T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Aile Hekimliği koordinatörü Dr Sami HATİPOĞLU ÇOCUK POLİKLİNİKLERİMİZE BAŞVURAN ÇOCUKLARIN ANNELERİNİN AŞILAR İLE İLGİLİ BİLGİ DÜZEYLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. H.Didem İNCİLİ İstanbul 2009 1
ÖNSÖZ İhtisasım süresince hastanemizde başhekimlik görevinde bulunan Sn.Uzm.Dr.Zafer Çukurova ya, Uzmanlık eğitimim süresince tüm çalışmalarım ve eğitimimdeki büyük katkıları olan değerli hocam ve koordinatörüm; aynı zamanda Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sn.Uzm.Dr.Sami Hatipoğlu na içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Rotasyonlarım esnasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım İç Hastalıkları Klinik eski Şefi Sn.Doç.Dr.Mesut BAŞAK, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şef Vekili Sn.Uzm.Dr.Levent YAŞAR, Genel Cerrahi Klinik Şefi Sn.Prof.Dr.Erşan Aygün ve Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 12.Psikiyatri Klinik Şefi Sn.Prof.Dr.Latif ALPKAN a, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma,hemşire arkadaşlarıma ve hastane personeline Eğitim hayatım boyunca gösterdikleri destek,ilgi ve güven nedeniyle aileme tüm kalbimle teşekkür ederim. 2
İÇİNDEKİLER SAYFA 1. GİRİŞ VE AMAÇ. 7 2. GENEL BİLGİLER. 9 2.1 ÜLKEMİZDE TEMEL AŞILAMA PROGRAMINDA UYGULANAN AŞILAR VE GENEL ÖZELLİKLERİ.. 12 2.1.1. VEREM AŞISI (BCG) 12 2.1.2. ÇOCUK FELCİ AŞISI (POLİO)... 13 2.1.3. DBT AŞISI (DİFTERİ-BOĞMACA-TETANOZ. 14 2.1.3.1. DİFTERİ AŞISI... 14 2.1.3.2 BOĞMACA AŞISI... 15 2.1.3.3 TETANOZ AŞISI... 16 2.1.4. HEPATİT B AŞISI. 17 2.1.5. KIZAMIK AŞISI. 18 2.1.6. MMR AŞISI(KIZAMIK-KIZAMIKÇIK-KABAKULAK).. 19 2.1.7. HEMOFİLUS İNFLUENZA TİP B AŞISI (Hib). 20 2.1.8. PNÖMOKOK AŞISI... 21 2.2. RUTİN AŞI PROGRAMINDA YER ALMAYAN SAĞLIK BAKANLIĞI TARAFINDAN UYGULANAN AŞILAR... 22 2.2.1. KUDUZ AŞISI... 23 2.2.2. MENİNGOKOK AŞILARI... 23 2.3. ÖZEL AŞILAR..... 23 2.3.1. SU ÇİÇEĞİ AŞISI... 23 2.3.2. GRİP AŞISI (İNFLUENZA) 24 2.3.3. ROTAVİRUS AŞISI... 25 2.3.4. HUMAN PAPİLLOMAVİRUS AŞILARI. 26 2.3.5. HEPATİT A AŞISI 27 2.4. TÜRKİYE DE AŞI İLE KORUNABİLİR HASTALIKLARIN GÖRÜLME DURUMU VE AŞILANMA ORANLARI... 28 3
3. GEREÇ VE YÖNTEM...36 4. BULGULAR...39 5. TARTIŞMA...58 6. SONUÇ VE ÖZET...63 7. KAYNAKLAR...64 4
TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1 Sağlık Bakanlığı 2009 çocukluk çağı aşı takvimi...11 Tablo 2 Uygulanacak Hepatit B aş takvimi...17 Tablo 3 Bebek ve çocuk ölüm hızlarındaki değişmeler...28 Tablo 4 Çocuk felci, olgu ve ölüm sayıları...29 Tablo 5 Boğmaca olgu ve ölüm sayıları...29 Tablo 6 Difteri olgu ve ölüm sayıları...30 Tablo 7 Hepatit B olgu ve ölüm sayıları...30 Tablo 8 Tetanoz olgu ve ölüm sayıları...30 Tablo 9 Temel özelliklere göre aşılanma durumu...31 Tablo 10 1-5 yaş arası çocuklarda aşı kartı olanların yüzdesi...34 Tablo 11 Annelere ilişkin özelliklerin dağılımı...39 Tablo 12 Babalara ilişkin özelliklerin dağılımı...40 Tablo 13 Aileye ilişkin özelliklerin dağılımı...42 Tablo 14 Anket 12 nci soru cevap dağılımı...44 Tablo 15 Anket 15 nci soru cevap dağılımı...45 Tablo 16 Bilinen aşıları dağılımı...47 Tablo 17 Ücretli aşılara ilişkin bilgilerin dağılımı...48 Tablo 18 Anket 27 nci soru-cevap dağılımı...49 Tablo 19 Annelere ilişkin özelliklere göre ücretli aşı yaptırma dağılımı... 50 Tablo 20 Babalara ilişkin özelliklere göre ücretli aşı yaptırma dağılımı...51 Tablo 21 Aileye ilişkin özelliklere göre ücretli aşı yaptırma dağılımı...52 Tablo 22 Anket 28 nci soru-cevap dağılımı...54 Tablo 23 Anket 14 ncü soru-cevap dağılımı...55 Tablo 24 Anket 17 nci soru-cevap dağılımı...56 5
ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1 Annenin yaş dağılımı...40 Şekil 2 Babanın mesleğinin dağılımı...41 Şekil 3 Babanın öğrenim durumunun dağılımı...41 Şekil 4 Gelir düzeyi dağılımı...42 Şekil 5 Kardeş sayısı dağılımı...43 Şekil 6 Kaçıncı çocuk olduğunun dağılımı...43 Şekil 7 Çocuğa ücretli aşı yaptırma durumunun dağılımı...48 Şekil 8 Gelir düzeyine göre ücretli aşı yaptırma durumunun dağılımı...52 Şekil 9 Kardeş sayısına göre ücretli aşı yaptırma durumunun dağılımı...53 6
1. GİRİŞ VE AMAÇ Dünyada her yıl aşı ile korunabilir hastalıklardan 1 milyon 700 bin kişi hayatını kaybetmektedir(1). Aşı;özellikle bebek ve çocukları birçok hastalıktan korurken,aşılanmamış çocuklarda hastalık, sakatlık ve ölümler çok sık görülmektedir(1). Aşıyla önlenebilir hastalıklar çoğu kez bulaşıcı olduklarından bireyin, ailenin veya bir toplumun sorunu olmaktan çok insanlığın sorunu olarak algılanmak zorundadır. Aşılama enfeksiyon hastalıklarından korunmayı sağlayan en etkin yöntemdir. 20. yüzyılda çocuk aşılama programlarıyla aşı ile korunabilen bir çok enfeksiyondan ölüm ve morbiditede belirgin azalma görülmüştür. Bir çok ülkede ulusal aşı programları ile difteri, tetanos, çocuk felci eradike edilmeye çalışılmıştır. Ülkemizde de bu hastalıklar eradike edilmiş gibidir. Aşılar halk sağlığı alanında yaşanan en büyük ilerleme araçlarıdır. Etkili ve uygulanması kolaydır. Aşılar sayesinde çiçek hastalığının kökü kazınmış,çocuk felci hastalığının da tarihe gömülmesi an meselesi olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü şimdi kızamık hastalığının çocuklara verdiği zararı en aza indirgemeyi hedeflemektedir (63). Bir yaşın altındaki tüm çocukların aşı ile önlenebilir hastalıklar olan; tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık ve hepatit B ye karşıaşılanması, bebek ve çocuk hastalıkları ve ölümlerinin önlenmesinde en çok maliyet etkili programlardan biridir.(2) Bağışıklama hizmetleri Temel Sağlık Hizmetleri için lokomotif işlevi görebilecek hizmetlerdendir. Bu durum özellikle, risk yaklaşımı gereği öncelikli hizmet alması gereken çocuk ve annelere aile planlaması, gebelik izlemi, sağlık eğitimi, yeterli ve dengeli beslenme gibi diğer temel sağlık hizmetlerinin sunulmasına olanak verir (63). Genişletilmiş bağışıklama programı (GBP) Boğmaca, Difteri,Tetanoz, Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Tüberküloz, Poliomyelit, Hepatit B ve Hemofilus İnfluenza Tip b, Streptococcus Pneumomia ya bağlı hastalıkları kontrol altına almak ve tamamen ortadan kaldırmak amacıyla, hassas yaş gruplarına, enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak için yapılan aşılama hizmetlerini içerir. Sağlık Bakanlığı nca yürütülen Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında; bebek ve çocuklarda görülen bu 11 hastalığa bağlı sakatlık ve ölümlerin ortadan kaldırılması hedeflenmektedir (1). Ülkemizde yürütülen Genişletilmiş Bağışıklama Programı nda son dönemde önemli gelişmeler kaydedilmiştir. 2006 yılından itibaren aşı takvimine üç yeni antijen (Kızamıkçık,kabakulak ve Hemophilus İnfluenza tip b eklenmiş ve 2008 yılı başından 7
