DUDAK VE DAMAK YARIKLI BEBEKLERDE NAZAL VE ALVEOLER ŞEKİLLENDİRME

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı DUDAK VE DAMAK YARIKLI BEBEKLERDE NAZAL VE ALVEOLER ŞEKİLLENDİRME BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Cafer Sadık KARAKAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN İzmir-2011

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı DUDAK VE DAMAK YARIKLI BEBEKLERDE NAZAL VE ALVEOLER ŞEKİLLENDİRME BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Cafer Sadık KARAKAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN İzmir-2011

ÖNSÖZ Tez çalışmam boyunca bilgi, birikim ve yardımlarını esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr. Servet DOĞAN a, öğrenim hayatım boyunca beraber olduğum kardeşim Hande KARAKAŞ a, en önemli destekçilerim,üzerime sevgiyle titreyen ve beni bugünlere getiren aileme; annem: Afet KARAKAŞ a ve babam: Ahmet KARAKAŞ a ve bu süreçte sıkıntılarımı paylaşan tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR-2011 Stj.Diş Hekimi Cafer Sadık KARAKAŞ

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1 Dudak-Damak Yarığı... 2 2.2 Cerrahi Öncesi Nazoalveoler Şekillendirme (PNAM)... 3 2.2.1 Tanımı... 3 2.2.2Tarihçe... 4 2.2.3Yapımı... 7 2.2.4Tedavi... 9 2.2.4.1 Tek taraflı dudak-damak yarıklarında tedavi... 9 2.5.4.2 Çift taraflı dudak-damak yarıklarında tedavi... 16 2.2.5Yararları 23 2.2.6 Komplikasyonları... 24 2.2.6.1Yumuşak doku ile ilgili komplikasyonlar... 25 2.2.6.2Sert doku ile ilgili komplikasyonlar... 27 2.2.6.3Uyum ile ilgili komplikasyonlar... 28 3. SONUÇ... 31 4. KAYNAKLAR... 34 5. ÖZGEÇMİŞ... 36

GİRİŞ VE AMAÇ Dudak-damak yarıkları (DDY), en sık görülen doğumsal bozukluklardandır. Dünyada yaklaşık 800 ile 1000 yeni doğanda bir görülmektedir. Yapılan araştırmalar, DDY nin erkeklerde kızlardan 2 kat fazla görüldüğünü ortaya koymuştur. Dudak damak yarıklarının etiyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte, genetik ve çevresel faktörler ve bazı sendromlar ile ilişkili oldukları düşünülmektedir (1). Dudak damak yarıklı bebeklerin tedavisinde ana hedef, yarık olan burun, dudak, alveol ve damak kısımlarını normal anatomisine kavuşturmaktır. Plastik cerrahi dudak damak yarığı cerrahisinde çok hızlı ilerlemeler göstermiş olmasına rağmen, dudak ve damak yarıklı hastalarda görülen deformitelerin tedavisi sadece cerrahi ile mümkün olmamaktadır. Bu tip hastalarda majör sert ve yumuşak doku anomalileri görüldüğü için cerrahi öncesinde iskelet, kıkırdak ve yumuşak doku ilişkilerinin sağlanması gereklidir (2). Dudak ameliyatından önce çeşitli aygıtlar ile hem bebeğin daha rahat beslenmesinin sağlanması hem de yapılacak olan cerrahi işleme hazırlığı içeren tedavilere cerrahi öncesi bebek ortopedisi denilmektedir ve yarıklı hastalarda birincil cerrahi tamiri kolaylaştırmaktadır (1). Cerrahi öncesi nazal şekillendirme, doğumdan kısa süre sonra alar kıkırdakların yumuşaklığından yararlanarak, nazal deformitelerin operasyon öncesi neonatal idaresi olarak tanımlanmaktadır. Grayson ve arkadaşları, operasyon öncesi alveol yarıkları birbirine yaklaştırmak ve nazal deformiteleri iyileştirmek için cerrahi öncesi ortopedi ile nazal şekillendirmeyi kombine ederek, cerrahi öncesi nazoalveoler şekillendirme tekniğini (PNAM) önermiştir. Cerrahi öncesi nazoalveoler şekillendirmenin hedefleri, alveoler segmentleri iyi hizalamak, alveoler yarığı yaklaştırmak, deforme olmuş nazal

kıkırdağı şekillendirmek ve eksik kolumellayı uzatmaktır (3).Bu çalışmada amaç, tek ve çift taraflı dudak damak yarıklı bebeklerde cerrahi için uygun bir ortam sağlayan alveol şekillendirmesinin yanısıra burnunda estetik olarak rekonstrüksiyonuna izin veren nazoalveoler şekillendirme protokolünün tanıtılmasıdır.

2. GENEL BİLGİLER 2.1 Dudak-Damak Yarığı Orofasiyal yarıklar, konjenital fasiyal deformitelerin bir kısmını kapsar. Fasiyal yarıkların prevalansı, 500-1000 doğumda birdir. Golalipour ve arkadaşları, oral yarık prevalansını beyazlarda binde 1.34, Afrika-amerikalılarda binde 0.41, Afrikalılarda binde 0.34 ve Japonlarda binde 2.13 olduğunu bildirmiştir (4). Bu deformitelerin %33 ünü tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı oluşturur. Erkeklerde dudak ve/veya damak yarığı veya yalnızca dudak yarığı, kadınlara göre daha sık rastlanırken, izole damak yarığı kadınlarda daha fazla görülmüştür (5).Sol taraflı olguların erkeklerde, sağ taraflı olguların ise kızlarda daha fazla olduğu ve tek taraflı olguların çift taraflılara göre daha çok görüldüğü rapor edilmiştir (1). Calzolari ve arkadaşları, yarık dudak ve damağın coğrafi konuma, ırka ve etnik geçmiş ve sosyoekonomik duruma göre değişen yaygın konjenital bir anomali olduğunu bildirmiştir (4). Dudak-damak yarıklarının etiyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel faktörler ve bazı sendromlar ile ilişkili oldukları düşünülmektedir. Intrauterin gelişim sırasında ilk 3ayda embriyoyu etkileyen herhangi bir zararlı etken, normal büyüme ve gelişimi saptırmakta ve geri dönüşü olmayan bozukluklara neden olabilmektedir. Yakın akraba evlilikleri, hamilelik sırasında annenin sigara, alkol kullanması, hamilelik sırasında rubella enfeksiyonu geçirilmesi, A vitamini fazlalığı veya eksikliği, fenitoin, steroidler, salisilâtlar, aminopterin, busulfan kullanımı ve annenin diyabet hastası olması gibi çeşitli faktörlerin dudak-damak yarığı oluşumuna neden olabileceği bildirilmiştir (1). Dudak ve/veya damak yarıklarının oldukça heterojen bir deformite grubuna sahip olması nedeniyle sınıflandırılması, tanımlanmasını kolaylaştırmak açısından 2

