İnvaziv Mantarlar: Etyoloji ve Epidemiyoloji

İnvaziv Mantarlar: Etyoloji ve Epidemiyoloji Yrd. Doç. Dr. A. Seza İNAL Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, ADANA FIRSATÇI MANTARLAR Kandidoz Candida türleri gerçek veya yalanc hifa oluşturma yetenekleri olan maya türünden mantarlard r. Her yerde; toprak ve g dalarda, insan derisinde, gastrointestinal, genitoüriner ve solunum yollar ndaki mukozalarda bulunur. Belirli durumlarda klinik olarak önem taş yan Candida türleri C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. kefyr, C. lusitaniae, C. rugosa, C. dubliniensis ve C. glabrata (Torulopsis glabrata) d r. Genellikle tek hücreli şekilde bulunur ve hem seksüel hem de aseksüel şekilleri vard r. Küçük (4-6 µm), ince duvarl, oval şekilli (blastospor) olup, tomurcuklanma ile çoğal r. Rutin aerop kan kültürlerinde ve agarda iyi ürer ve özel besiyeri gerektirmez. Candida mikroorganizmalar stafilokok kolonilerini and ran düz, krem rengi-beyaz, parlak koloniler yapar. Mikroskobik incelemede maya, hifa, yalanc hifa şekilleri bulunabilir ve hifa ve yalanc hifa görülmesini kolaylaşt rmak amac yla %10 luk potasyum hidroksit kullan labilir. H zl bir ön tan için mikroorganizma serum içine konarak 90 dakika içinde hücre yüzeyinden küçük ç k nt lar meydana gelip gelmediği araşt r labilir ki, bu yöntem germ tüp testi ad yla bilinir. Invasive Fungi: Etiology and Epidemiology Anahtar Kelimeler: Mantarlar, infeksiyon, epidemiyoloji Key Words: Fungi, infection, epidemiology 1940 l y llarda antibiyotiklerin kullan ma girmesinden sonra kandida infeksiyonlar n n insidans nda keskin bir artma gözlendi. 1980-1990 y llar aras nda 180 hastanede yap lan bir takip araşt rmas nda Candida türleri hastane infeksiyonu etkenleri aras nda alt nc s rada yer al rken, idrardan en fazla soyutlanan (%46) etken idi. Candida türleri dolaş m infeksiyonlar n n da en önemli dördüncü etkeni (%8) olup, mortalitesi %29 olarak bulunmuştur (mantar d ş ndaki dolaş m etkenlerinin mortalitesi %17). Diğer taraftan, kandidemilerde non-albicans türlere doğru giderek artan bir kayma söz konusudur. 1997-1999 y llar aras nda Amerika Birleşik Devletleri (ABD), Kanada, Güney Amerika ülkeleri ve Avrupa da yürütülen bir takip program nda 71 merkezde 1184 kandidemi tespit edilmiştir. Bütün kan dolaş m infeksiyonu etkeni olan mayalar n %55 i C. albicans a bağl olup, bunu C. glabrata (%20), C. parapsilosis (%15), C. tropicalis (%9) ve diğer Candida türleri (%6) izlemekteydi. İnvaziv kandidozun s kl ğ ndaki değişiklikler en fazla şu hasta gruplar nda dikkat çekmektedir: Yoğun bak m ünitelerinde yat r lan hastalar, hematolojik malignansisi olanlar, hematopoietik kök hücre ve organ transplant al c lar. Yay nlanm ş 74 araşt rman n derlendiği bir yaz da Candida türleri ile kolonizasyon ve infeksiyon için en önemli risk faktörlerinin şunlar olduğu gösterilmiştir: Altta yatan hastal k varl ğ [hematolojik kanser (OR 1.7-45), böbrek yetmezliği (OR 1.4-22), karaciğer yetmezliği (OR 7-42)], invaziv girişimler veya cihazlar [santral venöz kateter veya arteryel kateter (OR 5.8-26), üriner kateter (OR 1.3), bir hastan n hastaneler aras nda trans- 190

feri (OR 21) ve uzun süreli antibiyotik (OR 1.7-25) özellikle de vankomisin (OR 275) kullan m ]. Gerçekten de, farelerde ve insanlarda vankomisin kullan m n n gastrointestinal sistem (GİS) de C. albicans ile kolonizasyonu artt rd ğ gösterilmiştir. Hematopoietik kök hücre transplant al c lar nda kandida infeksiyonlar n n s kl ğ nda genel bir azalma ile birlikte non-albicans Candida türlerinde art ş gözlenmekte, bu gelişmelerden yoğun olarak uygulanan flukonazol profilaksisinin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Nötropeni ve Graft Versus Host hastal ğ s ras nda flukonazol ile antifungal profilaksi (transplantasyon sonras 75. güne kadar) yap lmas invaziv kandidoz insidans nda azalma, hayatta kalma oran - nda artmayla sonuçlanmaktad r. Bununla birlikte, transplant öncesinde en fazla kolonizasyon yapan tür C. albicans olduğu halde, transplant sonras nda ve flukonazol kullan m ndan sonra C. krusei ve C. glabrata s k gözlenmektedir. Bir başka çal şmada, görece C. krusei (OR 27.07) ve C. glabrata (OR 5) art ş nda en önemli belirleyicinin flukonazol profilaksisi olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, randomize kontrollü 16 çal şman n meta-analizinde kemik iliği transplantasyonu yap lmayan nötropenik hastalarda flukonazol profilaksisinin sistemik mantar infeksiyonlar n ve buna bağl mortaliteyi azaltmad ğ belirlenmiştir. Organ transplant al c lar aras nda invaziv kandida infeksiyonlar en fazla karaciğer ve pankreas transplant al c lar nda gözlenmektedir. Karaciğer transplant al c lar nda, invaziv kandidal infeksiyonlar n insidans nda, sistemik antifungal profilaksi yap lmasa bile genel bir azalma dikkati çekmekte, birçok merkez insidans %10 un alt nda bildirmektedir. Moleküler tiplendirme sonucunda, olgular n büyük çoğunluğunda önce kolonizasyon, daha sonra, bu endojen kaynaktan kandidemi geliştiği görülmüştür. Bu, C. albicans ve C. parapsilosis hariç non-albicans Candida türlerinin hepsi için doğru görünmektedir. C. parapsilosis in infeksiyon oluşturmas nda infekte biyolojik materyaller, intravenöz s v lar, hastane çevresi ve sağl k görevlilerinin elleri ile insandan insana bulaşma önemli rol oynamaktad r. Ayn zamanda, hastadan hastaya, hemşireden hastaya ve cinsel eşler aras nda insandan insana geçiş de giderek önem kazanmaktad r. AIDS li hastalarda orofarengeal kandidoz rekürrensinin yeni bir suşla infeksiyon gelişimi de mümkün olmakla birlikte, çoğunlukla ayn türe (relaps) bağl olduğu da gösterilmiştir. Candida infeksiyonlar n n s kl ğ giderek artarken, daha önce tan mlanmam ş tablolar da giderek artan say da bildirilmektedir. Pamukçuk, özefajit, özefagus d ş gastrointestinal kandidoz, vajinit, kütanöz sendromlar (follikülit, balanit, intertrigo, dissemine kütanöz kandidoz, paronişi, kronik mukokütanöz kandidoz vb.), santral sinir sistemi ve solunum sistemi tutulumlar, kalp tutulumu ve endokardit, üriner sistem kandidozu, artrit, osteomiyelit, karaciğer ve dalak