itibaren de DaBT-İPA-Hib beşli aşısının kullanmı başlatılmıştır(1). 2008 yılı kasım ayından itibaren de konjuge pnömokok aşısı aşı programına eklenmiştir. Aşılama çalışmalarında gerekli teknik altyapının ve personelin sağlanması yanında bir o kadar önemli olan bir konu da bebeğin ailesinin yeterli şekilde bilgilendirilip, aşının gerekliliğine inandırılmasıdır. Biz çalışmamızda T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi tüm çocuk hastalıkları polikliniklerine başvuran çocukların annelerinin aşı hakkındaki bilgi düzeylerini saptamayı hedefledik. Bunu yaparken de ailelerinin demografik özelliklerini belirleyerek elde edeceğimiz sonuçları sonraki çalışmalarımızda aşılanma hızını arttırmada kullanabilmeyi planladık. 8
2.GENEL BİLGİLER İnfeksiyon hastalıkları halen dünyada çocuklar arasında en fazla ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Mikroorganizmaların çoğu birden fazla antibiyotiğe direnç geliştirmektedir. Bu nedenle antibiyotiklerin yeri sınırlı kalmakta, aşının önemi ortaya çıkmaktadır. Ayrıca antibiyotikle tedavi pahalı olduğu gibi kişi hasta olduktan sonra uygulandığı için son çare olarak kullanılmaktadır. Aşılamanın amaclarını şöyle sıralayabiliriz; Aşılanan kişiyi enfeksiyon hastalığına karşı korumak İnsandan insana bulaşan hastalıklarda hastalığın toplumda kontrol altına alınmasını, eliminasyonunu sağlamak Poliomyelit ve çiçek gibi bazı hastalıklarda eradikasyonu sağlamak Aşılar insan ve hayvanlarda hastalık yapma yeteneğinde olan virüs, bakteri gibi mikroorganizmaarın öldürülerek, hastalık yapma karekterlerinden arındırılarak ya da bazı mikroorganizmaların salgıladığı zehirlerin (toksinlerin) etkileri ortadan kaldırılarak sağlam kişilere hastalık oluşmaması için verilen biyolojik maddelerdir. Aşılama, ölü ya da etkisi azaltılmış bu maddenin vücuda uygun miktarlarda verilmesiyle gerçekleştirilir. Aşılama canlıları hastalıklardan korumak amacıyla yapay bir immünite sağlamaktadır. Aşılama, çocuk sağlığı girişimleri arasında çok öncelikli bir yer tutmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1974 yılında Genişletilmiş Bağışıklama Programını (GBP) geliştirmiş ve önermiştir. DSÖ nün 1974 yılından beri uyguladığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı sayesinde aşı ile önlenebilir hastalıkların insidansı, mortalite ve morbiditesinde önemli düşüşler gözlenmiştir (41). Ancak bu konuda en uygun düzey henüz yakalanamamıştır. 1970 li yıllarda çok öldürücü olan çiçek hastalığının eradike edilmesinin ardından, DSÖ öncülüğünde 1974 yılında Genişletilmiş Bağışıklama Programı başlatılmış ve bu sayede gelişmekte olan ülkeler daha iyi bağışıklama oranlarına kavuşmuşlardır. Bu programın temel ilkesi, ilk etapta aşı ile önlenebilir 8 hastalığa karşı (tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık, hepatitb ve son olarak eklenen pnömokok) doğumdan başlayarak bebeklerin en az % 80 ini bağışıklamak ve bu sıklığı % 95 e çıkararak aşıyla önlenebilir hastalıkların tamamen ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. Ülkemizde 1985 yılından itibaren Ulusal Aşı Kampanyası başlatılmıştır. Bu programı Sağlık Bakanlığı yürütmektedir (42). 9
Ulusal aşı programları yıllar içinde ve herhangi bir zaman diliminde de ülkeden ülkeye sürekli değişiklik göstermektedir. Bunu etkileyen pek çok faktör vardır. Bu faktörler arasında en önemli ikisi, hastalıkların epidemiyolojileri ve güvenilir, etkin ve erişilebilir bir aşının varlığıdır. Ülkelerin aşı programlarının oluşturulması ve gerçekleştirilmesinde kendi ulusal verilerinin yanı sıra DSÖ nün önerileri de etkili olabilmektedir. Yine aşının sağlanmasında ülkenin kendi kaynaklarının yanı sıra uluslar arası örgütlerin de katkıları vardır. Bugün dünyada 10 bakteriyel enfeksiyon ve 12 viral enfeksiyon etkenine karşı aşılama ile korunmak mümkün olmuştur. Amerika da Aşılama Danışma Kurulu, Halk Sağlığı Servisi,Enfeksiyon Hastalıkları Komitesi, Pediatri Akademisi gibi kuruluşların önerisiyle aşılama şeması hazırlanmaktadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı na bağlı kuruluşlarda aşılama bakanlığın önerdiği şekilde uygulanmaktadır. Üniversitelerde ise Pediatrik Enfeksiyon ve Sosyal Pediatri bilim dallarının önerisi doğrultusunda hazırlanan aşı takvimiyle aşılama yapılmaktadır. Ülkemizdeki muayenehane hekimleri ise istedikleri şemalara göre aşılama yapmaktadır. Ülkemizde değişik aşı şemaları uygulanmasına rağmen bugün bir çok enfeksiyon hastalığı (difteri,tetanos,çocuk felci) görülmemektedir. Bunu 1980 de başlayan kitlesel aşılamalara borçluyuz. Ancak hem dünyada hem de ülkemizde boğmaca gibi hastalıkların tekrar bebeklerde görülmeye başlanması erişkin aşılamasının önemini de ortaya koymaktadır. Günümüzde Türkiye de uygulanmakta olan genişletilmiş bağışıklama programı boğmaca, difteri, tetanoz, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, tüberküloz, poliomyelit, hepatit B,streptococcus pneumoniae ve hemofilus influenza tip b ye bağlı hastalıkların morbidite ve mortalitesini azaltarak,bu hastalıkları kontrol altına almak ve hatta tamamen ortadan kaldırmak amacı ile hassas yaş gruplarına enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak için yapılan aşılama hizmetlerini içerir. Sağlık Bakanlığı nca yürütülen genişletilmiş bağışıklama programında temel amaç, doğan her bebeğin aşı takvimine uygun olarak yukarıda sayılan onbir hastalığa karşı bağışık kılınmasıdır. Genişletilmiş bağışıklama programı ifadesinde geçen genişletilmiş deyimi ise aşısız veya eksik aşılı bebek ve çocukların saptandığı anda aşılanmasının sağlanması ve bu uygulamanın ülke genelinde her yerde eşit olarak yapılması anlamını vurgulamak için kullanılmaktadır. 10
