Aşılar. Erişkinde Bağışıklama Aşılar II- Aşılar III Prof. Dr. H. Barbaros Oral

Transkript

1 Erişkinde Bağışıklama Prof. Dr. H. Barbaros Oral 1 Aşılar TOKSOİD AŞILAR Difteri toksoidi Tetanoz toksoidi ÖLÜ BAKTERİ AŞILARI Boğmaca (Pertusis) Aşısı Kolera aşısı Tifo aşısı Veba aşısı POLİSAKKARİT AŞILAR Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşısı Pnömokok aşısı Menengokok aşısı 2 Aşılar II- Aşılar III- CANLI ATTENUE BAKTERİ AŞILARI Bacille Calmette-Guerin (BCG) aşısı Şarbon aşısı CANLI ATTENUE VİRUS AŞILARI Kızamık aşısı Kızamıkçık aşısı Kabakulak aşısı Oral polio aşısı (OPV, Sabin aşısı) Sarı humma aşısı Suçiçeği (Varicella) aşısı Adenovirus Aşısı İNAKTİF VİRUS AŞILARI İnaktif polio aşısı (IPV, Salk aşısı) Kuduz aşısı İnfluenza (Grip) aşısı Hepatit A aşısı Japon ensefalit virus aşısı REKOMBİNAN AŞILAR Hepatit B aşısı, Human papilloma virus aşısı yaş Td 10 yılda bir booster Influenza Risk gruplarına (medikal veya mesleki indikasyonlar) yılda bir Pnömokok Risk gruplarına (medikal veya diğer indikasyonlar) tek doz; gerekirse 5 yıl sonra rapel) Hepatit B Risk gruplarına 3 doz Hepatit A Risk gruplarına 2 doz KKK Aşı hikayesi güvenilir değilse 1 doz; risk grubunda ise 2 doz Varicella Duyarlı kişilere 4-8 hafta ara ile 2 doz Menengokok Risk gruplarına 1 doz yaş Td 10 yılda bir booster Pnömokok Risk gruplarına (medikal veya diğer indikasyonlar) tek doz; gerekirse 5 yıl sonra rapel) Hepatit B Risk gruplarına 3 doz Hepatit A Risk gruplarına 2 doz Varicella Duyarlı kişilere 4-8 hafta ara ile 2 doz Menengokok Risk gruplarına 1 doz 6 1

2 65 yaş ve üzeri Td 10 yılda bir booster Influenza Yıllık Pnömokok Tek doz; 65 yaştan önce ilk aşıyı olanlara 5 yıl sonra rapel Hepatit B Risk gruplarına 3 doz Hepatit A Risk gruplarına 2 doz Varicella Duyarlı kişilere 4-8 hafta ara ile 2 doz Menengokok Risk gruplarına 1 doz 7 Td Difteri toksoidi: Çocuklarda, DBT olarak 4-8 hafta aralıklarla 3 doz ve bunu takiben 12 ay sonra uygulanan 4. doz şeklindedir. Erişkinlerde ise çocuk dozunun 1/8-1/10 u konsantrasyonda, Td ile birlikte her on yılda bir önerilir. Bilinen yan etkileri lokal reaksiyon ve nadiren ateştir. Tetanoz toksoidi: Erişkinlerde her 10 yılda bir rapel dozlar uygulanır. Yaralanma sonrası kişinin önceki immünizasyon durumu ve yaranın niteliği de göz önüne alınarak yapılan profilaksi kesinlikle hayat kurtarıcıdır. Sık rastlanan yan etkiler lokal reaksiyon ve ateş şeklindedir. Multiple Td uygulaması sonucunda Arthus benzeri reaksiyon görülebilir. Nadiren Guillan-Barre Sendromu ve brakiyal pleksus nöropatisi gelişebilir. 8 İnfluenza (Grip) aşısı İki influenza A ve bir influenza B serotipi içeren inaktif virus aşısıdır. Aşı her yıl prevalan olan viruslara ait aşı suşu ile yeniden hazırlanır ve hastalık açısından risk grubundaki kişilere yapılması önerilir. Bu risk grupları: 1. İnfluenzaya bağlı komplikasyon riski taşıyanlar 2. Enfeksiyonu yüksek riskli kişilere bulaştırabilecek olanlar Grip aşısı ciddi yumurta allerjisi olanlarda kullanılmamalıdır. Yan etkileri açısından güvenilir bir aşıdır. Lokal reaksiyon, 1-2 gün süren halsizlik, miyalji gibi belirtiler, çok nadiren de Guillain-Barre Sendromu gelişimi olabilir. İnfluenzaya bağlı komplikasyon riski taşıyanlar Elli yaş ve üzerindeki sağlıklı kişiler, Kronik kardiyopulmoner, metabolik, renal, hematolojik hastalığı olan veya immünsüpresyonu olan erişkin ve 6 aydan büyük çocuklar, Altı aylık ile 18 yaş arasında, uzun süreli aspirin tedavisi alan ve influenza enfeksiyonu sonrası Reye sendromu geliştirme riski taşıyan hastalar, İnfluenza salgın dönemi sırasında gebeliklerinin 2. veya 3. trimesterinde olacak kadınlar. Alkolik ve karaciğer sirozu olan hastalar. HIV enfeksiyonu olan kişiler Enfeksiyonu yüksek riskli kişilere bulaştırabilecek olanlar Poliklinik ve servis hizmetlerinde çalışan doktor ve hemşire dahil tüm sağlık personeli Huzurevi personeli Yüksek risk taşıyanlarla aynı evde yaşayanlar. Pnömokok aşısı Risk grupları Kronik akciğer veya kardiyovasküler hastalığı Splenik disfonksiyonu olan veya asplenik Lenfoma, multiple myeloma Siroz Renal yetmezlik Rinoresi olan hastalar İmmünkomprimize kişiller 65 yaşın üzerindeki sağlıklılar Bunların yanında influenza nedeniyle hasta olmamak isteyen sağlıklı kişilere de yapılması düşünülebilir. 11 Polivalan bir aşıdır ve 23 pnömokok serotipinin kapsül polisakkaritini içeren bir aşıdır. Aşı sc veya im olarak tek doz uygulanır. Rapel doz yan etkileri nedeniyle sadece yüksek riskli kişilere 5 yıl sonra tek doz olarak yapılır. Başlıca yan etkileri; lokal ağrı, eritem ve rapel dozlarda Arthus benzeri reaksiyondur. 12 2

