KÖPEKLERDE ÖN EKSTREMİTE TRAVMATİK LEZYONLARININ DAĞILIMI VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ ÜZERİNE KLİNİK ÇALIŞMALAR

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVRESİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KÖPEKLERDE ÖN EKSTREMİTE TRAVMATİK LEZYONLARININ DAĞILIMI VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ ÜZERİNE KLİNİK ÇALIŞMALAR GÖKHAN ÖZTÜRK CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Burhanettin OLCAY 2006-ANKARA

iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii iv v vi vii 1.GİRİŞ 1 1.1. Ön Ekstremitenin Anatomisi 2 1.1.1. Scapula 2 1.1.2. Humerus 3 1.1.3. Antebrachium 4 1.1.4. Carpus, Metacarpus ve Phalanx 6 1.2. Ön Ekstremitenin Travmatik Lezyonlarının Sınıflandırılması ve Sağaltım Seçenekleri 8 1.2.1. Scapula Kırığı 8 1.2.1.1. Scapula Gövde Kırıkları 9 1.2.1.2. Acromion Kırıkları 9 1.2.1.3. Collum scapula, Glenoid ve Supraglenoid Tuberositas Kırıkları 10 1.2.1.4. Scapulohumeral Eklem Luksasyonu 10 1.2.2. Humerus Kırıkları 11 1.2.3. Cubiti Luksasyonları 16 1.2.4. Antebrachium Kırıkları 18 1.2.4. Carpus, Metacarpus ve Phalanx Kırıkları 23 2. GEREÇ ve YÖNTEM 26 2.1. Gereç 26 2.2. Yöntem 27 3. BULGULAR 36 3. 1. Olguların Irk, Yaş, Cinsiyet ve Travmanın Nedenine Göre Dağılımı 36 3. 2. Olguların Oluşan Lezyona ve Kırık Bölgesine Göre Dağılımı ile Sağaltım Seçenekleri 37 4. TARTIŞMA 40 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 44 ÖZET 45 SUMMARY 46 KAYNAKLAR 47 ÖZGEÇMİŞ 50

iv ÖNSÖZ Pet hayvanlarına olan ilginin son yıllarda büyük artış göstermesine paralel olarak, bu hayvanlarda travmatik lezyonların da arttığı saptanmaktadır. Travmatik nedenler arasında çoğunlukla hayvanların kontrolsüz bırakılmasına bağlı nedenler ön sırada yer almaktadır. Bu açıdan değerlendirildiğinde trafik kazaları travmayı oluşturan en önemli etken olma özelliğindedir. Bunun dışında küt travmalar, ateşli silah yaralanmaları, yüksekten düşmeler de travma oluşturan etkenler arasında sayılmaktadır. Günümüzde artan nüfus ile beraber trafik yoğunluğu evcil hayvanlarda travmatik lezyonların sürekliliğinde önemli bir yer tutmaktadır. Evcil hayvanların ailenin bir bireyi gibi kabul edilmesi ve sevilmesinin yanısıra ekonomik yetersizlikler nedeniyle bakım ve besleme koşullarında eksiklikler olduğu kadar tedavi masraflarında da karşılaşılan maddi imkansızlıklar bulunmaktadır. Travmatik lezyonların tedavilerinde de bu problemlerle karşılaşılmaktadır. Travmanın yarattığı etkilerin ortadan kaldırılması amacıyla uygulanması gereken methodların birçoğu bu maddi olanakların yetersizliği nedeniyle tam anlamıyla uygulanamamakta; fonksiyonel iyileşmenin sağlandığı en basit tedavi seçeneği ile çözüme ulaşılmaya çalışılmaktadır. Bu durumda da gerek tedavi öncesi tetkikler gerekse tedavi esnasında ve sonrasında uygulanacak methodlar çoğu zaman istenilen düzeyde olamamaktadır. Dünyada ortaya konan birçok yeni implant ve tekniğin yanında eski tekniklerle de halen tedaviler sürdürülmekte, hatta maddi imkansızlıkların olduğu bu gibi durumlarda da basit tedavi methodlarının uygulanması ile fonksiyonel iyileşme başarıyla sağlanabilmektedir. Yüksek lisans tezinin seçimi ve yürütülmesinde yardımlarını esirgemeyen başta danışmanım Prof. Dr. Burhanettin Olcay a ve Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim üyeleri, yardımcıları ve araştıma görevlilerine, başından sonuna kadar manevi desteğini hiç eksiltmeyen değerli eşim Uzm. Dr. Sibel B. Öztürk e teşekkürlerimi sunarım

v KISALTMALAR a.: Arter art.: Articulatio DCP: Dinamik kompresyon plağı HCl: Hidroklorür IM.: İntrameduller i.m.: İntramusküler kg.: Kilogram lig.: Ligamentum m.: Musculus mm.: Milimetre MC: Metacarpus n.: Nervus NSAI: Non-steroid antienflamatuar Proc.: Processus v.: Vena

vi ŞEKİLLER Şekil 1.1. Humerus un condylus kırıkları. A, Distal gövde kırığı. B, Supracondyler kırık. C, Lateral condylus kırığı, D, Dicondyler kırık (Tomlinson, 2003) Şekil 1.2. Humerus kırığı fiksasyon seçenekleri şeması (Tomlinson, 2003)

vii ÇİZELGELER Çizelge 2.1. Olguların değerlendirilmesi Cizelge 3.1. Olguların ırklara göre dağılımı Çizelge 3.2. Olguların travmatik nedene göre dağılımı Çizelge 3.3. Olguların oluşan lezyona göre dağılımı Çizelge 3.4. Olguların kırık bölgesine göre dağılımı Çizelge 3.5. Kırık olguların sağaltım seçenekleri çizelgesi,

viii RESİMLER Resim 1.1. Scapula ve humerus Resim 1.2. Antebrachium carpus metacarpus ve phalanx lateralden görünüm Resim 1.3. Carpus, metacarpus ve phalanxlar Resim 1.4. Monteggia lezyonlarının iki ayrı tipi (Boudrieau, 2003) Resim 2.1. A- 2 no lu olguda IM schanz pini B- 7 no lu olguda IM schanz pini ve serklaj telleri C- 15 no lu olguda IM pin ve serklaj teli Resim 2.2. A-Olgu no: 35 intercondyler ve interfragmanter pin B- Olgu no 10 intercondyler pin C- Olgu no 8 intercondyler kompresyon vidası ve interfragmanter pin uygulaması Resim 2.3. 10 no lu olguda humerus ta distal ve condyler ulna da olecranon kırığının operasyon öncesi ve sonrası radyografileri. Resim 2.4. A- 3 no lu olguda ulna ya IM pin uygulaması B- 32 no lu olguda radius a IM pin uygulaması Resim 2.5. A- 20 no lu olguda radius ve ulna ya IM pin uygulanması B- 36 nolu olguda radius ve ulna ya IM pin uygulanması Resim 2.6. A- 30 no lu olguda radius a DCP uygulaması B- 33 no lu olguda radius a DCP uygulanması Resim 2.7. 11 no lu olguda distal antebrachium kırığında DCP uygulaması Resim 2.8. 5 no lu olguda sağ ekstremitede MC III-IV kırığının, sol ekstremitede MC III kırığının IM pin ile sağaltımı Resim 2.9. 1 no lu olguda MC II-III-IV-V kırıklarının IM pinler ile sağaltımı