tutulumu, göz ve damar infeksiyonunun yan s ra dissemine kandidoz görülebilir. Aspergilloz Aspergilloz dünyada invaziv küf mantarlar ile gelişen infeksiyonlar içinde en yayg n olan d r. Hem sağl kl hem de bağ ş kl k sistemi bask lanm ş insanlarda hastal k yapabilir. Aspergilloz terimi eskiden hem ortaya ç kan hastal k hem de kolonizasyon için kullan l rken, bugün bu terim invaziv hastal k ve allerjik hastal ğ ifade eder, ancak kolonizasyon için kullan lmaz. Aspergillus türleri insanlarda kolonizasyon ve sonras nda allerjik reaksiyon, daha önceden mevcut kavitelerde yerleşerek (fungus topu ve aspergilloma) veya doku invazyonu ile infeksiyon yapabilir. İnvaziv hastal ğa yol açan Aspergillus türleri görülme s kl ğ na göre A. fumigatus (yaklaş k %90), A. flavus (yaklaş k %10), A. niger, A. terreus ve A. nidulans (< yaklaş k %2) şeklinde s ralan r. A. niger otomikozun, A. flavus da sinüzitin önde gelen etkenlerindendir. Aspergillus türlerinin çoğu sadece aseksüel üremekle birlikte telemorflu olanlar askomiçettir. Patojenik Aspergillus türleri klinik laboratuvarlarda kullan lan bakteriyolojik veya fungal besiyerlerinde kolayl kla ürer. Mikroorganizma 36-90 saat sonra agar yüzeyinde küçük, tüylü beyaz koloniler meydana getirir. 30-37 C de, 36-48 saat geçtikten sonra sporulasyon meydana gelir. Aspergillus Antarktika dahil dünyan n her yerinde bulunur. Başl ca ekolojik yerleşim yeri bozulan sebze art klar d r. Çiftliklerde, saman depolar nda en az 10 6 /m 3 spor mevcuttur. Kistik fibrozlu hastalarda kolonizasyon toplumdan yüksektir ve marihuanada bol miktarda Aspergillus sporu bulunabilir. On y l boyunca izlenen otopsiler içinde invaziv aspergilloz %1.4 s kl kta saptanm şt r. Bununla birlikte, bağ ş kl k sistemi bask lanm ş hastalarda insidans %10.7 olup, en yüksek insidans karaciğer transplant al c lar nda ve hematolojik malign hastal ğ olanlarda görülmektedir. Çevrede inşaat çal şmalar oldu- 191

İnal AS ğunda, bağ ş kl k sistemi bask lanm ş hastalar aras nda küçük salg nlar geliştiği bildirilmektedir. En fazla akciğer ve beyinde tutulum yapar. AIDS li olgularda invaziv aspergilloz genellikle otopsi s ras nda belirlenir. İnsan immünyetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu için çok aktif antiretroviral tedavi [Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)] öncesinde insidans %0.9-8.6 aras nda bildirilmekteydi. Ast ml hastalardaki allerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA) %6-28 aras nda değişirken, kistik fibrozlu hastalarda %6-25 oranlar nda bildirilmektedir. Hastal k tablolar n n gelişmesi için gereken inokülum büyüklüğü kesin olarak bilinmemekle birlikte, bağ ş kl k sistemi bask lanm ş hastalarda bu miktar muhtemelen daha küçüktür. Mikroorganizmaya maruz kald ktan sonra hastal k gelişmesine kadar geçen inkübasyon süresi değişkendir ve iki farkl olguda 36 saat ile üç ay kadar değişik olabilmektedir. Nötropenik hastalar hastaneye ilk geliş s ras nda Aspergillus ile kolonize olsalar bile nötropeninin 12. gününden önce invaziv aspergilloz görülmemektedir. Kriptokokoz Kriptokokoz Cryptococcus neoformans taraf ndan meydana getirilen sistemik bir infeksiyondur. 1894 kadar erken y llarda Otto Buse coccidia türleri nin neden olduğu tümör benzeri yuvarlak oluşumlar tan mlam şt r. Bütün kriptokok türleri içinde C. neoformans en patojenik oland r. Kriptokokal menenjit HIV infeksiyonu olan insanlardaki, hayat tehdit eden en şiddetli infeksiyondur. C. neoformans kapsüllü, tomurcuklanarak çoğalan maya benzeri bir mantard r. Kriptokok polisakkarid kapsülünün kimyasal yap s na göre üç varyete içinde dört serotip belirlenmiştir: Serotip A: C. neoformans var. grubii, Serotip D: C. neoformans var. neoformans, Serotip B ve C: C. neoformans var. gattii. C. neoformans n seksüel şekli Filobasidiella neoformans olarak s n fland r l r ve iki çiftleşme fenotipi vard r: α- ve a-çiftleşme tipi. Klinik izolatlarda α-tipi çiftleşme her zaman daha hakimdir. C. neoformans var. neoformans ve grubii her yerde yayg n olarak bulunur. Bunlar, bütün y l boyunca, özellikle yaşl güvercinlerin d şk lar nda bulunur ve en fazla bağ ş kl ğ zay flam ş bireylerde hastal k yapar. C. neoformans güvercinlerin d şk s nda yüksek konsantrasyonda ürer, ancak kuşlar infekte değildir. C. neoformans doğada saprofittir. Kriptokokal infeksiyonlar herhangi bir endemik alan belirlenmeksizin, dünyan n her taraf nda görülür, ancak serotiplerin dağ l m farkl l k gösterir. Dünyada şimdiye kadar en yayg n görülen serotip A olmakla birlikte, baz bölgelerde serotip D ile infeksiyon artmaktad r. Predispozan faktörlerle birlikte serotip A ile D aras ndaki klinik tablolar n farkl l k göstermesi, konak ve çevre ile ilişkili faktörlerin bu dağ l m etkilediği görüşünü desteklemektedir. C. neoformans var. gattii tropikal ve subtropikal bölgelerde yayg nd r ve esas olarak Avustralya, Güney Amerika, Afrika n n baz bölgeleri, Güney Bat Asya, Avrupa n n güneyi ve California n n kuzeyinde, okaliptüs ağac n n nehir kenar ve karasal bölgede yetişen türleriyle birlikte bulunur. Yak nlarda Vancouver Adas nda bir salg n meydana gelmiştir. En yüksek insidans okaliptüs ağac n n çiçeklenme mevsiminde, yani kas m ile şubat aylar aras nda yapar. Hem insan hem de hayvanda doğadan al nm ş infeksiyon gösterilmiş, ancak hayvandan insana bulaş gösterilememiştir. Bulgular, hastal ğ n esas olarak mikroorganizman n aerosolize olup, solunumla al nd ktan sonra geliştiğini göstermektedir. Doğada güvercin d şk s ve topraktan bu mekanizmaya uygun olarak, alveole birikmeye uygun boyutta (< 2 µm) canl partiküller elde edilmiştir. Güvercinlerle yoğun temas olan sağl kl bireylerde kriptokokal antijene ve kriptokoksine karş gecikmiş deri testi pozitifliğinin oran yüksektir. Doğada bu kadar yayg n olmas - na rağmen çok say da bireyi etkileyen salg nlar çok nadirdir, iş ile ilişkili bir predispozisyon belirlenmediği gibi, güvercinle, toprak veya okaliptüsle temas öyküsü de tan da yararl değildir. İnsandan insana solunum yoluyla bulaş gösterilmemiş, ancak aktif kriptokokozu bulunan olgudan yap lan doku transplantasyonu sonras nda sistemik infeksiyon ve endoftalmit bildirilmiştir. Çal şmalar n çoğu, her hastadaki infeksiyonun tek bir C. neoformans ile meydana geldiğini ve tekrarlayan infeksiyonlar n başlang çtaki bu mikroorganizma taraf ndan oluşturulduğunu desteklemektedir. ABD, Bat Avrupa ve Avustralya da AIDS li hastalarda kriptokokoz insidans %6-10 olarak tahmin edilmektedir. Fakat HAART uygulanmadan önceki dönemde, ABD de AIDS li hastalarda kriptokokozla ilişkili ölümün, muhtemelen azollerin kandidoza yönelik olarak yayg n olarak kullan m nedeniyle 1987 y l nda %7.7 den 1992 y l nda %5 e düştüğü gösterilmiştir. HAART nin uygulamaya girmesinden sonra kriptokokoz insidans biraz daha azalm şt r. Sahra alt Afrika da AIDS hastalar nda kriptokokozun insidans %15-30 aras ndad r. Kriptokokoz Zim- 192