önemlidir (5). Bu yarıklar, dudağın küçük ayrılması yada iki eş parçalı uvuladan, tek veya çift taraflı tam yarık dudak ve damağa kadar değişkenlik gösterir (4). Bu nedenle pek çok araştırıcı kendi sınıflama yöntemini tanıtmış olmasına rağmen pratikte en sık kullanılan sınıflandırmalar; Davies ve Ritchie nin, Sadler in, Veau nun ve Kernahan ve Stark ın sınıflandırmalarıdır (5). 2.2 Cerrahi Öncesi Nazoalveoler Şekillendirme (PNAM) 2.2.1 Tanımı Yarık dudak ve yarıklı hastaların tedavisi, önemli bir tartışma konusudur. Şu anda, birbiriyle yarışan iki felsefe vardır. Bir tanesi, tek başına cerrahi düzeltme ile ilgilenir, diğeri ise cerrahi düzeltme ile yarık segmentlerin cerrahi öncesi şekillendirme birleşimidir (6). Dudak ameliyatından önce çeşitli aygıtlar ile hem bebeğin daha rahat beslenmesinin sağlanması hem de yapılacak olan cerrahi işleme hazırlığı içeren tedavilere erken/preoperatif maksiller ortopedi denilmektedir. Ortodontist, bebekten doğumunu takiben ölçü almakta ve maksiller ameliyat öncesi plak yapımı ile yarık segmentlerinin şekillendirilmesini sağlamaktadır. Bu amaçla ilk uygulamalar McNeil tarafından yapılmıştır. McNeil, bebeklerden alınan ölçüleri yarık hattından kesmiş, birbirine yaklaştırarak bir set-up yapmış, bu set-up üzerinde plak hazırlayarak yarık boyutlarını küçültmeyi hedeflemiştir. Latham ise yaptığı plakların ortasına bir vida yerleştirmiş ve aygıtı ağza pinler yardımı ile tutturmuştur. Bu plak, yarıkları kapatmadaki başarısına rağmen çok invazivdir (1). Bu yüzden, bu yöntemin dezavantajı vidaların diş germlerine zarar vermesidir (2).Gnoinski, dış yüzeyleri sert akrilikten, iç yüzeyleri yumuşak akrilikten hazırlanan alveoler şekillendirme plaklarını kullanmıştır. Hotz ise pasif uygulanan bir plak önermiştir. Bu plağın kullanılması ile dilin yarık segmenti içine girmesinin engellendiğini ve bebeğin büyüme ve gelişimi ile yarık segmentlerin daraldığını ileri sürmüştür (1).Bu 3

araştırmacıların yanı sıra ağız dışından kuvvet uygulayarak yarık segmentlerini birbirlerine yaklaştırmayı amaçlayanlarda bulunmaktadır. Her ne kadar bu yöntemlerin hepside benzer amaçlara hizmet etse de, Grayson ve arkadaşlarının önerdiği cerrahi öncesi nazoalveoler şekillendirme yöntemi diğerlerinin bazı eksiklerini gidermektedir (2). Plastik cerrahideki gelişmeler, yarık dudak ve damakla alakalı deformitelerin çoğunu düzeltmiştir. Buna rağmen, nazal deformitelerle alakalı inatçı problemler, yarık tedavi protokollerinde cerrahi öncesi nazoalveoler şekillendirme (PNAM) kullanımında artışa sebep olmuştur (6). Geleneksel yöntemlerde alveol şekillendirilmesi esas olarak alınırken bu yöntemde özellikle buruna yönelik şekillendirmeler önem kazanmaktadır (2).PNAM tedavisinin teorisi, nazal kıkırdağın hala gelişmekte olduğu ve hayatın ilk 6 haftası içinde yeniden pozisyonlandırıldığını anlatan araştırmayı temel alır (6). Yeni doğan nazal kıkırdağın esnekliğini tarif eden Matsuo nun bu çalışmalarına dayanarak, Nakajima birincil dudak kapatımı sonrası burun deliği şeklini devam ettirmek için nazal splintlerin başarılı kullanımının, PNAM tekniğinin iyileştirici yaklaşımını desteklediğini bildirmiştir (7). Bu yöntemde plağa kademeli olarak yumuşak akrilik eklenmesi ve sert akrilik çıkarılması ile alveol segmentlerin ve premaksillanın yönlendirilmesi sağlanırken aynı zamanda plağın ağız dışına uzanan parçalarından elastikler asılmakta ve yarık genişliği beş mm.nin altına indiğinde plağa burun uzantıları ilave edilerek burunun şekillendirilmesi sağlanmaktadır (1). 2.2.2 Tarihçe Tarihsel olarak, alveoler yarığın boyutunun cerrahi olmayan azaltımı konusunda çeşitli girişimler olmuştur. 16. yüzyıl boyunca, Franco yarık aralığını azaltma amaçlı ağız dışı bir aparey için kafa başlığı geliştirmiştir. 17. yüzyılda, Hoffman yanaklara ve dudakların üzerinden premaksillaya kuvvet uygulayan 4

uzantıları olan bir kafa başlığı tarif etmiştir. 18. yüzyılın sonlarına doğru, kas retraksiyonunu ve premaksilla basıncını stimüle etmek için prolabiumun üzerine bandajların kullanımı denenmiştir. 1844 te, Hullihan cerrahi kapanmadan önce yarık boyunca fasiyal adeziv askıların kullanımını tarif etmiştir. 19. yüzyılın sonlarında birkaç doktor tarafından cerrahi olmayan gelişmeler gerçekleştirilmiştir: Von Bardeleben kafa bonesi ile sargı bezi kullanmıştır, Thiesch lastik bantlar eklemiştir, Von Esmarch ve Kowalzig de kafa başlığına elastik bantların eklenmesini denemiştir. 20. yüzyılın başlarında, Brophy yarık boyunca yerleştirilmiş telleri yavaşça sıkılaştırarak alveoler segmentleri yakınlaştırarak alveoler segmentleri yaklaştırmış ve yarık genişliğini azaltmayı amaçlamıştır. Asırlar boyunca cerrahlar çift taraflı yarık deformitesinin zorluğunu fark etmişlerdir. Öne fırlamış premaksilla ve eksik kolumellanın repozisyon ve tamiri için çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir. 16., 17. ve 18. yüzyıllar boyunca, cerrahi tedavi premaksillanın eksizyonunu takriben, prolabiumun lateral dudak segmentlerine cerrahi birleşimini içerir (8). 1686 da Hoffman, yüze doğru uzanan kollarıyla premaksillayı geriye çeken ve yarığı daraltan bir kafa başlığı tarif etmiştir. Kafayı ağız dışı ankraj olarak alan teknikte birçok gelişme olmuştur ve halen günümüzde premaksillayı geriye çekmek için kullanılmaktadır (9). 19. Yüzyılda, cerrahlar premaksillanın eksizyonunun dudağın kemik desteğini ortadan kaldırdığını ve ortayüz yetersizliğine, maksiller büzülmeye, dental malokluzyona ve ilişkili olarak mandibuler prognatizme sebep olduğunu fark etmilerdir. İdeal dudak tamirini başarmak için, premaksillanın tutulması ve geriye çekilmesi gerektiğine odaklanılmıştır. Modern cerrahi öncesi ortopedik apareylerin başlama dönemi genellikle McNeil e ithaf edilir. Alveoler segmentleri yakınlaştırmak için obturatöre benzer bir 5

ağız içi akrilik aparey geliştirmiştir. McNeil, hem alveoler yarık aralığının hem de sert damak yarığının boyutunu azaltabilmiştir. Buna rağmen, aynı zamanda cerrahi öncesi ortopedinin, cerrahi ihtiyacın ve hatta bunu takip eden ortodontik ihtiyacın yerine geçebileceğini iddia etmiştir. Bu iddiaları, tekniğin kullanımını sınırlandırmıştır. Cerrahi öncesi ortopedik apareyler, McNeil zamanından beri hızla gelişmiştir. Apareyler artık cerrahi öncesi veya cerrahi sonrası, aktif veya pasif, ağız dışı veya ağız içi veya her ikisi de olarak sınıflandırılabilir. Rosenstein ve Jacobson, 1967 de büyüme devam ettikçe segmentlerin pasif şekillendirmesine izin veren, alveoler segmentlerin andırkat bölgelerine tutunan akrilik obturatör tekniğini tarif etmiştir. Latham, 1980 de küçük olan alveoler segment gelişirken, tek taraflı yarığın hızlı bir şekilde kapatılmasını sağlayan pin-retansiyonlu aparey tarif etmiştir. Latham, çift taraflı yarıklı bebeklerde premaksillayı geriye çeken benzer bir pin-retansiyonlu aparey de geliştirmiştir (8). Premaksillanın aktif geri çekilmesi tartışmalarına cevap olarak, Hotz ve arkadaşları yarık segmentleri yavaşça yaklaştırmak için pasif ortopedik plağın kullanımı tanımlamıştır. Premaksilla geri çekilmemektedir çünkü Hotz ve arkadaşları, on yaşına varıldığında yüzün premaksilla ile uygun olarak öne doğru geliştiğini düşünmüşlerdir. Yarık nazal deformitenin en büyük estetik zorluk olarak kalmasına rağmen, tüm bu apareyler sadece alveoler yarığı düzeltmek için geliştirilmiştir. 1993 te Grayson ve arkadaşları, yarık dudak ve damaklı bebeklerde alveol, dudak ve burnu düzelten tekniği tarif etmişlerdir. Kıkırdak şekillendirmesi hakkındaki esas çalışma Matsuo ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Matsuo, yenidoğanın kıkırdağının yumuşak ve esnekliğinin az olduğunu biliyordu. Doğum anındaki yüksek miktardaki östrojenin, kıkırdak intersellüler matriks bağlantısını inhibe eden hyaluronik asit ile 6