3 Menengokok aşısı: Aşının A+C, C veya A+C+Y+W35 formu en sıklıkla kullanılır. kompleman eksikliği olanlara uygulanır. İnvazif menengok enfeksiyonlarının endemik olduğu bölgelere seyahat edenlere, salgın sırasındaki toplu yaşanan yerlerdeki kişilere, anatomik veya fonksiyonal aspleniklere Tek doz im uygulama ile %90 ın üzerinde 3-5 yıl süreyle koruyuculuk sağlanır. Yan etkisi nadir lokal reaksiyon şeklindedir. Kızamık aşısı Ülkemizde kızamık aşısı çocuklara rütin olarak 12. aylarında uygulanmaktadır. Ülkemizde ilk yaş içerisinde yapılan aşılamanın yeterli koruma sağlamaması nedeniyle ikinci doz aşılama daha da önem kazanmaktadır. Kızamık aşısı hastalığın yarattığı iş ve güç kayıpları yanında komplikasyonlarına bağlı ölüm ve sakatlıklar nedeniyle de maliyet yönünden yararlıdır. Kızamık aşısı gebelerde ve ağır immün yetmezliği olanlarda kontrendikedir. Embriyonlu yumurtada üretilerek aşının elde edilmesi nedeniyle, ciddi yumurta allerjisi olanlarda anafilaksi tarzında reaksiyon gelişebilir Kızamıkçık aşısı: Asıl amaç konjenital rubella sendromuna bağlı sakatlıkların önlenmesidir, dolayısıyla hedef doğurganlık çağındaki kadınları bağışık hale getirmektir. Gebelere, 3 ay içerisinde gebe kalma riski olanlara, immünkopromizelere ve neomisine karşı anafilaksi tarzında reaksiyon öyküsü bulunanlara uygulanmamalıdır. Aşıya bağlı yan etkiler; hafif ateş yüksekliği, cilt döküntüsü ve artraljidir. Kabakulak aşısı: Bir hekim tarafından tanı konmuş kabakulak enfeksiyonu geçirenler, bir yaştan sonra aşılananlar veya serolojik olarak antikor saptananlar dışında bütün yetişkinler için endikedir. Hastalığın sağırlık, infertilite ve menenjit gibi komplikasyonlarının yetişkinlerde daha sık olması dikkate alınarak, aşılama veya hastalık durumunu bilmeyen yetişkinlerin aşılanması uygundur. Gebelere, immünkompromizelere ve ciddi yumurta allerjisi olanlara uygulanması kontrendikedir. Yan etkisi çok azdır, nadiren parotit, orşit bildirilmiştir. 15 Varicella (Suçiçeği) aşısı Yetişkinlerde 1 doz canlı attenue varicella aşısından sonra %80, 4-8 hafta sonra yapılan 2. dozdan sonra %99 seroprotektivite sağlanmaktadır. Aşı erişkinlerde şu risk grupları için önerilebilir; sağlık personeli immün yetmezlikli hastaların ev içi temaslıları işi nedeniyle temas riski yüksek olan kişiler (kreş personeli, ilkokul öğretmenleri) kapalı toplumdaki genç yetişkinler (yatılı okul öğrencileri, askeri personel) doğurganlık çağındaki gebe olmayan kadınlar sık uluslararası seyahate gidenler Aşının gebe kadınlara ve immün yetmezliklilere uygulanması kontrendikedir. 16 Hepatit A aşısı Standart erişkin dozu verilmesinden 30 gün sonra %96 oranında serokonversiyon görülür. Aşağıdaki risk gruplarında yer alan ve anti-hav IgG si negatif olan kişilere önerilir: (i.m.) Hepatit A nın endemik olduğu yere yolculuk edenler Askeri personel Homoseksüel ve biseksüel erkekler Parenteral ilaç alışkanlığı olanlar Kr. Karaciğer hastalığı olanlar Hepatit A yönünden iş riski olanlar (temizlik işçileri, gıda işlerinde çalışanlar, Virus ile çalışan laboratuvar personeli Kreşlerde çalışanlar Mental retarde hastaların bakıldığı merkezlerde kalanlar ve çalışanlar. 17 Hepatit B aşısı Hepatit B immünizasyonu için 2 ayrı protokol vardır. Birinci protokol; 0., 1. ve 6. aylarda uygulanır. İkinci protokolde; 0., 1., 2. ve 12. aylarda uygulanır. Dört dozluk şema daha hızlı immünite gereken durumlarda, özellikle temas sonrası profilakside uygulanır. Türkiye de 18 yaşından küçüklere serolojik test yapılmaksızın uygulanması, daha büyük yaştakilere ise aşı öncesi HBsAg ve anti-hbs bakılması önerilir. Son dozdan 1-6 ay sonra anti-hbs bakılması uygun olur. Bu kontrolde Ab düzeyi 10 IU/ml den düşükse 0., 1. ve 2. aylarda uygulanır. Yine yeterli antikor düzeyui sağlanamazsa başka bir aşı ile 2 kat yüksek dozda 0., 1. ve 2. aylarda uygulanır. Çoğu olguda yanıt elde edilir. 18 3