babwe deki HIV infeksiyonu olan hastalarda AIDS göstergesi olan hastal klar n %88 ini ve erişkin menenjitlerinin de en önemli nedenini oluşturmaktad r. AIDS lilerde, olgular n neredeyse %100 ünde, hatta C. neoformans var. gattii nin endemik olduğu yörelerde bile C. neoformans var. grubii etkendir. Fransa da C. neoformans infeksiyonlar, insidans serotip A dan cilt lezyonlar nda yüksek, menenjitlerde daha düşük olan serotip D taraf ndan meydana getirilir. Bağ ş kl k sistemi sağlam olan bireyde kriptokokal infeksiyonlar n %70-80 inde etken C. neoformans var. gattii dir. Anlaş lamayan nedenlerle kriptokok menenjiti çocuklarda istatistiksel olarak beklenenden daha nadir görülmektedir. Yeni immün bask lay c tedaviler de f rsatç mikozlar n s kl k, spektrum ve klinik tablosundaki değişiklikte rol oynam ş olabilir. HAART ile tedavi edilen HIV infekte hastalarda C. neoformans insidans ndaki düşme ile organ transplant al c lar kriptokok infeksiyon riski alt nda olan gruplar içinde yeniden önem kazanm şt r. Mukormikoz ve Diğer Zigomiçet İnfeksiyonlar Mukormikoz Mukorales tak m ndaki mantarlar n yapt ğ infeksiyonlar n genel ad d r. Hastal k için fikomikoz ve zigomikoz gibi diğer isimler de kullan - l r. Ayr ca, zigomikoz sözcüğü Entomophtorales ile oluşan hastal ğ da kapsar. Mucorales ve Entomophtorales tak mlar Zygomycetes s n f na dahildir. Zigomikozlar n başl ca şekilleri rinoserebral, pulmoner, kütanöz, gastrointestinal ve dissemine hastal kt r. Rhizopus, Mucor, Rhizomucor ve Absidia insanda zigomikoza en fazla neden olan türlerdir. Bunlardan t bbi önem taş yan zigomiçetler etrafta ve dokularda hifa yaparak üreyen küf mantarlar d r. Bu mantarlar her yerde yayg n olarak bulunmas na ve özellikle çürüyen organik materyallerde üremesine rağmen mukormikoz nadir bir hastal k olup, hemen daima altta yatan hastal ğ olan bireylerde görülür. Bunun tek istisnas, yeni tan mlanan bir tür olan ve özellikle bağ ş kl k sistemi sağlam bireylerde de zigomikoz etkeni olduğu bildirilen Apophysomyces elegans t r. Mukormikoz tablosunda en s k izole edilen etkenler Rhizopus türleri olup, bunlar Rhizomucor takip eder. Bu cinsler aras nda ayr m mikroskobik olarak rizoitlerin varl ğ ve yerleşimi, apofizlerin bulunmas ve kolumellalar n morfolojisine göre yap l r. Bu mikroorganizmalar n özel olarak tan nmas tedavinin takibi, özellikle de esas etken olan mantar n eradikasyonunun kan tlanmas ve daha sonraki klinik örneklerde üreyen mantar n başlang çtaki etkenle ayn olup olmad ğ n belirlemek için, farkl antifungal ilaçlara karş türe özgü yan tlar n gösterilmesi ve yeni antifungal ilaçlar n geliştirilmesi çal şmalar için gereklidir. Mucoraceae çürüyen maddelerde bol bulunur, örneğin Rhizopus türleri küflü ekmekten s kl kla izole edilebilir. H zla üremeleri ve spor oluşturmalar nedeniyle bu sporlar n inhalasyonu her gün söz konusu olan bir durumdur. Steril olmayan yap şkan bantlarla deride meydana gelen mukormikoz bildirilmiştir. Tahta dil basacağ ve mikrobiyolojik örnek al nmas nda kullan lan eküvyonlar n da kas dokuya ve GİS e derin invazyonu bildirilmiştir, nadiren dissemine infeksiyon da gelişir. Bu mikroorganizmalar n birçok ekolojik ortamda bolca bulunmalar na rağmen çok seyrek olarak infeksiyona yol açmas, etkenin virülans n n insan için oldukça düşük olduğuna işaret eder. Hastal k insanda belirli gruplarda görülür. Olgular n çoğu bağ ş kl ğ ileri derecede bask lanm ş, diyabetik veya travma hastas d r. Giderek artan say da transplantasyon hastas risk grubu oluşturmaktad r. Bu hasta grubunda bütün değişik klinik şekiller görülebilir. Hastalar n yar s ndan çoğunda rinoserebral tutulum görülürken, yaklaş k %10 unda pulmoner, kütanöz ve dissemine hastal k, %2 sinde de böbrek ve GİS tutulumu görülür. Bu transplant olgular n n 3/4 ünde ek olarak ya diyabet vard r ya da bu hastalar rejeksiyon için tedavi alm şt r. Çok az say daki normal bireylerde de invaziv mukormikoz bildirilmiştir. Mukormikoz için risk faktörleri Tablo 1 de s ralanm şt r. Penisilyoz Penisilyoz, dokularda maya gibi üreyen dimorfik bir küf mantar olan Penicillium marneffei taraf ndan meydana getirilir. Mantar Güneydoğu Asya da endemik olup, ilk olarak Rhizomys sinensis adl sağl kl Tablo 1. Mukormikoz için risk faktörleri. Diabetes mellitus, özellikle ketoasidozla birlikte Bağışıklık sisteminin baskılanması, özellikle kortikosteroid tedavisi, transplantasyon Demir yüklenmesi (desferoksamin tedavisi ile veya olmaksızın) Hematolojik hastalık, özellikle nötropeni İntravenöz uyuşturucu bağımlılığı (SSS mukormikozu) Sürekli deri travması Kwashiorkor (gastrointestinal mukormikoz) SSS: Santral sinir sistemi. 193