1 GİRİŞ Travma sonrası oluşan lezyon belli bir bölge ile sınırlı kalabildiği gibi çevre dokuları da etkileyebilir ve hayati fonksiyonların bozulmasına neden olabilir. Özellikle ön ekstremite travmalarında göğüs boşluğunun ve baş bölgesinin de travmadan etkilenmesi nedeniyle vertebra, costa, kafatası kırıkları, pulmoner hasarlar ve beyin hasarları oluşabilmektedir. Travmaya neden olan birçok faktörün bulunduğu bildirilmiştir. Bu etkenler arasında vurma, çarpma, ezme, sıkıştırma etkilerine neden olan trafik kazaları, küt travmalar, yüksekten düşmeler, ateşli silah yaralanmaları, hayvanların birbirleriyle olan kavgaları ve belirlenemeyen nedenler sayılabilir. En sık karşılaşılan travmatik etkinin trafik kazaları olduğu bildirilmiştir (Muir ve Norris, 1997; Bruce, 1998; Denny, 1998; Tomlinson, 2003). Köpeklerde değişik tipte travmatik lezyonlara oldukça sık rastlanmaktadır. Bunlar arasında kırıklar ilk sırada yer almakta, bunu yumuşak doku zedelenmesi ile eklem hasarları izlemektedir (Fossum ve ark, 2002). Sağaltım yönteminin seçilmesinde hayvanın yaşı, travmanın oluştuğu zaman, lezyonun oluştuğu bölge önemli yer tutmaktadır. Sağaltım yöntemleri arasında klasik kafes istirahati, bandaj uygulaması, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyon, açık redüksiyon ve eksternal fiksasyon ile splint uygulamaları sayılabilir. Kırıkların sağaltımında eksternal fiksatörler, intrameduller pinler, plaklar, vidalar, serklaj telleri, kemik grefleri kullanılabilir (Aslanbey, 2002). Kırıkların onarım sürati üzerinde, hayvanın yaşının, kırık şeklinin, kırığın oluştuğu kemik bölgesinin, kırık oluşumundan itibaren geçen zamanın, kırık bölgesindeki kemik defektleri ile çevre dokulardaki lezyon oranlarının, hayvanın genel durumu ile sağaltım yöntemlerinin önemli ölçüde etkisi bulunmaktadır. (Aslanbey, 2002).

2 1.1. Ön Ekstremitenin Anatomisi 1.1.1. Scapula Scapula yassı bir kemik olup göğsün ön yan duvarı üzerine m. serratus ventralis ve m. subscapularis vasıtası ile bağlanır. Scapulanın dış yüzü üzerinde bulunan spina scapula ile fossa infraspinatus ve fossa supraspinatus olarak iki eşit parçaya ayrılmıştır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Parker, 2003). Bu yüzlere m.supaspinatus ve m. infraspinatus kasları yapışır. Bu kaslar n. suprascapularis ten innerve olur. Spina scapula ile humerus un üst yarımı arasında da n. axillaris ile innerve olan m.deltoideus uzanır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). Scapula nın alt ucu, omuz çıkıntısı anlamında olan ve acromion denilen bir çıkıntı ile sona erer. Angulus ventralis olarak adlandırılan alt kısım collum scapula vasıtası ile kemiğin diğer kısmından ayrılmıştır. Bu köşede caput humeri yi de içine alan omuz ekleminin şekillenmesine katılan cavitas glenoidalis olarak adlandırılan eklem çukurluğu mevcuttur (Dursun, 1996; Parker, 2003). Eklem çukurunun çevresine labrum gleoinadale denilen halka tarzında fibröz bir kıkırdak yapışır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). Lig. coracohumerale ve lig. glenohumeralia ile; m. coracobrachialis, m. biceps brachii, m. triceps brachii, m.teres minor ve m. teres major kasları iki kemik birbirine bağlanır. (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Parker, 2003) Resim 1.1. Scapula ve humerus

3 1.1.2. Humerus Humerus, ön ekstremitenin en kalın kemiği olup üst kısmında scapula nın cavitas glenoidalis i ile eklem yapan caput humeri ile, collum humeri ye sahiptir. Caput humeri nin ön tarafında lateralde yer alan tuberculum majus ve minus a m.supraspinatus ve infraspinatus yapışır. Bu iki tuberculum arasında bulunan sulcus intertubercularis ten m. biceps brachii nin başlangıç kirişi geçer (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). Humerus un gövdesi corpus humeri olarak adlandırılır ve bu bölgeye m. brachialis, m. deltoideus, m. teres major ve m. latissimus dorsi kasları yapışır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Parker, 2003). Humerus un distal ucu lateralde capitulum humeri ile medialde trochlea humeri den oluşan condylus humeri olarak adlandırılır. Condylus humeri nin üstünde ve arka yüzündeki fossa olecrani iki yan taraftan epicondylus lateralis ve medialis ile sınırlandırılmıştır (Dursun, 1996). Epicondylus lateralis ten bacağın dorsolateralinde yer alan m. extensor carpi radialis, m.extensor digitorum communis ve m. extensor carpi ulnaris; epicondylus medialis ten ise bacağın arka tarafında yer alan m.fleksor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris ve m. flexor digitorum superficialis ile profundus orijin alır. Bu kaslar N. radialis, N. medianus ve N. ulnaris tarafından innerve olurlar (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Parker, 2003). 1.1.3. Antebrachium Antebrachium birbirine paralel, medialde radius ve lateralde ulna dan oluşan iki uzun kemikten meydana gelir. Radius un proximalde bulunan geniş ucu caput radii de fovea capitis olarak adlandırılan sığ çukurluk humerus un distal ucu ile eklem oluşturacak şekilde eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Bu eklem kıkırdağı fovea capitis radii den taşarak radius un ulna ya bakan yüzüne de kayar ve circumferrentia articularis denilen dairesel eklem yüzünü oluşturur. Articulatio cubiti olarak

4 adlandırılan dirsek eklemi art. humeroulnaris, art. humeroradialis ve art. radioulnaris proximalis olarak üç ayrı eklemden oluşur. Bu bölgede bulunan lig.collaterale cubiti mediale ve laterale ile humerus ile antebrachium arası bağlar sağlanırken, lig. olecrani ve lig. annulare radii ile de radius ve ulna arası bağlantı sağlanmış olur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). Collum radii nin dorsomedial tarafında bulunan tuberositas radii ye m. biceps brachii ve m. brachialis tutunur. Corpus radii nin cranial yüzü öne doğru belirgin bir dışbükeylik gösterir. ulna ya bakan yüzü de hafif içbükeydir. Üst yarımına m. pronator teres yapışır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). Radius un distal ucunda carpal kemiklerle eklemleşen fascies articularis carpea bulunur. Ayrıca lateral yüzünde distale doğru uzanan processus styloideus lateralis ve medial yüzünde proc. styloideus medialis bulunur. Burada yer alan eklem yüzü ulna nın incisura ulnaris ine uyarak articulatio radioulnaris distalis şekillendirilir (Dursun, 1996). Resim 1.2. Antebrachium carpus metacarpus ve phalanx lateralden görünüm

5 Ulna ön kolun dış yan tarafında yer alan radius tan daha ince olan kemiktir. Radius un distal ucuna kadar uzanır ve ayrı iki kemik olarak bulunur. Radius u aşan üst kesimine olecranon, m. triceps brachii nin tutunduğu serbest ucuna da tuber olecrani adı verilir. Olecranon un ön kısımında bulunan proc. anconeus humerus un distal ucundaki fossa olecrani ye girer. Proc. anconeus tan başlayan yarımay şeklindeki içbükey eklem, yüzü caput radii yi kucaklayan bölümde ulna nın proc. coronoideus medialis ve lateralis olarak adlandırılan iki çıkıntısıyla tamamlanır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). Olecranon a yapışan m. anconeus m. tensor fasciae antebrachii kaslarıdır. Tuber olecranii den carpal kemiklere doğru uzanan m. flexor carpi ulnaris in caput ulnare kısmı tuber olecranii den başlar. Bununla birlikte m. brachioradialis, m.extensor carpi radialis, m. extensor digitorum communis ve lateralis, m. extensor carpi ulnaris, m. supinator, m. extensor carpi obliquus bu bölgeden başlayan ve antebrachium u saran önemli kaslardır ve tümü n. radialis tarafından innerve olurlar (Dursun, 1996). Art. radioulnaris proximalis ve distalis sayesinde sağlanan radius ile ulna arasındaki hareket ulna nın sabit olmasına karşın radius un kendi ekseni doğrultusunda dönmesi ile olur. Bu suretle pronation ve supination hareketleri sağlanmış olur. M. supinator antebrachium un supinator kası, m. pronator quadratus pronation kasıdır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). 1.1.4. Carpus, metacarpus ve phalanx lar Carpal kemikler üst üste iki sıradan oluşan proximalde medialden laterale doğru os carpi intermedioradiale, os carpi ulnare ve os carpi accessorium, distalde ise os carpale I-II-III-IV olmak üzere toplam 7 kemikten oluşur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Probst ve Millis 2003). Dorsal yüzeyi dışbükey, ventral yüzeyi ise içbükey durumdadır. Ayrıca bu bölgede iki adet de susam kemiği mevcuttur. M. extensor carpi ulnaris carpal eklemin extensor kasıdır ve n. radialis tarafından innerve olur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun,1996).