Tablo 1: Sağlık Bakanlığı 2009 çocukluk çağı aşı takvimi AŞILAR Doğumda (İlk 72 saat içinde) 1.ayın sonu 2.ayın sonu 4.ayın sonu Hepatit B I II III 6.ayın sonu 12.ay 18-24.ay ilköğret 1.sınıf Ilköğret 8.sınıf BCG DaBT- IPA-Hib I I II III Rapel OPA I II III MMR I Rapel Td KPA I II III R * BCG : verem aşısı * DaBT-IPA-Hib : difteri, aselüler boğmaca, tetanoz aşısı, inaktif polio (çocuk felci), hemofilus influenza b aşısı * OPA : oral polio (çocuk felci) aşısı * MMR : kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı * Td : tetanoz-erişkin tipi difteri aşısı * Rapel : pekiştirme dozu * KPA: Konjuge pnömokok (zatürre) aşısı 1 Yas Üstü Hiç Asılanmamıs Çocuklarda Asılama Seması A ) 6 yasından küçük ve yasamının ilk yılında hiç asılanmamıs çocuklarda asılama seması (12-71 ay): _lk karsılasma DaBT-_PA-Hib, Hep B, ppd ile TCT _lk karsılasmadan 2 gün sonra KKK, TCT sonucuna göre gerekiyorsa BCG _lk karsılasmadan 2 ay sonra DaBT-_PA-Hib, Hep B _lk karsılasmadan 8 ay sonra DaBT-_PA-Hib, Hep B, OPA Çocukluk çagı asılama takvimine okul asıları ile devam edilecektir. B ) 6 yas üzerinde ve daha önce hiç asılanmamıs çocuklarda asılama seması(72 ay ve üzeri): _lk karsılasma Td, OPA, Hep B, KKK _lk karsılasmadan 1 ay sonra Td, OPA, Hep B, KKK _lk karsılasmadan 8 ay sonra Td, OPA, Hep B 11
Sağlık Bakanlığı nın önerdiği aşı takvimine göre bebeklerin doğar doğmaz hepatit B, 1.ayda hepatit B ikinci doz, 2 aylık olunca BCG, Difteri-aselüler boğmaca-tetanoz inaktif polio-hemofilus influenza b (karma), konjuge pnömokok 4 ve 6 aylık olunca Difteriaselüler boğmaca-tetanoz -inaktif polio-hemofilus influenza b aşısı, konjuge pnömokok ve 6.ayda ayrıca ağızdan çocuk felci aşısıyla birlikte hepatit B aşısı 3.doz, 12 aylık olunca kızamık-kabakulak-kızamıkçık, konjuge pnömokok, 18-24 aylık olunca Difteri-aselüler boğmaca-tetanoz-inaktif polio-hemofilus influenza b ve ağızdan çocuk felci aşısının pekiştirme dozunun yapılması gerekmektedir. Okul dönemi çocuklar için ilköğretim birinci sınıfta erişkin tipi difteri dozu içeren difteri-tetanoz aşısı, ağızdan çocuk felci, kızamıkkabakulak-kızamıkçık aşıları uygulanmaktadır (53).Yine aynı sayılı genelge ile daha önceden ilkokul 1. ve 5. sınıflarında Td şeklinde, lise 1. sınıfta ise TT şeklinde yapılan tetanoz aşısı uygulaması; ilkokul 1. ve 8. sınıflarında Td olarak yapılmak üzere değiştirilmiştir.daha önceleri Ücretli olarak uygulanabilen pnömokok aşısı Kasım 2008 tarihinde Sağlık Bakanlığı Tarafından rutin aşı programına eklenmiştir.pnömokok aşısı 2-4- 6.aylarda uygulanmakta, 12.ayda rapel dozu yapılmaktadır.(tablo-1) 2.1. ÜLKEMİZDE TEMEL AŞILAMA PROGRAMINDA UYGULANAN AŞILAR VE GENEL ÖZELLİKLERİ 2.1.1. Verem aşısı (BCG) Mycobacterium bovis şusundan elde edilerek 1921 yılında bulunmuştur. (3). 1951 yılında uygulanmaya başlanmıştır. 1997 yılına kadar ilk dozu doğar doğmaz olmak üzere dört doz uygulanmıştır. Aşı Tüberküloz Savaş Programının (Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından yürütülmektedir) bir parçası olarak başlamıştır. Ülkemizde tüberküloz sıklığı 1965 yılında yüzbinde 172 ve 2004 yılında yüzbinde 27 olarak saptanmıştır. Daha sonra özellikle üçüncü ve dördüncü dozların hedeflenen nüfüsun ancak %10 una yapılabiliyor olması ve tekrarlayan dozların düşük etkisi nedeniyle aşı iki doza indirilmiştir (yenidoğan ve ilkokul birinci sınıf) (53). 1974 yılında DSÖ nün gelişmekte olan ülkeler için önerdiği genişletilmiş bağışıklama programı nın kapsamına alınmış ve yılda yaklaşık 100 milyon çocuk aşılanmaya başlanmıştır (3). DSÖ nün BCG ile ilgili önerisi bebeklikte tek doz aşı yapılmasıdır (4). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı ise biri doğumda biri ilkokul birinci sınıfta olmak üzere çocuklarda toplam iki kez BCG aşısı yapılmasını kararlaştırmıştı (5). BCG aşısının yenidoğan döneminde intradermal uygulama 12
zorluğu,aşının komplikasyonlarının daha az ve immün yanıtın daha iyi olması nedeniyle aşı yenidoğan döneminden ikinci aya alınmıştır. Son olarak 2006 yılından itibaren yine rapel dozun etkisinin de tartışmalı olması nedeniyle aşı tek doza indirilmiştir.(53) Canlı aşıdır, 0 12 aylık bebeklere 0.05 ml, daha büyüklere 0.1 ml deri içi uygulama önerilir (6). Sulandırmadan oda sıcaklığında 1 ay, +2-+8 derecede 1 2 yıl dayanabilir. Sulandırıldığında 6 8 saat içinde kullanılmalıdır. Isı ve ışıktan etkilenir. İmmun yetmezliklilerde, immun supresif tedavi alanlarda ve gebelerde kontrendikedir (7). Görülebilecek yan etkiler: yerel ülser, lenfadenopati, osteit, bulantı, hiperpigmentasyon ve keloiddir. Aşı sonrası aşı yerinde gelişen lezyon 2 4 haftada ortaya çıkar ve 4 12 haftada iyileşir. BCG den sonra oluşan istenmeyen sistemik etkiler görece daha seyrektir. Verem aşısından sonra, ateş, iştahsızlık, havale, anafilaksi ve verem karşıtı ilaçlarla sağaltımı önerilen eritema nodosum, iritis, akciğer enfeksiyonu,lupus vulgaris, osteomyelit, yaygın BCG enfeksiyonu bildirilmiştir(65). Aşılamadan sonra bağışıklığın ne kadar süreceği tam bilinmemekte, aşının sağladığı korumanın 10 20 yıl içinde azalacağı düşünülmektedir (6). Aşı, halen dünyada en yaygın kullanılan aşıdır. DSÖ ye üye ülkelerin 158 inde (%82) bebeklik dönemi BCG aşısı ulusal programlarda yer almaktadır. Son olarak Amerika ve Alaska yerlileri üzerinde yapılan bir çalışmada BCG nin etkinliğinin 50 60 yıl kadar sürebileceği gözterilmiştir (8). 2.1.2. Çocuk felci aşısı (polio) 1955 yılında inaktif (IPA) aşı, 1963 de canlı polio aşısı (OPA) üretilmiştir. Her iki aşı da her 3 polio serotipini içermektedir (9,10). OPA aşısında bulunan canlı atenue virüsler aşılanan çocuklarda çoğalır, ikincil temaslılara geçer ve onları da dolaylı olarak aşılar (11,12). Bununla birlikte aşıya bağlı paralitik polio oluşması açısından risk taşımaktadır. Her 2 aşıda poliomyelit hastalığının kontrolünde başarılı olmuştur, ancak 2 aşının da farklı risk ve faydaları vardır. 2 tip aşı da poliovirusunun 3 tipine karşı antikor oluşturur. Inaktif aşı ile serumda daha yüksek IgG oluşur. Oral aşı ise hem orofarinkste hemde de gastrointestinal traktüste mukozal IgA yı geliştririr. Mukozal IgA bu bölgeye vahşi virusün replikasyonununu sınırlandırırır. Oral aşı vahşi virusun fekal yolla yayılımını da sınırlandırır. Inaktif aşının sağladığı immünite maternal antikorlardan etkilenmez ve ciddi bir yan etkisi de yoktur. Canlı aşı insan intestinal traktüsünde çoğalarak nörovirulans kazanır; aşı yapılanlarda veya temas edenlerde aşıya bağlı paralitik polio hastalığına (VAPP) neden olabilir. Alıcılarda bu 13
