GLUTEN ile İLGİLİ DİĞER HASTALIKLAR Prof. Dr. Sema AYDOĞDU Ege Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme B.D. İZMİR 1-5 Mayıs 2013 ANTALYA
GÜZELİM İZMİR
Konuşmaya Buğday Tarlalarını EN ÇOK ve EN GÜZEL Resimleyen Vincent Van Gogh un Tabloları Eşlik Edecek...
YOL HARİTASI Dünya Gluten Pazarı Glutenin Özellikleri İlgili Hastalıklar Tanı ve Tedavi SON SÖZLER
Son 10 Yılda Tüm Dünyada ve Ülkemizde Çölyak Hastalığı Giderek Daha Fazla Bilinmektedir... Serolojik Tanı Yöntemlerinin Gelişmesi Çölyak Sıklığının Artışı
Çölyak Hastalığı Sıklığında Artış Serolojik Tanı Yöntemlerinin Katkısı 2.4 2.1 Anti-tTG 1.8 1.5 1.2 0.9 EMA 0.6 0.3 0 NASPGN 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 Yıllar
Lohi S et al Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1217-25 Rubio-Tapia A et al Gastroenterology 2009;137:88-93 Catassi C et al Ann Med 2010;42:530-8
PREVALANS 500-1000 Kişide 1 ONUR KONUĞUMUZ HALUK LEVENT 2000 Dünya Çocuk Gastroenteroloji Kongresi - BOSTON PREVALANS 100 KİŞİDE 1 ABD de PREVALANS 250 Kişide 1 ÇÖLYAKLA İLE İLGİLİ İLK SİVİL ÖRGÜTLENME EGE ÇÖLYAKLA YAŞAM DERNEĞİ
Günümüzde Yeni Bir Eğilim Glutensiz Diyet Uygulayanların Sayısı Çölyak Hastalarından Daha Fazla...
Günümüzde Yeni Bir Eğilim?
Çölyak Hastalığı Dışında Glutenle İlişkili Diğer Hastalıklar
ÇÖLYAK HASTALIĞINDAN GLUTEN ile ilgili sorunlar ÇÖLYAK 10 KAT DAHA FAZLA
ÇÖLYAK HASTALIĞI GLUTEN ÇÖLYAK ile ilgili sorunlar BUZDAĞI
GLUTEN HANGİ SORUNLARA YOL AÇAR?
GLUTENLE İLE İLGİLİ SORUNLAR SİNDİRİM SİSTEMİ Diyare Kabızlık Karın ağrısı Dispepsi Gaz Karın şişliği Steatore Enkopresis Diş mine defektleri Heartburn Gastroparezi Reflü hastalığı IBS Özofajit Eozinofilik gastroenterit Eozinofilik özofajit Aftöz ülserler Bulantı, kusma
İntestinal kanama Karaciğer hastalığı İzole ALT/AST yüksekliği Steatoz Hepatik T-hücreli lenfoma Pankreatit Pankreas ekzokrin bozukluğu Primer biliyer siroz Primer sklerozan kolanjit Laktoz intoleransı Fruktoz intoleransı Villöz atrofi (ÇÖLYAK HASTALIĞI) DERMATOLOJİ Akne Egzema Dermatit Dermatitis herpetiformis Deride kuruluk Follikular keratoz Urtiker Döküntü Kaşıntı Kızarıklıklar Göz çevresinde halkalar
FİZİKSEL GÖRÜNÜM Halsizlik Kilo kaybı Şişmanlık Gelişme geriliği Boy kısalığı EMOSYONEL Anksiyete Huzursuzluk Depresyon NÖROPSİKİYATRİK Otizm Hiperaktivite dikkat eksikliği Konsantrasyon bozukluğu Serebellar atrofi Beyin beyaz cevher lezyonu Uyku bozukluğu Şizofreni Denge bozukluğu Epilepsi Polinöropati Periferal nöropati
KAS İSKELET SİSTEMİ Artrit Fibromiyalji Romatoid artrit Kas ağrıları Eklem ağrıları Osteoporoz Osteopeni Osteomalazi Polimyozit MS (multipl sklerozis) Miyasteni gravis SOLUNUM SİSTEMİ Wheezing Sinüzit Nefes darlığı Astım KADIN SAĞLIĞI Menstürel düzensizlik Kadın ve erkekte kısırlık Menarş gecikmesi Prematür menopoz Spotan abortus Prematür doğum DDK lu doğum
OTOİMMUN HASTALIKLAR Addison hastalığı Otoimmun kronik hepatit Alopesi areata Tip-1 ve 2 diabet mellitus Basedow Graves hastalığı Hiperparatiroidi Hipoparatiroidi Lupus (SLE) Myasthenia gravis Sarkoidozis Skleroderma Sjögren sendromu Hipotiroidizm Villöz atrofi (ÇÖLYAK) Tiroidit İTP MALİGNİTELER İB adenokarsinomu Özofagus kanseri Oro-faringeal kanser Melanom Non-Hodgkin lenfoma
BAŞ ile İLGİLİ DURUMLAR Baş ağrıları Migren Saç dökülmesi DİĞER DURUMLAR Anemi Demir eksikliği Vitamin B12 eksikliği Vitamin K yetersizliği Folat eksikliği İmpotans Raynaud fenomeni Hipereozinofili Kistik fibrozis Pulmoner hemosiderozis Vaskulit GLUTEN 130 dan FAZLA KLİNİK TABLOYA NEDEN OLUR...