İnal AS bambu s çanlar ndan soyutlanm ş, bunlar n yaşad ğ bölgedeki toprakta varl ğ da gösterilmiştir. İnsanlarda ve kemirgenlerde derin yerleşimli infeksiyonlara yol açar. AIDS ortaya ç kmadan önceki dönemde endemik bölgedeki (Tayland n kuzeyi ve Çin in güneydoğudaki k rsal bölgeleri) penisilyozlu hastalar n çoğunda altta yatan hiç bir hastal k yok iken, bugün penisilyoz üçüncü s kl ktaki AIDS göstergesi olan hastal k olarak görülmektedir. Hastal k Tayland n Chiang Mai eyaletinde HIV ile ilişkili f rsatç infeksiyonlar içinde tüberküloz ve kriptokokozdan sonra üçüncü s k infeksiyondur. En çok HIV ile infekte genç erişkinlerde görülmekle birlikte, çocuklar etkilediği de bildirilmiştir. Hastal k muhtemelen toprak gibi çevresel kaynaklardan, konidyalar n inhalasyonu sonucu gelişir. Fuzaryoz Fusarium türleri bütün dünyada yayg n olarak toprakta bulunur. Fusarium türleri ile gelişen infeksiyonlar (en yayg n türler Fusarium solani ve arkas ndan gelen Fusarium verticillioides tir) nadir olup, bölgesel veya yayg n infeksiyona yol açabilir. Bölgesel infeksiyonlara örnekler keratomikoz, endoftalmit, sürekli ambulatuar periton diyaliz kateteri olan hastada peritonit, paronişi, invaziv burun infeksiyonu ile kemik, eklem ve deride travmaya bağl lezyonlard r. 1970 y l ndan sonra, hematolojik malign hastal ğ ve bağ ş kl k sistemi bask lanm ş olgularda (AIDS) yayg n fuzaryoz giderek artan say da görülmeye başlam şt r. Bu infeksiyon solunum yolu ve çatlaklardan deri yoluyla inoküle olabilir. Yayg n infeksiyonun hemen öncesinde sinüzit tespit edilmiş ve kateter yoluyla da hematojen yay l m görülen olgular bildirilmiştir. Yayg n infeksiyonun bulunduğu olgular n büyük bir bölümü akut lösemilidir ve hastalar n çoğunda uzam ş ve ağ r (< 100 nötrofil/mm 3 ) nötropeni mevcuttur. Ağ r yan k ve s cak çarpmas ndan sonra fuzaryoz geliştiği bildirilen nadir olgular mevcuttur. SİSTEMİK MANTARLAR Blastomikoz Hastal k tek bir dimorfik tür olan Blastomyces dermatitidis taraf ndan meydana getirilir. Seksüel veya teleomorfik şekli Ajellomyces dermatitidis tir. 35 C nin alt ndaki s cakl kta tek tip, hiyalin, septal hifa ve konidya oluşturarak küf şeklinde ürer. Kolonilerin tam olarak gelişmesi için en az iki hafta gerekir. Zenginleştirilmiş besiyerinde 37 C de maya şekline döner ve katlant l, nemli koloniler yapar. B. dermatitidis in doğal yerleşim yeri tam olarak çözülememiştir. Endemik bölge Kuzey Amerika n n güneydoğu ve orta kesimlerinin güneyidir. Özellikle Mississippi ve Ohio Nehri civar nda yayg nd r. Köpekler s k infekte olur, ancak B. dermatitidis için hayvan rezervuar olduğuna dair herhangi bir kan t elde edilememiştir. Muhtemelen doğada y l n büyük bir bölümünde dorman olarak kal r ve uygun iklimsel koşullarda konidya üretmeye başlayarak hava yoluyla bulaşabilir hale gelir. Hastal k daha çok orta yaştaki erişkin erkeklerde görülür. Blastomikoz her yaşta görülebildiği halde hastalar n %60 30-60 yaş aras ndad r. Olgular n %4 ünden az 20 yaş alt ndad r ve hastal k nadiren çocuklarda görülmektedir. Ancak son zamanlarda özellikle salg nlarda her iki cinsiyetin de eşit oranda tutulduğu, hastalar n üçte ikisini 16 yaş ndan küçüklerin oluşturduğu bildirilmiştir. Erkek/kad n oran geniş çal şmalarda 6/1 ila 15/1 aras nda değişmektedir. Muhtemelen her iki cins de hastal ğa duyarl olmakla birlikte, erkekler kronik veya dissemine hastal k geçirmeye daha yatk nd r. Genetik veya rka ait hastal k oranlar ndaki farkl l klar kan tlanamam şt r. Sosyoekonomik ve çal şma koşullar yla ilgili verilere göre fakirlik, malnütrisyon, el emeği ile iş yapma, tar m, yap m işi, toprak ve tahta ile temas hastal k gelişmesiyle ilişkili bulunmuştur. Blastomikoz insidans AIDS dahil, bağ ş kl - k sistemi bask lanm ş hastalarda da nispeten düşüktür, ancak artma göstermektedir. Koksidioidomikoz Koksidioidomikoz birbirinden ay rt edilemeyen Coccidioides immitis ve Coccidioides posadasii taraf ndan meydana getirilir. Dimorfik bir mantar olan C. immitis miçel ya da sferül denen özel bir yap da bulunur. Her iki şekil de aseksüel ürer ve bu nedenle klasik olarak seksüel sporlar n s n fland rmas na dayanan taksonomide bu etkeni s n fland rmak mümkün değildir. Moleküler analizlere göre ise B. dermatitidis ve Histoplasma capsulatum a yak nd r. C. immitis rutin besiyerlerinde ve toprakta ürerken, apikal uzama göstererek miçel yapar. Bunlar n bir bölümü (artokonidya), bir hafta içinde otoliz ve hücre duvar n n incelmesiyle olgunlaş r. Kalan k sm ise, varil şeklini al p hidrofobik bir d ş tabaka geliştirir ve y llar boyunca yaşama yeteneği kazan r. Artrokonidyalar n kal nt dan kolayca ayr labilen hassas bir bağlant yla bağl olmas, küçük hava hareketlerinde bile kopmalar sonucu hava yoluyla yay larak inhalasyonuna imkan verir. 194

Akciğerde artrokonidyalar hidrofobik d ş duvar n kaybederek yeniden şekillenir ve küresel bir yap kazan r. Bu dönemde çekirdek ile hücre bölünür ve septalarla ayr larak ve k z hücre veya endospor ad verilen her biri yaşayabilen formlar meydana gelir. Dokuda sferüller 75 µm boyutuna kadar büyüyebilir ve olgunlaş rken d ş duvar incelerek y rt l r, canl endosporlar aç ğa ç kar. Bunlar ya dokuda ayn gelişimi gösterir ya da infeksiyon yerinden ayr ld ğ nda miçelyal üreme gösterebilir. Etken dünyan n Bat Yar mküresinde neredeyse tamam kuzey ve 40. enlem üzerinde s n rl bölgeye hast r. Dimorfik bir mantar olup, ABD nin güneybat, Meksika n n kuzey ve Orta ve Güney Amerika n n baz bölgelerinde yoğunlaşm şt r. Koksidial antijenle California okul çocuklar nda deri testi reaktivitesi ile prevalans araşt rmalar nda infeksiyon riski yaklaş k %15, hatta askeri personelde bu oran %25-50 aras nda iken, bugün bu risk her y l için %3 olarak hesaplanmaktad r. C. immitis diğer mikroorganizmalar taraf ndan inhibe edildiği halde, toprağ n işlenmesi veya çeşitli kimyasal maddelerle muamelesi organizman n yerleştiği bölgeyi k s tlamam şt r. Miçeller toprağ n birkaç metre alt nda bulunabilir ve bahar yağmurlar ndan sonra üretilebilir. Hava kuruduğu ve s nd ğ zaman miçeller infeksiyöz artrokonidyalara dönüşür ve bunlar yaz süresinde en yüksek say ya ulaş r. Endemik bölgede çöl kemirgenleri, köpek ve s ğ r gibi yerleşik faunada doğal infeksiyonlar da görülür. C. immitis artrokonidyalar n n inhalasyonu ya infeksiyona ya da koksidioidine karş gecikmiş aş r duyarl l k yan t na yol açar. İnfeksiyonlar n yar s ndan fazlas iyi seyirli, geri kalan da semptomatik fakat kendi kendine s n rlanan şekilde seyreder. Olgular n yaklaş k %1 lik grubu ilerleyici akciğer hastal ğ na veya disseminasyona gider. Baz bireyler birincil infeksiyondan sonra disseminasyon aç s ndan risk taş r. Bu gruplar Filipinli, Afrikal Amerikal, Latin Amerikal ve K z lderililer dir. Bu etnik yatk nl k, infeksiyona karş etkin yan t için genetik zeminin önemini ortaya ç kar r. Ek olarak erkekler, üçüncü