risk 1/6.2-2.4 milyon dozda görülür.ilk aşılamada bu oran 1/760 bine inebilir(66,67). Tek başına IPA aşısı önerilenler: Bağışık olmayan veya kısmen bağışık immün yetmezlikli ya da HIV liler ya da bunların ev içi temaslıları, OPA aşısı verilen çocuklarla aynı evde yaşayan ya da yakın gelecekte polimyelit ile temas riski taşıyan bağışık olmayan ya da kısmen bağışık yetişkinler, OPA ye karşı allerjik reaksiyon geliştirmişler (14,15). Sağlık Bakanlığınca OPA 6.,18 aylarda ve ilkokul 1.sınıfta yapılması önerilmektedir. Yan etkileri; Paralizi, anaflaksi. OPA uygulamasından sonra %1 den az sıklıkla ateş, iştahsızlık, uyku hali, ishal, baş ağrısı, kas ağrısı görülebilir. OPA ya bağlı en önemli istenmeyen etki paralitik poliomyelittir;risk ilk dozda,18 yaşından büyüklerde ve immun yetmezliği olanlarda daha yüksektir (66). OPA, immun yetmezliği olanlara, bu hastaların yakınlarına ve daha önce aşılanmamış erişkinlere yapılmamalıdır. OPV ile Guillain Barre hastalığı arasında ilişki gösterilmemiştir (68). OPA sonrası çocuk yarım saat içinde kusarsa tekrar verilir. Aşı günü ishali varsa aşı yapılır ancak 1 ay sonra ek doz yapılır. 1988 yılında Dünya Sağlık Asamblesinde alınan karar doğrultusunda Türkiye de polio eradikasyon programı(pep) 1989 yılı sonunda başlatılmıştır. Ülkemizde vahşi poliovirusuna bağlı son vaka 1998 yılında saptanmış ve yapılan başarılı çalışmalar sonucunda 2002 yılında Dünya Sağlık Örgütü Avrupa ile birlikte Türkiye ye de poliosuz ülke sertifikasını vermiştir(69). 2.1.3. DBT Aşısı (difteri-boğmaca-tetanoz) 2.1.3.1. Difteri aşısı Aşı toksoid aşıdıdır. 0,5 ml ve IM uygulanır. Pediatrik ve erişkin dozları farklıdır. 6,7 25 Lf toksoid içeren pediatrik ve 2 Lf den az toksoid içeren erişkin formu vardır. Yedi yaşından büyüklere erişkin formu uygulanır (20). Yani erişkinlere uygulanmak üzere hazırlanan aşılardaki toksoid miktarı, çocuklar için hazırlanan aşılardaki toksoid miktarının sekizde biri veya onda biridir. Temel aşılamada; 6 hafta ile 7 yaş arasındaki çocuklara 5 kez 0,5ml uygulanması önerilmektedir (21,22). Difteri bağışıklaması ülkemizde 2., 3., 4., 16-18. aylarda DBT şeklinde ve 6-7 yaşlarında dt şeklinde uygulanmakta idi (23). 2008 yılından itibaren 14
DBT-IPA-Hib karma formu içerisinde 2,4,6,18-24. aylarda; ilköğretim birinci sınıfta ve sekizinci sınıfta Td formunda erişkin difteri aşısı şeklinde uygulanmaktadır (53). Aşılanmış ancak son 1 yıl içinde pekiştirme dozu almamış taşıyıcılara, son 5 yıl içinde pekiştirme dozu almamış hastalara difteri toksoidi içeren aşı (DTaP, DT, Td) verilmelidir (23). Yan etkiler; enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik, kızarıklık, kaşıntılı nodüller, granülom, steril abse, ateş. Gebelikte difteri toksoidinin teratojenik olduğuna ilişkin kanıtlar olmamasına karşın olası kötü etkileri en aza indirmek için Td aşısının yapılması ikinci 3 aya ertelenmelidir (23). Kontrendikasyonları; daha önceki aşılamada anaflaksi veya ensefalopati geliştirmiş olanlar. 2.1.3.2. Boğmaca aşısı Tam hücreli ve aselüler olmak üzere 2 tipi vardır. Tam hücreli 1948 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Konsantre edilen bakterinin öldürülüp ısı ve /veya formaldehitle kısmen detoksifiye edilmesi ile elde edilir, yan etkileri oldukça fazladır. (16,17). En önemli gelişme 2008 yılında uygulanmaya başlanan asellüler boğmaca aşısı olmuştur. Bunun yanı sıra primer aşı şeması da 2,3,4. aylardan 2,4,6. aylara değiştirilmiştir.18-24. aylar arasında da rapeli vardır. Ulusal programa 2006 yılında eklenen Hib aşısı ve yine 2008 yılında başlanan IPV aşılaması da göz önünde bulundurularak aşı, DaBT-IPA-Hib kombine aşısı olarak sağlanmış ve uygulanmaktadır. Dünya sağlık örgütü boğmaca kontrolü için asellüler aşının da etkin olduğunu belirtmektedir (53). Aselüler aşı için ise toksin ve bakteriyel proteinler purifiye edilmiş ve daha sonra kimyasal maddeler ile inaktive edilmiştir. (18). Intramuskuler olarak (i.m.) ve 0,5ml uygulanır. yedi yaşından sonra yapılmaz (19). Koruyuculuk on yıl kadardır. Yapılmaması gereken durumlar: Önceki dozda anaflaksi, aşı sonrası ilk 7 gün içinde gelişen ensefalopati, gelişimsel gecikme ve nörolojik bulgularla giden ilerleyici nörolojik bozukluk. Bu aşıya bağlı komplikayonlardan en önemlisi konvülziyondur ve yapıldıktan sonraki 72 saat içinde görülebilir. Şimdiye kadar bildirilen insidansı da 1750 de 1 dir. DaBT yapıldıktan sonraki görülme oranı ise yok denecek kadar azdır. Konvülziyonun tipi febril konvülziyon şeklinde olup epilepsiye dönüş ihtimali yoktur. Şu durumlarda ise aşılamaya tam hücreli bırakılıp aselüler ile devam edilir. Aşı sonrası ilk 48 saat içinde >40,5 C ateş, 3 saati geçen ağlama krizi, şok kollaps benzeri durum, 15
hipotonik hiporesponsif sendrom, ilk 72 saat içinde febril ya da afebril konvulziyon (19). Yan etkiler; aşı yerinde kızarıklık, ödem, endurayon, halsizlik, iştahsızlık, kusma, ağlama, ateş, konvulziyon, kollaps benzeri tablo. 2.1.3.3. Tetanoz aşısı Tetanoz toksoidi, tetanospazminin formaldehit ile muamele edilmesiyle elde edilir. Aşının standart dozu 10Lf dir (0,5 ml) ve IM olarak uygulanır (24,25). Bir yaşından küçük çocuklarda, 3 doz aşı 1 2 ay aralarla verilmeli, dördüncü doz üçüncüsünden 6 12 ay sonra uygulanmalı, beşinci ve altıncı dozlar ise Sağlık Bakanlığı aşı programı gereği ilköğretim birinci sınıfta ve sekizinci sınıfta erişkin difteri-tetanos (Td) şeklinde yapılmalıdır (26). Bir ile altı yaş arasında olup öncesinde hiç tetanoz aşısı olmamış çocuklara 3 doz DBT 1 2 ay aralarla verilmeli, dördüncü doz üçüncüden 6 12 ay sonra uygulanmalı, beşinci doz ise okula başlarken 4 6 yaş arasında yapılmalıdır (27). 7 yaşından önce yapılan toplam DT dozu altıyı geçmemelidir. Yedi yaşından büyük çocuklarda, tetanoz aşılaması ilk 2 dozu 1 2 ay ara ile yapılıp üçüncü doz ikinciden 6 12 ay sonra yapılmalıdır. Temel aşılama tamamlandıktan sonra; diğer pekiştirme dozları Td olarak, 11 12 yaşında verilmeli ve her 10 yılda bir Td aşısı yenilenmelidir. Tetanoz hastalığı geçirilmesi durumunda yeterli bağışıklık sağlamayacağından iyileşme döneminde aşı yapılmalıdır. Gebelere 2. doz doğumdan en az 2 hafta önce olmak üzere 1 ay ara ile 2 doz aşı yapılmalıdır. En son aşısı son 10 yıl içinde yapılmış olanlara 1 doz yeterlidir. Yaralanma durumlarında; Kişinin önceki aşılanma durumu bilinmiyor ya da 3 den az yapılmışsa; temiz yaralanmada yalnız aşı yapılır, kirli yaralanmada ise hem aşı hem tetanos immünoglobulin (TIG) yapılır. Aşıları tam doz olarak ve son aşı 10 yıldan (kirli yara için 5 yıl) önce yapılmışsa temiz yarada hiçbirşey yapılmaz, kirli yarada ise yalnız aşı yapılır. Aşıları tam doz yapılmış ancak son aşının üzerinden 10 yıldan (kirli yara için 5 yıl) fazla geçmişse temiz yarada da kirli yarada da yalnız aşı yapılır (27). Aşıya bağlı yan etkiler: lokal komplikasyonlar, ateş, konvulziyon, ağlama, şok, dalgınlık ve ensefalopati gibi daha çok boğmaca komponentine bağlı olduğu düşünülen etkiler. Kontrendikasyonları: daha önceki aşıda anaflaksi veya ilk 7 gün içinde ensefalopati geçirenler. 16