ilişkili olduğuna inanmıştır. Bu olay, ligamentleri, kıkırdağı ve bağ dokusunu rahatlatarak fetusun doğum kanalından geçebilmesini sağlar. Doğumdan hemen sonra, östrojen seviyesi düşmeye başlar. Matsuo, bir çift silikon tüp şeklindeki stenti burun deliklerini şekillendirmek için kullanmıştır. Stent, bozulmamış bir nazal tabana ve kuvvetin indirekt olmasına gereksinim duyar, aksi takdirde stent çevresel olarak genişler. Grayson ve arkadaşları, nazal stenti ağız içi şekillendirme apareyinin ön çıkıntısına eklemiştir. PNAM ın en büyük avantajı, hekime nazal kıkırdağı şekillendirebilmek için kuvveti ustaca kontrol edebilme yeteneği verebilmesidir. Nazal stent şekillendirme apareyine bağlı olduğundan, bozulmamış nazal taban gerekli değildir (9). 2.2.3 Yapımı Bebekliğin ilk haftasında, yarıklı bebeğin ebeveynleri yarık dudak ve damak takımı koordinatörü tarafından ortodontiste takdim edilir. Ebeveynler destekleyici ortodontist ziyaretleri için müsait olmalıdır. Bebek ortopedisindeki prosedürlerin görsel yardım ile desteklenmiş anlatımı, erken kaygıları giderir ve ebeveynler bebeğin yarık tedavisi için daha istekli hale gelirler(10). Kıkırdağın elastik ve şekillendirilebilir olduğu doğumdan sonraki en kısa zamanda, elastomerik ölçü materyali kullanarak başlangıç ölçüsü alınır (9). Bebeğin tüm ölçüleri, ölçü takımının bir parçası olan cerrah tarafından hastane koşullarında alınır. Hastane ortamı, havayolu aciliyeti olduğunda havayolu takımının hızlı yanıt verebilmesini sağlar. Ölçü, bebek tamamen uyanıkken, anestezisiz ve yüzükoyun haldeyken elde edilir (8). Bebek, cerrah tarafından baş aşağı tutulur ve ölçü kaşığı oral kaviteye yerleştirilir. Kaşık, ölçü maddesi arka sınırı geçmeye başlayana kadar bastırılır ve yerine yerleştirilir. Dilini önde konumlandırmak ve sıvıların 7

oralkaviteden akmasını sağlamak için bebek baş aşağı pozisyonda tutulur. Ölçü hazır olduğunda kaşık ağızdan çıkarılır ve ağız, kalmış olabilecek ölçü maddesi yönünden incelenir (9).Burun bölgesinin ölçüsü, nazoalveoler şekillendirme öncesi ve sonrası karşılaştırması yapmak için veya nazal stent elde edilmesi için faydalı olabilir (8). Ölçünün içine dental alçı dökülür ve alveoler anatominin modeli oluşturulur. Şekillendirme plağı, bu alçı model üzerinde elde edilir. Plak, şeffaf sert akrilikten yapılır ve ince bir tabaka yumuşak protez materyali ile kaplanır. Ülserasyondan kaçınmak için labial frenulum ataşmanı ve diğer bölgelerde kaidenin sınırları kısaltılmasına özen gösterilir (9). Şekillendirme plağı, yarık altında ve dudaklar arasında pozisyonlandırılmış kaideden uzanan akrilik çıkıntı ve yanaklara uygulanan cerrahi adeziv bantlar sayesinde damağa ve alveoler çıkıntılara tutunur (8). Aparey, ağızdışı olarak yanaklara, sonlarında ortodontik elastikler olan çift taraflı cerrahi bantlarla tutturulur. Elastikler, plağın ön çıkıntısından uzanan retansiyon kolu üzerinde düğümlenirler. Apareyin stabilizasyonunu sağlamak ve düzgün aktivasyonu başarmak için, retansiyon kolları yataydan yaklaşık 40 derece aşağıya doğru konumlandırılır. Bantlar hergün değiştirilir. (9) Tek taraflı yarıkta, sadece tek bir retansiyon kolu ve nazal stent kullanılır. Şekillendirme plağının labial sınırındaki lokalizasyonunu belirlemek için, filtrum ve kolumellayı ortalayacak şekilde yarık dudak segmentleri biraraya getirilir. Yarık dudak segmentlerinin birleşim yeri kalemle işaretlenir ve retansiyon kolu buraya konur. Retansiyon kolunun vertikal pozisyonu, dinlenme halindeki alt ve üst dudak birleşiminde olmalıdır. Böylece, yarık dudak segmentlerinin birbirine yaklaşması sağlanır ve alt dudağın dinlenme pozisyonunun müdahalesi önlenir. Bant-elastik sistemiyle retansiyon kolları birleştirildiğinde, elastikler (iç çapı 0.25 inç) düzgün aktivasyon için dinlenme çapının yaklaşık iki katına gerilmelidir. Kuvvetin miktarı, 8

klinik hedefe ve basınca karşı mukozanın toleransına göre değişir. Premaksillanın geri çekilimi, tek taraflı alveoler boşluğun kapatılmasına göre daha fazla çekme gücü gerektirir. Çift taraflı yarıklı hastalarda, çift retansiyon kolu ve çift nazal stente ihtiyaç vardır. Üretim aşamaları tek taraflı yarığı olanlardakinin aynısıdır. Her nazal stent, retansiyon kolunun tabanında bulunan şekillendirme plağından köken alır. Nazal stentler eklendikten sonra, kolumellanın cerrahi olmayan uzatılmasına odaklanılır. Bunu başarmak için, sağ ve sol nazal stentlerin alt loblarını bağlayan yatay bant şeklinde yumuşak protez materyali eklenerek, kolumellanın tabanı gerilir. Bu bant, nazolabial birleşime oturur ve burun ucu yukarı kaldırılıp, öne doğru yönlendirilirken bu açıyı tanımlar. Bant, prolabiumun altındaki horizontal dudak bantına yapıştırılır ve aşağıya doğru gerilerek retansiyon kolları elastiklerle birleştirilir. Bu dikey çekim, nazal stentin burun ucuna uyguladığı yukarı doğru olan kuvvete terstir. Prolabiumun üstüne aşağıya doğru olan bantlama, kolumellanın ve küçük prolabiumun uzatılmasına yardımcı olur. Yatay dudak bantı, dikey prolabial bant yerleştirildikten sonra eklenir (9). 2.2.3 Tedavi 2.2.4.1 Tek taraflı dudak-damak yarıklarında tedavi Tek taraflı yarık dudak ve damak, gelişimin dört ile sekizinci haftaları boyunca mediyal nazal uzantı ile maksiller uzantının kaynaşması ve yükselme ve palatal raflarının birleşme hatası sonucu oluşur. Ağız çevresi kaslar yarık kenarı boyunca bozulmuştur ve oblik konumdadır. Yarık tarafındaki nazal taban eksiktir. Denetimsiz ağız çevresi kasları ve çevreleyen yapılara dil basıncı nedeniyle, palatal dokularla 9