6 Metacarpuslar medialden laterale doğru os metacarpale I, II, III, IV ve V olmak üzere sıralanmıştır. Lateralde bulunan beşinci metacarpus en kalın olanıdır. En uzun metacarpus lar da III ve IV tür. Metacarpus un proximalde bulunan kısmına basis metacarpalis, gövde kısmına corpus metacarpalis, alt ucuna ise caput metacarpalis adı verilir (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Probst ve Millis 2003). Antebrachium kemiklerinin distal uçları ile carpal kemiklerin proximal uçları arasında oluşan art. antebrachiocarpae; iki carpal sıra arasında bulunan art. mediocarpeae ve her bir carpal kemiğin kendi arasında oluşturduğu art. intercarpeae tümüyle art. carpi olarak adlandırılır. Bu bölgede lig. collaterale carpi laterale, mediale, lig. radiocarpeum dorsale, palmare ve lig. ulnocarpeum palmare ile art. carpi oluşturulur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Probst ve Millis 2003). Carpal kemiklerin metacarpal kemiklerle yaptığı eklem de art. carpometacarpeae olarak adlandırılır (Dursun, 1996). Metacarpusların extensor kası m. extensor carpi radialis, phalanx ların extensor kasları m. extensor digitorum communis ve lateralis tir. Tüm bu kaslar n. radialis ten innerve olur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). Resim 1.3. Carpus, metacarpus ve phalanxlar

7 Phalanx lar medialden laterale doğru beş adettir ve her biri phalanx proximalis, phalanx media ve phalanx distalis olarak üç kısımdan oluşmuştur. Phalanx distalis her iki yandan basılmış tırnak gibi sivrilmiştir. Phalanx proximalis ve phalanx media arasında art. interphalangeae proximalis, phalanx media ile phalanx distalis arasında art. interphalangeae distalis bulunur. Phalanx ların flexor kasları m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus ve m. lumbicales, extensor kası da m. extensor digiti dir (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996). 1.2. Ön Ekstremitenin Travmatik Lezyonlarının Sınıflandırılması ve Sağaltım Seçenekleri 1.2.1. Scapula Kırıkları Scapula kırıkları ile çok sık karşılaşılmamasına rağmen anatomik lokalizasyonu nedeniyle önemlidir. Scapula düz ince bir kemik olup ön bacağın vücuda bağlantı noktasıdır. Scapula kırığı oluşturacak travma kolaylıkla çevre dokularda hasara neden olabilir. Bir çalışmaya göre bu oran yaklaşık % 70 dir. Her hastada servikal vertebralar ve kostaların kırıkları, omuz eklemi luksasyonları, torasik travma (pneumotoraks ve pulmoner hasar) brachial plexus ve suprascapular sinir travması yönünden değerlendirilmelidir (Torrington, 1998; Willer, 1998; Fossum ve ark., 2002; Parker, 2003). Scapula kırıklarının klinik muayenesinde lokalize ağrı, şişlik, krepitasyon hissedilir ve topallık gözlenir. Diğer ekstremite ile kıyaslanarak muayenesinde lezyonlu bölgenin saptanması daha kolaylaşır (Willer, 1998; Fossum ve ark., 2002). Uygun radyografik pozisyon için genel anestezi ya da ağır sedasyon gerekli olabilir. Hastanın cranio-caudal radyografisi için toraksın sagittal düzlemine yaklaşık 30 yan yatırılır. Bu şekilde kostaların ve diğer dokuların süperpoze etmesi engellenmiş olur. Medio-lateral görüntüde ise lateral pozisyonda etkilenmiş bacak kasete temas edecek şekilde yerleştirilir. Yaklaşık 45 açıyla cauda-cervical alana çekilerek sternum ve

8 kostaların süperpozisyonu engellenmiş olur. Scapula gövde kırıkları en iyi mediolateral radyografide saptanır (Fossum ve ark., 2002; Parker, 2003). Scapula kırıkları lokalizasyonuna göre sınıflandırılabilir. 1. Gövde ve Acromion u içeren spina kırıkları 2. Boyun kırıkları 3. Tuberositas supraglanoidale yide içeren glenoid kavite kırıkları 1.2.1.1. Scapula gövde kırıkları Toraks tarafından desteklenmesi ve lateral kasların varlığı nedeniyle scapula gövde kırıklarında kırık parçalarının deplasmanı minimumdur. Ağrılı minimal krepitasyon scapula üzerinde hissedilebilir ve spina scapulanın düzensizliği palpe edilebilir. Bu tür kırıklarda 3 4 hafta aktivite kısıtlaması ve destekli bandaj ile sağaltım gerçekleştirilebilir. Hastanın aktivitesi yeterli düzeyde sınırlandırılırsa bandaja da gerek duyulmayabilir. Prognoz tam iyileşme açısından çok iyidir (Parker, 2003). Gövdenin parçalı kırıklarında minör deplasmanlar kapalı ya da açık tekniklerle sağaltılabilir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon gövde kırıklarının instabilitesi ve deplasmanının fazla olduğu durumlarda uygulanır (Fossum ve ark., 2002; Parker, 2003). Küçük köpeklerde interfragmanter serklaj teli yeterli olurken, büyük köpeklerde plak ve vida uygulamaları tercih edilmelidir (Torrington, 1998; Willer, 1998; Fossum ve ark., 2002; Parker, 2003). Scapulanın gövde kırıklarına lateral yaklaşımda, deri ensizyonu spina scapula boyunca omuz eklemine kadar yapıldıktan sonra deltoid kasın scapular kısmı trapezius ve omotransversarius kasları ensize edilir. Supraspinatus ve infraspinatus kasları ekarte edildikten sonra da scapula gövdesine ulaşılmış olur (Piermattei, 1993; Fossum ve ark., 2002).

9 1.2.1.2. Acromion kırıkları Acromion kırıkları nadiren şekillenir. Bu kırıklarda topallık ve palpasyonda ağrı görülür. Deltoid kasın distraksiyonu nedeniyle internal fiksasyon önerilir. İki ince pin ile germe bandı uygulaması ya da iki interfragmanter serklaj teli ile sağaltım uygulanabilir (Willer, 1998; Parker, 2003). 1.2.1.3. Collum scapula, Glenoid ve Supraglenoid Tuberositas Kırıkları Bu bölgenin kırıkları sıklıkla deplase olur. Hastalarda şiddetli topallık ve omuz ekleminin palpasyonunda ağrı ile krepitasyon hissedilir (Parker, 2003). Deplase olmamış kırıklarda bandaj uygulaması yeterli olmaktadır. Fakat taşkın kallus formasyonunun ve sınırlı omuz fonksiyonunun önlenmesi için bu bölge kırıklarında, açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikedir. Artiküler kırıkların anatomik rekonstruksiyonu mutlaka yapılmalıdır. Bu amaçla bu bölge kırıklarında kirschner telleri, vida veya küçük plaklar uygulanabilir (Willer, 1998; Fossum ve ark., 2002; Parker, 2003). 1.2.1.4. Scapulo-humeral Eklem Luksasyonu Scapulo-humeral luksasyonlar sık oluşmayan hasarlardır. Medial ve laterale luksasyonlar, craniale ve caudale oranla daha sık gözlenir. Laterale luksasyon genellikle travma sonrası büyük ırk köpeklerde gözlenir ve mekanizması tam olarak ortaya konulamamakla birlikte ekstremitenin adduksiyonu sırasında aldığı travmadan kaynaklı olduğu düşünülür. Genellikle şiddetli travmalar, yüksekten düşme ve trafik kazaları sonucunda oluşur. Bu tip luksasyonlarda kapalı redüksiyon ve konservatif sağaltım ile splint uygulamaları endikedir. Lateral eklem stabilizasyonu için ayrıca biceps tendonunun transpozisyonu da uygulanabilir.