Dogurganlık Çagı (15-49 Yas) /Gebe Kadınlardaki Tetanoz Ası Takvimi Doz sayısı Uygulama zamanı Koruma süresi Td 1 Gebeligin 4. ayında - _lk karsılasmada Yok Td 2 Td 1 den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl Td 3 Td 2 den en az 6 ay sonra 5 yıl Td 4 Td 3 den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte 10 yıl Td 5 Td 4 den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte Dogurganlık çagı boyunca 2.1.4. Hepatit B aşısı İlk olarak 1982 yılında ACİP (Advisory Committee on Immunization Practices) tarafından HBV ile enfekte annelerin bebeklerine, 1991 yılında ise tüm bebeklere HBV aşısının rutin yapılmasını önermiştir. Günümüzde kullanılmakta olan rekombinant DNA aşıları, HBsAg geni içeren plazmidlerin maya ve memeli hücreleri içine sokulmasıyla elde edilir (36,37). Rekombinant hepatit B aşılarının hepsi HBsAg içermektedir.rekombinant hepatit B aşılarının içindeki hepatit B yüzey antijeni veya antijenleri maya veya memeli hücre kültürlerinde üretilmektedir. Aşı Türkiye de ilk defa 1998 yılında genişletilmiş bağışıklama programı içinde (3,4,9.ay) yeralmıştır. Ancak hepatit B taşıyıcılığının %6 civarında olduğu tahmin edilen ülkemizde bebeklerin doğar doğmaz aşılanmasının bu taşıyıcılık oranının daha da artmasının önlenmesi açısından önemi düşünülerek 2003 yılında yayınlanan bir genelge ile aşının doğumda,2. ve 9. aylarda yapılması önerilmişti (43) Aşı şeması 2006 yılından itibaren 0,1,6.aylar olarak değiştirilmiş ve adolesan yakalama aşısı da programa eklenmiştir (53). Günümüzde tüm yaş gruplarında 0.,1. ve 6. aylarda olmak üzere 3 dozluk aşı çizelgesi uygulanmaktadır (38) (Tablo 2). Tablo 2: Uygulanacak Hepatit B Aşı Takvimi Ülkemizdeki rutin aşılama şeması 1. DOZ 2. DOZ 3. DOZ Doğ umda (İlk 72 saat içinde) 1. ayın sonu 6.ayın sonu Doğumda hepatit B taşıyıcılığı saptanamayan veya riskli grupta yer alan bebekler Riskli grupta yer alan kişiler Tespit edildiği zaman 1. dozdan 1 ay sonra 1. dozdan 6 ay sonra Çocuk ve erişkin dozları farklı olup çocuklarda 0,5ml (10mcg), erişkinlerde ise 1ml (20mcg) uygulanır. 17
Obezite, kronik hastalık varlığı ve yaş zayıf aşı yanıtına neden olabilir (39). HBsAg (+) anneden doğan bebeklere ilk 12 saat içinde aşı ve HBIG yapılır, aşılama çizelgesi tamamlandıktan sonra 9 15. aylarda anti-hbs ve HBsAg yönünden test edilirler (40). Eğer anne antijen açısından taranamamışsa ilk doz doğum sonrası ilk 12 saat içinde olmak üzere, 2. doz 1.-2. ayda ve 3. doz 6. ayda toplam 3 doz yapılır. Hepatit B aşıları önerilen doz sayısı (üç veya dört) ve doz aralıklarına gore uygulandığında duyarlı kişileri HBV enfeksiyonundan koruyucu anti-hbs konsantrasyonları (>10 miu/ml) elde edilmektedir.üç dozluk hepatit B aşı serisinden sonra sağlıklı erişkinlerin %90 ından fazlasında; yenidoğan,bebek,çocuk ve adelosanların %95 inden fazlasında koruyucu antikor cevabı gelişir. Hepatit B aşıları yapılmış çocuk ve erişkinlerdeki uzun süreli araştırmalar, zamanla anti-hbs düzeyleri veya saptanabilecek düzeylerin altında bulunsa da immünolojik hafızanın en az 15 yıl veya daha uzun sure devam ettiğini ve aşının akut klinik enfeksiyonuna ve kronik HBV enfeksiyonuna karşı koruyucu olduğunu göstermektedir. 3 dozluk primer aşı serisi sonunda koruyucu anti-hbs antikor yanıtı(>10 miu/ml) vermeyen kişilere (HBsAg pozitif oldukları saptanmadıkça) yeniden 3 dozluk hepatit B aşı serisi 0,1,6 ay takvimine gore uygulanmalıdır.ikinci aşı serisi için 0,1,4 aylık hızlandırılmış aşı takvimi de uygulanabilir.primer aşı serisine cevapsız kişilerin %30-50 inde tekrar uygulanan 3 doz aşıdan sonra anti-hbs yanıtı gelişir.2.aşı serisinin tamamlanmasından sonra1-2 ay sonra anti-hbs bakılmalıdır.uygun aşı takvimine gore toplam 6 doz aşı uygulanan kişilerin % 5 inden azında anti-hbs yanıtı gelişmez.bu kişilerin başka bir aşı dozuna yanıt verme olasılıkları düşüktür.bu kişilerin HBV ile temas ettiğinde HBİG ile profilaksi uygulanmalıdır. Yan etkiler: Lokal reaksiyonlar, ateş, anaflaksi, Guillain Barre Sendromu Kontrendikasyonları: Daha önceki aşılamada ciddi alerjik reaksiyon. Orta ve ağır derecede akut hastalığı olan kişiler de iyileşinceye kadar aşılanmamalıdır. Hepatit B aşısı immün yetmezliği olan kişilerde kullanılabilir, ancak bu kişilerde aşıya antikor yanıtı suboptimal olabilir. Gebelere ve laktasyondakilere yapılabilir. 2.1.5. Kızamık aşısı Kızamık aşı ile önlenebilir hastalıklara bağlı ölümler içinde ilk sırada yer almaktadır (28). Kızamık aşısı ilk olarak 1963 yılında üretilmiştir (29). Günümüzde Edmonston suşundan elde edilmiş canlı atenue aşılar kullanılmaktadır (30). Liyofilizedir, ışıktan korunmalıdır, subkutan uygulanır. 18
Sulandırdıktan sonra 2 8 derecede 8 saat dayanabilir. Tam doz aşılı olabilmek için 12 aydan sonra en az 4 hafta ara ile yapılmış 2 doz aşının olması gerekmektedir (31). Ülkemizde 9. ayda ve ilköğretim birinci sınıfta olmak üzere 2 doz kızamık aşısı yapılmakta idi. 2006 yılından itibaren ulusal aşı programında iki doz MMR (kızamık-kabakulak-kızamıkçık) aşısı olarak 12.ay ve ilköğretim birinci sınıfta programda yer almıştır (53). Temas sonrası sağlıklı kişilerde 72 saat içinde yapılan aşı koruyucu olabilmektedir. Yan etki: Aşıdan 6 12 gün sonra ortaya çıkan ateş, döküntü, trombositopeni, ensefalit, ensefalopati. Aşılama hücresel bağışıklık yeteneklerini baskılamaktadır ve bu yaklaşık 4 hafta sürmektedir. Bu durum önceden var olan bir tüberkülozun alevlenmesine yol açmamakla birlikte PPD deri testini etkileyebilmektedir (32). Aşıya bağlı birincil ve ikincil yanıtsızlık olabilmektedir. İlkinde anneden geçen antikorlar veya transfüzyon gibi nedenlerle alınmış antikorlar nedeniyle aşı yeterli serokonversiyon oluşturamaz (33). İkincil olanda ise serokonversiyon oluşmasına rağmen koruyuculuk gözlenmez. Bu sebeplerden 2 doz yapılması önerilmektedir (34). Aşı canlı olması nedeniyle immün yetmezliklilere önerilmez, HIV olgularına ise yapılabilir (35). Doğal enfeksiyon yaşam boyu bağışıklık bırakır. Temas sonrası ilk 3 gün içinde aşı, ilk 6 gün içinde 0,25 ml/kg dan Ig yapılırsa koruyucu olur (31). 