bağlantılı olarak dudak ve burnun gelişimi uteroda ayrılmaya devam eder. Bebeğin doğumuyla, dudak ve nazal deformiteler tepe noktasına ulaşır. Tek taraflı yarık dudak nazal deformiteleri, dudak, burun ve alttaki iskeletteki asimetriyi ve yapısal anomalileri kapsar (Şekil 1) (11). Nazal deformite komplekstir ve burnun şekline üç düzlemde de etki göstermektedir (12). Şekil 1: Tedavi öncesi tek taraflı yarık dudak, alveol ve dudak Yarık tarafındaki alar bölüm dikey olarak uzar ve yarık olmayan alar bölüm altında bulunur. Alt lateral kıkırdak bastırılmıştır ve yarık boyunca yayılır. Burun ucu yarık olmayan tarafa doğru deviye olur. Yarık tarafındaki kolumella, yarık olmayan 10

tarafa göre önemli ölçüde kısalır. Kolumella oblik görünümdedir, taban orta hattan uzağa yarık olmayan tarafa doğru deviye olur ve yer değiştirir. Çift taraflı alar tabanlar asimetriktir, yarık tarafındaki alar taban içe ve arkaya doğru yer değiştirir. Nazal deformiteye rağmen, yarık tarafındaki alt lateral kıkırdakla yarık olmayan taraftaki arasında kondrositler, perikondrium ve kıkırdak kalınlığı açısından histolojik olarak bir fark yoktur. Park ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, iki taraftaki alt lateral kıkırdak, ikincil yarık dudak nazal yeniden yapılandırması boyunca incelenmiş ve aynı boyutlarda oldukları bulunmuştur. Bulgulara dayanarak, nazal kıkırdak deformitesi, birincil kıkırdak malformasyonundan ziyade, labial yarık tarafından üretilen anormal kuvvetlerin oluşturduğu deformasyon sonucu ouşur. Buna rağmen, yarık tarafındaki maksiller kemikte defekt vardır. Yarık tarafındaki piriform daha geride konumlanır. Vomer kemiği deviyedir ve ön nazal spina yarık olmayan tarafa doğru döner. Premaksilla yarık olmayan tarafa doğru öne ve laterale hareket eder ve üstünden nazal ve dudak yapılarını deforme eder. Bazı araştırmacılar, burnun alt kısmındaki yumuşak ve sert doku yer değişikliklerinde büyük deformasyon gözlemlemişlerdir. Sonuçlar göstermiştir ki: Kolumella tabanı yarık olmayan tarafa doğru ortalama 5 mm deviyedir. Yarık tarafı alar taban geriye doğru ortalama 3.6 mm yer değiştirir. Yarık olmayan alar taban orta hatta ortalama 2.8 mm deviyedir. Yarık taraftaki piriform açıklık ortalama 2.1 mm geride konumlanır (11). Tek taraflı yarık hastalarında PNAM ın hedefleri, ağıziçi alveoler segmentleri hizalamak ve yaklaştırmak, burun kıkırdaklarının malpozisyonunu düzeltmektir. Ek olarak, filtrum ve kolumellanın pozisyonu gibi, etkilenen taraftaki burun ucu ve alar 11

tabanı da düzeltilir. Bu düzeltmeler, ağıziçi akrilik şekillendirme plağı ile labial vestibüler çıkıntıdan yükselen nazal stent ile başarılır (Şekil 2) (8). Şekil 2: Nazal stent ile tek taraflı şekillendirme plağı Plağın yapımından sonraki ziyarette, plak bebeğin ağzında denenir. Plağın kenarları, alveoler çevresi bölgelerin vestibüler mukozayı tahriş etmeden yeterince sarıp sarmadığı yönünden kontrol edilir. Labial frenulumun rahatlaması sağlanır. Dudak kenarları arasındaki yarıktan çıkan paslanmaz çelik tel ayakları modiolus bölgesinin ötesinde yer alan dikdörtgen uç döngülerine yukarı doğru açılandırılmış şekilde bağlanır. Döngüler, uzun aksları lateral dudak komisurasından dış kulak heliksinin dış yüzeyine uzanan hayali çizgiye paralel olacak şekilde bükülür. Ebeveynlere, plağın v şeklindeki frenulum rölyefini labial frenuluma oturtarak, bebeğin ağzına yerleştirmeleri söylenir. Plağı pozisyonunda nazikçe tutarken, tel döngülerin yanaktaki pozisyonu belirlenir. Ardından ebeveynler, ¾ inçe- ½ inçlik hipoalerjenik bantı, açılandırılmış şekilde ve ayaklar ile döngülerin doğrultusunda yanaklara uygular. Plak, ayak döngülerindeki taban bantına cerrahi 12

bantlarla sabitlenir. Cerrahi bantın tutulma işlemi, ayak ve döngünün yönünü izler. Özellikle fasiyal kasların fonksiyonel hareketlerinde, yarık olmayan taraftaki alveoler çevresi diş eti dokusunda beyazlama gözlenir. Bu açıdan, fasiyal kaslar plağın oturmasına yardım eder. Oturmuş plak, dilin alveoler segmentler arasına girmesini engeller ve herhangi bir genişletici etkiyi ortadan kaldırır. Aynı zamanda dil ucu pozisyonunu ve aktivitesini normalleştirir. Plak, bebeğin ağzında 24 saat kalır ve sadece beslenme sonrası temizlik için çıkarılır. İlk ayarlama ziyareti, ağza takıldıktan 1 hafta sonrası olarak belirlenir. Bu dönem, bebeğin plağa sürecidir. Dişeti ve oral mukoza dokuları acıtan yerler bakımından dikkatle incelenir ve gerekli yerler rahatlatılır. Plak aynı zamanda uzun olan bölgelerden kısaltılır (10). Şekillendirme plağı, haftalık ziyaretlerle modifiye edilerek alveoler segmentler yaklaştırılır ve ağız içi yarık aralığı daraltılır. Bu modifikasyon, alveoler segmentlerin hareket etmesi istenen bölgeden, akrilin selektif möllemesiyle başarılır. Aynı zamanda, alveoler kemiğin azalması istenen bölgeye yumuşak protez astar maddesi eklenir (8). Maksiller alveoler dişetleri arasındaki mesafe ölçülür ve maksiller segmentlerin yeniden konumlandırma paterni kaydedilir. Tedavi öncesi modeli ile kıyaslama yapılarak, ebeveynlerle iyileşme paylaşılır (10).Alveoler aralığın kapanması dudak segmentlerini bir araya getirir, burun tabanı genişliğini azaltır ve alar kenara gevşeklik kazandırır. Alar kenar gevşekliği başarılmadan nazal stent eklenmemeye çalışılmalıdır çünkü burun deliği çevresinde artış oluşabilir (9).Maksiller segment pozisyonunun lateromediyal düzeltimi başarısı, yarıkgenişliğindeki azalma ve insisiv papillanın fasiyal orta hatta doğru hareketi ile kanıtlandığında, nazal şekillendirmeye başlanır (10). 13

Üçüncü ziyarette, yarık dudak segmentlerini yaklaştırmak için ebeyveynlere bantları yerleştirmeleri söylenir. Bant, vermilion sınırı yakınında dudak üstünde değil, burun tabanına (nazolabial açı) uygulanmalıdır. Çok aşağı bantlama, dudağın istenmeyen horizontal uzamasına sebep olabilir. Bant, ilk önce yarık olmayan tarafa uygulanır, çekilir ve yarık tarafa yapıştırılır, filtrum ve kolumella orta hatta getirilmelidir (9). Dudak segmentlerinin sıkı teması bantla sağlamak, skar dokusu oluşmadan geleneksel dudak adhezyonunun ortodontik yararları ile sonuçlanır. Tek başına dudak adhezyonu kontrolsüz ortodontik etkiler oluştururken, dudak adhezyonu şekillendirme plağı ile kombine edildiğinde alveoler segmentlerin kontrollü hareketi gerçekleşir. Yarık dudak segmentlerinin bantlanması, aynı zamanda kolumellayı midsagital düzleme doğru getirerek ve burun deliklerinin simetrisini iyileştirerek, burun tabanı bölgesinin hizalanmasını iyileştirir (8). Alveoler yarık genişliği 6 mm.den daha az mesafeye düşürüldüğünde, nazal kıkırdak şekillendirmesinin başlayabilmesi için nazal stent şekillendirme plağına eklenebilir. Daha büyük bir alveoler yarık defektinde nazal kıkırdak deformitesini düzeltme girişimi, lateral alar duvarın çevresinde istenmeyen bir artışa sebep olabilir. Bu sebepten dolayı, burun ucunun nazal stent ile yerinin değiştirilmesinden önce, alveoler deformitenin şiddeti azaltılmalıdır. Nazal stent, oral şekillendirme apareyinin labial çıkıntısından uzanan akrilik bir çıkıntıdır. Küçük miktarlarda akrilik ilavesi ile, stent yarık tarafında alar kıkırdak apeksinin altında burnun içinde konumlandırılır (9).Plağın yerleştirilmesinden önce nazal stente ve yarık burun deliğinin altına kayganlaştırıcı uygulaması ebeveynlere söylenir (10). Normal yükselmeyi ve simetriyi sağlayabilmek için, yarık taraftaki alar kubbe kıkırdağı stent tarafından kaldırılır (Şekil 3). Stentin tabanı, yarık dudak segmentleri arasında orta noktada konumlandırılmalıdır. Aktif nazal stentin ucu, 14

