T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI... HASTANESİ KALİTE EL KİTABI DÖKÜMAN NO : KEK-01 YAYIN TARİHİ : 2 NÜSHA NO / TOPLAM NÜSHA : / KONTROLLÜ Cih / KONTROLSÜZ NÜSHA NO / TOPLAM NÜSHAL NO : / Sayın, aittir. Adres : Tel : Fax : KALİTE EL KİTABI Bölüm ve Sayfadan Oluşmaktadır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN ADI SOYADI UNVANI KALİTE BİRİM SORUMLUSU KALİTE YÖNETİM TEMSİLCİSİ KALİTE KONSEYİ BAŞKANI İMZA
Dünyadaki hızlı değişim ve gelişmeler, hemen her kurum ve kuruluştaki anlayışın değişerek kendini yenilemesini ve gelişmesini zorunlu kılmaktadır. Bu değişimi hissetmeyen ve değişimin gereğini bünyelerinde yerine getirmeyen özel ve kamudaki kurumlar, fonksiyonlarını yerine getirememekte ve ihtiyaca cevap veremez bir duruma gelmektedir. Buna karşılık bilim ve teknolojideki gelişmeleri takip edip bunların gereklerini yerine getiren kurumlar ise sürekli büyümekte ve toplumsal ihtiyaçları daha kaliteli ve karşılanabilir bir anlayışla sürdürmektedirler. Sağlık hizmeti, özelliği gereği daima en iyiye ulaşılma çabası ile yürütülmektedir. Bu nedenle ileri teknolojik olanakları ve bilimsel yöntemleri kullanarak çalışan hastanelerin karmaşık yapı içinde iyi hizmet verebilmeleri için modern yönetim tekniklerinden yararlanmaları giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Karma bir yapıya sahip olan hastanelerimiz; tedavi edici ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra; toplum sağlığı hizmetlerinin verildiği bir kuruluş, ekonomik bir işletme, doktor ve diğer sağlık personeline eğitim veren bir kurum, bir araştırma birimi, bir çok meslek gruplarından kişilerin çalıştığı sosyal örgütlerdir. Bu nedenle öncelikle insan sağlığı ve ekip çalışmasının önemi, hizmette kaliteyi yakalamak isteyen bir kurumun sağlıklı bir yapıya sahip olmasının yanında, iyi organize olmuş bir yönetim anlayışına sahip olmasını zorunlu kılmaktadır. Kalite Yönetimi kavramı, verimlilik, etkililik, ulaşılabilirlik, hız, sıfır hata vb. gibi özellikleri nedeni ile sağlık hizmetleri ile birebir örtüşmektedir. Bu amaçla sağlık hizmeti veren kuruluşlarda; modern işletmeciliğin organizasyonu, planlama, yürütme ve kontrol ilkeleri doğrultusunda çalışmasının sağlanması, kalite yönetiminin sistematik olarak hayata geçirilmesi, kalite güvencesinin hizmetin üretiminde ve sunumunda esas alınması gerekmektedir. TKY ile sağlık hizmetlerinde bir yandan olumsuz kalite unsurları sıfıra indirilmeye çalışılırken, diğer yandan olumlu kalite özelliklerinin sürekli olarak iyileştirilmesi ve buna bağlı olarak tasarruf sağlanarak maliyet düşüşünün sağlanması esastır. Artık tüm dünyada ve ülkemizde yaşanan bu değişim ve gelişmeyi görmezden gelmek mümkün değildir. Ülkemiz için de hızlı değişim ve gelişmeyi yakalamanın bugün bilinen en iyi yolu, kurumlarımızda Kalite Yönetim Sistemi ni beklemeden uygulamaktır. Yapmamız gereken şey kurumlarımızda; İlk adımda ISO 9000 Kalite Güvence Standartları ile bu yapının temelini oluşturmak, ikinci adımda ise Kalite Yönetimi sistemini hayat geçirmektir. Bu amaçla hazırlanan ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi Uygulama Kılavuzu yataklı tedavi kurumlarımızda kalite yönetim sisteminin ilke, yöntem, plan ve program çerçevesinde yürütülmesine ilişkin kaynak oluşturacaktır. Dr. Tahsin ECER Genel Müdür