10 Mediale luksasyonlar daha çok iri ırk köpeklerde ve travma sonucu oluşur. Bu luksasyon şeklinde konservatif sağaltım ve kapalı redüksiyon endikedir. Küçük ırklarda ise daha çok konjenital şekillenir (Talcott ve Vasseur, 2003). Açık redüksiyon uygulanacak olgularda craniolateral yaklaşımla serklaj teli, supramid tel, naylon gibi materyaller ile 8 şeklinde dikişle sağaltımın başarıyla sağlanabileceği belirtilmiştir (Olcay ve ark., 1996). 1.2.2. Humerus Kırıkları Humerus kırıklarının görülme sıklığı tüm kırıklar arasında % 5,4-7,7 oranındadır (Tomlinson, 2003). Ön ekstremite kırıkları arasında da % 34 lük bir orana sahiptir (Kaya ve ark., 2000). Tüm ekstremite kırıkları arasında da % 10 luk bir orana sahiptir (Denny, 1998). En sık oluşma nedenleri trafik kazaları ve yüksekten düşmelerdir. Trafik kazaları sonucu oluşmuş humerus kırıklarının tam bir fiziksel muayenesi kardiovasküler, respiratorik ve nörolojik sistemin etkilenmesi yönünden önemlidir (Denny, 1998; Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003; Simpson, 2004). Humerus kırıklarının klinik muayenesinde topallık ve belirli derecelerde bacakta şişlik, palpasyonda ağrı ve krepitasyon hissedilir (Fossum ve ark., 2002). Humerus kırıklarında bandaj ve splint uygulamaları önerilmez. Çünkü splintin yapısı kemiği proksimalde stabilize edecek kadar yeterli değildir. Humerus kırıklarının sınıflandırılmasında anatomik alanlara göre 1. Proksimal 2. Diyafizer 3. Distal kırıklar olarak ayrılır (Denny, 1998; Tomlinson, 2003).

11 i. Proksimal Humerus Kırıkları Proksimal humerus kırıklarının sınıflandırmasında; a. Trochanter major kırıkları b. Proksimal epifiz kırık ve ayrılmaları (Salter Harris Tip 1 ve 2) c. Collum kırıkları d. Proksimal metafiz kırıkları şeklinde ayrılır (Tomlinson, 2003). Humerus kırıkları içerisinde % 4,6 oranında görülmektedir (Tomlinson, 2003). Proksimal humerus kırıklarına en çok neden olan etken trafik kazalarıdır (Simpson, 2004). Supraspinatus ve infraspinatus kas tendolarının trochanter major e yapışması nedeniyle trochanter major avulsiyon kırıklarının oluşmasında önemli etkiye sahiptir. Trochanter major kırıklarının onarımında IM pin ile birlikte germe bandı tekniği ya da Lag vidaları stabilizasyon için uygulanır (Tomlinson, 2003). Proksimal humerus kırıklarının en sık karşılaşılan tipi Salter Harris Tip 1 kırıklarıdır (Nunamaker, 1985). Bu kırıklar sıklıkla caudale ve laterale deplase olur. Küçük ırk ve genç köpeklerde bu kırıkların sağaltımında germe bandı tekniği tek başına fiksasyona yetmektedir. İri ırk ve çok hareketli köpeklerde bununla birlikte Lag vidaları ya da Kirschner pinleri uygulanması gerekebilir (Tomlinson, 2003). Collum ve proksimal metafiz kırıkları çok sık görülmez. Bu bölge kırıkları transversal ya da kısa oblik yapıdadır. Parçalı kırıkları da görülebilir. Bu kırıkların stabilizasyonunda iki temel metod uygulanır. Bunlardan ilki kemik plaklarıdır (Tomlinson, 2003). İri ve dev ırk köpeklerde en iyi stabilizasyon kemik plakları ile sağlanır (Braden, 1998). Humerus un cranial kenarına uygulanır. Trochanter major un proksimaline en yakın olacak şekilde yerleştirilmeli ve mümkünse çok sayıda vidayla tutturulmalıdır. Diğer metod ise intrameduller çift pinlerin normograd şekilde proksimalden cranial yönde uygulanması ile olur. Parçalı kırıklarda köprülü plak tekniği kullanılabilir.

12 Aynı şekilde interlocking çivileme ya da intramedüller pinlerin tip 1 external fiksatörlerle kombinasyonları kullanılabilir (Tomlinson, 2003). Proksimal humerus kırıklarında prognoz kırık iyileşmesi ve bacağın fonksiyon kazanması açısından çok iyidir. Aktivite kısıtlaması kırık iyileşene dek gereklidir. Bu kırıklar 3 8 haftada iyileşir (Tomlinson, 2003). ii. Diyafiz kırıkları Diyafizer humerus kırıkları diğer uzun kemiklerde olduğu gibi transversal uzun, kısa, oblik veya parçalı kırıklar şeklinde olabilir. Bu bölge kırıkları daha çok ateşli silah yaralanması, trafik kazaları ya da direk küt travmalar sonucunda oluşur. Humerus kırıklarının % 47 si diyafizer bölgededir. Bu bölgede bulunan radial, median ve ulnar sinirler ile damarların travmadan etkilenmiş olma olasılığı nedeniyle sağaltım öncesinde mutlaka sinirsel muayenesi yapılmalı ve buna gore seçim yapılmalıdır (Denny, 1998; Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003). Humerus un düzensiz şekli stabilizasyonunu diğer uzun kemiklerden daha zor bir hale getirir (Simpson, 2004). Bu bölge kırıklarının sağaltımında IM pin ve serklaj telleri, kemik plakları, interlocking çiviler, eksternal fiksatörler kullanılabilir (Dueland ve ark., 1999; Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003). Proksimal gövde kırıklarında latissimus dorsi ve deltoid kaslarının çekme kuvvetinden dolayı caudale deplase olacağından açık redüksiyon tercih edilmelidir. Oblik, segmental ve parçalı kırıklarda craniolateral yaklaşımla deltoid kasın subperiostal elevasyonu sonrası IM pin ve germe bandı ya da plak uygulamaları ile stabilizasyon sağlanır. Bu amaçla humerusun cranialinden lateral epicondulusa kadar deri ensizyonu sonrası deri altı yağ ve fascia tabakaları ayrılır. Bu aşamada cephalic ven korunmalıdır. Cranial köşenin bulunduğu bölgede fascia ensizyonunda radial sinir görülür. Brachiocephalic kasın craniale, brachialis kasının da caudale retraksiyonu ile humerusa ulaşılır. Büyük ırk köpeklerin parçalı kırıklarında plak uygulaması tercih edilir. Plak cranial yüzeye uygulanmalıdır. Parçalı ve maddi

13 kayıplı kırıklarda rijit internal fiksasyon sağlamak için plak uygulamaları, otojen kanselöz kemik greftleri ile kombine olarak kullanılabilir (Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003). Medial yaklaşımda plak uygulamaları için deri ensizyonunu takiben median sinir ve biceps kasının craniale, triceps kası ve ulnar sinirin caudale retraksiyonu humerus gövde kısmının açığa çıkmasını sağlar. iii. Distal Humerus Kırıkları Distal humerus kırıkları; distal gövde, supracondylus, unicondyler, dicondyler ve epicondylus kırıkları olarak ayrılır. Humerus kırıklarının % 46,6 sı distal olarak belirtilmiştir (Tomlinson, 2003). Köpeklerde distal humerus kırıklarının % 63 ü condylus da şekillenir. Lateral condylus da da bu oran % 56 dır. (Vannini ve ark., 1988). (Şekil 1.1.) a. Distal ve Supracondyler Kırıklar Bu bölge kırıkları çoğunlukla trafik kazaları nedeniyle şekillenir. Supratrochlear boşluğu da içine alan kırıklar genelde transversal ya da oblik kırıklardır (Denny, 1998). Bir çalışmada 151 distal humerus kırığında % 82 sinin travma sonucu kırıldığı anlaşılmıştır. Bu kırıklar basit iki parçalı ya da çok parçalı kırık şeklinde olabilir. Yine aynı çalışmada 129 distal humerus kırığının % 7,2 si distal gövde kırığı % 29,5 i supracondyler humerus kırığı olarak saptanmıştır (Vannini ve ark., 1988). Bir başka çalışmada 21 distal humerus kırığından 8 inde Salter Harris Tip III kırığı (% 38), 6 sında Tip IV (% 28,5), 4 ünde Tip II (% 19) ve 3 ünde de Tip I kırığı (% 14,5) tespit edilmiştir (Bilgili ve Aslanbey, 2000). Supracondyler kırıkların sağaltımında açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulaması eklem hareketlerini erken dönemde sağlaması açısından önerilir (Dueland ve ark., 1999; Kaya ve ark., 2000). Bu amaçla plak uygulamaları ya da external fiksatörler kullanılabilir (Fossum ve ark., 2002). Plaklar medial yüze uygulanır (Denny, 1998).

