6-14 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA AŞILANMA ORANI VE AİLELERİN ÖZEL AŞILARLA İLGİLİ BİLGİ DÜZEYİ

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Aile Hekimliği koordinatörü Dr Sami HATİPOĞLU 6-14 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA AŞILANMA ORANI VE AİLELERİN ÖZEL AŞILARLA İLGİLİ BİLGİ DÜZEYİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Şenol ALTUN İstanbul-2008

ÖNSÖZ İhtisasım süresince hastanemizde başhekimlik görevinde bulunan Sn.Dr.Zafer Çukurova ya Uzmanlık eğitimim süresince tüm çalışmalarım ve eğitimimdeki büyük katkıları olan değerli hocam ve koordinatörüm; aynı zamanda Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sn.Dr.Sami Hatipoğlu na içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Rotasyonlarım esnasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım İç Hastalıkları Klinik Şefi Sn.Doç.Dr.Baki Kumbasar,Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik eski Şefi Sn.Doç.Dr.Kadir Savan, Genel Cerrahi Klinik Şefi Sn.Prof.Dr.Erşan Aygün ve Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 13.Psikiyatri Klinik eski Şefi Sn.Doç.Dr.Kemal Sayar a Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma,hemşire arkadaşlarıma ve hastane personeline Eğitim hayatım boyunca gösterdikleri destek,ilgi ve güven nedeniyle aileme Ve sevgisi ve hoşgörüsüyle her zaman destek olan sevgili eşime ve varlığıyla bana güç veren kızıma tüm kalbimle teşekkür ederim.

KISALTMALAR DSÖ : UNICEF : BCG : GBP : TIG : DİE : Dünya Sağlık Örgütü Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu Verem aşısı Genişletilmiş bağışıklık programı Tetanos immünoglobulin Devlet İstatistik Enstitüsü DaBT-IPA-Hib :Difteri, aselüler boğmaca, tetanus aşısı, inaktif polio (çocuk OPA : MMR : felci), hemofilus influenza b aşısı Oral polio (çocuk felci) aşısı Kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı Td : Tetanoz-erişkin tipi difteri aşısı Rapel : Pekiştirme dozu

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ. 1 2. GENEL BİLGİLER. 3 2.1 ÜLKEMİZDE TEMEL AŞILAMA PROGRAMINDA UYGULANAN AŞILAR VE GENEL ÖZELLİKLERİ.. 6 2.1.1. VEREM AŞISI (BCG).. 6 2.1.2. ÇOCUK FELCİ AŞISI (POLİO)... 7 2.1.3. DBT AŞISI (DİFTERİ-BOĞMACA-TETANOZ 8 2.1.3.1. DİFTERİ AŞISI. 9 2.1.3.2 BOĞMACA AŞISI.. 9 2.1.3.3 TETANOZ AŞISI 9 2.1.4. HEPATİT B AŞISI. 11 2.1.5. KIZAMIK AŞISI.. 12 2.1.6. MMR AŞISI(KIZAMIK-KIZAMIKÇIK-KABAKULAK) 13 2.1.7. HEMOFİLUS İNFLUENZA TİP B AŞISI (Hib).. 13 2.2. ÖZEL AŞILAR... 13 2.2.1. PNÖMOKOK AŞISI 13 2.2.2. SU ÇİÇEĞİ AŞISI.. 14 2.2.3. GRİP AŞISI (İNFLUENZA) 14 2.2.4. HEPATİT A AŞISI. 15 2.3. TÜRKİYE DE AŞI İLE KORUNABİLİR HASTALIKLARIN GÖRÜLME DURUMU VE AŞILANMA ORANLARI. 15 3. GEREÇ VE YÖNTEM 25 4. BULGULAR. 28 5. TARTIŞMA.. 41 6. SONUÇ VE ÖZET. 46 7. KAYNAKLAR 47