trimest rdaki gebeler, hücresel bağ ş kl ğ n bozulduğu hastalar (AIDS) ve çok küçük ve çok ileri yaşlar ağ r hastal ğa duyarl l ğa neden olur. Ağ r akciğer hastal ğ riskini artt ran durumlar aras nda diyabet, sigara içme, düşük gelir ve ileri yaş say labilir. Artrokonidyalar n yoğun olduğu havan n solunmas yla gelişen salg nlar bildirilmiştir. Koksidioidomikoz endemik bölgede çal şan inşaat işçileri, arkeoloji öğrencileri ve toprakla bağlant l iş yapan diğer kişilerde de iş hastal ğ olarak görülebilir. Histoplazmoz Histoplazmoz insan ve hayvanda mantara bağl olarak görülen akciğer hastal klar n n en önemli nedenlerindendir. Etken H. capsulatum dur. İnfeksiyon tüm dünyada görülür ve miçel parçalar ve mikrokonidyalar n inhalasyonu sonucu gelişir. İnsidans dünyan n çeşitli bölgelerinde büyük farkl l klar gösterir. H. capsulatum Ascomycetes s n f n n bir üyesidir ve insandan en s k H. capsulatum var. capsulatum ve H. capsulatum var. duboisii soyutlanmaktad r. Ajellomyces capsulatum ad verilen heterohalik seksüel şekli mevcuttur. S cakl ğa bağl dimorfik bir mantar olan H. capsulatum 35ºC nin alt nda beyaz veya kahverengi küf mantar, 37ºC de küçük, yap şkan, y ğ n şeklinde koloniler oluşturan maya mantar halinde ürer. Tipik olarak yavaş ürediğinden, en uygun koşullarda küf kolonisi bir-iki haftada meydana gelir ve bundan sonra konidyalar oluşur. Ancak klinik örneklerden üretmek için bazen 8-12 hafta beklemek gerekebilir. İlk soyutland ğ zaman çoğunlukla kahverengidir ve uzun beklediği zaman rengi beyaza döner. Oda s cakl ğ nda hem mikrokonidya hem de makrokonidya yapar. H. capsulatum doğada azot içeriği yüksek toprakta ve yarasa ve kuş türlerinin yaşad ğ yerlerde bulunur. H. capsulatum kuş pisliği, tavuk kümesleri, yarasalar n yaşad ğ mağaralar ve benzeri yerlerden soyutlanabilir. Konidyalar kuruduğunda kolayca havaya dağ l r ve rüzgarla veya kuş ve yarasalarla da taş nabilir. Etken, hastal ğ n en prevalan olduğu şu coğrafik bölgelerde yayg nd r: Missouri de Ohio-Mississippi Vadisi, Kentucky, Tennessee, Indiana, Ohio ve Güney İllinois. Bu bölge kuş d şk lar n n y ğ nlar halinde en yayg n bulunduğu yerdir. Afrika daki histoplazmoz olgular nda hem H. capsulatum hem de stabil varyant H. capsulatum var. duboisii soyutlanm şt r. Afrika da H. capsulatum var. duboisii ile gelişen histoplazmoz olgular bütün dünyada H. capsulatum var. capsulatum ile görülen histoplazmoz olgular ndan deri ve kemik lezyonlar n n daha s k, akciğer tutulumunun daha az, dev hücre gelişiminin bariz ve dokudaki maya hücrelerinin daha büyük ve kal n duvarl olmas yla farkl l k gösterir. Bu klinik özellikler tipik ve her zaman görülüyor olmas na rağmen, in vitro olarak H. capsulatum var. duboisii nin diğerlerinden morfolojik, fizyolojik ve antijenik içerik özelliklerine göre güvenilir bir şekilde ay rt edilemez. Asl nda H. capsulatum var. duboisii ile H. capsulatum var. capsulatum un çiftleşmesi ve her ikisinin de seksüel şeklinin A. capsulatum olmas nedeniyle ayn türdür. 195

İnal AS Histoplazmin antijeni özel bir buyyon vasat nda H. capsulatum un miçel faz n n üretilmesiyle elde edilir. Standardize edilmiş konsantrasyondaki kültür filtrat 0.1 ml intradermal olarak enjekte edilir. K rk sekiz saat sonra, 5 mm den büyük endürasyon pozitif reaksiyonu gösterir. Pozitif test sonucu, H. capsulatum a karş daha önceden duyarl l k olduğunu gösterir. Daha önceden testin negatif olduğu bilinmiyorsa, pozitif testin tan sal değeri yoktur. Baz antijenik determinantlar başka patojenik mantarlarla ortak olduğundan dolay çapraz reaksiyonlar görülebilir. Örneğin; C. immitis veya B. dermatitidis e karş duyarl bireylerde histoplazmin testiyle yanl ş pozitif sonuç al nabilir. 1950 li y llardan beri bütün dünyada yap lmakta olan histoplazmin deri testi çal şmalar ile hastal ğ n prevalans na ilişkin yoğun bilgi birikimi sağlanm şt r. ABD nin orta kesimlerinde baz bölgelerde, 20 yaş üstündeki toplumun %80-90 nda deri testi reaktivitesi görülmektedir. Deri testi araşt rmalar ile, sadece ABD de 40 milyondan fazla kişinin etkene duyarland ğ ve her y l 500.000 yeni infeksiyon geliştiği hesaplanmaktad r. Bunlar n 55.000-200.000 i semptomatik olup, 1500-4000 i hastaneye yat ş gerektirmektedir. Bu hesaba göre her y l 20-30 ölüm meydana gelmektedir. Bu hesap 1980 öncesi verileri göstermekte olup, AIDS nedeniyle f rsatç histoplazmoz gelişen olgular kapsamamaktad r. Ayn anda çok say da kişinin maruz kalmas na bağl olarak akut respiratuar histoplazmoz salg nlar ve epidemiler görülmüştür. Histoplazmin deri testi reaktivitesi erkek ve kad nlar aras nda fark göstermezken, hastal k erkeklerde kad nlardan dört kat daha fazla gelişir. Puberte öncesinde kad n ve erkeklerin hastal ğa yakalanma h zlar ve deri testi reaktif olanlar n oran eşittir. Bebeklerde ve 50 yaş üzerinde hastal k ağ r ve mortalite daha yüksektir. Hastal ğa birçok evcil ve vahşi hayvan duyarl olup, yarasa gibi baz hayvanlar rezervuar olarak organizman n yay l - m nda rol oynar. SUBKÜTAN MİKOZLAR Sporotrikoz Sporothrix schenkii taraf ndan meydana getirilen akut veya subakut bir infeksiyondur. Etken dimorfik bir mantard r ve hem hifal saprofitik hem de parazitik maya evresi vard r. Laboratuvarda 25ºC de ve arkas ndan 37ºC de bekletildiğinde her iki fazda da üretilir. Lenfokütanöz veya ekstrakütanöz yerleşimli lezyonlardan kültür yap ld ğ nda hem 35ºC de hem de 37ºC de üreme olurken, yay l m çok s n rl olan kütanöz lezyonlardan yap lan kültürlerde sadece 35ºC de ürediği bildirilirken, bunun aksine her iki grup lezyondan elde edilen mikroorganizman n termo-tolerans göstermediğine dair bulgular da elde edilmiştir. S. schenkii 26-27ºC s cakl k ve %92-100 nem oran nda, yosun, çürüyen bitkiler, toprak ve saman varl - ğ nda daha iyi ürer ve mikroorganizman n hayatta kal m artar. Bununla birlikte, hastal k Brezilya, Peru, Hindistan gibi çok geniş bir iklimsel ve coğrafik dağ l mda görülmektedir. Birçok salg n s ras nda S. schenkii nin kaynağ tespit edilebilmekle birlikte, endemik bölgelerdeki infeksiyon rezervuar her zaman bulunamaz. Bu noktan n halen tam anlaş lamam ş olmas nedeniyle, endemik