14 b. Condylus Kırıkları Humerus un condylus kırıkları unicondyler ve dicondyler kırıklar şeklindedir (Şekil 1.1.). Humerus kırıklarının % 11,2 si lateral condylus kırığı % 2,4 ü medial condylus kırığı ve % 19,2 si her iki condylus kırığı (dicondyler) olarak belirlenmiştir. Genç hayvanlarda unicondyler kırıklar genelde Salter Harris Tip 4 kırığı şeklindedir. Tip 3 kırığı da çoğunlukla görülmektedir. Condylus kırıkları trafik kazaları gibi şiddetli travmalardan ya da düşme, ani zıplama gibi küçük travmalardan kaynaklanır. Çeşitli çalışmalar unicondyler kırıkların % 88 90 oranında küçük travmalardan kaynaklandığını gösterir. Fakat dicondyler kırıklar daha çok şiddetli travmalar sonucunda oluşur (Tomlinson, 2003). Bütün condylus kırıkları eklem kırığı olduğundan anatomik redüksiyon ve stabilizasyon mükemmel olmalıdır. Rijit fiksasyon da bacağa erken yük verme açısından önemlidir. Bu sayede hareketlerin normal olarak devamlılığı korunmuş olacaktır. Dicondyler kırıkların unicondyler kırıklara nazaran redüksiyonu daha zordur (Tomlinson, 2003). Şekil 1.1. Humerus un condylus kırıkları. A, Distal gövde kırığı. B, Supracondyler kırık. C, Lateral condylus kırığı, D, Dicondyler kırık (Tomlinson, 2003)

15 Unicondyler kırıkların (lateral ya da medial) stabilizasyonunda transkondüler Lag vidaları tekniği ekstra vida ya da kirschner telleri ile kombine edilerek sağlanır (Tomlinson, 2003). Dicondyler kırıkların sağaltımında dirsek bölgesine caudalden yaklaşım önerilir. Genellikle tuber olecrani nin osteotomisi ile humero-ulnar bölgeye yaklaşılır. Triceps tenotomisi de caudal bakıda başarılı bir yaklaşım sağlamaktadır. Condylus kırıkları T ve Y kırıklar şeklinde sınıflandırılır. Lag vidaları ile kemik plakları veya lag vidaları ile pin uygulamaları önerilen sağaltım çeşitleridir (Kaya ve ark., 2000; Fossum ve ark., 2002). Vida ve plak uygulaması daha çok iri ırk köpeklerde veya kemik parçalarının bağlantısının halen var olduğu olgularda faydalıdır. Vida ve pin uygulamaları da her boy köpek için önerilse de daha çok küçük ırk köpeklerde ve kemik parçalarının birbirinden ayrı olduğu durumlarda endikedir. Genç köpeklerde eksternal fiksatör uygulamalarının büyüme plağının kapanmasına yol açması nedeniyle IM pin uygulamalarının daha başarılı olacağı belirtilmektedir (Kaya ve ark., 2000; Tomlinson, 2003). (Şekil 1.2.)

16 Humerusta travma Troc. major Germe bandı Prox. Salter Harris I-II Germe bandı ve lag vida yada IM pin Prox. Salter Harris III-IV Germe bandı ve lag vida Prox. metafiz Plak yada pin Basit gövde Parçalı gövde Plak ve lag vida yada IM pin ve eksternal fiksatör Distal gövde - supracondyler Unicondyler Lag vida ve K teli Dicondyler Plak yada IM pin ve serklaj Plak yada çapraz pin Lag vida ve plak yada çapraz pin Şekil 1.2. Humerus kırığı fiksasyon seçenekleri şeması (Tomlinson, 2003) 1.2.3. Cubiti Luksasyonları Distal medial epicondylus un şekli, kuvvetli periartiküler, muskuler ve ligamentöz yapılar nedeniyle cubiti eklemi luksasyonları çok sık görülmez. Distal humerus ve proksimal radius kırıkları daha sık görülür. Bunun sonucu olarak da kırık ve çıkığın birarada olduğu Monteggia kırıkları daha sık oluşur (Dassler ve Vasseur, 2003). Luksasyon şekillendiğinde radius ve ulna laterale doğru yönlenir. Bunun nedeni humerusun trochanter major unun mediale luksasyona engel olmasıdır (Fossum, 2002). Bununla birlikte lateral collateral ligament mediale nazaran daha güçlü ve gergindir (Dassler ve Vasseur, 2003). Travmatik cubiti luksasyonlarının % 50 den fazlası collateral ligament rupturları ile ilişkilidir. Birçok travmada flexor ve ekstensor kasların origosu da humeral condylus ile koparak avulsiyon kırığı şekillendirebilir (Dassler ve Vasseur, 2003).

17 Bacağa yük vermeden abduksiyonda tutulur. Dışa rotasyon ve hafif fleksiyon vardır. Palpasyonda ağrı, şişlik vardır. Eklem hareketleri sınırlanmıştır. Lateral humeral epicondylus ve radius başı ile olecranon laterale kaymıştır. Kronik luksasyonlarda ağrı daha az olabilir ve seconder osteoarthrit sebebiyle krepitasyon hissedilebilir (Fossum ve ark., 2002; Dassler ve Vasseur, 2003). Craniocaudal radyografiler laterale ya da mediale luksasyonları gösterir. Triceps kasının kontraktürü nedeniyle komple luksasyon olgularında antebrachium proksimale deplase olmuş olabilir. Anconeal çıkıntının olecranon içinde kaldığı olguların yaklaşık % 16 olduğu saptanmıştır. Retrospektif bir çalışmada kapalı redüksiyon ile çok iyi sonuçların alındığı, % 85 90 oranında iyileşme kaydedildiği, instabilitenin redüksiyon sonrası şekillenmediği bildirilmiştir. (Dassler ve Vasseur, 2003). Cubiti luksasyonlarının sağaltımında ilk birkaç gün içinde kapalı redüksiyonun başarılı olabileceği, ancak dikkatle izlenerek oluşabilecek relüksasyon veya kapalı reddin başarısızlığı sonrasında yapılacak operatif girişimde, olguya uygun tercih edilebilecek yöntemler yardımıyla reddin başarıyla sağlanabileceği belirtilmektedir. Eğer kapalı redüksiyon sonrası yeniden çıkık şekillenecek olursa açık redüksiyon ve collateral ligament onarımının gerekeceği bildirilmiştir (Candaş ve ark., 1998). Açık redüksiyonun endike olduğu durumlar; avulsiyon kırıkları, collateral ligament bağlantı noktalarında kırıklar, artiküler kırıklar, eklem içine yumuşak doku girmesi durumları ya da kapalı redüksiyon sonrası yeniden çıkık olan durumlardır. Kronik luksasyonlarda fibrosis oluşumu ve kapalı redüksiyona izin vermeyen kontraktürler bulunur. İntraartiküler yapılarda hasar fazla ise arthrodez uygulanabilir (Dassler ve Vasseur, 2003).