Bakanlığımıza bağlı yataklı tedavi kurumlarında kalite yönetim sistemi ve toplam kalite yönetiminin uygulanması amacıyla 30 Ekim 2001 tarih ve 10311 sayılı Makam Onayı ile Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi çıkarılarak mevzuat alt yapısı oluşturulmuştur. Bu çerçevedeki hizmetlerin yürütülmesi sürecinde kullanılacak olan Kalite El kitabı (KEK), Doküman, Prosedür ve Talimatları içeren Kalite Yönetim Sistemi Uygulama Kılavuzu hazırlanarak kurumlarımızın bu yöndeki çalışmalarına ışık tutması amaçlanmaktadır. Bu çalışma 21-31 2002 tarihleri arasında 16 Ekim 2002 tarih ve 11204 sayılı Makam Onayı ile oluşturulan ve aşağıda isimleri yazılı olan kurumlarında Kalite Temsilcisi ve Kalite Güvence Sorumlusu olan komisyon üyeleri tarafından Niğde Dr.Doğan Baran Doğum ve Çocuk Bakımevi ve Niğde Bor Devlet Hastanesinde düzenlenen toplantılarla gerçekleştirilmiştir. Komisyon Başkanı Ceyhan GÖKMEN Kalite Yönetimi Hizm. Şube Müdürü Üye Dr. Sait SEVİNÇ Balıkesir İl Sağlık Müdür Yardımcısı Üye Mustafa ÜNSAL Niğde Dr.Doğan Baran Doğ. ve Çoc. Bak.Müdürü Üye Ünal ÖZDEMİR Niğde Bor Devlet Hastanesi Müdürü Üye Hanife KÜÇÜKOĞLU Kayseri Devlet Hastanesi Kalite Güvence Sorumlusu
O.Gültekin BAYRAKTAR Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hastane Hizmetleri Dai.Bşk. Ceyhan GÖKMEN Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Kalite Yönetimi Hizmetleri Şb.Md cgokmen@saglik.gov.tr Dr.Taner H.ÖZCAN Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü (Kalite Yönetimi Hizmetleri Şb.) Tabip thozcan@saglik.gov.tr
1) KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ UYGULAMA KILAVUZU a) Çapraz Referans Çizelgesi... 1 b) Gözden Geçirme Listesi... 4 c) Revizyon Listesi... 5 d) Dağıtım Listesi... 6 e) Hastanenin Tanıtımı... 7 f) Amaç-Kapsam... 8 g) Atıf Yapılan Standartlar... 9 h) Terimler-Tarifler... 10 i) Kalite Yönetim Sistemi... 11 j) Yönetim Sorumluluğu... 14 k) Kaynak Yönetimi... 16 l) Ürün Gerçekleştirme... 17 m) Ölçme, Analiz ve İyileştirme... 19 n) Kalite Yönetim Proseslerinin Birbirlerine Olan Etkisi... 20 o) Hastane Proses Etkileşimi... 23 2) EKLER a) Örnek EKG Kullanma Talimatı... 25 b) Örnek Düzeltici Faaliyetler Prosedürü... 26 c) Örnek İş akış Şeması (İdrar Tahlili)... 27 d) Örnek Ürün Kalite Planı... 28 e) Örnek Etkileşim Şeması... 29 f) Örnek Görev Tanımı... 30 g) Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi Makam Onayı. 31 h) Tip Şartname ve Kılavuz Makam Onayı... 32 i) Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi... 33 k) Kalibrasyon Hizmetleri Satın Alınması Teknik Şartnamesi... 38 l) TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemleri Danışmanlık, Eğitim, 40 Hizmetleri Satın Alınması Teknik Şartnamesi...
HASTANE Sayfa 1 KALİTE EL KİTABI ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ NO KONU TSE-ISO 9001-2000 STANDART NO REVİZYON NO / TARİHİ 01 ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ - 02 GÖZDEN GEÇİRME Ü - 03 REVİZYON LİSTESİ - 04 DAĞITIM LİSTESİ - 05 HASTANE TANITIMI - 06 AMAÇ / KAPSAM - 07 ATIF YAPILAN STANDARTLAR 2 08 TERİMLER VE TARİFLER 3 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ 4 GENEL ŞARTLAR 4.1 09 10 DOKÜMANTASYON ŞARTLARI 4.2 GENEL 4.2.1 KALİTE EL KİTABI 4.2.2 DOKÜMANLARIN KONTROLÜ 4.2.3 KAYITLARIN KONTROLÜ 4.2.4 YÖNETİMİN SORUMLULUĞU 5 YÖNETİMİN TAAHHÜDÜ 5.1 MÜŞTERİ ODAKLILIK 5.2 KALİTE POLİTİKASI 5.3 PLANLAMA 5.4 KALİTE HEDEFLERİ 5.4.1 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİNİN PLANLANMASI 5.4.2 SORUMLULUK YETKİ VE İLETİŞİM 5.5 SORUMLULUK VE YETKİ 5.5.1 YÖNETİM TEMSİLCİSİ 5.5.2 İÇ İLETİŞİM 5.5.3 YÖNETİMİN GÖZDEN GEÇİRMESİ 5.6 GENEL 5.6.1 GÖZDEN GEÇİRME GİRDİSİ 5.6.2 GÖZDEN GEÇİRME ÇIKTISI 5.6.3