bölgelerde koruyucu önlemler al nmas na engel olmaktad r. Sporotrikoz kedi, armadillo, at ve eşek gibi hayvanlarda da görülür. Bunlar n ve diğer hayvan türlerinin rezervuar olarak rollerinin belirlenmesi için çal şmalara ihtiyaç vard r. İnfeksiyon genellikle travma sonras nda mantar n deriye temas ile gelişir. S yr k, abrazyon gibi küçük zedelenmeler de giriş için yeterlidir. Ender olarak sporlar n inhalasyon yoluyla al nmas sonucu da hastal k gelişebilir. Sporotrikoz cinsiyet fark gösterir ve erkeklerde kad nlardan daha fazla rastlan r, ancak bunun nedeni bilinmemektedir. Farkl yaş gruplar ndaki s kl k da değişmekte, hastal k çocuklarda erişkinlerden daha seyrek görülmektedir. Toprak ve bitki ile uğraşan mesleklerde, örneğin; çiçek yetiştirenler, bahç vanlar, maden işçileri ve oduncularda infeksiyon riski daha yüksektir. Hastal k insandan insana geçmez, ancak kapal topluluk ve ayn aile fertleri aras nda, ayn kaynağa temas sonucu birkaç olgu bildirilmiştir. Esmer Mantar Black Mould İnfeksiyonlar Esmer mantarlar koyu renkli pigment yapan heterojen bir grup mantar olup, her yerde bulunur ancak insanda nadir olarak infeksiyon yapar. Bu mantarlar n virülans n n görece düşük olduğu ve hastal ğ n klinik seyrinin esas olarak konağa ait faktörler taraf ndan etkilendiği düşünülmektedir. İnfeksiyonun klinik spektrumu esmer miçetomalar, kromoblastomikoz, sinüzit ve yüzeyel, kütanöz, subkütan, sistemik feohifomikozlar kapsar. Yak n zamanlarda bu tablolara fungemi de eklenmiştir. İnsanda çok say da cinsin infeksiyon yapt ğ gösterilmiştir. Bunlar; Alternaria, Curvularia, Bipolaris, Exserohilum, Exophiala ve Wangiella d r. Feohifomikoz (Yunanca phaeo koyu renkli, esmer) klinik ör- 196

neklerde maya benzeri hücreler, yalanc hifa ve hifa gibi fungal ögelerin tek baş na veya birlikte bulunmas yla karakterizedir. Feohifomikoz miçetoma ve kromoblastomikozdan farkl olarak deri ve deri alt dokularla s n rl değildir ve daha çeşitli inflamatuvar reaksiyonlara neden olur. Kütanöz olmayan feohifomikozlar her doku ve organ tutabilir ve en fazla sinüsler, akciğer ve beyinde görülür. İnvaziv hastal ğa ilaveten allerjik reaksiyonlar da s kt r, sinüzit ve akciğer hastal klar na yol açar. Kromoblastomikoz Deri ve deri alt dokunun kronik, lokalize infeksiyonudur ve genellikle ekstremitelerde kabar k, kurutlu lezyonlar oluşturur. Birçok kahverengi pigment yapan mantar taraf ndan meydana getirilir. Bu etkenlerin isimlendirmesi konusunda yazarlar aras nda anlaşmazl k vard r. En fazla rastlanan etkenler s kl k s - ras na göre Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa (Ramichloridium cerophilum) şeklinde s ralanabilir. Diğer pigment oluşturan mantarlar taraf ndan da sporadik kromoblastomikoz olgular meydana getirilebilir. Etkenler dokuda tipik olarak kal n duvarl, koyu kahverengi sklerotik hücreler meydana getirir. Kromoblastomikoz etkenleri toprak, odun ve bozunan bitki art klar gibi maddelerin bulunduğu çevrede yayg n olarak bulunur. İnfeksiyon insanda genellikle derinin kesik veya k ym k batmas gibi travma ile zedelenmesi sonucu mantar n girmesiyle meydana gelir. Hastal k ç plak ayakla gezilen yerlerde ve l man iklimlerdeki k rsal kesimlerde daha fazla görülür. İnsandan insana bulaşma olmaz. Kromoblastomikoz çocuk ve ergenlerde nadirdir. Hastal k Japonya d ş nda, erkeklerde kad nlardan daha s k görülür ki bu daha çok mesleki temas n önemini göstermektedir. Olgular n büyük bölümü 30-50 yaş aras ndad r. Hastal ğ n ayn çevresel etkenlere temas etmiş çocuklarda nadir görülmesi uzun bir süre sessiz kald ğ (latent) dönem olduğunu düşündürmektedir. Verrüköz veya nodüler lezyonlar s kt r ve daha çok alt ekstremitelerde yerleşir. Entomoftoramikoz Doğu ve Bat Afrika, Güney ve Orta Amerika ve Güneydoğu Asya daki yağmur ormanlar nda görülür. Il man iklimlerde toprak ve nemli alanlarda çürüyen bitkiler üzerinde saprofit olarak yaşayan ve rinoserebral konidyobolomikoz etkeni olan Conidiobolus coronatus (Entomophtora coronata) taraf ndan oluşturulur. Tüm yazarlar ayn kan da olmasa da, araşt - r c lar n en çok kabul ettiği yaklaş m basidyobolomikoz etkeninin Basidiobolus ranarum olduğu ve B. meristosporus ve B. haptosporus un bunun sinonimleri olduğudur. B. ranarum topraktan, çürüyen bitkilerden, infekte böcekleri yutmuş kurbağa ve kertenkelelerin bağ rsağ ndan soyutlanm şt r. Kuluçka süresi tam bilinmemekte, k ym k batmas ve böcek s rmas ile birlikte yaraya kontaminasyon olduğunda hastal k geliştiği düşünülmektedir. Lobomikoz Lobomikozun başlamas çok yavaş ve sinsi, hastal - ğ n seyri çok yavaşt r, öyle ki 40-50 y l sürebilir. Hastal ğ n kuluçka süresinin uzun olmas endemik bölgede bulunma öyküsünün araşt r lmas n gerekli k lar. Hastal k travmaya bağl derideki zedelenme sonucu gelişir ki, bunlar k ym k batmas ve böcek s rmas n n yan s ra y lan sokmas, kesi ve bitki keserken yaralanma sonucu gelişebilir. Etken özellikle sulak çevrelerde yayg n bulunur ki, bu muhtemelen yaşam döngüsünün önemli bir bölümünü oluşturur. Hastal k Amerika k tas n n tropikal bölgesinde yayg nd r. İnfekte bireylerden etken soyutlanamam şt r ve etken olan mantar tan namam şt r. Etken deriden girip aylar ya da y llarca burada kal r, daha sonra deri alt dokulara geçerek genellikle 30-40 yaşlar ndaki erkeklerde hastal ğa yol açar. Miçetoma Miçetoma Afrika ve Amerika k talar n n kurak, tropikal ve subtropikal bölgelerinde, özellikle çöle komşu alanlarda yayg nd r. Sahra ve Arabistan çölleri hem olgu say s n n fazlal ğ hem de etken mikroorganizmalar n kar ş kl ğ nedeniyle en önemli endemik bölgedir. Tropikal ve subtropikal bölgelerdeki kurak alanlarda en fazla görülen etken Madurella mycetomatis, Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri ve Streptomyces somaliensis tir. Bu mikroorganizmalar Afrika ve Asya n n büyük çöllerinde ve Güneydoğu Avrupa da bol bulunur. Latin Amerika n n nispeten nemli yörelerinde Nocardia brasiliensis daha s k, Madurea grisea ise daha enderdir. Romanya gibi l - man iklimlerden de olgular bildirilmiştir. Erkeklerde kad nlardan daha s k görülür. Etkilenen yaş en fazla 20-50 yaş aras ndad r. Etken deride zedelenme sonras kontaminasyon sonucu girer. Odun, diken ve toprakla kirlenen yaralardan bulaşma şans vard r. Tropikal ve subtropikal bölgelerde akasya ağac gibi dikenli bitkiler etkenin girişini kolaylaşt - r r. Miçetoma etkenlerinin çoğu bitki ve toprak, canl ve ölü bitkilerde bulunur. 197