18 1.2.4. Antebrachium Kırıkları Köpeklerde antebrachium kırıkları tüm kemikler arasında % 18 lik bir orana sahiptir (Milovancev ve Ralphs, 2004). Yapılan istatistiksel çalışmalardan radius kırıklarının ekstremite kırıkları içerisinde % 5,1, ulna kırıklarının ise % 3,7 oranında olduğu görülmektedir(welch ve ark., 1997). Bir çalışmada toplam 38 antebrachium kırığının 19 u distal (% 50), 18 i diyafizer (% 47,4), 1 i proksimal (% 2,6) bölgededir (Özak, 2000). Trafik kazası, ateşli silah yaralanması, yüksekten düşme, tekme ve ısırık yaraları gibi birçok travmatik nedenden kaynaklanabilmektedir. Kaynama yokluğu, malunion, osteomyelit ve angulasyon deformitesi gibi birçok komplikasyon bu bölge kırıklarında sıklıkla görülmektedir (Bruce, 1998). Az miktarda kas ile sarılması nedeniyle bu kırıklar büyük oranda açık kırıklar şeklinde görülür (Fossum ve ark., 2002; Boudrieau, 2003). Antebrachium Kırıklarının Sağaltımında; a. Bandaj uygulaması genel olarak basit iki parçalı transversal ya da kısa oblik kırıklarda ekleme yakın olmayan kırıklarda tercih edilir. Bandaj uygulaması bu kırıklarda bükülme kuvvetlerine direnç sağlayabilir. Rotasyonel kuvvetlerin de kısmen nötralizasyonu için komşu eklemleri de içine alacak şekilde bandaj uygulaması yapılır. Fakat aksiyal kompresyon kuvvetlerine bu metod ile nötralize edilmesi mümkün değildir. Küçük ırk köpeklerde antebrachium kırıklarının bandaj ile sağaltımı gecikmiş kaynama ve kaynama yokluğu oluşturması nedeniyle tercih edilmez. (Larsen ve ark., 1999; Boudrieau, 2003) b. IM pin ve serklaj telleri radius kırıklarının stabilizasyonunda tek başına etkili değildir. Özellikle iri ve aktif köpeklerde ulnaya da IM pin uygulanması önerilir. Radius un diyafizer kırıklarında tek başına IM pin uygulamalarının komplikasyon oranını % 80 lere taşıdığı bildirilmektedir (Welch ve ark., 1997). Bir başka çalışmada IM pin uygulamalarının plak uygulamasına oranla daha fazla komplikasyonla sonuçlandığı ve plak uygulamalarının ekstremitenin erken fonksiyon kazanmasında daha etkili sonuçlar verdiği bildirilmiştir (Özak, 2000). Bu komplikasyonlar arasında angulasyon, osteomyelit, kaynama eksikliği veya yokluğu

19 ile dejeneratif eklem bozuklukları sayılabilir (Fossum ve ark., 2002; Milovancev ve Ralphs, 2004). c. Eksternal fiksatörler kasların azlığı ve her yönden fiksasyon pini uygulama kolaylığı nedeniyle radial ve ulnar kırıklarda faydalıdır. İri köpekte tip1-a fiksatörler genelde rijit fiksasyon için yeterli değildir. Tip1-b uygulama kolaylığı ve genelde yeterli rijit fiksasyon sağladığından uygulanabilir. Komplike kırıklarda tip 2 ve 3 kullanılabilir (Boudrieau, 2003; Gemmill ve ark., 2004). d. Vida ve kemik plakları radiusa ve gerekirse ulna ya uygulanarak çok iyi stabilizasyon sağlanır. Rijit fiksasyon sayesinde erken yük verme sağlanır. Plak uygulaması iri köpeklerde ve birden fazla ortopedik hasarı olanlarda faydalıdır. Küçük ırk köpeklerde distal antebrachium kırıklarında plak uygulaması daha iyidir. Kırık komplikasyonlarından özellikle nonunion ların sağaltımında faydalı sonuçlar alınır (Welch ve ark., 1997; Özak, 2000). Plaklar genellikle cranial yüzeye (gerilme yüzeyi) uygulanır. Alternatif olarak distal radiusa medialden de plak uygulanabilir (Sardinas ve Montavon, 1997; Fossum ve ark., 2002). Birçok köpekte plağın yalnızca radius a uygulanması tatminkâr sonuçlar verir. Erken yük vermesi gereken ya da iri ırk olan köpeklerde ulnaya da pin ya da plak uygulanması etkiyi artıracaktır. Distal fragmentlerde T plalarının uygulanması önerilir (Özak, 2000; Boudrieau, 2003). i. Caput Radii Kırıkları Bu kırıklara sık rastlanmaz. Genellikle artiküler kırıklardır. Bu nedenle dejeneratif eklem hastalığı oluşmaması açısından çok iyi redüksiyon ve fiksasyon gerekmektedir (Milovancev ve Ralphs, 2004). Büyük bir kemik parçası kırılmışsa Lag vidaları ile onarım önerilir. Daha sık olarak küçük avulsiyon kırıkları şeklinde collateral ligament bağlantı noktalarında kırıklar şekillenir (Boudrieau, 2003).

20 ii. Deplase Olmamış Diyafizer Radius Kırıkları Bu kırıklar daha çok tekme, ısırık yarası ya da düşük hızlı silah yaralanmalarında daha çok da genç hayvanlarda görülür. Deplasman ulna ile birlikteliğinden dolayı görülmez. Bu kırıklar bandaj uygulaması ile sağaltılabilir (Boudrieau, 2003). iii. Ulna Kırıkları Proksimal ulna kırıkları genç köpeklerde görülen genellikle de olecranon u da içine alan kırıklardır. Proximal ulna kırıklarının caput radii luksasyonu ile birlikte olması halinde bu tip kırıklar Monteggia kırığı olarak adlandırılır (Milovancev ve Ralphs, 2004). a. Olecranon Kırıkları Olecranon kırıkları extra-artiküler ya da intra-artiküler olabilir. Her iki durumda da triceps kasının proksimale çekmesi nedeniyle deplase durumdadır. Basit extraartiküler kırıklar germe bandı tekniği ile stabilize edilir. Birbirine paralel iki pin yerleştirilip germe bandının 8 şeklinde uygulanması önerilir. Teller hem lateral hem de medialde bükülerek sağlamlık ve germe kuvvetinde artış sağlanabilir. İntraartiküler kırıklarda sekonder osteoartrit oluşabilme ihtimali nedeniyle çok iyi redüksiyon ve rijit fiksasyon gereklidir. Bu durumda plak ile fiksasyon caudal veya lateralden uygulanabilir (Boudrieau, 2003). b. Ulna nın Proksimal Kırığı ve Caput Radii nin Luksasyonu (Monteggia Lezyonu) Monteggia lezyonlarına veteriner cerrahide çok rastlanmaz. Monteggia lezyonu bacağa yük verme esnasında caudal ulnar yüzeye karşı gelen bir darbe sonucu oluşan; caput radii nin luksasyonu, ulna nın proximal 1/3 kısmının yada olecranon