HASTANE Sayfa 2 KALİTE EL KİTABI ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ NO 11 12 KONU TSE-ISO 9001-2000 STANDART NO KAYNAK YÖNETİMİ 6 KAYNAKLARIN SAĞLANMASI 6.1 İNSAN KAYNAKLARI 6.2 GENEL 6.2.1 YETERLİLİK, FARKINDA OLMA(BİLİNÇ) VE EĞİTİM 6.2.2 ALTYAPI 6.3 ÇALIŞMA ORTAMI 6.4 ÜRÜNÜN GERÇEKLEŞTİRME 7 ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRMENİN PLANLANMASI 7.1 MÜŞTERİ İLE İLİŞKİLİ PROSESLER 7.2 ÜRÜNE BAĞLI ŞARTLARIN BELİRLENMESİ 7.2.1 ÜRÜNE BAĞLI ŞARTLARIN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ 7.2.2 MÜŞTERİ İLE İLETİŞİM 7.2.3 TASARIM VE GELİŞTİRME 7.3 SATINALMA 7.4 SATINALMA PROSESİ 7.4.1 SATINALMA BİLGİSİ 7.4.2 SATINALINAN ÜRÜNÜN DOĞRULANMASI 7.4.3 ÜRETİM VE HİZMETİN SAĞLANMASI 7.5 ÜRETİM VE HİZMET SAĞLAMANIN KONTROLÜ 7.5.1 ÜRETİM VE HİZMET SAĞLAMASI İÇİN PROSESLERİN GEÇERLİLİĞİ 7.5.2 BELİRLEME VE İZLENEBİLİRLİK 7.5.3 MÜŞTERİ MALI 7.5.4 ÜRÜNÜN MUHAFAZASI 7.5.5 İZLEME VE ÖLÇME CİHAZLARININ KONTROLÜ 7.5.6 REVİZYON NO / TARİHİ
Sayfa 3 HASTANE KALİTE EL KİTABI ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ NO 13 KONU TSE-ISO 9001-2000 STANDART NO ÖLÇME - ANALİZ VE İYİLEŞTİRME 8 GENEL 8.1 İZLEME VE ÖLÇME 8.2 MÜŞTERİ MEMNUNİYETİ 8.2.1 İÇ TETKİK 8.2.2 PROSESLERİN İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ 8.2.3 ÜRÜNÜN İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ 8.2.4 UYGUN OLMAYAN ÜRÜNÜN KONTROLÜ 8.3 VERİ ANALİZİ 8.4 İYİLEŞTİRME 8.5 SÜREKLİ İYİLEŞRİME 8.5.1 DÜZELTİCİ FAALİYET 8.5.2 ÖNLEYİCİ FAALİYET 8.5.3 14 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİNİN BİRBİRİNE OLAN ETKİSİ - 15 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ETKİLEŞİMİ - REVİZYON NO / TARİHİ
Sayfa 4 HASTANE KALİTE EL KİTABI REVİZYON NO TARİHİ 00 GÖZDEN GEÇİRME LİSTESİ DOKÜMANIN SAHİBİ GÖZDEN GEÇİRME TARİHİ GÖZDEN GEÇİRME SONUCU GÖZDEN GEÇİREN PERSONEL ONAY (Y.T)
Sayfa 5 HASTANE KALİTE EL KİTABI REVİZYON LİSTESİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ NO NO REVİZYON NO/TARİHİ REVİZYON ÖZETİ ONAY (K.Y.T) TÜMÜ 00 - YENİ YAYIN
Sayfa 6 HASTANE KALİTE EL KİTABI DAĞITIM LİSTESİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ NUSHA NO / TOPLAM NÜSNA NO ÜNVANI BAŞHEKİMLİK YÖNETİM TEMSİLCİSİ BAŞHEKİM YARDIMCISI HASTANE MÜDÜRLÜĞÜ BAŞHEMŞİRELİK......
Sayfa 7 HASTANE KALİTE EL KİTABI HASTANENİN TANITIMI REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ
HASTANE Sayfa 8 KALİTE EL KİTABI AMAÇ / KAPSAM REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ AMAÇ Bu kısımda hastanede uygulan kalite yönetim sisteminin amacı açıklanacaktır. Örnek: KAPSAM c Hastanemizde kalite politikasını, uygulamalarını ve ilkelerini tüm personele iletmek c Etkili bir kalite sistemini tanımlamak ve hayata geçirmek Örnek: c Hastanemiz kalite yönetim sistemi uygulamasında ÜRÜN/HİZMET terimi, yalnızca müşteri için amaçlanan veya müşteri tarafından talep edilen HİZMETE uygulanır.
HASTANE Sayfa 9 KALİTE EL KİTABI ATIF YAPILAN STANDARTLAR REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ ATIF YAPILAN STANDARTLAR c TS EN ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemleri-Temel Kavramlar, Terimler ve Tarifler c ISO 9004:2000 Kalite Yönetim Sistemleri-Performans İyileştirmeleri için Kılavuz c ISO 10011-1/2/3 Kalite Sistemleri Tetkiki İçin Kılavuz c ISO 10013Kalite El Kitaplarının Geliştirilmesi İçin Kılavuz c TS-ISO-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuz ) ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemleri şartları oluşturulurken yukarıdaki standartlardan da yararlanılmıştır.
Sayfa 10 HASTANE KALİTE EL KİTABI TERİMLER TARİFLER REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ TERİMLER VE TARİFLER c Bu standardın amacı bakımından, ISO 9000 standardında verilen terimler ve tarifler uygulanır.