2.1.6. MMR Aşısı (kızamık-kızamıkçık-kabakulak) Tek bir flakon içerisinde hazırlanıp verilmesinin içerdiği bileşenlerinden etkisini azaltmadığının görülmesi ve kombine uygulama kaynak kullanımı ve maliyet yönünden de avantajlar sağlaması düşünülerek kızamık, kabakulak ve kızamıkçığa karşı attenüe viral aşılarının birlikte uygulanmasına yönelik çalışmalar 1960 lı yılların sonunda yoğunlaşmış ve 1971 yılında üç aşıyı içeren MMR aşısı lisans almıştır. Ayrıca kızamık, kızamıkçık, kabakulak aşısı diğer aşılar ile beraber yapıldığında yan etkiler de artma olmamakla beraber yüksek oranda serokonversiyon oluşturduğu gösterilmiştir (70). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından 1 Temmuz 2006 tarihinden itibaren de aşı takvimindeki kızamık aşısı yerine kızamık, kızamıkçık, kabakulak aşısı uygulanmaya başlamıştır. MMR aşısı üç hastalıktan herhangi birini geçirmiş ya da hastalığa karşı aşılanmış kişilere uygulanabilir. Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşıları iki doz uygulanır. İlk doz 12-15 aylık, ikinci doz bundan en az 28 gün sonra olmak üzere ;Genellikle de çocuk 19
yuvasına veya ilkokula başlamadan önce herhangi bir zamanda uygulanır (54). 2006 yılından itibaren ulusal aşı programında iki doz MMR (kızamık-kabakulak-kızamıkçık) aşısı olarak 12.ay ve ilköğretim birinci sınıfta programda yer almıştır (53). Temas sonrası sağlıklı kişilerde 72 saat içinde yapılan aşı koruyucu olabilmektedir. MMR karmasından sonra % 10 sıklıkla ağrı, şişlik, kızarıklık gibi yerel sorunlar ve ateş görülebilir. Aşı ertesinde, aşı bileşeni virüslere bağlı olarak %1-%5 sıklıkla döküntü, eklem ağrısı, lenf düğümü büyümesi, kırıklık gibi görece önemsiz etkilerin ortaya çıkabilmesi yanı sıra, çok daha seyrek olarak anafilaksi, febril konvülziyon, trombositopeni, artrit, aseptik menenjit, ensefalopati, ensefalit gibi önemli sorunlar da gelişebilir (66,68). 2.1.7. Hemofilus influenza tip b aşısı (Hib ) Bütün Hib aşıları polisakkarid kapsüler antijen (PRP) içerir. 1985 de ilk lisans olan Hib aşısı 18 24 ay ve üzerindekilere önerilmekte idi. İlk aşı polisakkarid aşısı şeklinde mevcutken daha sonra hazırlanan konjuge polisakkarid aşıları ise erken bebeklikten itibaren kullanılmaya başlanmıştır. ABD de dört konjuge aşı lisans almıştır. Her bir aşıda PRP antijeni bir protein taşıyıcıya bağlanmıştır. Haemofilus influenza tip b aşısı, inaktif bir aşıdır ve bakterinin bir bölümünü içerir. Aşı bütün çocuklarda 2,4 ve 6. aylarda 3 doz olarak uygulanmalı ve 18-24. ayda bir rapel yapılmalıdır. Onbeş aya kadar olan çocuklarda 2 doz, 15 aydan sonra tek doz olarak önerilir. Beş yaşın üstündeki çocuklara yapılmasına gerek yoktur (54). Aşıların etkinliği yüksektir. ABD de yapılan placebo kontrollü çalışmalarda 3 doz alanlarda Hib konjuge aşısının % 100 koruyuculuk sağladığı gösterilmiştir. Hib aşılamasında aşı aralıkları altı hafta ile iki ay arasında yapılabilmektedir. Primer immünizasyon gecikirse doz sayısı azaltılır. Bebek 6 11 ayda gelirse primer immünizasyon iki ay ara ile iki doz olarak yapılır ve 18-24. aylarda rapel uygulanır (her 3 aşı içinde).aşılama 12-14 ayda başlarsa iki ay ara ile iki doz.bebek 15. aydan sonra tek doz olarak yapılır. Preterm beekler iki aylık olunca aşılamaya başlanabilir.oniki aydan küçük, hızla aşılanması gereken bebeklere primer immünizasyon minimum dört hafta ara ile uygulanmalıdır. Riskli çocuklar (splenik fonksiyonları azalmış veya olmayan) primer immnizasyondan sonra 12 ayda rapel doz almalıdır, daha sonraki yaşlarda ise aşı gerekmemektedir. Daha önce primer immünizasyonu tamamlanmış ancak splenektomi gerekecek (Hodgkin, sferositoz, immun trombositopeni veya hipersplenizm) olan çocuklar ameliyattan 7-10 gün once herhangi lisans almış bir aşı ile aşılanmalıdır. Ancak bunlarda sağlıklı çocuklar kadar iyi immun cevap oluşmayabilir. İnvazif Hib enfeksiyonu geçiren 24 aylıktan küçük bebekler aynı hastalığı geçirebilme riski taşırlar. Bu nedenle bu çocuklara yaşlarına uygun aşı şeması uygulanarak 20
aşılanmalıdır. Hib aşısı iyi tolere edilebilen bir aşıdır. Lokal reaksiyon % 25 vakada görülebilir,ancak bu 24 saatten daha az surer. Ateş, irritabilite gibi sistemik reaksiyon nadiren görülür. Konjuge aşı DTaB ile beraber uygulanırsa sistemik reaksiyon DTaB tek başına verilmiş olan kadardır. 2.1.8 Pnömokok Aşısı Konjuge pnömokok aşısı, bebek ve çocukları pnömoni, menejit, otitis media ve sinüzit gibi pnömokok etkenli hastalıklara karşı korumak amacıyla üretilmiştir (59). Pnömokokun günümüze dek 91 serotipi olduğu saptanmıştır. Bu serotiplerden bir veya birkaçı çocukların nazofarenksinde taşınır.tükürük ve solunum yolları salgıları ile bu etken başkalarına bulaşır. Çok sayıda serotip olmasına karşın çocuklarda görülen invaziv pnömokok hastalığının yaklaşık % 80 inden 8-10 serotip sorumludur. Bu durum göze alınarak bu serotiplere yönelik aşılar geliştirilmiştir. Konjuge pnömokok aşısında 7 serotipin pürifiye kapsül polisakkaridi difteri proteini CRM197 proteini ile birleştirilmiştir.bu yöntemle T bağımsız yanıt T bağımlı hale gelmiştir.pcv7 T-helper hücreleri uyararak 2 yaşından küçüklerde bağışıklık sağlar.antijenle yeniden karşılaşma güçlü booster yanıtını sağlar.bu nedenle primer immünizasyonla ömür boyu bağışıklık sağlanabilir(66). Konjuge pnömokok aşısı ABD,Almanya,Fransa,İngiltere ve Yunanistanın da aralarında bulunduğu 17 ülkede rutin aşı takviminde olup devlet tarafından ücretsiz uygulanmaktadır.kasım 2008 tarihi itibarıyla konjuge pnömokok aşısı Türkiye de de rutin aşı takvimine alınmıştır. DSÖ konjuge pnömokok aşısının 5 yaş altı ölümlerin azaltılmasında önemli bir katkısı olduğunu kabul etmekte,tüm ülkelerde rutin aşı takvimine alınmasını öncelikle tavsiye etmektedir (58). Konjuge pnömokok aşısının 6 hafta ile 9 yaş arasındaki tüm çocuklarda uygulanması önerilmektedir. Bebeklerde 2.aydan başlayarak en az bir ay ara ile 3 kez ve 12-15. aylar arasında bir doz daha olmak üzere toplam 4 doz uygulanır. Diğer yaş grupları için de farklı bir aşılama programı bulunmaktadır. Konjuge pnömokok aşısı diğer çocukluk çağı aşılarıyla birlikte uygulanabilmektedir (59.) Pnömokoka karşı geliştirilmiş bir diğer aşı polisakkarit pnömokok aşısıdır.yirmi üç serotipinin kapsül polisakkaritlerini içeren bu aşı; sadece 2 yaştan büyük ve kronik hastalığı bulunan çocuklar ve erişkinlerde kullanılan bu aşı 5 yılda bir tekrarlanmalıdır (61). Aşılananların %20-30 unda 1-2 gün süreli ağrı, kızarıklık, 21