nazal iç kaplamaya pozitif basınç uyguladığında doku bozulumu olmaması için, ince bir tabaka yumuşak protez materyali ile kaplanır. Stent, kolumellanın yarık tarafında doku genişletici olarak görev yapar. Yarık tarafında burun ucunun yükseltilmesi aynı zamanda burun deliğinin açıklığını arttırır. Şekil 3: Bantlar dudak, kolumella ve alar tabanın yumuşak doku elemanlarını yeniden pozisyonlandırırken, nazal stent burun ucunun yarık tarafını yükseltir. Nazal stente yapılan haftalık modifikasyonlar sonucu, kıkırdak septumun, alar kıkırdak ucunun, medial ve lateral krusun şekli normale yakın olarak şekillendirilir. Düzgün bir şekilde yerleştirilip bantlandığında, bebek emme hareketi uygulayıp aktive ettiğinde, nazal stentin ucunu örten dokuların geçici beyazlaması gözlenebilir. Nazal yumuşak dokuların yükselmesi, alveoler segmentlere karşı nazal stent tarafından yürütülen bir ağıziçi şekillendirme kuvveti ile sonuçlanır. Bu kuvvet, alveoler segmentlerin daha etkili şekillendirilmesine yardımcı olur ve alveoler yarık defektin kapanma olasılığını arttırır. Ebeveynler, günlük temizlik dışında apareyi çıkarmamaları konusunda bilgilendirilir. Dudak bantlanmasına nazal stentin eklenmesinden sonra da devam edilir (9).Düzeltilmiş nazal şekil, ideal olarak 6 ay 15

yada bebek takılmasını kabul ettiği sürece takılan yumuşak silikon nazal pekiştirici ile korunur (8). Nazoalveoler şekillendirme sonucunda, normal anatomik ilişkilerin cerrahi restorasyonunu kolaylaştırmak için nazal kıkırdaklar, kolumella, filtrum ve alveoler segmentler hizalanmalıdır. Ağıziçi şekillendirme terapisinin hedefi, gingival dokuların yarığın her iki tarafında da kontak halinde olmasıdır. Buna rağmen, alveoler kenarlar arasında ufak bir yarık (1-2 mm) kaldığında, başarılı bir sonuç elde edilebilir. Tek aşamalı birincil dudak-burun tamiri, yaklaşık 12 ile 16. Haftalar arasında gerçekleştirilir. Ek olarak, ilk cerrahi girişim boyunca yarık alveolü kapatmak için genellikle gingivoperioplasti (GPP) uygulanır (9). Alveoler segmentler birbirine yakın olduğundan, cerrah için gingivoperioplasti (GPP) uygulanması kolaydır, geniş diseksiyondan kaçınılmış olur ve ortayüzün gelişimine engel olunmaz (8). Aynı zamanda, geçmişte yarık alveoluslu hastalarda daimi kanin dişin sürmesini desteklemek için alveoler kemik grefti gerekmesine rağmen, şuanda GPP uygulanan hastaların %60 ında alveoler kemik grefti gerekmemektedir (13). PNAM, nazolabial kompleksin defektlerinin tespit edildiği ve alveoler deformitenin düzeltilmesinin sağlandığı tek cerrahi prosedürü kolaylaştırır. Birincil damak tamiri, bebek fonem konuşma belirtileri gösterdiği taktirde uygulanır. Bu durum, genellikle 11 ile 14. aylar arasına denk gelir (8). 2.2.4.2 Çift taraflı dudak-damak yarıklarında tedavi Morand ve Raphel, maksiller yapılar ve ortayüz gelişiminde engel yarattığı için çift taraflı dudak ve damak yarığını en ciddi anomali olarak tarif etmiştir. Mulliken ve arkadaşları, çift taraflı tam dudak damak yarığının değişik göründüğünü 16

belirtmişlerdir, çünkü nazolabiomaksiller hipoplazi ve hipoplastik septum, küçük alar kıkırdaklar, eksik baziler kolumella, az gelişmiş kontrolateral filtral kenar, kötü tanımlanmış Cupid yayı, yarığın her iki tarafından ince vermilion mukozası, daha hipoplazik burun ucu, ufak prolabium ve nazal septum ucunda askıda kalarak yarığın üzerinde nazal alaların gerildiği küçük/hareketli premaksilla mevcuttur. Yer değiştirmeden dolayı, çift taraflı yarık anomalisinin düzeltilmesi ve kamufle edilmesi zorunludur. Öne fırlamış segment, cerrahi tamiri ve premaksiller segmentin hizalanmasını zorlaştırır. Çift taraflı yarık dudak ve damaklı bebeklerde şiloplasti için zorluğu belirleyici, premaksillanın öne fırlama derecesidir ve böyle hastalardaki durum, alveoler arkın en zorlu yanlış hizalanmasıdır. Böyle hastalarda şiloplasti iyi sonuçlar vermeyebilir (4). Çift taraflı yarık deformitesinde, alt lateral kıkırdaklar kolumellayı germek için burun ucuna doğru göç etmeyi başaramaz. Aynı zamanda prolabium da kas dokusundan yoksundur ve kısalmış kolumellanın bitiminde konumlanır. Alar kıkırdaklar, alar kenarlar boyunca konumlanır ve yarığın üzerine gerilir. Çift taraflı tam yarıkta, lateral alveoler segmentler geride kalırken, premaksilla nazal septumun ucunda asılı durur (Şekil 4) (8). Nazoalveoler şekillendirme ve kolumella uzatılması yönteminde, premaksillayı kabul edebilmek için posterior lateral alveoler kenarlar uygun bir genişlikte şekillendirilir. Premaksillanın retraksiyonu, şekillendirme plağı ile eksternal bantlar ve elastik kullanılarak yapılır (14).Hayatın ilk 2-3 ayları boyunca, kıkırdağın esnekliğinin ve özellikle premaksillanın olmak üzere alveoler kemiğin şekillendirilebilirliğinin yüksek olması, premaksillanın geri çekilmesine ve yarık alveoler segmentlerin yaklaştırılmasına yardımcı olur. Bu yüksek esneklik, 17

proteoglikan interselüler matriksin ve bebekte dolaşımda olan annesel östrojenin bir komponenti olan hyaluronik asidin yüksek miktarından kaynaklanır (4). Şekil 4: Tedavi öncesi çift taraflı yarık dudak, alveol ve burun Çift taraflı yarık hastalarında, PNAM ın hedefleri, kolumellayı uzatmak, alar kıkırdakların apeksini uca doğru yeniden pozisyonlandırmak ve normal maksiller ark oluşturabilmek için alveoler segmentleri ve premaksillayı hizalamaktır (8). Öne fırlamış premaksillayı hizalamak için kullanılan apareyler ağız içi apareyleri ve ağız dışı ile ağız içi apareylerinin kombinasyonunu içerir (4). 18