HASTANE Sayfa 11 KALİTE EL KİTABI KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ 1-Genel Şartlar c Kalite Yönetim Sistem Şartları (... Tasarım ve Geliştirme Bkz Madde... hariç) hastanemizde uygulanması Prosedürler ve Kalite El Kitabında tanımlanmıştır. Hastanemizde kalite yönetim sistemi prosedürleri Revizyon Listesinde (...) gösterilmiştir. c Kalite Yönetim Sistemi proseslerinin birbirleri ile etkileşimi Kalite El Kitabı Bölüm... sayfa... de gösterilmiştir ve Kalite Yönetim Sistemi Proses Etkileşim Tablosunda (Kalite El Kitabı Bölüm... ), Kalite Yönetim Sistemi Prosesleri girdi, çıktı, kaynak ve referanslar Etkileşiminde (Kalite El Kitabı Bölüm...) açıklanmıştır. c Proseslerin çalıştırılması ve izlenmesini desteklemek için gerekli olan insan, bilgi, mali, altyapı, çalışma ortamı vb. kaynaklar (eğitilmiş personel, kalibre edilmiş teçhizat, bağımsız tetkik, Hastanede uygulanan kanun, mevzuat ve Kalite El Kitabı, Görev Tanımları El Kitabı, Kalite Sistem Prosedürleri, Talimatlar) ile sağlanmaktadır. c Proseslerin izlenmesi, ölçülmesi ve analiz işlemleri; Talimatlar, Kalite Sistem Prosedürleri ile bu kalite el kitabının... maddesi olan Ölçme Analiz ve İyileştirme başlığı altında belirlenmiştir. c Planlanmış sonuçları başarmak ve prosesleri sürekli iyileştirmek için Y Müşteri geri beslemeleri alınmakta, Y Kalite yönetim sisteminin işlerliğini kontrol etmek için iç tetkikler yapılmakta, Y Proses ve ürünlerin izlenmesi ve ölçülmesi yapılmaktadır, Y Uygunsuzluklar tanımlanmıştır ve gidermek için sorumluluklar belirlenmiştir, Y Uygun veriler belirlenip analizleri yapılmaktadır, Y Tespit edilen uygunsuzluklara düzeltici faaliyetler, potansiyel uygunsuzluklara önleyici faaliyetler yapılır ve yönetimin gözden geçirmesi toplantıları ile kalite yönetim sisteminin etkinliği sürekli iyileştirilir. c Hastanemiz temizlik hizmeti dış kaynaklı prosesimizdir. Temizlik hizmetinin hastane içerisinde işleyişi ve iletişim şekli organizasyon şemasında gösterilmiş, görev tanımları belirlenmiş temizlik hizmetleri kalite sistemi içerisinde tanımlanmıştır. (Hastanenizle ilgili Genel şartları değişiklik gösterebilir. Bu durumda yukarıdaki yazılanlara hastanenin fonksiyonel durumuna göre ekleme veya çıkarma yapılabilir.) REFERANSLAR
Sayfa 12 HASTANE KALİTE EL KİTABI REVİZYON NO TARİHİ 00 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ DOKÜMANIN SAHİBİ KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİ VE HASTANEMİZDE UYGULAMASI VE ETKİLEŞİMİ; PROSES MODELİ
Sayfa 13 HASTANE KALİTE EL KİTABI KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ 2- Dokümantasyon şartları A- Genel B- Kalite el kitabı C- Dokümanların kontrolü D- Kayıtların kontrolü
Sayfa 14 HASTANE KALİTE EL KİTABI YÖNETİMİN SORUMLULUĞU REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ 1- Yönetimin Taahhüdü 2- Müşteri odaklılık 3- Kalite politikası 4- Planlama 5- Sorumluluk 6- Genel... Taahhütlerimiz ; (Örnek-1) c Belirlenen Kalite Hedeflerini yerine getirmek ve tüm personelin Kalite Politikası çerçevesinde hizmet vermesini sağlamaktır. c Hastanemiz üst yönetimi Taahhütlerini yerine getirmek ve kalite yönetim sisteminin uygulanması, geliştirilmesi ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi için; c Kalite Politikasını oluşturmuş, tüm personele iletmiş ve gereklerini yerine getirmektedir. c Ölçülebilir Kalite hedeflerini belirlemiş, tüm personele iletmiş ve gereklerini yerine getirmektedir. c Müşteri odaklı kalite sistemi kurulmuş ve müşterilerimiz ve hizmet kapasitemiz tanımlanmış, personele iletilmiştir. Hizmet alan müşterilerimizin memnuniyeti Müşteri Memnuniyeti Prosedürüne (PRS-...) göre alınmakta ve gereklilikleri yerine getirilmektedir. Örnek 2 (Organizasyon Şeması) Örnek 3 (Kalite politikası) Kuruluş olarak her bireyin doğru, zamanında ve güler yüzlü bir sağlık bakımını almayı hak ettiğine inanıyoruz. Tıp alanındaki yenilikleri takip ederek kendini devamlı yenileme gayreti içinde olan çalışanlarımızla modern tıbbi teşhis ve tedavi yöntemlerini uygulayarak en iyi hizmeti mümkün olan en düşük maliyetle sunmak ve sürekli hale getirmek hastanemizin politikasıdır. (v.b.)