şişlik gibi yerel sorunlar görülür; Önemli sistemik sorunlar seyrektir. 2.2. RUTİN AŞI PROGRAMINDA YER ALMAYAN SAĞLIK BAKANLIĞI TARAFINDAN ÖZEL DURUMLARDA UYGULANAN AŞILAR 2.2.1 Kuduz Aşısı Kuduz etkeni olan klasik kuduz virüsü;130-380x70-85 nm boyutlarında, 5 yapısal protein ve lipid içeren bir zarfa sahip, yaklaşık 12000 nükleotidden oluşan tek zincirli, negative kutuplu RNA virüsüdür. Sıklıkla kuduz virusu ile çalışan laboratuar personeline, veterinerlere ve hayvanlarla teması olan kişilere, mağara kaşiflerine, kuduzun endemik olduğu bölgelere seyahat edenlere ve kuduz ile enfekte hayvanlar tarafından ısırılma ya da tırmalanma ihtimali yüksek olan bölgelere seyahat edeceklere ve gittiği yerde hrig ve/veya kuduz aşısı olmama ihtimali de dikkate alınarak bu profilaksi yapılmaktadır. Gebe kadınlara da temas öncesi ya da sonrası profilaksi yapılmasında sakınca yoktur. Maruziyet öncesi riskli kişilere 3 doz (0,7 ve 21. veya 28.günlerde) 1ml insan diploid hücre kültürü aşısı olan;human Diploid Cell Vacsine (HDCV) İM olarak yapılmalıdır. Aşı sonrası oluşan antikorlar en az 2 yıl korumaktadır ve aşı sonrası rutin antikor bakılması gerekli değildir.dsö 0,5 ıu/ml ve üzerini yeterli kabul etmektedir. Ancak birkaç yıl içinde profilaksiye bağlı immünite azalması görülebileceğinden riski devam eden bireylere de immuniteyi yeniden desteklemek mutlaka gerekir. Fakat immünsupresifler ve riski devam eden bireyler dışındakilerde antikor cevabı ölçmenin anlamı yoktur. Ancak HDCV aşısı yapılan bireylerde klorakin kullanımına bağlı olarak antikor üretiminin engellendiği de bilinmektedir. Maruziyet sonrası ilk basamak olarak; yaranın fiziksel olarak temizlenmesi, yaraya su tutulmalı, sabunlu veya deterjanlı bolca su ile yıkanması ve antiseptik ajanların yara bölgesine 10 dakika kadar uygulanması, tetanoz profilaksisi yapılması, sekonder bakteriyel enfeksiyonların kontrolü için antibiyotik tedavisinin baaşlatılması vardır. İkinci basamak ise pasif immünizasyondur;bu amaçla bugün için önerilen protokollerin başında Hrig veya saflaştırılmış ve Fab2 fragmantı ısı ile yok edilerek ateş vb yan etkileri azaltılmış olan at serumu ve doku kültürü aşısı olan inactive HDCV in birlikte uygulanması gerekmektedir. Ülkemizde HDCV aşısı 1 ml dozunda ve im olarak kullanılmaktadır.(66). 22
2.2.2 Meningokok Aşıları Meningokok aşıları yapılarına gore kapsül polisakkaritlerinin saflaştırılması ile oluşturulmuş polisakkarit aşı ve kapsül polisakkaritinin çeşitli proteinlere bağlanması sonucu oluşturulan konjuge aşı biçimindedir.her iki grup aşının bir veya birden fazla serogrup için antijen içeren çeşitleri mevcuttur.polisakkarit aşıların ve konjuge aşıların özellikleri birbirinden farklıdır. Polisakkarit aşıları; A,C,Y,W-135: her bir serogrubun 50 mikrogram saflaştırılmış kapsüler polisakkaritini içerir.tek dozluk (0.5 ml) ve 10 dozluk (5 ml) preparat bulunmaktadır. Aşı subkutan olarak (0.5 ml) uygulanmaktadır.diğer aşılarla eş zamanlı olarak kullanılabilir bu durumda farklı anatomik noktalardan enjeksiyon yapılmalıdır. Bebeklerde ve 5 yaş altı çocuklarda tek doz aşı yapıldıktan sonra A ve C serogruplarına karşı oluşan antikor düzeylerinde ilk 3 yıl içerisinde önemli ölçüde azalma ortaya çıkar. Sağlıklı erişkinlerde tek doz aşıdan sonra antikor düzeylerinde zamanla azalma olmakla birlikte yaklaşık 10 yıla kadar antikorlar tespit edilebilir.bir çalışmada aşılama sırasında 4 yaşından küçük olan çocuklarda aşıyı takiben koruyuculuk %90 nın üzerinde iken 3 yılda koruyucu etkinin %10 nun altına düştüğü,aşı sırasında 4 yaş ve üzerinde olan çocuklarda 3.yılda koruyucu etkinin % 67 olduğu gösterilmiştir(72). Monovalan, bivalan, tetravalan konjuge aşıların oluşturduğu bağışıklık cevabı antikor yanıtına gore belirlenmektedir.oluşan antikorlar insan veya tavşan serum komplemanı kullanılarak serum bakterisidal antikor düzey ölçümlerine gore değerlendirilmektedir.oluşan antikor yanıtının henüz tam olarak hangi düzeyde koruyucu etki sağladığı belli değildir. Ülkemizde yalnızca, en sık hastalık yapan beş meningokok serotipinden dördünün kapsül polisakkaritlerini kapsayan meningokok polisakkarit aşısı vardır.meningokok aşısı sağlıklı bireylere önerilmez;risk kümesinde olanlara, 2 yaştan sonra uygulanır. Meningokok aşısı yapılanların yaklaşık % 5 inde 1-2 gün süreli yerel ağrı, ateş, baş ağrısı, kırıklık görüür. 2.3. ÖZEL AŞILAR 2.3.1. Su çiçeği Aşısı Canlı virüs aşısıdır. 12-18 aylık çocuklara ilk doz, dört yaşta da rapel dozunun 23
yapılması önerilmektedir. Genellikle ilk doz MMR aşısıyla aynı zamanda uygulanır. Yaptırmamış olup 13 yaşına girenlere ise 4-8 hafta arayla 2 doz aşı yapılmalıdır. Koruculuk oranı %70-90 dır (54). Aşı dozu 0.5 ml dir ve aşının subkutan olarak uygulanması önerilmektedir. Oniki aylık veya daha büyük duyarlı kişilere (erişkinler dahil) suçiçeği ile temastan sonra mümkünse 72 saat içerisinde, en fazla 5 gün içerisinde aşı için bir kontrendikasyon yoksa suçiçeği aşısı uygulanması hastalığı önleyebilir veya hafifletebilir (73). Gebelik öncesi kadınlar suçiçeğine karşı immun olup olmadıklarını tayin ettirmelidir. Hamilelikten once ve hamilelik sırasında suçiçeği geçirmemiş,immun olmayan kadınlara doğumdan sonra, taburcu olmadan önce ilk doz suçiçeği aşısı yapılmalı,ikinci doz 4-8 hafta sonra uygulanmalıdır. Her suçiçeği aşısından sonra kadının bir ay süreyle hamile kalmaması önerilmelidir. Suçiçeği aşısının istenmeyen yan etkileri hafiftir. Aşıdan sonra 6 hafta içinde %10 sıklıkla ateş, 1-4 hafta içinde %3-5 sıklıkla makülo-papüler ya da papülo-veziküler döküntü görülebilir. Suçiçeği aşısıyla ilişkili ve çok seyrek olarak anafilaksi, ensefalit, ataksi, konvülsiyon,guillain Barre sendromu, trombositopeni, eritema multiforme gibi önemli yan etkiler bildirilmiştir. Ancak, bu tür istenmeyen etkilerin,doğal enfeksiyondan sonra ortaya çıkan artsorunlara gore çok seyrek olduğu bilinmeli,bu tür sorunların olasılığı aşılamayı engellememelidir (66). 2.3.2. Grip Aşısı (İnfluenza Virus Aşısı) İnaktive bir aşıdır. Her yıl tek doz olarak uygulanması önerilmektedir. Sekiz yaş altındaki çocuklara ilk kez uygulanacağı zaman bir ay ara ile iki doz olarak önerilmektedir. 8 yaşından büyük çocuklara ve erişkinlere tek doz olarak uygulanır. 3 yaş altındaki çocuklara yarım doz olarak (0.25 ml) bir ay ara ile iki kez intramuskuler uygulanmalıdır. Grip aşısının etkinliği dolaşımdaki virüs tipleriyle uyuma, yaşa ve aşılanan kişinin sağlık durumuna göre değişmekle birlikte %70-90 dır. Uygulanması için en uygun zamanlar eylül-ekim-kasım aylarıdır. Ancak salgınlar mart-nisan aylarına kadar devam edebildiği için hastalığı geçirmedikçe ve aşı bulunabildiği sürece ocak şubat ve sonrasında da aşı uygulanabilir. Kesin koruyuculuğun başlaması için en az 10-14 günlük bir süre gerekmektedir.aşının önerildiği gruplar : - 65 yaşından büyükler - 6-23 aylık sağlıklı çocuklar 24
