmesi Saf eritroid aplazi RI rejimlerde sık GVHD proflaksisi CyA +/- steroid ALICI GVHD varlığında nadir major uyumsuzluklarda oluşur

42 Hemoliz Riskinin Azaltılması ve Transfüzyon Desteği

43 Major uyumsuz nakiller kök hücre ürününü vermeden önce eritrositlerin azaltılmış olması alıcının anti-a ve/veya anti-b titresi 1/256 dan büyükse nakil öncesi alıcıda izohemaglütinin titresinin düşürülmesi plazma değişimi yapılarak nakilden 3-4 gün önce başlanması reboundu engellemek için beraberinde immünsüpressif tedavi başlanması bağışçı uyumlu plazma transfüzyonları yapılarak alıcıda antikor titresinin azaltılması Antikor titresinin 1/16 nın altına indirilmesi hedeflenir.

46 Major ABO uyumsuz nakillerinde engraftman oluşana kadar kan bileşenleri desteği Kan Grubu Eritrositler Trombositler Plazma Alıcı Bağışçı 1. seçenek 2. seçenek 3. seçenek O A O A AB B, O A, AB O B O B AB A, O B, AB A AB A AB A, B O AB B AB B AB B, A O AB O AB O AB A,B O AB

49 Minör uyumsuz nakiller kök hücre ürününü vermeden önce eğer üründeki izohemaglütinin titresi 1/128 den büyükse üründe bulunan plazma uzaklaştırılmalıdır nakilden önce alıcıya O grubu ile eritrosit transfüzyonu ve/veya eritrosit değişimi yaparak alıcı eritrositlerinin % 30 un altına indirilmesi sağlanabilir Trombosit ve plazma verileceği zaman alıcı eritrositlerine karşı izohemaglütinin içermeyen bileşenler tercih edilir

52 Minör ABO uyumsuz nakillerinde engraftman oluşana kadar kan bileşenleri desteği Kan Grubu Eritrositler Trombositler Plazma Alıcı Bağışçı 1. seçenek 2. seçenek 3. seçenek A O O A AB B, O A, AB B O O B AB A, O B, AB AB O O AB A, B O AB AB A A AB A, B O AB AB B B AB B, A O AB

55 Çift yönlü uyumsuz nakiller kök hücre ürününde hem eritrosit hem de plazma azaltımı yapılmaya çalışılır O grubu ile transfüzyon ve/veya eritrosit değişimi yapılarak alıcı eritrositleri dilüe edilir eğer alıcıda yüksek titrede (> 1/256) izoantikor varsa plazma değişimi uygulanır Gereksinim durumunda nakil öncesi ve sonrasında AB plazma ve trombositler tercih edilir

59 Çift yönlü ABO uyumsuz nakillerinde engraftman oluşana kadar kan bileşenleri desteği Kan Grubu Eritrositler Trombositler Plazma Alıcı Bağışçı 1. seçenek 2. seçenek 3. seçenek A B O AB A, B O AB B A O AB B, A O AB

62 Rh uyumsuz nakiller Alıcı Rh negatif (anti-rh var) Verici Rh pozitif Üründe eritrosit azaltılması Alıcıda plazma değişimi Alıcı Rh pozitif Verici Rh negatif (alloimmünizasyonun engellenmesi) Anti-Rh immünglobulin (Rhogam)

63 Rh uyumsuz nakiller Alıcı Rh negatif (anti-rh var) Verici Rh pozitif Üründe eritrosit azaltılması Alıcıda plazma değişimi

64 Saf eritroid aplazi yayınlanmış 50 den fazla olgu saf eritroid aplazi döneminin 3 ay ile 5 yıl arasında değişebiliyor siklosporin dozunun azaltılması, eritropoetin, steroid, ATG verilmesi, plazma değişimi yapılması, DLI infüzyonu rituximab

65 Saf eritroid aplazi yayınlanmış 50 den fazla olgu saf eritroid aplazi döneminin 3 ay ile 5 yıl arasında değişebiliyor siklosporin dozunun azaltılması, eritropoetin, steroid, ATG verilmesi, plazma değişimi yapılması, DLI infüzyonu rituximab

66 Sonuç olarak, kan bileşeni transfüzyonu desteğinin genel transfüzyon pratiği uygulamalarını kapsamakla birlikte önemli farklılıkları olduğu bilinmelidir: Yoğun immünsüpresyon kan bileşenlerinin ışınlanarak verilmesi, akraba bağışçılardan kaçınılması, lökosit azaltımı/arındırılması CMV serolojik durumunun göz önünde bulundurulması kan grubu uyumsuzluklarının bilinerek transfüzyon desteğinin farklı nakil dönemlerine göre özenle seçilmesi hemolitik olaylar açısından alıcıların yakın takibi