Yumuşak doku ve kıkırdak düzeltimi, konvansiyonel oral şekillendirme plağının sınırından köken alan nazal stentlerin kullanımı ile başarılır (Şekil 5). Çift apareyde kullanılan nazal stentler aynı zamanda nazal iç kaplamayı gerer, böylece cerrahi tamir boyunca alt lateral kıkırdakların kubbelerininen az gerilim altında yakınlaştırılmasına olanak tanır. Aparey ve stentler, cerrahi adeziv bant ve elastik bantlarla yerinde tutulur. Yeniden, tek taraflı apareyde olduğu gibi, şekillendirme plağını yerinde tutmak için palatal dokulara pin yerleştirilmez. Sert ve yumuşak dokudaki değişimler, aşamalı tedavi yaklaşımı ile başarılır. Şekil 5: Nazal stentler ile çift taraflı şekillendirme plağı İlk klinik değerlendirme yarık takımı tarafından tamamlandığında, tek taraflı yarık defektlerinde daha önce tarif edildiği gibi, ağıziçi ve nazal yarık defektin ölçüsü alınır. Lateral alveoler segmentleri ve premaksillayı kapsayan bir ağıziçi şekillendirme plağı hazırlanır. Tedavinin ilk aşaması, akrilik ağıziçi şekillendirme plağının süregelen modifikasyonu sayesinde dışa dönük premaksillanın lateral alveoler segmentler arasındaki boşluğa yeniden pozisyonlandırılmasını içerir. Şekillendirme plağını, premaksilla ve alveoler segmentlere karşı aktif olarak konumlandırmak için elastik ve cerrahi bantların kombinasyonu yanaklara yapıştırılır yada kafa başlığına eklenir. Şekillendirme plağının iç tarafında yapılan 19

modifikasyonlar ve bantlarla birleşen lastiklerin oluşturduğu elastik kuvvetler sayesinde, premaksilla lateral alveoler segmentler arasında olması gereken pozisyona çekilir. Premaksilla geri çekilirken, arka alveoler segmentler arasındaki genişliği ayarlamak için haftada 1-2 kez modifiye edilir. Premaksillayı içeren akrilik plak bölümü, premaksillanın önüne sert yada yumuşak akril ekleyerek, premaksillanın arkasından sert akriliği kaldırarak modifiye edilir. Bu işlemin temel amacı, premaksillayı geri çekmektir. Kafa başlığı ankrajı yıllardır kullanılsa da, şekillendirme plağının eklenmesi daha kontrollü yeniden pozisyonlandırılmasını sağlar. İkinci aşamada (tedavinin yaklaşık 3. haftasında), oral şekillendirme apareyinin anterior kenarından çıkan bir çift nazal stent, burun deliklerine girer. Nazal stentler, nazal kıkırdakları yükseltir ve prolabiuma yerleştirilen bantın aşağıya uyguladığı çekme gücüne direnç oluşturur. Yatay bir prolabial bant, nazolabial kıvrımda kolumella tabanının üzerinde geriye doğru çeker, bantın kuvveti kolumella uzatılırken, kolumella tabanı ile filtrum birleşimindeki nazolabial açıyı korumayı amaçlar (Şekil 6). Şekil 6: Nazal stentler ile şekillendirme apareyinin önden görünümü 20

Nazal stentler, burun ucunu destekler ve kolumella ile burun içi kaplamasına yönelen doku genişletici kuvvetler yaratır. Stentler, kıkırdaklar deformitenin daimi düzeltime hassas olduğu zamanda, kıkırdaklara konveksite vermek için klinisyen tarafından modifiye edilir. Nazal stentler, neonatal periyotta burun ucun ve nazal kıkırdaklara deste ve şekil verirler, stent aynı zamanda kolumellayı uzatırken alar kıkırdakların medial ve lateral kruslarını burun ucuna doğru yöneltirler. Nazal stentlerin ucu, iki eşit parçalıdır ve iki loba bölünür. Üstteki lob, burun deliğine girer ve alar kıkırdak kubbesinin arkasında nazal iç kaplamaya yukarı ve ileriye doğru bastırır. Nazal stentin alt lobu, burun deliği apeksinin altında pozisyonlanır, yumuşak üçgene yukarı doğru bastırır. Prolabiumdan köken alan ve şekillendirme kaidesinin ön iç yüzeyine eklenen cerrahi adeziv bant, kolumellayı aşağı doğru çeker ve nazal stentin alt lobundan direnç bulur. Nazal stentlerin arasında yatay prolabial bant eklenir. Bu bant, dudakkolumella birleşimi olan bölgede kolumella tabanına bastırır ve kolumella dokusuna ilave uzatıcı kuvvet uygular. Yatay prolabial bant, ortodontik elastik bir zincirden oluşur. Elastik zincir, deri ülserasyonunu önlemek için yumuşak akrilik ile kaplanır ve doku yüzeyinde konturlanarak gelişen kolumellanın genişliği kısıtlanır. Zincir, nazal stentlerin fasiyal yüzeyine birleşmiş retantif metal düğmelerin üzerine bağlanır. Prolabium üzerindeki cerrahi bantın aşağı çekme kuvveti, nazolabial kıvrıma uygulanmış arkaya doğru yöneltilmiş kuvvet ile burun ucuna nazal stentler tarafından uygulanan yukarı ve öne doğru olan kuvvetle kombine edildiğinde, kolumellanın gerilmesi ve uzaması gerçekleşir (Şekil 7). Burun ucu kıkırdaklarının üst krusu arasındaki boşluğu azaltmak ve uygun genişlikte bir kolumella yaratmak için, nazal stentler yakın tutulmalıdır. Çok geniş bir kolumella oluşturulmasından kaçınılmalıdır. 21

Şekil 7: Kolumella uzatılır, alar kıkırdaklar burun ucuna yaklaştırılır ve alveoler yarık segmentler hizalanır. Çift taraflı nazoalveoler şekillendirme tekniğinde, en önemli yararlardan biri, eksik kolumellanın cerrahi olmayan uzatılmasıdır. Bu tekniğe göre, kolumella cerrahi öncesi 4 ile 7 mm arasında uzatılabilir. Farkas, yeni doğan bebeğin ortalama kolumella uzunluğunun 3.2 mm olduğunu bildirmiştir. Kolumella uzunluğunun kasıtlı olarak fazla uzatılması, cerrahi sonrası nüksü hesaba katarak gerçekleştirilir. Modifiye edilmiş cerrahi düzeltme, iki nazal kubbe kıkırdağı arasındaki fibröz yoğunluklu dokuyu çıkartmak ve nüks eğilimini ve burun ucu düzleşmesini önlemek için gereklidir. Cerrahi olmayan kolumella uzatılması nazoalveoler şekillendirme ile birlikte, kolumellanın cerrahi uzatılması ihtiyacını ortadan kaldırır ve burun tabanında skar oluşumunu önler. Bu daha az invaziv cerrahi yaklaşımın hedefi, oronazal komplekste skar oluşumunu en aza indirgemektir. Kolumella uzatılmasının geleneksel cerrahi tekniği sonucu oluşan skar dokusundan bağımsız olarak, nazalabial kompleksin daha normal büyüyeceği öngörülmektedir. Skar oluşumu olmaması, aynı zamanda nazolabial kompleksin etkinliğini iyileştirir. Bu süreç, cerrahın alt lateral kıkırdak 22