21 distalininin kırılması ile şekillenen kırıklardır (Sağlam ve ark., 2000). Monteggia lezyonlarının insanlarda 4 ayrı tipi Bado (1962) tarafından tanımlanmıştır. Buna göre; Tip I: Caput radii nin craniale dislokasyonu ve ulnar diyafizer kırığı. Bu tip kedilerde ve köpeklerde en sık görülen tipidir. Tip II: Caput radii nin caudale dislokasyonu ve ulnar diyafizer kırığı. Tip III: Caput radii nin craniolateral ve laterale dislokasyonu ile ulnar diyafizer kırığı. Tip IV: Caput radii nin craniale dislokasyonu ve radius ile ulna nın proksimal 1/3 diyafizer kırığı (Sağlam ve ark., 2000). Ulna, annular ligamentin distalinden kırılır ve annuler ligament ile interosseus ligament kopar. Caput radii craniale, caudale ya da laterale lukse olur. Ligamentlerin de kopması ile radius ulnadan ayrılır. Başka bir şekilde de kırık daha proksimalde oluşur; ligamentler kopmaz, radius ve ulna beraber kalır (Resim 1.4.). Her iki durumda da caput radii redükte edilmelidir. Eğer annular ligament bozulmamış ise ulnanın tek başına fiksasyonu radius un da yerine gelmesini sağlayacaktır (Boudrieau, 2003). Kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyon hafif dislokasyonun olduğu durumlarda uygulanabilir fakat yeterli olmayacaktır. Açık redüksiyonla caput radii nin redüksiyonu ve ulnar kırığın immobilizasyonu IM pin, serklaj, vida yada plaklar ile sağlanmalıdır (Sağlam ve ark., 2000). Bu amaçla cubiti eklemine yaklaşımda lateral, ulnaya yaklaşımda caudal yön tercih edilir. Lateral yaklaşımda ekstensor digitalis kasının ensizyonu ve supinator kasın retraksiyonu ile caput radii ye ulaşılır. Caudal ulaşımda ise olecranon üzerinden deri ensizyonu ve laterale deviasyonu sonrası flexor carpi ulnaris, anconeus ve ulnaris lateralis kasları retrakte edilerek ulnaya ulaşılır (Bruce, 1998).

22 Resim 1.4. Monteggia lezyonlarının iki ayrı tipi (Boudrieau, 2003) c. Epifizer Antebrachium Kırıkları Çok distal ve proksimalde bulunan epifizer kırıklar, özel stabilizasyon teknikleri gerektirir. Proksimal radius kırıklarında hem ulna hem de radiustan geçen fiksasyon materyalleri kullanılabilir. Bu durum en iyi external fiksatörlerle sağlanır (Boudrieau, 2003). d. Distal Antebrachium Kırıkları Antebrachium un distal 1/3 kırıkları köpeklerde en sık karşılaşılan üçüncü sıradaki kırıklardır. Küçük ırk köpeklerde karşılaşılma sıklığı daha fazladır. Bu kırıkların sağaltımında IM pinler ve eksternal fiksatörlerin kullanımında komplikasyonlar ile karşılaşılır. Plak ve vida uygulamaları ile fiksasyon çok daha iyi sonuçlar verir (Welch ve ark., 1997; Larsen ve ark., 1999; Fossum ve ark.., 2002). Özellikle küçük ırk köpeklerde bu bölgedeki vasküler yoğunluktaki azalma nedeniyle kırık komplikasyonları daha sık görülür. Bu nedenle özellikle bandaj uygulaması, bu komplikasyonlardan, gecikmiş kaynama ve kaynama yokluğuna neden olmaktadır (Welch ve ark., 1997; Özak, 2000).

23 1.2.4. Carpus, Metacarpus ve Phalanx Kırıkları Carpus kırıklarında sıklıkla bir ya da daha fazla artiküler yüzey etkilenmektedir. Genellikle ligament hasarları ile karakterizedir. Palpasyonda ağrı, bölgede şişlik ve hareketlerde kısıtlanma, topallık ve krepitasyon carpal kırıklarda elde edilen klinik muayene sonuçlarıdır (Houlton, 1998). i. Radial Carpal Kemik Kırıkları Radial carpal kemik kırıkları nadiren oluşur ve daha çok sportif amaçla kullanılan köpeklerde görülür. Bu kırıklar ani zıplama ve düşme sonucunda oluşan direkt travma ile şekillenir. Klinik bulgular kırığın şiddeti ve deplasmanın derecesine göre ortaya çıkar (Tomlin ve ark., 2001). Topallık ilk başta şiddetlidir. Birkaç haftada azalır. Egzersiz sonrası tekrar artar (Probst ve Millis, 2003). Bu kırıklar daha çok intraartiküler kırık şeklindedir. Bununla birlikte avulsiyon kırığı olarak da görülür (Tomlin ve ark., 2001). Sağaltımında kemik vidaları ile fiksasyon ve pancarpal artrodez önerilir. Deplase olmamış ve tam olmayan kırıklarda bacak 6-8 hafta bandajda tutulursa ve NSAI ilaçlar ile iyileşir (Tomlin ve ark., 2001). Deplese kırıklarda cerrahi müdahale gereklidir. Operasyon sırasında turnike uygulaması görüşü arttıracağı gibi redüksiyonuda kolaylaştırır. Dorsal ya da dorso-medial yaklaşım önerilir. Kırık parçası yeterli büyüklükte ise lag vidası ya da kircshner telleri ile fikse edilir. Parça redükte edilemeyecek kadar küçük ise eksize edilebilir. Parçalı veya kronik kırıklarda dejeneratif değişikler olacağından carpal artrodez endikedir (Houltan, 1998; Probst ve Millis, 2003). Yaklaşım için medio-palmar deri ensizyonu ile hemen altındaki cephalic vena ligature edilerek derin fascia ve eklem kapsülü ensize edilir. Bu bölgede bulunan birçok damar ve sinir retrakte edilir. Median arter ve sinir ile ulnar sinir ve palmar metacarpal arterler bu bölgedeki önemli oluşumlardır (Houltan, 1998).

24 ii. Ulnar Carpal Kemik Kırıkları Ulnar carpal kemik kırıkları nadiren şekillenir. Etkilenen hayvanlarda hafif ve intermitent topallık görülür. Hafif eklem effüzyonu vardır. Küçük parça kırıkları oluştuğundan radyografik görüntülemesi zordur. Sağaltımda kırık parçanın uzaklaştırılması ve hasar görmüş eklem yüzeyinin küretajı yapılarak bölgede fibrokartilajinöz üreme oluşması temin edilir. 2 hafta yumuşak bandaj uygulaması önerilir. 2 4 hafta süreyle egzersiz kısıtlaması yapılır (Probst ve Millis, 2003). iii. Metacarpal Kırıklar Metacarpal kırıklar trafik kazalarında ayağın ezilmesi ya da üzerine ağır cisimlerin düşmesi gibi durumlarda oluşur (Muir ve Norris, 1997; Probst ve Millis, 2003). Topallık, krepitasyon, yumuşak dokularda şişlik ve palpasyonda ağrı mevcuttur (Probst ve Millis, 2003). Kırık birden fazla metacarpal kemikte, diyafizer ya da distal bölgede olabilir. En sık karşılaşılan tip ise dört metacarpus un da kırıldığı olgulardır. Metacarpus kırıklarında kalıcı topallık, malunion, enfeksiyon, osteoartrit gibi komplikasyonlar ile sonuçlanabilir (Muir ve Norris, 1997). Bir ya da iki kemikte kırık varsa ve hafif deplase ise; üçüncü ve dördüncü metacarpal kemik kırılmamış ise bandaj ile sağaltılabilir. Sağlam olan kemikler internal splint vazifesi görür (Aker, 1998; Candaş ve Sağlam, 1990; Probst ve Millis, 2003). İnternal fiksasyonun endike olduğu olgular, iki veya daha fazla metacarpus kırıkları, üçüncü ve dördüncü metacarpal kemik kırıkları, şiddetli deplasman durumları ve parçalı kırıklardır (Muir ve Norris, 1997; Braden, 1998; Probst ve Millis, 2003). Bu tip olgularda yalnızca bandaj uygulaması non-union ve yüksek komplikasyon oranları ile sonuçlanır (Muir ve Norris, 1997). Dejeneratif eklem hastalığı oluşumu ile sonuçlanan kronik kırık ve topallıklarda, sağaltımı yapılmayan osteoartrit bulgularında amputasyon önerilir (Muir ve Norris, 1997; Probst ve Millis, 2003).