4 Aşı uygulanması önerilen risk grupları Homoseksüel erkekler Parenteral ilaç alışkanlığı olanlar Birden fazla cinsel partneri olanlar Cinsel yolla bulaşan başka bir hastalığı olanlar Hepatit B virus taşıyanlarının yakın ve cinsel temaslıları Sağlık ve güvenlik işlerinde çalışanlardan kanla temas riski taşıyanlar Mental retarde hastaların bakıldığı yerlerde bakılanlar ve çalışanlar Hemodiyaliz hastaları Sık kan ve kan ürünleri alanlar. Aşı temas sonrası da kullanılabilir. Bağışık olmayan bir kişinin temasdan sonra aşı ile birlikte, farklı bir yerden i.m ml/kg (yetişkinde 5 ml) hepatit B Ig (HIBIG) alması gerekir. Spesifik Ig Perinatal bulaş riskinde ilk 12 saat Perkütan veya seksüel temas sonrasında 72 saat içinde 19 Aşı risk altındaki gebelere uygulanabilir. 20 HPV AŞISI Serviks kanserinden korunma Çift sarmallı DNA + kapsid Bazal epitelial hücreleri (deri, mukoza) enfekte eder >100 genotip Yüksek risk oluşturan genotipler. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,66 Serviks, diğer anogenital ve baş-boyun kanserleri Düşük riskli genotipler.6,11.. Genital siğiller Benign veya düşük derecede servikal lezyonlar Larinkste papillomlar 21 Hastalığın önlenmesi HPV aşısı Erken tanı ve tedavi Tarama (Pap smear) Aşının yapılmasındaki en uygun dönen 9 ile 26 yaş arasıdır. Ancak en ideali 20 yaşından önce yapılmasıdır. Çünkü HPV nın yerleşmesi en çok adolesan dönemde olmaktadır. Yaşla birlikte bu görülme sıklığında azalmalar görülmektedir. Etkinliği bir miktar azalsa da 40 yaşına kadar yapılmasında bir sakınca bulunmamaktadır. 22 HPV aşıları Gardasil (Merck) VLP genotipleri 6, 11, 16, 18 16,18 Adjuvan Al AS04 Cervarix (GSK) Aşı şeması 0,2,6 aylar (9-26 yaş) 0,1,6. aylar (10-55 yaş) Serokonversiyon %100 %100 Koruyuculuk (CIN2/3) %100 %100 Antikor düzeyleri Tip 16 Tip kat 20 kat 100 kat 80 kat Çapraz koruma 45 (%45), 31 (%27) 45 (%94), 31 (% 45) Güvenilirlik Güvenli Güvenli Diğer Aşılar