1. GİRİŞ VE AMAÇ Dünyada her yıl aşı ile korunabilir hastalıklardan 1 milyon 700 bin kişi hayatını kaybetmektedir (1). Aşıyla önlenebilir hastalıklar çoğu kez bulaşıcı olduklarından bireyin, ailenin veya bir toplumun sorunu olmaktan çok insanlığın sorunu olarak algılanmak zorundadır. Aşılama enfeksiyon hastalıklarından korunmayı sağlayan en etkin yöntemdir. 20. yüzyılda çocuk aşılama programlarıyla aşı ile korunabilen birçok enfeksiyondan ölüm ve morbiditede belirgin azalma görülmüştür. Birçok ülkede ulusal aşı programları ile difteri, tetanos, çocuk felci eradike edilmeye çalışılmıştır. Ülkemizde de bu hastalıklar eradike edilmiş gibidir. Aşılar halk sağlığı alanında yaşanan en büyük ilerleme araçlarıdır. Etkili ve uygulanması kolaydır. Aşılar sayesinde çiçek hastalığının kökü kazınmış, çocuk felci hastalığının da tarihe gömülmesi an meselesi olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü şimdi kızamık hastalığının çocuklara verdiği zararı en aza indirgemeyi hedeflemektedir (63). Bağışıklama hizmetleri Temel Sağlık Hizmetleri için lokomotif işlevi görebilecek hizmetlerdendir. Bu durum özellikle, risk yaklaşımı gereği öncelikli hizmet alması gereken çocuk ve annelere aile planlaması, gebelik izlemi, sağlık eğitimi, yeterli ve dengeli beslenme gibi diğer temel sağlık hizmetlerinin sunulmasına olanak verir (63). Aşı, özellikle bebek ve çocukları birçok hastalıktan korurken, aşılanmamış çocuklarda hastalık, sakatlık ve ölümler çok sık görülmektedir (1). Bir yaşın altındaki tüm çocukların aşı ile önlenebilir hastalıklar olan tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, hemofilus influenza tip b ve hepatit B ye karşı aşılanması, bebek ve çocuk hastalıkları ve ölümlerinin önlenmesinde en çok maliyet etkili programlardan biridir (2). Genişletilmiş bağışıklama programı (GBP) Boğmaca, Difteri, Tetanoz, Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Tüberküloz, Poliomyelit, Hepatit B ve Hemofilus İnfluenza Tip b ye bağlı hastalıkları kontrol altına almak ve tamamen ortadan kaldırmak amacıyla, hassas yaş gruplarına, enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak için yapılan aşılama hizmetlerini içerir. Sağlık 1

Bakanlığı nca yürütülen Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında; bebek ve çocuklarda görülen bu 10 hastalığa bağlı sakatlık ve ölümlerin ortadan kaldırılması hedeflenmektedir (1). Aşılama çalışmalarında gerekli teknik altyapının ve personelin sağlanması yanında bir o kadar önemli olan bir konu da bebeğin ailesinin yeterli şekilde bilgilendirilip, aşının gerekliliğine inandırılmasıdır. Biz çalışmamızda T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi tüm çocuk hastalıkları kliniklerine 2008 yılı şubat-ağustos ayları arasındaki 6 aylık dönemde başvuran 6-14 yaş grubundaki hastalara ait aşılanma oranını, ailelerinin özel aşılar hakkındaki bilgi düzeyini saptamayı hedefledik. Bunu yaparken de ailelerinin demografik özelliklerini belirleyerek elde edeceğimiz sonuçları sonraki çalışmalarımızda aşılanma hızını arttırmada kullanabilmeyi planladık. 2