Sayfa 15 HASTANE KALİTE EL KİTABI YÖNETİMİN SORUMLULUĞU REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ
Sayfa 16 HASTANE KALİTE EL KİTABI KAYNAK YÖNETİMİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ KAYNAK YÖNETİMİ 1-Kaynakların Sağlanması 2- İnsan Kaynakları 3- Alt Yapı 4- Çalışma Ortamı Kaynakların Sağlanması Örnek -1 Hastanemiz üst yönetimi; c Kalite yönetim sistemini uygulamak, sürdürmek ve etkinliğini sürekli iyileştirmek, Müşteri isteklerinin yerine getirilmesi yolu ile müşteri memnuniyetini artırmak için, eğitilmiş personel, dokümanter edilmiş prosedürler, gelişmiş ve sürekli kontrol altında tutulan cihaz ve teçhizat, kalibrasyonu yapılmış izleme ve ölçme teçhizatları, iç tetkikler, hizmet şartlarına uygun altyapı ve hizmet şartlarına uygun çalışma ortamı ile sağlar. Çalışma Ortamı Örnek -2 c Hastane personeli ve hastaların yararlanabilmesi için çevre düzenleme çalışmaları yapılmaktadır. c Hastane hijyeni Hijyen Talimatı (TLM-...) göre sağlanır. c Elektrik kesintisi durumlarında hizmetin aksamasını engellemek için jeneratör kullanılmaktadır. c Hastanemizden hizmet alan kişilerin daha hijyenik su kullanması için Su Arıtma Cihazı kullanılmaktadır. REFERANSLAR Örnek c Hijyen Talimatı (TLM-...)
Sayfa 17 HASTANE KALİTE EL KİTABI ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRME REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ 1- Ürün Gerçekleştirmenin Planlanması Örnek : Kalite hedefleri ve stratejilerin belirlenmesi 2- Müşteri ile ilgili prosesler Örnek : Hastanemizden hizmet alan kişi ve kuruluşların sosyal güvence sistemlerine göre belirlenmesi (SSK : 506 sayılı kanun gibi) 3- Tasarım ve geliştirme Hastanede tasarım ve geliştirme faaliyeti var ise bu bölüm yazılacaktır. Bu bölüm Bakanlığımıza bağlı Eğitim ve Araştırma hastanelerini kapsamaktadır. 4- Satınalma Prosesi Hastaneye alınan mal ve hizmetlerin eldeki kaynak ve alış şekline göre belirtilecektir. Örnek : Devlet ihale kanunu- Döner sermaye kuruşla ihale yönetmeliği gibi, REFERANS : Örnek Devlet ihale kanunu Döner sermaye kuruşla ihale yönetmeliği gibi, 5- Üretim ve hizmetin sağlanması Örnek : Hastanemize müracaat eden hastaların kabulü hasta kabul talimatına göre (TLM...) yapılır. REFERANS : Örnek Hasta kabul talimatı (TLM...) 6- İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü Hastanemizce taahhüt edilen izleme ve ölçmeyi ve bunun için gereken izleme ve ölçme cihazlarını belirlemek, belirlenen teçhizatının kalibrasyonu için gerekli metodu oluşturmak ve kalibre edilmesini sağlamak.
Sayfa 18 HASTANE KALİTE EL KİTABI ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRME REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ KALİBRASYON: Hizmet kalitesini etkileyecek bütün muayene, ölçme ve deney cihazlarını belirlenmiş zaman aralıklarında veya kullanımdan önce uluslar arası standartlarca kabul görmüş ve sertifikalı techizatı esas alarak yapılan ayarlama ve kalibre etme işini,. KALİBRASYON HİZMETİ: Doğru ve güvenilir bir ölçme sistemi, ölçme organizasyonu ve farklı seviyeleri belirlemek, hastaneler arasında uygulamaları ortadan kaldırmak ve aynı fiziksel büyüklüğü aynı birimle veya eşleştirilebilir birimlerle ölçümünü sağlamaktır. DOĞRULAMA: Muayene ve objektif dellilerin sağlanması suretiyle belirlenen şartların yerine getirdiğinin teyididir..(ts-iso-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuz ) ÖLÇME: Bir büyüklüğün değerini tayin etmek amacıyla yapılan faaliyetler serisidir. (TS-ISO-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuz) BAKIM : Hizmet kalitesini etkileyen bütün muayene ölçme ve deney cihazlarının üretici firma tarafından önerilen ve yönetimce kabul gören belirlenen zaman aralıklarında kontrollerinin yapılması REFERANSLAR Örnek TS-ISO-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuzu
Sayfa 19 HASTANE KALİTE EL KİTABI ÖLÇME ANALİZ VE İYİLEŞTİRME REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ ÖLÇME ANALİZ VE İYİLEŞTİRME 1- Genel Hastanenin, c Hizmet uygunluğunu göstermek, c Kalite yönetim sisteminin uygunluğunu sağlamak, c Kalite yönetim sisteminin etkinliğini sürekli iyileştirmek için; Yapılan işlemler yazılacaktır. 2- İzleme ve Ölçme c Müşteri memnuniyeti c İç tetkik c Proseslerin izlenmesi ve ölçülmesi c Ürün/Hizmetin izlenmesi ve ölçülmesi 3- Uygun olmayan ürünün kontrolü 4- Veri analizi 5- İyileştirme c Sürekli İyileştirme c Düzeltici faaliyetler c Önleyici faaliyetler