5 Kolera aşısı: Günümüzde yalnızca bazı ülkelere girişteki immünizasyon formalitesini yerine getirmek üzere tek doz (im, sc veya id olarak) uygulanır. Normalde 1 hafta arayla yapılan 2 doz ve her 6 ayda bir yapılan rapel dozlar şeklindedir. Koruyuculuğu %50 civarındadır. Bilinen yan etkileri lokal reaksiyon ve nadiren ateştir. Tifo aşısı: Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden ve orada uzun süre kalıp kontamine gıda alma riski yüksek olan kişilere, S. typhi taşıyıcısı ile yakın teması olanlara, S. typhi ile laboratuvarda çalışanlara uygulanması önerilir. Dört hafta ara ile 2 doz şeklinde uygulanır ve her 3 yılda bir rapel doz yapılır. Koruyuculuğu %50-80 civarındadır. Ateş, başağrısı ve lokal ağrı sık rastlanan yan etkilerdir. Oral uygulanan canlı attenue aşı (Ty21a) da mevcuttur. Ancak bu aşının immünkompromize hastalara uygulanması kontrendikedir. 25 BCG aşısı: Birçok ülkede infant ve erken çocukluk döneminde, dissemine TB enfeksiyonunu önlemek amacıyla uygulansa da, multiple dirençli TB basil enfeksiyonu nun önemli bir sağlık problemi olduğu ülkelerde sağlık personeline de uygulanması önerilir. Tek doz id olarak uygulanır ve 6-8 hafta sonra gelişen PPD pozitifliği ile immünite kontrol edilir. İmmün yetersizliği olan kişilere uygulanması kontrendikedir. Başlıca yan etkileri; bölgesel lenfadenit, dissemine BCG enfeksiyonu, osteit dir. Şarbon aşısı: Yalnızca şarbon açısından yüksek risk altındaki kişilere (hayvan ürünleri ile yakın teması olan, laboratuvarda B. anthracis ile çalışanlar gibi) önerilir. Uygulama şeması 0, 2, 3, 6, 12 ve 18. aylarda subkütan 6 dozun uygulanması şeklindedir. 26 Polio aşısı: Çocuklukta primer aşılaması yapılmış erişkinlerin aşılanması gerekmez. Primer aşılanması yapılmamış olan erişkinlerden de ancak endemik bölgeye seyahat edenler ve sağlık personeli gibi risk taşıyanların primer immünizasyonu gerekir. Bu durumda IPV uygulanmalıdır. Primer immünizasyonu tamamlanmış erişkinlere tek doz IPV verilmesi yeterlidir. Bağışıklığı olmayan erişkinlere ise primer immünizasyon amacıyla 3 doz (6-8 hafta arayla 2 doz ve 2. den 12 ay sonra 3. Doz) IPV yapılmalıdır. Eğer seyahat öncesi yeterli süre yoksa (4 haftadan az) tek doz OPV yapılması bağışıklık sağlayabilir. Sarı Humma aşısı: Bu hastalık ekvatoryal Afrika ve Güney Amerika nın belli bölgelerinde endemik olarak bulunduğundan bu bölgeye seyahat edenlere tek doz aşı 3-4 hafta önce yapılmalıdır. Hastalık riskinin çok yüksek olduğu durumlar dışında gebelere ve 1 yaşından küçük çocuklara yapılmamalıdır. Adenovirus aşısı: Özellikle adenovirusa bağlı akut respiratuvar hastalığın önemli bir problem oluşturduğu askeri birliklerde uygulanması önerilebilir. Tek doz uygulama ile %90 ın üzerinde bağışıklık sağlar Kuduz aşısı Temas öncesi ve sonrası profilakside kullanılan aşı, kuduz virusunun insan diploid hücrelerinde inaktive edilmesiyle (Human Diploid Cell Vaccine; HDCV) elde edilmiştir. Temas öncesi profilaksi, kuduzun endemik olduğu ülkelere seyahatte yüksek risk taşıyanlara (örneğin veterinerler) ve kuduz virusu ile laboratuvarda çalışanlara önerilir. 0., 7. ve 28. günlerde 1.0 ml HDCV i.m. olarak önerilir. HDCV ye bağlı olarak %25 oranında lokal reaksiyon, başağrısı, bulantı gibi ılımlı sistemik belirtiler, çok nadiren de nörolojik reaksiyon gelişebilir. 29 RİSK GRUPLARINA GÖRE AŞILAMA Sağlık Personeli Hepatit B aşısı, MMR aşısı, polio aşısı Veterinerler ve hayvan bakıcıları HDCV kuduz aşısı, veba aşısı (veba bulunan bölgelerde çalışanlara), şarbon aşısı (şarbonun endemik olduğu bölgelerde hayvanla teması olanlara). Kırsal alanda çalışan kişiler Kuduz aşısı, veba aşısı, tetanoz toksoidi Temizlik işçileri Tetanoz toksoidi, hepatit A aşısı 30 5