İnal AS Pnömosistis İnfeksiyonu Eski ad yla Pneumocystis carinii yeni ad yla Pneumocystis jirovecii taksonomik yeri belli olmad ğ ndan öksüz organizma olarak adland r lan, ancak son y llarda ribozomal RNA s n n mantarlarda bulunan rrna ile homolog olmas nedeniyle mantar olarak kabul edilen bir etkendir. Öte yandan gelişmeler bununla da kalmam ş, insanda hastal k yapan tür P. jirovecii olarak yeniden adland r lm şt r. Etken memeli hücrelerindeki özellikleri taş r. Genel olarak dört morfolojik şekil tan mlanm şt r: Trofozoid, kist, prekist ve sporozoid (intrakistik cisimcikler). Tan sal şekil kisttir ve Giemsa, Papanikolaou ve Grocott metenamin gümüş nitrat boyalar yla boyan r. AIDS epidemisinin erken dönemlerinde P. carinii pnömonisi (PCP) ne ABD deki hastalar n üçte ikisinde bulunan AIDS tan mlay c hastal k olarak s k rastlanmaktayd. HAART tedavisinin kullan lmaya başlanmas ndan sonra diğer f rsatç infeksiyonlarda olduğu gibi PCP insidans da 1992-1995 y llar aras nda %21.5 iken, 1996-1997 y llar nda %3.4 e düştü. Buna rağmen hastal k ABD de AIDS tan mlay c hastal klar aras nda en fazla görülenidir. P. jirovecii AIDS, malign hastal k s ras nda kemoterapi rejimleri, immünsüpresif tedavi alanlar, organ transplantasyonu olgular ve doğmal k immünsüpresif durumlar gibi bağ ş kl k sistemi bask lanm ş hastalarda ağ r ve öldürücü pnömoniye yol açar. Ancak infeksiyon her zaman akciğerle s n rl olmay p lenfatik ve hematojen yolla yay labilir. Yayg n infeksiyon en fazla tiroid, karaciğer, kemik iliği, lenf bezi ve dalakta tutulum yapar. PCP için en önemli risk faktörü CD4 say s n n 200/mm 3 ün alt nda olmas d r. Ancak HAART sonras nda bu risk daha azalm ş, ancak bu tedavi alt nda gelişen PCP tablolar nda CD4 say lar n n çok daha düşük olduğu gösterilmiştir. PCP kad n ve erkeklerde eşit oranda görülmektedir. Bir çal şmada Afrikal Amerikal lar n beyazlar n üçte biri s kl kta hastal ğa yakaland ğ bildirilmişse de bu bulgu tekrarlanmam şt r. HIV geçiş yolu ile PCP riski farkl l k göstermemektedir. Hastalar n Pneumocystis ile kolonize olmalar infeksiyon riskini artt rd ğ gibi taş y c lar etkenin bulaş nda önemli rol oynamaktad r. Çocuklarda PCP HIV epidemisinin ilk y llar nda, çocuklarda 1.3 olgu/100 çocuk y l, bebeklikten adölesan çağa kadar da 9.5 olgu/100 çocuk y l s kl kta görülmekteydi. Gebelikteki tarama ve vertikal geçişin önlenmesi pediatrik HIV infeksiyonunu azaltt, öte yandan HAART döneminin başlamas çocuk hastalardaki bütün f rsatç infeksiyonlar gibi muhtemelen PCP olgular n da azaltt. Ancak HAART nin çocuk hastalardaki sonuçlar henüz net değildir. HIV infeksiyonu olan çocuklarda PCP gelişimi erişkinlerdeki kadar CD4 say s ile ilişkili değildir. İnsidans çocuklarda üç-alt ayda pik yapmakta, alt yaş üzerindeki çocuklarda ise CD4 say s önem kazanmakta ve erişkinlerdeki gibi CD4 say s < 200/mm 3 olmas profilaksi endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Pneumocystis infeksiyonunun bulaşmas da, çevresel ortamdaki kaynağ da tam olarak anlaş lamam şt r. Y llar boyunca bağ ş kl k sisteminin zay flamas sonucu latent infeksiyonun reaktivasyonu teorisi kabul görmüştü. Günümüzde ise çevresel kaynaklardan al - nabilmesi ve insandan insana bulaşt r lmas n n mümkün olduğu gösterilmiştir. Ayr ca, infekte olmayan bireylerin etkeni asemptomatik olarak taş yabildikleri bilinmektedir. Hayvan ve insanda hava yolu ile bulaşa ilişkin kan tlar elde edilmiş ise de halen bu olgular için solunum izolasyonu önerilmemektedir. KAYNAKLAR 1. Abi-Said D, Anaissie E, Uzun O, et al. The epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species. Clin Infect Dis 1997; 24: 1122-8. 2. Al-Asiri RH, Van Dijken PJ, Mahmood MA, et al. Isolated hepatic mucormycosis in an immunocompetent chil. Am J Gastoenterol 1996; 91: 606-7. 3. Ammari LK, Puck JM, McGowan KL. Catheter related Fusarium solani fungemia and pulmonary infection in a patient with leukemia in remission. Clin Infect Dis 1993; 16: 148-50. 4. Boutati EI, Anaissie EJ. Fusarium, a significant emerging pathogen in patients with hematologic malignancy: Ten years experience in a cancer center and implications for management. Blood 1997; 90: 999-1008. 5. Brandt ME, Hutwagner LC, Klug LA, et al. Molecular subtype distribution of Cryptococcus neoformans in four areas of the United States. Cryptococcal Disease Active Surveillance Group. J Clin Microbiol 1996; 34: 912-7. 6. Brandt ME, Pfaller MA, Hajjeh RA, et al. Molecular subtypes and antifungal susceptibilities of serial Cryptococcus neoformans isolates in human immunodeficiency virus-associated cryptococcosis. Cryptococcal Disease Active Surveillance Group. J Infect Dis 1996; 174: 812-20. 7. Brodsky AL, Gregg MB, Lowenstein MS, et al. Outbreak of histoplasmosis associated with the 1970 earth day activities. Am J Med 1973; 54: 333-42. 198

8. Bustamente B, Campos PE. Endemic sporotrichosis. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 145-9. 9. Calgiani G. Coccidioides immitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2746-57. 10. Chapman S. Blastomyces dermatitidis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2733-46. 11. Chariyalertsyak S, Sirisantana T, Supparatpinyo K, et al. Case-control study of risk factors for Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency virus-infected patients in northern Thailand. Clin Infect Dis 1997; 24: 1080-6. 12. Deepe GS Jr. Histoplasma capsulatum. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2718-33. 13. Denning DW. Aspergillus species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2674-84. 14. Denning DW. Invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1998; 26: 781-805. 15. Diamond R. Cryptococcus neoformans. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2707-18. 