GLUTEN İnsanoğlu İçin Sindirimi Zor ve Toksik Bitkisel Protein
GLUTEN G L U T E N ELASTİSİTE KABARMA %50 %50
Protein Sindirimi Sağlıklı Çölyaklı
A-GLIADIN PEPTIDES (SYNTHETIC) FOR WHICH THERE IS IN VIVO EVIDENCE OF ACTIVITY IN COELIAC DISEASE BİR YAPIŞTIRICI, BİR ZAMK nasıl sindirilebilir? 31 L-G-Q-Q-Q-P-F-P-P-Q-Q-P-Y-P-Q-P-Q-P-F 49 31 L-G-Q-Q-Q-P-F-P-P-Q-Q-P-Y 43 44 P-Q-P-Q-P-F-P-S-Q-Q-P-Y 55 Yüksek PROLİN ve GLUTAMİN İçeriği Nedeni ile Sindirime Dirençli P = PROLINE Q = GLUTAMINE F = PHENYLANANINE L = LEUCINE Y = TYROSINE G = GLYCINE
İmmunojenik Komponenti GLİADİN İmmunmodulatör α β δ ω gliadin 277 aa Çölyak Sitotoksik Permeabilite
GLİADİN SİTOTOKSİSİTESİ Hücre büyümesini inhibe eder Apopitozu uyarır Hücre iskeletini bozar Hücreler arası yapışma noktalarını etkiler (Zonulin, tight junction defekti) İntestinal permeabiliteyi artırır
GLUTEN 130 dan FAZLA KLİNİK TABLOYA NEDEN OLUR...
ÇÖLYAK HASTALIĞI BU BULGULARLA BİRLİKTE VİLLÖZ ATROFİ SADECE BİR DURUMDA ORTAYA ÇIKAR GLUTEN ÇÖLYAK ile ilgili sorunlar
ÇÖLYAK HASTALIĞI = VİLLÖZ ATROFİ GLUTENLE İLGİLİ DİĞER SORUNLARDA VİLLÖZ ATROFİ YOK...
ÇÖLYAK HASTALIĞI = VİLLÖZ ATROFİ + EMA ve ttg POZİTİFLİĞİ ÇÖLYAK DIŞI HASTALIKLARDA AGA IgG ve IgA pozitifliği
GLUTENLE İLGİLİ DİĞER SORUNLAR NELERDİR?
Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PHR, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Rostami K, Sanders DS, Schumann M, Ullrich R, Villalta D, Volta U, Catassi C and Fasano A. BMC Medicine 2012,10:13. USA, Italy, UK, Argentina, Slovenia, Finland, Germany FEBRUARY 2011 - LONDON
BMC Medicine 2012,10:13 GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR GLUTEN ATAKSİSİ
GLUTEN ATAKSİSİ AGA ttg SEROPOZİTİF SPORADİK ATAKSİ TABLOSU 40-50 li YAŞLARIN SORUNU Van Gogh un Doktoru
OTOİMMUN KÖKENLİ
PURKİNJE HÜCRELERİ GLUTENLE ANTİJENİK BENZERLİK
Çölyak Hastalığı Damarlar Çevresinde Beyinde Eksprese Edilen Anti-tTG6 Anti-tTG2 Antikor Depozitleri Saptanır...
KLİNİK PÜR ATAKSİ + MYOKLONUS OPSOKLONUS NİSTAGMUS Çocuklarda da ayırıcı tanıda yer almalı GİS BULGULARI<%10 Anti-tTG2 %40 pozitif Anti-tTG2 + ttg6 pozitifliği %85
GLUTEN ATAKSİSİ TANI IgG ve IgA tipi AGA ttg 2,6 pozitif ENDOSKOPİ ENTEROPATİ varsa GLUTENSİZ DİYET
GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR DERMATİTİS HERPETİFORMİS
10.000 Kişide 1-6 Çölyak Hastalığının Deriyi Tutan Formu
GİS BULGULARI %10 Osteoporoz, anemi, otoimmun hast, malignite ANTİJEN : Epidermal Transglutaminaz (ttg3) Erkeklerde ve 40 yaş dolayında daha sık HLA-DQ2 + HLA-DQ8 %95
Histopatoloji Marsh 1-2 İntraepitelial Lenfosit Artışı GLUTENSİZ DİYET
GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR BUĞDAY ALERJİSİ
Buğday ile karşılaşmayı izleyen dakikalar, saatler içinde ortaya çıkar IgE SIKLIK ile ilişkili immun % 0.5-9 reaksiyon α, β, γ, ω-gliadinlere yönelik IgE tipi antikorlar
BUĞDAY ALERJİSİ - 4 Tip Klasik Gıda Alerjisi Buğdaya Bağımlı Egsersizle Uyarılan Anafilaksi (wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis-wdeia) Solunumsal Alerji Kontakt Urtiker
BUĞDAY ALERJİSİ - Alerjenler α-amilaz İnhibitör Albumin Agglutinin Peroksidaz Lipid Transfer Protein
BUĞDAY ALERJİSİ - TANI Skin Prick Test Prick to Prick Test Oral Test
SKIN PRICK TEST Prick to Prick Test Çim Polenleri ile Çapraz Reaksiyon Pozitif Prediktivite %75
Yaygın Olarak Kullanılan IgG4 Tipi Buğday ve Gliadin Antikorlarını İşaret Eden Testlerin Tanıda Yeri Yok...
