Prof.Dr.Ali ACAR PYA N.E ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ KONYA
PYA masif peripartum kanama ve buna bağlı komplikasyonlar yanında histerektomi teşebbüsleri sonucunda ortaya çıkan masif kan transfüzyonu,peritonit,hematom fistül gibi ciddi morbidite ile karakterizedir. Günümüzde atoni ile birlikte peripartum histerektominin en sık rastlanan nedenidir.plasenta perkreta nedeni ile yapılan histerektominin mortalitesi %7,ortalama kan kaybı 3000-5500 ml olarak bildirilmiştir.kaliforniya eyaletinin son yayınlanan vital istatiklerinde tıbbi teknoloji ve organizasyonda sağlanan tüm gelişmelere karşın maternal mortalitenin son 10 yılda 3.5 kat arttığı ve bu artışın temel nedenlerinden birininde PYA sıklığındaki artış olduğu ifade edilmektedir.4.state of California,Department of Public Health,CaliforniaBirth and Death statistical Master Files,1991-2004. 1970 li yıllarda 1/4027,1980 lerde 1/2510,1990 lı yıllarda 1/533 e yukselmiştir.pya sinde güncel oranlar; akreata %53.2,inkreata %29.8 ve perkreata %17 olarak bildirilmiştir. Chou MM.Prenatal diagnosis and perinatal management of placenta previa accreta:past,present and future Taiwanese JObstet Gyncol 2004 43:64-71
İkiden fazla sezaryen nedbesi olanlarda plasenta aktea riski 8 kat artarken,tabloya plasenta previa eklendiği takdirde risk artışı 51 kat olmaktadır.keza 300002 den fazla gebenin katıldığı multisentrik bir çalışmada 1 den 6 ya kadar tekrarlayan elektif sezaryen sayısı ile birlikte PYA riskinin %0.2 den %7.7 ye yükseldiği,buna karşın tabloya plasenta previa eklendiğinde anı oranların 1.sezaryende %3 ten 5. sezaryende %67.2ye yükseldiği saptanmıştır. Silver RM,Landon MB,Rouse DT,Leveno KJ,Song CY,ThomEA,etal.Maternal morbidityassociated with multiple repeat cesarean delivery.obstet Gynecol 2006;107:1226-31. Sentilhes akreata perkraeatalı 187 vaka yayınlamışlardır.konservatif non extirpatif yöntemlerde BUAL,BHL,Embolizasyon ve B lynch yöntemini değerlendirmişledir.187 hastadan 18 i erken 18, gec olmak üzere toplam 36 hastaya (%21.6) TAH gerekmiştir.10 hastada ıse ciddi morbidite gelişmiştir (%8.0).1 hastada ex olmustur. Hastaların yaklaşık 1/3 ünde proplem cıkmıstır. Sentilhes L,Ambroselli C,Kayem,Provansal M,Fernandez H,Perrotin F,et al.maternal Outcome After Conservative Treatment of Placenta accreta.obstet Gynecol 2010;115.526-53.
Plasental yapışma anomalisi(pya) koryonik plakla myometriumun desidua veya fibröz Nitabuch tabakasındaki defektler dolayısısyla trofoblastların myometriyuma hatta komşu organlara penetre olamsı ile karaekterizedir Klinik olarak bebeğin doğumundan sonra plasentanın hiç çıkartılamaması,parça parça çıkarılması ya da plasentanın çıkarılmasını takiben plasental yataktan durdurulamayan ciddi kanama meydana gelmesi plasental yapışma anomalisi olarak tanımlanır Trofoblastların ınvazyon derinliğine göre üç farklı tipi vardır.plasenta akreata;yuzeyel myometrial,plasenta ınkreata;derin myometrial,plasenta perkreata ise total myometril ve komşu organ invazyonu olarak tanımlanır Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placetation:twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458-61.
Histopatolojik tanı defektif desidualizasyon ve trofoblastların myometrium derinliklerine invazyonu ile karakterizedir.her ne kadar bir çok çalışmada histolojik tanı altın standart kabul edilse de klinik bakış açısından incelendiğinde aynı hastada plasenta akreta-inkreta ve perkretanı yan yana bulunabildiği ve bu durumun (örneğin yüzeyel invazyon olan bölümden biopsi yapıldığında)klinik- cerrahi tablo ile histopatolojik tanı arasında çelişkie yol açabildiği bilinmektedir.bütün bunların sonucunda literatürdeki olgu sunumlarını önemli bir kısmında sadece klinik tanı ile yetinilmiştir.6 Palacios- Jaraquemada JM. Diagnosis and management of placenta accreta. Best Pract Res Clin Obstet gynaecol 2008;22[6]:1133-48.
Ultrasonografi (TA.TS) a-geniş irreguler birden fazla lakünler b-retroplesantal hipoekojenik zonun kaybı c-retroplasental myometriumun ileri derecede incelmesi d-uterus kavite sınırları dışında plasental parankim izlenmesi Doppler ultrasonografi a- lakünler içerisinde türbülan akım b- uterus eksenine dik plasenta-myometrium veya komşu organlar doğrultusunda seyreden damarların varlığı MR
PYA olgularında temel tanı aracı ultrasonografidir.ön duvarda yerleşik bir plasenta için yarı dolu bir mesane eşliğinde transabdominal ultrasonografi yapılmalıdırilk trimester olguları veya arka duvarda yerleşik plasentalar için transvajinal ultrasonografi önerilir
ilk trimester olguları veya arka duvarda yerleşik plasentalar için transvajinal ultrasonografi önerilir.siyah beyaz ultrasonografide en dikkat çeken bulgu geniş, irregüler ve birden çok lakünlerin varlığıdır
lakünlerin etyolojisi bilinmediği gibi görünüm ve sayıları ile PYA ciddiyeti arasında direkt bir ilişki gösterilmemiştir.15-40. gebelik haftaları arasında tespit edildiği takdirde plasental lakünlerin PYA için duyarlığı %79, pozitif ön görü değeri de %92 bulunmuştur.. Oyelese Y,Smulian JC.Placenta previa, placenta accerta, and vasa previa.obstet Gynecol 2006;107(4):927-41.