kubbelerinin daha az dirençle yaklaştırılabilmesine olanak sağlayan nazal iç kaplamanın gerilmesi ile sonuçlanır. 2.2.5 Yararları Bu yeni cerrahi öncesi bebek ortopedisinin avantajları, alışılmış kemiksel perspektiften incelenebileceği gibi, yumuşak doku perspektifinden de incelenebilir. PNAM ın en büyük ağıziçi yararı, cerrahi öncesi alveoler segmentlere normal pozisyona doğru rehberlik etmesidir (8). Nazoalveoler şekillendirme sonucunda, normal anatomik ilişkilerin cerrahi restorasyonunu kolaylaştırmak için nazal kıkırdaklar, kolumella, filtrum ve alveoler segmentler hizalanmalıdır (9).Yarık aralığı genişliğinin azaltılması, defektin birincil gingivoperiostal kapatılmasını kolaylaştırır çünkü yarık genişliği azaltıldığında, tam bir kemik köprüsünün oluşma olasılığı artar. Nazoalveoler şekillendirme kaidesi ile dudak segmentlerinin cerrahi bantlarla cerrahi olmayan yaklaştırılmasının kombine edilmiş etkisi, alveoler, nazal kıkırdakların ve yumuşak doku deformitelerinin tahmin edilebilir düzeltimi ile sonuçlanır. Nazoalveoler şekillendirme sonucu, burun ve dudağın birincil cerrahi tamiri minimum gerilim altında iyileşir ve skar oluşumu azalır. Tek taraflı yarık deformitesinde, nazoalveoler şekillendirmenin önemli bir faydası da kolumella ve septumun eğimli bir pozisyondan, daha dik ve orta hatta yakın bir pozisyona getirilmesidir ve bu durum, iyileşmiş burun ucu projeksiyonu ve alar kıkırdak simetrisi ile sonuçlanır. Kolumella tabanı, artık yarık olmayan tarafa doğru deviye değildir, çünkü kolumella dikleşir ve kıkırdaklar normal konveksitesine döner. Alar doku, normal konveks haline şekillendirildiğinde, yarık tarafındaki burun deliğinin konturu, etkilenmeyen taraftaki burun deliğine çok benzeyecek şekilde modellenebilir. Yumuşak doku şekillendirmesine her hafta dikkat edilerek, çift taraflı mükemmel nazal simetri elde edilebilir. Burun ucu, öne ve yukarı doğru 23

olacak şekilde genişletilir. Bu mümkündür, çünkü doku genişlemesi yarık tarafındaki rezidiv doku defektlerine yer bulunmasına yardım eder. Bu düzeltme, ilave yumuşak doku cerrahisi ve cerrahiye eşlik eden skar oluşumu olmadan başarılır. Yumuşak doku pozisyonundaki iyileşme, aynı zamanda cerrahi tamirin karmaşıklığını da azaltır. Çocuk büyümeye devam ettikçe, kabul edilebilir nazolabial estetik sağlayabilmek için gerekli olan küçük yumuşak doku revizyon cerrahilerinin sayı ve zorluğunda azalma olur (8). Santiago ve arkadaşları, NAM ve GPP uygulanan hastaların %60 ının ikincil kemik greftine ihtiyacı olmadığını belirtmiştir. Sato ve arkadaşları, kemik greftine ihtiyaç duyan %40 lık hastanın, GPP olmayan hastalara göre daha fazla kemik miktarının kaldığını ifade etmiştir. Bu durum, birincil GPP operasyonundan kalma kemik köprülerinin varlığı ile açıklanmıştır. Henkel ve Gundlach, Millard-tipi GPP uygulanan hastaların %68-73 ünde ikincil kemik grefti gerekmediğini bulmuşlardır. Daha az ameliyat, hastalar ve sigorta şirketleri için daha az maliyet demektir (9). Nazoalveoler şekillendirmenin uzun dönemde estetik olarak önem arz etmediğini, bu yöntemin gereksiz olduğunu savunanyazarlar da vardır. Fakat bu yazarlar burada anlatılan gibi tam anlamıyla bir nazoalveoler şekillendirme yapmamışlardır (15). 2.2.6 Komplikasyonları NAM tedavisi ile ilişkilendirilen komplikasyonlar tedavi zamanını arttırabilir veya tedavinin son estetik sonuçlarını etkileyebilir. Bu komplikasyonlar, şuanki literatürde çok az bahsedilir. 24

Klinik deneyime, pratiğe ve şuanki literatürün gözden geçirilmesine dayanarak NAM tedavisi ile ilgili 3 ana komplikasyon kategorisi tarif edilir: Yumuşak doku, sert doku ve uyum ile ilişkili komplikasyonlar. 2.2.6.1 Yumuşak doku ile ilgili komplikasyonlar Ağız içi yumuşak doku komplikasyonları, mukoza ülserasyonları, kanamayı, fungal doku enfeksiyonlarını ve doku irritasyonunu içerir. Ülserasyonlar, uygun olmayan uzantılardan veya şekillendirme plağının andırkatlı alanlardaki yüzeyinden kaynaklanabilir. Ülserasyon aparey iç yüzeyindeki fazla aktivasyon sonucu maksiller mukozanın vurmasından kaynaklı da oluşabilir. Çift taraflı şekillendirme plağında, iç palatal yüzeydeki sert akrilik, nazal septum irritasyonunu önlemek için nazal kaviteye kadar uzatılmamalıdır. Bu septum irritasyonu, apareyin yapımı öncesi mum ile doldurma yapılarak önlenebilir. Eğer acı veren alanlar oluşursa, ya mukoza yüzeyi kayganlaştırılır yada keskin yüzeyler düzeltilir ve fazla konturlu alanlar rahatlatılır. Akrilik plak üzerindeki düzensiz ve keskin yüzeyler aynı zamanda ağız içi kanamaya sebep olur. Ebeveynler, mukozal yüzeyi düzenli olarak tarayarak bu lezyonların erken tanısını koymalı ve klinisyeni oronazal dokulardaki beklenmedik değişiklikler için uyarmalıdır. NAM apareyi, sürekli takıldığında en etkili olur. Sürekli kullanım ve ağız mikroflorası ile temas enfeksiyöz organizmalar için potansiyel rezervuar görevi görür. Eğer şekillendirme plağı, günlük çıkarılıp temizlenmezse, kandida enfeksiyonu oluşabilir. Fungal enfeksiyon, nystatin veya amfoterisin ile tedavi edilir. NAM tedavisi, enfeksiyon tedavisi olana kadar devam eder. NAM tedavisi, ağız dışı cerrahi bant alveoler segmentleri hizalamak ve dudak segmentlerini yaklaştırmak için kullanıldığında, daha fazla komplikasyona 25

uğrayabilir. Bu bant, özellikle zigomatik çıkıntı bölgesinde fasiyal epidermal dokuları irrite etme eğilimindedir. Ebeveynler, hijyen için apareyi günde 1-2 kez çıkartmalıdır. Banta olan intrinsik hasta reaksiyonu sonucu, döküntü benzeri bir alanda eritem ve kızarıklık gözlenebilir. Cerrahi sonrası banta ihtiyaç kalmadığında bu lezyonlar kendini sınırlasa da, hastanın konforu ve uyumu için NAM tedavisi boyunca kontrol altında olmalıdır. Yarıklara direkt olarak Duo-DERM-ComaTec uygulanması bu olgularda endikedir. Duo-DERM-ComaTec yarıklarda 4-5 gün kalır. Bu zaman süresince, retraksiyon bantı ve yatay bantı tarafından oluşturulan yanak dokusu irritasyonu büyük ölçüde azalır. Ek olarak, bu bantlar her gün (özellikle banyo zamanı) çıkarılmalı ve yanaklara nemlendirici kren uygulanmalıdır. Ana bantın her değiştirilişinde, yatay bant ve retraksiyon bantının yer değiştirilerek, altındaki dokunun hava alması sağlanabilir. Nazal yumuşak doku komplikasyonları büyük burun deliği oluşumu, nazal epitelin vurması, kolumellanın yırtılması ve kanamasıdır. Büyük burun deliği, esnek alt nazal alar kıkırdağın fazla gerilimi sonucu oluşur (Şekil 8). Bu durum, stentin yanlış pozisyonlandırılması veya stent aktivasyon kuvvetlerinin nazal kubbeden çok, alar kenara odaklanması sonucu nazal fazla konturlama sonucu oluşur. Ek olarak, stent kubbede doğru pozisyonlandırılmış ama fazla aktive edilmiş durumdaysa, dış tarafta çürüme veya peteşi alanı gözlenebilir. Nazal stentin düzgün olmayan modifikasyonuna, tedaviyi hızlandırmak isteyen ebeveynlerin apareyi kendi ayarlama girişimi sebep olabilir. Stentin aktivasyonu ve modifikasyonu klinisyen tarafından gerçekleştirilmelidir. Şekil 8: Nazal stentin düzgün konumlandırılmaması sonucu oluşan büyük burun deliği 26