16. Dromer F, Mathoulin S, Dupont B, et al. Epidemiology of cryptococcosis in France: A 9-year survey (1985-1993). French Cryptococcosis Study Group. Clin Infect Dis 1996; 23: 82-90. 17. Dromer F, Mathoulin S, Dupont B, et al. French Cryptococcosis Study Group. Individual and environmental factors associated with infection due to Cryptococcus neoformans serotype D. Clin Infect Dis 1996; 23: 91-6. 18. Edwards J. Candida species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2656-74. 19. Gartenbeg G, Bottone EJ, Keusch GT, et al. Hospital-acquired mucormycosis (Rhizopus rhizopodiformis) of skin and subcutaneus tissue: Epidemiology, mycolgyand treatment. N Engl J Med 1978; 299: 1115-7. 20. Gerson SL, Talbot Hurwitz S, et al. Prolonged granulocytopenia: The major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1984; 100: 345-51. 21. Guarro J, Gené J. Opportunistic fungal infections in human. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 741-54. 22. Heyderman RS, Gangaidzo IT, Hakim JG, et al. Cryptococcal meningitis in human immunodeficiency virus infected patients in Harare, Zimbabwe. Clin Infect Dis 1998; 26: 284-9. 23. Hoepelmen A. Opportunistic fungi. In: Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. 2 nd ed. Spain: Mosby, 2004: 2341-61. 24. Hospenthal DR, Bennett JE. Miscellanous fungi and Prototheca. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2772-80. 25. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species. Clin Infect Dis 1995; 20: 1526-30. 26. Kanda Y, Yamamoto R, Chizuka A, et al. Prophylactic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients. Cancer 2000; 89: 1611-25. 27. Khoo SH, Dening DW. Invasive aspergillosis in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1994; 19(Suppl 1): 41-8. 28. Krcmery Jesenka Z, Spanik S, et al. Fungemia dure to Fusarium spp. in cancer patients. J Hosp Infect 1997; 36: 223-8. 29. Levitz SM. The ecology of Cryptococcus neoformans and the epidemiology of cryptococcosis. J Infect Dis 1991; 13: 1163-9. 30. Marr KA, Seidel K, Slavin MA, et al. Prolonged fluconazole prophylaxis is associated with persistent protection against candidiasis-related death in allogeneic bone marrow transplant recipients: Long term follow-up of a randomized, placebo controlled trial. Blood 2000; 96: 2055-61. 31. Martino P, Raccah R, Gentile G, et al. Aspergillus colonization of the nose and pulmonary aspergillosis in neutropenic patients: A retrospective study. Haematologica 1989; 74: 263-5. 32. Mead JH, Lupton GP, Dillavau CL, et al. Cutaneus Rhizopus infection: Occurence as a postoperative complication associated with elasticized adhesive drssing. JAMA 1979; 242: 272-4. 33. Mitchell SJ, Gray J, Morgan MEI, et al. Nosocomial infection with Rhizopus microsporus in preterm infants: Association with wooden tongue depressors. Lancet 1996; 34: 441-3. 34. Mitchell TG. Systemic fungi. In: Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. 2 nd ed. Spain: Mosby, 2004: 2363-81. 35. Morris A, Lundgren JD, Masur H, et al. Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1713-20. 36. Nucci M, Akiti T, Barreiros G, et al. Nosocomial fungemia due to Exofiala jeanselmei var. jeanselmei and a Rhinocladiella species: A newly described causes of bloodstream infections. J Clin Microbiol 2001; 39: 514-8. 37. Pappas PG, Tellez I, Nolazco D, et al. Sporotrichosis in Peru: Description of a hyperendemic area. Clin Infect Dis 2000; 30: 65-70. 199

İnal AS 38. Pfaller MA. International surveillance of bloodstream infections due to Candida species: Frequency of occurence and in vitro susceptibilities to fluconazole, ravuconazole, and voriconazole of isolates collected from 1997 through 1999 in the SENTRY antimicrobial surveillance program. J Clin Microbiol 2001; 39: 3254-9. 39. Richardson M. Subcutan mycoses. In: Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. 2 nd ed. Spain: Mosby, 2004: 2383-96. 40. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factor for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, Enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med 2002; 136: 834-44. 41. Selik RM, Chu SY, Ward JW. Trends in infectious diseases and cancers among persons dying of HIV infection in th United States from 1987 to 1992. Ann Intern Med 1995; 123: 933-6. 42. Silveira F, Nucci M. Emergence of black moulds in fungal disease: Epidemiology and therapy. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 679-84. 43. Singh N, Gayowski T, Singh J, et al. Invasive gastrointestinal zygomycosis in a liver transplant recipient: Case report and review of zygomycosis in solid organ transplant recipients. Clin Infect Dis 1995; 20: 617-20. 44. Singh N. Trends in the epidemiology of opportunistic fungal infections: Predisposing factors and the impact of antimicrobial use practices. Clin Infect Dis 2001; 33: 1692-6. 45. Speed BR, Dunt D. Clinical and host differences between infections with the two varieties of Cryptococcus neoformans. Clin Infect Dis 1995; 21: 28-34. 46. Sturm AW, Grave W, Kwee WS. Disseminated Fusarium oxysporum infection in a patient with heat stroke. Lancet 1989; 1: 968. 47. Sugar AM. Agents of mucormycosis and related species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone, 2000: 2685-2605. 48. Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350: 2487-98. 49. Raad I, Hachem R. Treatment of central venous catheter-elated fungemia due to Fusarium oxysporum. Clin Infect Dis 1995; 20: 709-11. 50. van Elden LJR, Walenkamp AME, Hoepelman AIM. Declining number of patients with cryptococcosis in the Netherlands in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2000; 14: 2787-800. 51. Verveij PE, Voss A, Donelly JP, et al. Wooden sticks source of a pseudoepidemic of infection with Rhizopus microsporus var. rhizopodiformis among immunocompromized patients. J Clin Microbiol 1997; 35: 2422-3. 52. Wazir JF, Ansari NA. Pneumocystis carinii infection. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 1023-7. YAZIŞMA ADRESİ Yrd. Doç. Dr. A. Seza İNAL Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyolojisi ve İnfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, ADANA 200