- Hamile kadınlar - Diabetikler - Astımlılar,KOAH lılar - Koroner arter hastaları - Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler - Huzurevi,bakımevi ortamında yaşayanlar (54). Aşı kontrendikasyonları - Yumurtaya ve aşının diğer bileşenlerine karşı anaflaktik reaksiyon görülmesi -Akut febril hastalıklar Grip aşısına bağlı yerel yan etkiler sıktır. Aşılananların yarısından çoğunda uygulama alanında ağrı, kızarıklık, şişlik, endürasyon ortaya çıkar. İlk kez aşılananlarda 1-2 gün süren ateş, kırıklık, kas ağrısı, eklem ağrısı görülebilir. Grip aşısından sonra, aşı içeriğinde eser miktarda bulunan yumurta proteinlerine bağlı olduğu düşünülen, alerjik sorunlar gelişebilir. İnfluenza aşısıyla Guillain-Barre sendromu arasında ilişki saptanmamıştır (66,74). 2.3.3 Rotavirus Aşısı Rotavirus aşıları zayıflatılmış insan veya reassortan (hayvan + insan genetik materyali) virus aşılarıdır. Doğal enfeksiyonda olduğu gibi aşılanan çocuklarda da reenfeksiyonları önlemez fakat daha hafif geçirilmesini sağlar ve özellikle ağır rotavirus gastroenteritlerinden koruyucudur. İlk rutine sokulan aşı insan-maymun rotavirus reassortant aşısıdır.aşı ABD de 1998 de onay almıştır, oral olarak 2.,4. ve 6. aylarda olmak üzere 3 doz uygulanması önerilmiştir. Uygulamadaki ilk rotavirus aşısının invajinasyon ile ilişkili olduğu yönündeki kanı nedeniyle uygulamadan çekilmesinden sonra, geliştirilen 2 yeni rotavirus aşısı 2006 da kullanıma sunulmuştur. Monovalan Rotavirus Aşısı İnsan kaynaklı serotip G1 içeren 89-12 suşundan maymun böbrek hücre kültüründe 33 kez pasajlanarak attenüe edilmiş olan canlı, insan rotavirus aşısıdır. Aşı bebek 6 haftalıkken uygulanabilir. Dört hafta ara ile toplam 2 dozda 25
verilir. 16 haftada ikinci dozun tamamlanması tercih edilmekle beraber 24 haftaya kadar verilebilir. Aşı insan kökenli canlı bir aşı olduğundan dışkı ile aşı virusu atılabilir. En fazla atılım aşı alındıktan sonraki 7. gündedir. İmmün yetersizliği olan bebeklere uygulanmamalıdır. Yapılan çalışmalarda ilk yıl aşının herhangi bir rotavirus gastroenteritine karşı etkinliği %73, hastane yatışı gerektiren rotavirus gastroenteritine karşı % 100 saptanmıştır.ikinci yılda koruyuculuk % 87 oranında devam etmiştir. Pentavalan İnsan Reassortant Rotavirus Aşısı WC-3 sığır rotavirus G6P5 ile insan VP7 G1-G4 ve VP4 P1A reassortantı olan beş valanlı aşıdır. Aşının içerdiği 5 reassortant virus son yıllarda gerek gelişmiş gerekse de gelişmekte olan ülkelerden izole edilen suşların % 85 inden fazlasını kapsamaktadır. PRV aşısı oral yolla 3 doz uygulanır. Aşı 2.,4. ve 6. aylarda uygulanır. Dozlar arasında en az 4 hafta olması gerekir..ağızdan verilen iki aşının da, bebeklerde uygulamayı izleyen 1-2 gün içinde, % 5 ile % 15 arasında değişen oranlarda, geçici ateş, huzursuzluk, iştahsızlık, kusma, ishale neden olabildiği belirlenmiştir. İzlemler bugün için, her iki aşı ile invajinasyon ya da başka önemli istenmeyen etki arasında ilişki göstermemiştir. 2.3.4 Human Papillomavirus Aşıları HPV ile serviks kanseri arasındaki ilişkinin saptanması ve etkin tarama yöntemlerine rağmen servikal kanser görülme sıklığında azalma olmaması aşı ile korumayı gündeme getirmiştir.1993 yılında başlatılan aşı çalışmaları günümüze dek devam etmiş ve bu çalışmaların sonucunda 2006 yılından itibaren iki HPV aşısı ruhsat alarak kullanıma sunulmuştur. Günümüzde kullanıma sunulmuş iki profilaktik HPV aşısı vardır. Bu aşılardan ilki; HPV tip 6,11 ve 18 e etkili kuadrivalan aşı,diğeri HPV tip 16 ve 18 e etkili bivalan aşıdır. Yapılan çalışmaların sonuçlarına dayanarak her iki aşının da yüksek oranda immünojenik olduğu ve her bir HPV tipine karşı % 98 üzerinde serokonversiyon geliştirdikleri söylenebilir. Ülkemizde kuadrivalan aşı 2007 yılında, bivalan aşı 2008 yılında ruhsat 26
almıştır. Mevcut HPV aşıları servikal kansere yol açan HPV 16 ve 18 e karşı % 100 koruyucudur. Ancak bu HPV tipleri servikal kanserlerin ancak % 70 inde etkendirler. Bu nedenle aşının uygulanmış olması, servikal kanser taramasının veya pap smear uygulamasının yerini almaz ve bu taramaların yine düzenli olarak yapılması gerekmektedir.(75). Kuadrivalan aşı ile aşılanmış 241 vakanın izlem sonuçları aşılamadan 5 yıl sonra bile koruyuculuğun devam ettiğini ve vakaların % 97 sinde aşı tiplerine karşı yüksek antikor titrelerinin varlığını göstermektedir (83). Sonuç olarak, HPV aşıları aşı tiplerine bağlı gelişen geçici ve persistan enfeksiyonları,servikal, vulvar ve vajinal kanserleri,yüksek ve düşük evreli displazileri ve genital siğilleri önlemede % 90 ın üzerinde etkilidir.koruyucu etkinliği en az 5 yıl devam etmekte olup adolesanlarda genç erişkin kadınlarda iyi tolere edilmektedir. 2.3.5. Hepatit A aşısı İnaktif aşıdır. Bir yaşından sonra 6 ay arayla toplam 2 doz olarak uygulanır. Aşı komponentlerine hipersensivitesi olanlar aşılanmamalıdır. Gebelerde kullanımında güvenilirliği ile ilgili veriler yeterli değildir ancak inaktive aşı olduğundan risk olmayacağı veya düşük oranda riskle karşılaşılabileceği sanılmaktadır. Aşı uygulanması önerilenler: - Hepatit A enfeksiyonunun düşük endemisitede olduğu ülkelerde tüm çocuklara,ayrıca orta ve yüksek endemisite bölgelerine seyahat söz konusu olduğunda - Kronik karaciğer hastalığı olanlar ve karaciğer transplantasyonu bekleyenler - Pıhtılaşma faktörü eksikliği olanlar - Mesleki bakımdan hepatit A ile karşılaşma riski olanlar - İlaç bağımlıları - Çocuk bakımevinde çalışanlar - Sağlık çalışanları - Gıda işi ile uğraşanlar - Homoseksüel ve biseksüel erkekler (77,78). Hepatit A aşılarının oldukça immünojenik olduğu bilinmektedir. Bir yaş ve üzerindeki çocuk ve adolesanların % 97 sinden fazlasında ilk dozdan sonra bir ay 27