Sayfa 20 HASTANE KALİTE EL KİTABI KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ 5 5 5 6 6 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ ETKİLEŞEN PROSESLER BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ Yönetim Sorumluluğu Yönetim Sorumluluğu Yönetim Sorumluluğu Kaynak Yönetimi Kaynak Yönetimi 6 7 8 7 8 Kaynak Yönetimi Ürün (Hizmet) Gerçekleştirme Ölçme, Analiz ve İyileştirme Ürün (Hizmet) Gerçekleştirme Ölçme, Analiz ve İyileştirme Üst Yönetim, yönetimin gözden geçirme toplantıları ile kalite yönetim sistemini sürekli gözden geçirerek gerekli olan insan, bilgi, altyapı, çalışma ortamı ve mali kaynakları etkin ve verimli olarak, zamanında temin eder. Böylece, kalite yönetim sisteminin uygulanmasını, etkinliğinin sürekli iyileştirilmesini, müşteri şartlarının karşılanmasını, müşteri memnuniyetinin artırılmasını sağlar. Üst Yönetim, mevzuat ve müşteri şartlarının yerine getirilmesinin öneminin iletilmesini, kalite politikası ve hedeflerini oluşturup anlaşılmasını ve sürekliliğini, sorumluluk yetki ve iletişim yöntemlerinin belirlemesini, Hastanede hizmet gerçekleştirmede dahil proses yaklaşımından hareketle kalite yönetim sisteminin planlanmasını, planlamalardaki değişikliklerin uygulanmasını sağlar ve sürekli gözden geçirir. Böylece Hastanede verilmekte olan hizmetlerin planlanan sonuçlara uygun olarak yürütülmesini sağlar, müşteri memnuniyetini artırır ve kalite yönetim sistemini sürekli iyileştirir. Üst Yönetim, müşteri şartlarını belirlemek ve bunların gereklerini yerine getirebilmek, verilere dayalı karar vererek kalite yönetim sistemini uygulamak ve yönlendirebilmek, Personelin beklentilerini tespit ederek, bunlara cevap verip personelin katılımını sağlamak için ölçme, analiz ve iyileştirme süreçlerini kullanır. Böylece, müşteri memnuniyeti artar ve kalite yönetim sistemi sürekli iyileşir. Ürün (Hizmet) Gerçekleştirme prosesleri, bu proseslerin yerine getirilebilmesi için gerekli olan insan (yeterli, bilinçli ve eğitimli personel), bilgi, altyapı ve çalışma ortamı kaynaklarının sağlanması ile gerçekleşir. Böylece planlanmış düzenlemelere uygun hizmet gerçekleştirilerek müşteri memnuniyeti arttırılır. Ölçme, analiz ve iyileştirme prosesleri olan müşteri ve personel memnuniyetini ölçmeye yönelik olarak yapılan anketler, dilek ve şikayetler, iç tetkikler, proseslerin ile hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesi, uygun olmayan ürünün kontrolü, veri analizi, sürekli iyileştirme, düzeltici veya önleyici faaliyetler; yeterli, bilinçli ve eğitimli personel (özelikle, İç tetkik süreci için TSE den Kuruluş İçi Kalite Tetkik Eğitimi almış personel) bilgi, altyapı, çalışma ortamı ve mali kaynaklar sağlanarak gerçekleştirilir. Ayrıca, sistemin sürekli iyileştirilmesi için gerekli olan düzeltici veya önleyici faaliyetlerin yerine getirilebilmesi için gerektiğinde kaynak ihtiyaçları karşılanır. Böylece, kalite yönetim sistemi sürekli iyileştirilerek müşteri memnuniyeti arttırılır.
Sayfa 21 HASTANE KALİTE EL KİTABI KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ 7 8 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ ETKİLEŞEN PROSESLER BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ Ürün (Hizmet) gerçekleştirme proseslerinin ve sonuçlarının, planlanmış düzenlemelere uygun olarak yerine getirildiğinin tespiti, ölçme analiz ve iyileştirme prosesleri olan müşteri memnuniyetini ölçmeye yönelik olarak yapılan anketler, dilek ve şikayetler, iç tetkikler, süreçler ile hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesi, uygun olmayan ürünün kontrolü, sürekli iyileştirme, düzeltici veya önleyici faaliyetler ve bunların sonuçlarının analizinin yapılması ile mümkün olmaktadır. Ölçme, analiz ve iyileştirme Ürün (Hizmet) Ölçme, Analiz ve proseslerinin etkin olarak kullanılması proseslerin ve hizmetin kontrollü 8 Gerçekleştirme İyileştirme şartlar altında yürütülmesini ve sürekli olarak iyileştirilmesini sağlar. Böylece, kontrollü şartlar altında yürütülen, ölçülen, analiz edilen ve iyileştirilen ürün (hizmet) gerçekleştirme proseslerinin etkinliği ve verimliği artar. Hizmete ilişkin gereksinmelerin belirlenmesi ve gözden geçirilmesi sağlanır. Ayrıca müşteri ile iletişim ihtiyaçları ve kapsamları belirlenerek etkin iletişimin sağlanması temin edilir. Kalite yönetim sistemi sürekli iyileşir ve müşteri memnuniyeti artar. Ölçme Analiz ve İyileştirme 5 Yönetim Sorumluğu Ölçme, analiz ve iyileştirme prosesleri olan müşteri ve personel memnuniyetini ölçmeye yönelik olarak yapılan anketler, dilek ve şikayetler, iç tetkikler, proseslerin ile hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesi, uygun olmayan ürünün kontrolü, sürekli iyileştirme, düzeltici veya önleyici faaliyetlerin analiz sonuçlarından elde edilen veriler Üst Yönetime Yönetimin Gözden Geçirme Toplantılarında sunulur. Üst yönetim Kalite Yönetim Sisteminin ve bu sisteme ait proseslerin etkinliğinin iyileştirilmesi, müşteri şartları ile ilgili hizmetin iyileştirilmesi, kaynak ihtiyaçlarına ilişkin kararlarını bu verilere dayanarak verir. Böylece Kalite Yönetim Sistemi sürekli iyileşir ve müşteri memnuniyeti artar.