Tek ve çift taraflı yarıkta da, kafa ve ellerin kuvvetli ve dengesiz hareketi sonucu oluşan hasta travması da dahil olmak üzere birçok iatrojenik olmayan sebepten dolayı, NAM tedavisi boyunca kanama oluşabilir. Tek taraflı yarıkta kanama, birincil olarak kaba bir nazal stent sonucu oluşur ve daha ince olan kolumellada fazla gerilme olan çift taraflı yarık olan hastalardan daha hafif ve seyrektir. Bu vakalarda, prolabium bantından oluşan basınç ve fazla kuvvetleri dokunun dayanımını aşar ve tabanda yırtılma ve ilişkili olarak kanama ile sonuçlanır. Kolumellar dokuya fazla yüklenmeden kaçınmak için stentlerin ve prolabium bantın aktivasyonuna çok dikkat edilmelidir. Tek taraflı vakalarda, kaba stentten kaynaklanan kanama, stentin yaklaşık 1 hafta aktivasyonunu kaldırarak, daha sonra azaltılmış bir kuvvetle yeniden aktive edilerek üstesinden gelinir. Çift taraflı yarık hastalarında eğer kolumellar doku yıkıma uğrarsa, doku iyileşene kadar (doku hasarının derecesine göre) tedavi 1-2 hafta ertelenir. 2.2.6.2 Sert doku ile ilgili komplikasyonlar Büyük ve küçük segmentleri yaklaştırmak için apareyin iç yüzeyinin modifiye edilmesi süresimce, küçük segment fazla rotasyona uğrayarak büyük segmente dik olarak yaklaşır ve asimetrik T şekli görünümü oluşur.bu senaryo oluştuğunda, alveoler segmentler genişletilerek ve düzgün aralık kapatımı gerçekleştirilerek, 27

segment ilişkisi düzeltilir. Alveoler segmentlerin yeterli yaklaştırılması önemlidir, böylece dudağın birincil cerrahisinde başarılı gingivoperioplasti gerçekleştirilebilir. Eğer bu T şeklindeki görünüm başlangıçta iyileştirilmezse, karışık dişlenme dönemi boyunca maksiller genişletme ve ikincil kemik greftleme gerekebilir. Apareyin bebeklik boyunca ağızda tutulması, büyümenin daha sonraki bir döneminde ortopedik ark genişletilmesinin başka bir nedenidir. Karışık dişlenme dönemi boyunca genişletme olduğunda, ark şekli de iyileşebilir. Sert dokunun başak bir komplikasyonu da, şekillendirme plağının basıncı sonucu süt keser dişlerin erken sürmesidir.daha önceki bir çalışmada, eğer süren diş ektopik veya süpernumerer ise, aspirasyonu engellemek için dişin çekiminin endike olduğu belirtilir. Eğer süren diş mobilse veya apareyin düzgün aktivasyonunu engelliyorsa da, çekim önerilir. Eğer diş düzgün pozisyonda ve yönelimde sürüyorsa, NAM apareyi sürme bölgesindeki akrilik kaldırılarak modifiye edilir. (Şekil 9) Şekil 9: Süt üst kesici dişin sürmesine izin vermek için yapılan NAM modifikasyonu 2.2.6.3 Uyum ile ilgili komplikasyonlar 28

Herhangi bir ortodontik tedavide, iptal olmuş ziyaretler genellikle tedavinin uzamasına, riskli sonuçlara ve ek ameliyatlara neden olur. NAM tedavisi, aileler için zaman olarak sıkıntı yaratır, bazı vakalarda her hafta kraniofasiyal merkezlere saatlerce yolculuk ve bekleme alanında fazla bekleme gereklidir. Başarılı tedavi ebeveynlerin önemli ölçüde katılımını gerektirir. Ebeveynler, NAM tedavisi hakkında düzgün olarak eğitilmeli ve motive edilmelidir. Ebeveynler, görsel ve duyusal yardımlar kullanılarak, NAM tedavisinin riskleri ve olası yararları hakkında bilgilendirilmelidir. Ebeveynler, daha önceden tedavi olmuş hastaları görerek veya diğer ailelerle tedavi deneyimlerini paylaşarak büyük fayda sağlayabilirler. NAM apareyinin düzgün aktivasyonunu ve stabilitesini sağlamak için, retraksiyon bantının direkt olarak apareye bağlanması ve az gerilimle yanaklardaki taban bantına yapıştırılması gerekir. Bantlarla kombine olarak kullanıldığında, sıvı adezivler bantın retansiyonunu ve apareyin stabilitesinin iyileştirilmesini sağlar. Bantlar ve elastikler düzgün uygulanmadığında, önemli bir süreç kaybolabilir. Ebeveynler, apareyin düzgün pozisyonlandırılmasından, aktivasyonundan ve yeterli temizlenmesinden sorumludur. Eğer bu görevler düzgün olarak yerine getirilmezse, hasta dilini defektin içine yerleştirdiği için yarık aralığı olduğu gibi kalabilir. Ebeveynlerin uyumuna ek olarak, bebeğin davranışı da NAM ın başarısı için önemlidir. Cerrahi öncesi ortopedik tedavinin sürdüğü aylar boyunca bebeğin nöromuskuler sistemi olgunlaştıkça, çocuk apareyi kendi elleri veya dili ile çıkarmaya daha yatkın hale gelir. Hastanın ağzına doğru kol hareketlerini engellemek için kol sınırlayıcılar kullanılabilir (Şekil 10). Şekil 10: Apareyin uzaklaştırılmasını önlemek için kol sınırlayıcı kullanımı 29

Eğer bebeğin dili, apareyi yerinden oynatmaya devam ederse, öğürme refleksi görülene kadar klinisyen plağı arkaya doğru uzatmalıdır. Refleks kaybolana kadar, hafifçe kısaltılır. Aparey uzatılarak, arka sınır dilin ulaşımından çıkarılır. Eğer aparey uzatılmasına rağmen, çocuk apareyi diliyle çıkarmaya devam ediyorsa, cerrah birincil cerrahi ile devam eder (7). 30

3. SONUÇ Bu çalışmada amaç, tek ve çift taraflı dudak damak yarıklı bebeklerde cerrahi için uygun bir ortam sağlayan alveol şekillendirmesinin yanısıra burnunda estetik olarak rekonstrüksiyonuna izin veren nazoalveoler şekillendirme protokolünün tanıtılmasıydı. Plastik cerrahideki gelişmeler, yarık dudak ve damakla alakalı deformitelerin çoğunu düzeltmiştir. Buna rağmen, nazal deformitelerle alakalı inatçı problemler, yarık tedavi protokollerinde cerrahi öncesi nazoalveoler şekillendirme (PNAM) kullanımında artışa sebep olmuştur (6). PNAM birincil cerrahi tamir ile koordine edildiğinde, bu yeni teknik 4 başlıca yarar sağlar: Alveoler yarık aralığının cerrahi öncesi azaltımı, cerraha gingivoperioplasti uygulama olanağı sağlar. Bu prosedür, vakaların %60 ında karışık dişlenme döneminde ikincil alveoler kemik grefti ihtiyacını ve fasiyal gelişime ters etki göstermez. Nazal kıkırdaklardaki deformitenin cerrahi öncesi hizalanması ve düzeltilmesi, birincil burun cerrahisinin sınırlarını en aza indirir, böylece aynı zamanda skar dokusu formasyonunu azaltarak daha kalıcı operasyon sonrası sonuçlar sağlar. Çift taraflı yarık deformitesinde, cerrahi öncesi kolumella uzatılması, ikincil cerrahi kolumella uzatılması ihtiyacını ve dudak-kolumella birleşiminde eşlik eden skar dokusunu elimine eder. PNAM modifiye edilmiş bir cerrahi yaklaşım ile kullanıldığında, dudakburun-alveol kompleksi ve onun deformitelerinin tek bir başlangıç cerrahi 31