6 YAŞAM TARZINA BAĞLI RİSKLER Homoseksüel erkekler Hepatit B aşısı Parenteral ilaç alışkanlığı olanlar Hepatit B aşısı, tetanoz toksoidi Birden fazla cinsel partneri olan heteroseksüel kişiler Hepatit B aşısı 31 Seyahat edenler Uluslararası yolculuklarda uygulanacak olan aşılar 3 grupta toplanır: 1) Yasal olarak yapılması zorunlu olan aşılar: Sarı humma aşısı (Endemik bölgelere gidenlere, Afrika ve G.Amerika nın bazı ülkelerine seyahat edenlere yapılması kuvvetle önerilir), 2) Herkese önerilen aşılar: Tetanoz, difteri, poliomyelit 3) Risk halinde uygulanması gereken aşılar: Tifo, kolera, hepatit A, Meningokok, Japon ensefaliti. Gidilecek ülkede istenen aşılar ve diğer bilgilere internetten ( veya ) ulaşılır. 32 Gebeler Gebelikte kontrendike olan aşılar: MMR, BCG, Varicella Gebelikte uygulanması önerilen aşılar: Tetanoz, influenza (14. haftadan sonra) İmmün yetmezliği olanlar Uygulanması önerilen aşılar: İnfluenza, pnömokok Uygulanması kontrendike olan aşılar: BCG, oral tifo aşısı ve tüm canlı virus aşıları İnaktive aşılar risksizdir, ama annenin ateşlenmesi fetus için riskli olduğundan elden geldiğince bu aşılardan kaçınılır. Emziren anneye canlı veya inaktif aşılardan gerekenler uygulanabilir Diğer durumlar ÇOCUKLUK DÖNEMİ AŞI TAKVİMİ (2011) Hemodiyaliz hastalarında: HBV aşısı uygulanmalı Renal TX veya KRY li hastalar: Pnömokok, İnfluenza Asplenik hastalarda: Pnömokok, meningokok, Hib (elektif splenektomi uygulanacaklara 2 hafta öncesinden aşılar yapılmalıdır) Hemofilili hastalarda: HBV (kanama riski nedeniyle s.c. uygulanmalıdır). Alkoliklere: Pnömokok

7 PASİF İMMÜNİZASYON (Serumlar) 1) Nötralizasyon 2) Fagositoz 3) Kompleman aktivasyonu ve mikrobiyal lizis 4) Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite 5) Aglütinasyon ile mikrobiyal motilitenin kısıtlanması veya inhibisyonu 6) Mikrobiyal metabolizmanın veya üremenin inhibisyonu

8 43 44 Ticari immünoglobülin preparatları 1) Standard immünglobülin preparatları (SIG): İnsan plasentası veya serumundan alkol fragmantasyonu ile elde edilen polivalan Ig preparatlarıdır. Hemen hemen tamamen IgG moleküllerini içerirler. Sadece intramüsküler olarak kullanılırlar (agregatları antikompleman aktiviteye neden olabilir). 2) İntravenöz immünglobülin preparatları (IVIG): Yüksek dozda Ig kullanımı gereken durumlarda kullanmak üzere hazırlanmış polivalan Ig preparatlarıdır. En az 1000 immün donörden oluşturulan plazma havuzundan sağlanır. 3) Spesifik (Hiper) immünoglobülinler (HIG): Aşı ile veya doğal enfeksiyon yoluyla spesifik bir enfeksiyona karşı bağışıklık kazanmış kişilerin serumlarından pürifiye edilen Ig preparatlarıdır. 45 Ig endikasyonu Uygulanış Şekli Doz (U veya ml) Tetanoz (TIG) IM U Hepatit A (SIG) IM 0.02 ml/kg Hepatit B (HBIG) IM 0.06 ml/kg Kuduz (HRIG) IM 20 IU/kg Varicella (VZIG) IM 125 U/ 10 kg (max. 625 U) 46 8