Sayfa 22 HASTANE KALİTE EL KİTABI KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ ANA PROSESLERİMİZ ALT PROSESLERİMİZ Yönetimin Sorumluluğu Prosesi Y Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosesi Kaynakların Sağlanması Prosesi Ürün Gerçekleştirme Prosesi Ölçme Analiz İyileştirme Prosesi Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Eğitim Prosesi Alt Yapı Prosesi Çalışma Ortamı Prosesi Ürüne Bağlı Şartların Belirlenmesi Prosesi Ürüne Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi Prosesi Müşteri İle İletişim Prosesi Satın alma Prosesi Üretim ve Hizmet Sağlaması için Proseslerin Geçerliliği Prosesi Müşteri Malı Prosesi İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü Prosesi Hizmet Üretimi Prosesi Müşteri Memnuniyetinin Ölçülmesi Prosesi İç Tetkik Prosesi Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi Prosesi Ürünün İzlenmesi ve Ölçülmesi Prosesi Uygun Olmayan Ürünün Kontrolü Prosesi Düzeltici Faaliyet Prosesi Önleyici Faaliyet Prosesi
Sayfa 23 HASTANE KALİTE EL KİTABI HASTANE PROSES ETKİLEŞİMİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ PROSESİN ADI GİRDİ KAYNAK ÇIKTI REF DOK Tetkiklerin(iç/dış) sonuçları, Müşteri geri beslemesi, İç İletişim Toplantı Kalite yönetim sisteminin ve bu sisteme ait Yönetimin Tutanakları, Proses performansı ve ürün/hizmet uygunluğu, Önleyici ve Toplantı Salonu, Raporlar, Bilgisayar proseslerin etkinliğinin iyileştirilmesi, Müşteri Gözden düzeltici faaliyetlerin durumu, Bir önceki yönetimin gözden geçirmesinden v.b araçlar, Toplantının yürütülmesi devam eden takip faaliyetleri, Kalite yönetim sistemini etkileyebilecek şartları ile ilgili hizmetin iyileştirilmesi, Geçirmesi Prosedür değişiklikler, İyileştirme için öneriler, Kaynak ihtiyaçları ile ilgili kararlar Prosedürü Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosesi Eğitim Prosesi Altyapı Prosesi Çalışma Ortamı Prosesi Ürüne Bağlı Şartların Belirlenmesi Prosesi Ürüne Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi Prosesi Müşteri İle İletişim Prosesi Satın alma Prosesi Satın alınan Ürünün Doğrulanması Prosesi Eğitim İhtiyaçları, Eğitim Planı, Eğitim alacak personel Ürün için gerekli şartlar, Hedefler, Çevresel konular, kirlenme, atık v.b Personel, Cihaz, Bilgi, Donanım, Teknoloji, Hizmete ait bilgiler Müşteri Şartları, Yeşil Kart 3816 sayılı kanun, SSK 506 Sayılı kanun, Bağ Kur 1479 sayılı ve 3235 eklenen 11. Madde, Emekli Sandığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve bakanlığımızın, kuruluş şartları İletilmiş Müşteri talebi, iletilmiş şartlardaki farklılıklar Çalışma yöntemi, hizmetin yapısı, iletişim yöntemi Tedarikçiler, Satın alma istemleri, Alımı yapılan ürün, şartnameler, mevzuat Eğitimciler, Eğitim araç gereçleri, Eğitim alanı, Sunum, Eğitim Notları Kalite El kitabının ilgili bölümü Personel, Finansal kaynak, bakım planı, numaratör, klima, tıbbi atık kontenyerı, Telefon, Yangın tüplari Kalite El kitabının ilgili bölümü Personel çalışması, finansal kaynak, ergonomi çalışması, depolar, jenaratör, su arıtma cihazı, çevre Personel, teçhizat, bilgisayar, zaman, mevzuatlar Kalite El kitabının ilgili bölümü Personel, Bilgisayar,Şartları mevzuatlara göre gözden geçirme Kalite El kitabının ilgili bölümü Telefon, bilgisayar, anketler Kalite El kitabının ilgili bölümü Personel, mevzuat, finans Kalite El kitabının ilgili bölümü Personel, mevzuat ölçüm Kalite El kitabının ilgili bölümü Eğitim Almış personel, Eğitim değerlendirme sonuçları, Eğitim katılım formları Bina, Çalışma alanı, cihaz teçhizat, yazılım donanım, iletişim, bilgi Personel ve cihazın uyumu, çalışma metotları, çalışma ortam Müşteri, mevzuat, kuruluş şartlarının belirlenmesi Kabul edilmiş müşteri şartı, çözümlenmiş talep farklılıkları İletişim Metotları Değerlendirilmiş tedarikçiler, Satınalma bilgileri, satın alınan ürün Ölçümü yapılmış ürün KEK KEK KEK KEK KEK KEK KEK KEK