25 Metacarpal kırıklara yaklaşımda tek bir metacarpusta kırık varsa o kemiğin üzerinden deri ensizyonu sonrası; tüm kemiklerde kırık var ise X şeklinde oluşturulan deri ensizyonu sonrası ekstensor tendolar laterale retrakte edilerek kemiğe ulaşılır. Plaklar MC II için medial yüzeye MC V için ise lateral yüzeye yerleştirilir (Dyce, 1998). iv. Phalanx Kırıkları Phalanx kırıklarına da sıklıkla rastlanır. Etkilenmiş bölgede şişlik ve ağrı vardır. Genellikle birinci ve ikinci phalanx kırığı ile karşılaşılır. Çok az deplase kırıklar bandaj ile sağaltılabilir. İntra-artiküler kırıklarda Lag vidaları ya da küçük plaklar ile internal fiksasyon sağlanır. Şiddetli parçalı kırıklarda parmak amputasyonu önerilir (Probst ve Millis, 2003). Veteriner cerrahide sıklıkla karşılaşılan travmatik lezyonların; köpeklerde ön ekstremitedeki dağılımı, rastlanan travmatik etkiler ve bunların oluşturduğu lezyonların sağaltım seçeneklerinin aktarılması, bu konuda çalışan meslektaşlarımıza katkıda bulunulması amaçlanmaktadır.

26 2. GEREÇ ve YÖNTEM 2.1. Gereç Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Ortopedi Kliniğine getirilen ve ön ekstremitelerinde travmatik lezyonları bulunan değişik ırk, yaş ve cinsiyetteki 40 köpek çalışma materyalini oluşturdu. Olguların klinik ve radyolojik muayeneleri sonucunda 40 köpekte 44 travmatik lezyona rastlandı. Bu lezyonların 36 sı ön ekstremite kemiklerinde kırık 4 ü articulatio cubiti de luksasyon, 1 i açık yara ve osteomyelit 3 ü yumuşak doku travması olarak belirlendi. Gerekli müdahaleler yapılarak postoperatif kontrolleri sürdürüldü. Başlangıçta olguların sistemik muayeneleri yapılarak genel durumları kontrol edildi. Trafik kazası nedeniyle getirilen olgular travmatik şok yönünden değerlendirilerek sağaltım uygulandı. Genel durumu normal olan olguların klinik muayeneleri sonrası belirlenen ekstremitenin anterioposterior ve mediolateral çift yönlü radyografileri alındı. Cerrahi müdahale uygulanacak olgularda rutin ortopedi ve yumuşak doku setleri ile değişik çaplarda Steinmann pinleri, Kirschner serklaj telleri, 2,7 mm ve 3,5 mm DCP plakları ile destekli bandaj materyalleri kullanıldı. Plak ve Steinmann pin uygulamasının belirlenmesinde hasta sahiplerinin ekonomik durumları da değerlendirilerek rastgele seçim yapıldı. Operasyona alınan olgularda premedikasyon amacıyla Alfazyne (Xylazin HCl 20 mg/ml, Alfasan) 2mg/kg i.m. enjeksiyonunu takiben Ketamidor (Ketamin HCl, 100mg/ml, Alfasan) 10mg/kg i.m. enjeksiyonu ile anestezi sağlandı.

27 2.2. Yöntem Ön ekstremite travmatik lezyonları şikâyeti ile getirilen olguların anamnezleri sonrası ilgili ekstremitenin klinik muayenesi, ağrı, sıcaklık artışı, şişkinlik, deformasyon ve krepitasyon yönünden yapıldı. Klinik muayeneleri sonrası radyografileri alındı. Lezyonların tipi, lokalizasyonu, deplasman derecesi, travmanın üzerinden geçen süre ve hastanın vücut ağırlığı göz önüne alınarak konservatif sağaltım veya açık redüksiyon ile olguların sağaltımı yapıldı. Scapula kırığında (Olgu no: 13) lateral yaklaşımla kırık hattına ulaşıldı. Corpus scapulada kırık hattı belirlenerek anatomik redüksiyon gerçekleştirildi. İnterfragmanter serklaj uygulaması ile fiksasyon sağlandı. Diyafizer humerus kırığı olan 8 olguda (Olgu No: 2, 6, 7, 15, 21, 24, 34, 40) lateral yaklaşımla humerus gövdesine ulaşıldı. 2, 24 ve 40 no lu olgularda retrograd schanz pini; 6, 7 ve 34 nolu olgularda schanz pini ile birlikte serklaj telleri; 15 ve 21 nolu olgularda da IM pin ve serklaj teli ile fikzasyon sağlandı. A B C Resim 2.1. A- 2 no lu olguda IM schanz pini B- 7 no lu olguda IM schanz pini ve serklaj telleri C- 15 no lu olguda IM pin ve serklaj teli Distal humerus kırıklarında (Olgu no: 8, 10, 35) lateral yaklaşımla kırık hattına ulaşıldı. Anatomik redüksiyon sağlandıktan sonra 8 no lu olguda intercondyler

28 kompresyon vidası ve interfragmanter pin yerleştirildi. On no lu olguda craniolateral yaklaşımla kırık hattına ulaşıldı. Retrograd IM pin yerleştirildikten sonra kırık fragmentlerin anatomik redüksiyonu sağlandı ve serklaj telleri ile fiksasyonu sağlandı. Distal ensizyon genişletilerek condyler kırık intercondyler pin ile sabitlendi. Otuz beş no lu olguda intercondyler ve interfragmanter pinler ile fiksasyon sağlandı. A B C Resim 2.2. A-Olgu no: 35 intercondyler ve interfragmanter pin B- Olgu no 10 intercondyler pin C- Olgu no 8 intercondyler kompresyon vidası ve interfragmanter pin uygulaması Resim 2.3. 10 no lu olguda humerus ta distal ve condyler ulna da olecranon kırığının operasyon öncesi ve sonrası radyografileri.

29 Diyafizer antebrachium kırığı olan olgulardan bir olguda (Olgu no: 3) ulna ya craniolateral yaklaşımla IM pin, iki olguda (Olgu no: 12, 32) radius a craniolateral yaklaşımla IM pin, dört olguda (Olgu no: 20, 22, 28, 36) hem radius a hem de ulna ya craniolateral yaklaşımla IM pinler, üç olguda da (Olgu no: 29, 30, 33) craniomedial yaklaşımla radius a dinamik kompresyon plakları (DCP) uygulandı. Yirmi dokuz no lu olguda 8 delikli, 30 no lu olguda 9 delikli, 33 no lu olguda ise 7 delikli DCP kullanıldı. Diyafizer antebrachium kırığı olan 4 olguda (Olgu no: 9 (bilateral), 23, 25) bandaj ile sağaltım yapıldı. Üç no lu olguda ulna nın fiksasyonu radius un da redüksiyonuna yardımcı oldu. Yalnızca radius a IM pin uygulamalarında ulna nın redüksiyonu da yapıldı. Distal antebrachium kırığı olan 11 ve 26 no lu olgularda craniomedial yaklaşımla DCP; 4 no lu olguda craniolateral yaklaşımla radius a IM pin uygulandı. On bir no lu olguda 7 delikli, 26 no lu olguda ise 6 delikli DCP kullanıldı. A B Resim 2.4. A- 3 no lu olguda ulna ya IM pin uygulaması B- 32 no lu olguda radius a IM pin uygulaması

30 A A B B Resim 2.5. A- 20 no lu olguda radius ve ulna ya IM pin uygulanması B- 36 nolu olguda radius ve ulna ya IM pin uygulanması A B Resim 2.6. A- 30 no lu olguda radius a DCP uygulaması B- 33 no lu olguda radius a DCP uygulanması

31 Resim 2.7. 11 no lu olguda distal antebrachium kırığında DCP uygulaması Metacarpus kırığı olan olgulardan 5 no lu olguda (sol ekstremitede) MC III hizasından, 18 no lu olguda MC V hizasından dorsal yaklaşımla kırık hattına ulaşıldı. Bu olgularda IM pin uygulaması ile fiksasyon sağlanırken olgu no 1 ve 5 te (sağ ekstremite) ise dorsal yaklaşımla X şeklinde deri ensizyonu sonrası kırık hattına ulaşılarak IM pin ile sağaltım sağlandı. Otuz sekiz no lu olguda MC IV kırığı yalnızca bandaj uygulaması ile sağaltıldı. IM pinler 1 no lu olguda MC III-IV ve V e uygulanırken, bilateral MC kırığı olan 5 no lu olguda solda MC III e sağda ise MC III ve IV e uygulandı.