BUĞDAY ALERJİSİ - TEDAVİ BUĞDAYSIZ DİYET GLUTENSİZ DİYET ÖMÜR BOYU DEĞİL...
GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞI
Gluten Sensitivitesi ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN veya DUYARLILIĞI Gluten Entoleransı
80% 70% 60% 50% 40% ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN %68 DUYARLILIĞINDA SEMPTOMLAR %40 30% 20% 10% 0% Sapone A, et al. BMC Med. 2011;9:23
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞI Semptomlar Çölyak Hastalığına BENZER Çölyak Serolojisi NEGATİF EMA, ttg NEGATİF AGA POZİTİF Olabilir... ENTEROPARTİ YOK...
GLUTEN DUYARLILIĞI ve ÇÖLYAK HASTALIĞINDA SEROLOJİ 100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GS CD AGA IgG AGA IgA DGP IgG ttga IgA EmA IgA Volta U et al, J Clin Gastroenterol 2011
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞI Doğal İmmunite, Doza Bağımlı IL-8 Salınımı Otoimmun Alerjik Mekanizmalar YOK...
Sıklık %6-10-15 %1 Erişkinlerde SIK HLA-DQ 2 HLA-DQ 8 %50 Çölyak Hastalığı %95-99
GLUTEN DUYARLILIĞI ve ÇÖLYAK HASTALIĞINDA GENETİK 100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DQ2/DQ8 DQ2/DQ8 DQ2/DQ8 Gluten sensitivity Celiachia Popolazione generale Assenza Volta di correlazione U et al, J Clin Gastroenterol fra Gluten Sensitivity 2011 e HLA-DQ2 e/o DQ8
GLUTEN DUYARLILIĞI ve ÇÖLYAK HASTALIĞINDA PATOGENEZ Volta U, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012
CD? CD + IBS IBS GS + IBS GS GS (extraintestinal) CD IBS GS Coeliac Disease Irritable Bowel Syndrome Gluten Sensitive A Model for the relationship between coeliac disease, IBS and gluten sensitivity? Ball A and Sanders DS Am J Gastroenterol 2010;105:222-3
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞINA YENİ YAKLAŞIMLAR Glutenle ilişkili hastalıklar içinde EN ÖNEMLİSİ Klinik bulgular yelpazesi ÇOK GENİŞ Bulgular gluten alımının hemen ardından çıkar Glutensiz diyetle yakınmalar kaybolur Gluten alımı ile yeniden başlar Tanıda laboratuvar testleri YARDIMCI DEĞİL Hastaların %50 sinde AGA IgG POZİTİF
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞINA YENİ YAKLAŞIMLAR KALICI MI? GEÇİCİ Mİ? PATOGENEZ? İnnate immun sistemin ROLÜ NEDİR?
GLUTEN DUYARLILIĞI - TANI Buğdaya yönelik IgE Çölyak serolojisi (EMA, ttg) İzole IgA eksikliğine (1/200) Duodenal biyopsi bulguları Anti-Gliadin IgA ve IgG (AGA) Çölyak kliniği Glutensiz diyete yanıt NEGATİF NEGATİF DİKKAT NEGATİF POZİTİF POZİTİF POZİTİF
Gluten Duyarlılığı Buğday Alerjisi Çölyak Hastalığı PREVALANS %6-15 < %1 %1 SEMPTOMLAR Çölyak benzeri ANAFLAKSİ Urtiker, Nazal konjesyon Multisistemik TETİKLEYİCİ GLUTEN miktar? Buğday proteini Diğer tahıllarla kros reaksiyon GLUTEN Genel güvenlik sınırı <50 mg/gün TEDAVİ Glutensiz Diyet Kaçırmalar sorunsuz Glutensiz Diyet Mutlak Glutensiz Diyet
SON SÖZLER Glutenle İlgili Tek Hastalık Çölyak Değildir...
SON SÖZLER Glutenle İlgili Enteropati Saptanan Tek Hastalık ÇÖLYAKTIR...
ÇÖLYAK BENZERİ SEMPTOMLARLA ENTEROPATİ SAPTANMAZSA BUĞDAY ALERJİSİ veya GLUTEN DUYARLILIĞI DÜŞÜNÜLMELİ
TEŞEKKÜRLER ESENLİKLER