Sayfa 24 HASTANE KALİTE EL KİTABI HASTANE PROSES ETKİLEŞİMİ REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ PROSESİN ADI GİRDİ KAYNAK ÇIKTI REF DOK Özel Proseslerin Geçerliliği Hizmetin doğrulanamama ve izlenememe durumu, personel ve cihaz proseslerin gözden geçirilmesi, nitelikli personel, ihtiyaç Geçerli kılınmış proses, nitelikli personel, Prosesi ihtiyacı, duyulan metot, donanım Kalite El kitabının ilgili bölümü uygun teçhizat, oluşturulmuş metotlar KEK Müşteri Malı Müşterinin temin ettiği ilaç, sarf malzeme, mama v.b, reçete, kontrol formu Personel, depolama alanları, Doğrulanmış müşteri malı, kayıtlar KEK Ürünün Muhafazası Prosesi Girdi ürünleri, müşteri malı Personel, Depo, taşıma araçları, buzdolapları, klimalar, raflar v.b KEK in ilgili bölümü Muhafazası sağlanmış ürünler, kayıtlar. KEK Kalibrasyon Prosesi Kullanılan izleme ve ölçme cihazları, kalibrasyon ihtiyaçları Finansman, Teçhizat, personel, standartlar, Kalite El Kalibre edilmiş izleme ve ölçme cihazları, kitabının ilgili bölümü kalibrasyon raporları KEK Hizmet Üretimi Prosesi Müşteri talepleri, reçete, sevk, sosyal güvence evrakları, mevzuatlar Personel, altyapı, çalışma ortamı, mevzuatlar, izleme ve ölçüm cihazları, talimatlar Sağlık hizmeti, sevk, reçete, ex KEK Müşteri Memnuniyeti Prosesi Müşteri talepleri, protokol şartları, mevzuatlar, ilgili taraf Anket değerlendirmeleri, istatistik Müşteri Memnuniyeti Personel Anketler, toplantılar, araç gereçler, Prosedür beklentileri değerlendirmeler, döfler Prosedürü İç Tetkik Prosesi Dokümanlar, kayıtlar, tetkik planı, tetkik formları, proses ve ürün Tetkikçiler, araç ve gereçler, Prosedür, soru listesi, tse Tetkik raporu, uygunsuzluk kayıtları, tetkik sonuçları, istatistik veri, veri analizleri standartları planı İç tetkik Prosedürü Proseslerin İzlenmesi ve Müşteri beklentileri, Proses performans kriterleri, İlgili proses İzleme ve ölçme cihazları, izleme ve ölçme metodu, Performans kontrol formu Proses ve Ürünün Ölçülmesi Prosesi dokümanları, çalışanlar Personel, Prosedür izlenmesi ve ölçülmesi Ürünün İzlenmesi ve izleme ve ölçme cihazları, metotlar (kalite planı) Doğrulanmış ürün/hizmet, kayıtlar, doğrulama Hizmet, beklentiler, prosedürü Ölçülmesi Prosesi çalışanlar, mevzuatlar, prosedür raporları Uygun Olmayan Ürünün Uygun Olmayan Hatalı ürün/hizmet, doğrulama sonuçları, Personel, finans, izleme ölçüm cihazları, prosedür Tanımlanmış hatalı ürün/hizmet, raporlar Kontrolü Prosesi ürün/hizmet Prs Veri Analizi Prosesi Düzeltici Faaliyetler Prosesi Önleyici Faaliyetler Prosesi İlgili kaynaklardan verilerin toplanması (İzleme ölçüm sonuçları, anketler, döf sonuçları v.b) kayıtlar Müşteri şikayetleri, uygunsuzluk raporları, tetkik sonuçları, öneriler, veri analizi çıktıları, proses ve ürün ölçüm sonuçları, y.g.g çıktıları, kayıtlar Hizmet raporları, YGG toplantısı raporu, Kalite kayıtları, personel önerisi, İç iletişim toplantı raporları, Personel, istatistiki teknikler, bilgisayar v.b Prosedür Eğilimler, müşteri memnuniyeti derecesi, proses ve ürün performası, tedarikçi performansı Prosedür, finans, personel Düzeltme, düzeltici önleyici faaliyet formu Prosedür, finans, personel Nedenleri ortadan kaldırılmış potansiyel uygunsuzluklar ve raporları Veri Analizi Prosedürü Düzeltici faaliyet prosedürü Önleyici Faaliyet prosedürü