Retroplasentar hipoekojenik zonun kaybı da PYA ile ilişkili bulunmuş anca tek başına bir anlam ifade etmediği hatta %50 ler düzeyinde yanlış pozitifliğe yol açabileceği Bildirilmiştir Hudon L,Belfort MA,Broome DR.Diagnosis and management of placenta percreta :a rewiew.obstet Gynecol Surv 1998 ;53(8):509-17.
Bir diğer bulgu da retroplasentar myometriumun ileri derecede incelmesidir
Pya ve pya olmaksızın previa
Renkli doppler ultrasonografide lakünler içerisinde türbülan akım uterus eksenine dik plasenta-myometrium veya komşu organlar doğrultusunda seyreden damarların varlığı değişik derecelerde PYA varlığının habercisi olabilir.
Previa-pya
: MRI ile invazon sınırlarının daha iyi belirlenebildiği ve daha gerçekçi bir morfolojik ve topografik değerlendirmeye dayanan cerrahi planlama yapılabildiği keza parametrial invazyon tanısının da sadece bu modalite ile mümkün olduğu öne sürülmüştür. Haratz Rubinstein N,Malone placenta accreta.contemp Ob Gyn 2002;4:116-42FD,Shevell T.Prenatal diagnosis of. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme,akreta önünden güçlü klinik kuşku varsa,sonografiye ek olarak kullanılır.warshak ve arkadaşları (Warshak CR Eskander R,Hull AD,et al:accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the dignosis of placenta accreta.obstet Gynecol 108:573,2006)sonografinin yetersiz olduğu olgularda MR kullanımı içeren iki aşamalı bir protokol tanımlamışlardır.plasenta akretalı 26 olgunun 24 ünün doğrulukla belirlendiğini ve 14 olgunun 14 ünde doğru bir şekilde dışlandığını bildirmişlerdir.lax ve arkadaşları (Lax A,Prince MR,Mennitt KW,et al:the value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion.magn Reson Imaging25:872007)akreta düşündüren üç MR görüntüleme bulgusu tanımlamışlardır: (1)uterin kabarıklık,(2) plasentada heterojen sinyal yoğunluğu ve (3)T2-ağırlıklı görüntülemede koyu intraplasental bantların bulunması.
Plasental alana damarların dik açıyla girişi ve dinamik lakünler
Mesane invazyonu
Pya olmadan P previa ve perkreata
Perkreata olgularında %30 lara varan gec kanama,sepsis,dic,gibi komlikasyonlar bildirilmiştir.ve literatürda ex vakaları da bildirilmiştir Sezaryan histerektominin ise %7 leri bulan mortalte gösteren çalışmalar vardır.güncel yöntemler in hiç biri proplemi çözmek için yeterli görünmemektedir.vakaların bir kısmında yapışma anomalılerin çeşitleri biarada olabilmektedir Akreta olarak düşülen vaka perkrata cıbılmektedir.ya da bır kısmı akreta bir kısmı perkeratave plasentanın bir kısmenda da hiç yapışma anomalisi olmayabılir.yapışma anomalisinide garanti eden bir yöntem bulunmamktadır Chou MM.Prenatal diagnosis and perinatal management of placenta previa accreta:past,present and future Taiwanese JObstet Gyncol 2004 43:64-71.Akratata düşunulen bir hasta perkreata çıkabileceği gibi normal düşünülen bir hastada da yapışma anomalisi çıkabilmektedir.
Meram tıp perkreata 2009-2013 19 pya 11 hasta c/s öncesi teşhisi var,8 hasta c/s sırasında 2 hasta alt yerleşimli,1 hasta fundal yerleşimli 16 hasta p previa 1 hasta 32 w,18 hasta 34w üzeri 6 hastaya tah+bso 2 hastaya tah 11 hastada uterus korundu
Litertüre bakarak tanı koyma proplerinden dolayı hiç yapışma anomalisi olmayabilir ya da kısmı bir yapışma anomalisi olabilir.bu durumda plasentanın yapışma anomalisi olmayan kısmının saatler ve gunler içinde fizyolojik ayrılması muhtemeldir.bu da morbıdıte ve mortalite riskının artısı dememktir.tanıyı tekrar hatırlayacak olursak;plasental yapışma anomalisi(pya) koryonik plakla myometriumun desidua veya fibröz Nitabuch tabakasındaki defektler dolayısısyla trofoblastların myometriyuma hatta komşu organlara penetre olması ile karekterizedir Klinik olarak bebeğin doğumundan sonra plasentanın hiç çıkartılamaması,parça parça çıkarılması yada plasentanın çıkarılmasını takiben plasental yataktan durdurulamayan ciddi kanama meydana gelmesi plasental yapışma anomalisi olarak tanımlanır. Plasental yapışma anomalisinde kesin teşhis klinik olmaktadır bu da doğum sonu süprizlere açık olduğumuz anlamındadır.