2. GENEL BİLGİLER Aşılar insan ve hayvanlarda hastalık yapma yeteneğinde olan virüs, bakteri gibi mikroorganizmaların öldürülerek, hastalık yapma karakterlerinden arındırılarak ya da bazı mikroorganizmaların salgıladığı zehirlerin (toksinlerin) etkileri ortadan kaldırılarak sağlam kişilere hastalık oluşmaması için verilen biyolojik maddelerdir. Aşılama, ölü ya da etkisi azaltılmış bu maddenin vücuda uygun miktarlarda verilmesiyle gerçekleştirilir. Aşılama canlıları hastalıklardan korumak amacıyla yapay bir immünite sağlamaktadır. Aşılama, çocuk sağlığı girişimleri arasında çok öncelikli bir yer tutmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1974 yılında Genişletilmiş Bağışıklama Programını (GBP) geliştirmiş ve önermiştir. DSÖ nün 1974 yılından beri uyguladığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı sayesinde aşı ile önlenebilir hastalıkların insidansı, mortalite ve morbiditesinde önemli düşüşler gözlenmiştir (41). Ancak bu konuda en uygun düzey henüz yakalanamamıştır. 1970 li yıllarda çok öldürücü olan çiçek hastalığının eradike edilmesinin ardından, DSÖ öncülüğünde 1974 yılında Genişletilmiş Bağışıklama Programı başlatılmış ve bu sayede gelişmekte olan ülkeler daha iyi bağışıklama oranlarına kavuşmuşlardır. Bu programın temel ilkesi, ilk etapta aşı ile önlenebilir 7 hastalığa karşı (tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık ve hepatitb) doğumdan başlayarak bebeklerin en az %80 ini bağışıklamak ve bu sıklığı %95 e çıkararak aşıyla önlenebilir hastalıkların tamamen ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. Ülkemizde 1985 yılından itibaren Ulusal Aşı Kampanyası başlatılmıştır. Bu programı Sağlık Bakanlığı yürütmektedir (42). O günden bu güne pek çok yeni aşı geliştirilmiş ve bunlarla ilgili çeşitli öneri ve uygulamalar yapılmıştır. Bu gelişmeler sonucu gerek dünyada gerekse Türkiye de Genişletilmiş Bağışıklama Programında çeşitli değişiklikler olmuştur. Ulusal aşı programları yıllar içinde ve herhangi bir zaman diliminde de ülkeden ülkeye sürekli değişiklik göstermektedir. Bunu etkileyen pek çok faktör vardır. Bu faktörler arasında en önemli ikisi, hastalıkların epidemiyolojileri ve güvenilir, etkin ve erişilebilir bir aşının varlığıdır. Ülkelerin 3

aşı programlarının oluşturulması ve gerçekleştirilmesinde kendi ulusal verilerinin yanı sıra DSÖ nün önerileri de etkili olabilmektedir. Yine aşının sağlanmasında ülkenin kendi kaynaklarının yanı sıra uluslar arası örgütlerin de katkıları vardır. Bugün dünyada 10 bakteriyel enfeksiyon ve 12 viral enfeksiyon etkenine karşı aşılama ile korunmak mümkün olmuştur. Amerika da Aşılama Danışma Kurulu, Halk Sağlığı Servisi, Enfeksiyon Hastalıkları Komitesi, Pediatri Akademisi gibi kuruluşların önerisiyle aşılama şeması hazırlanmaktadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı na bağlı kuruluşlarda aşılama bakanlığın önerdiği şekilde uygulanmaktadır. Üniversitelerde ise Pediatrik Enfeksiyon ve Sosyal Pediatri bilim dallarının önerisi doğrultusunda hazırlanan aşı takvimiyle aşılama yapılmaktadır. Ülkemizdeki muayenehane hekimleri ise istedikleri şemalara göre aşılama yapmaktadır. Ülkemizde değişik aşı şemaları uygulanmasına rağmen bugün bir çok enfeksiyon hastalığı (difteri, tetanos, çocuk felci) görülmemektedir. Bunu 1980 de başlayan kitlesel aşılamalara borçluyuz. Ancak hem dünyada hem de ülkemizde boğmaca gibi hastalıkların tekrar bebeklerde görülmeye başlanması erişkin aşılamasının önemini de ortaya koymaktadır. Günümüzde Türkiye de uygulanmakta olan genişletilmiş bağışıklama programı boğmaca, difteri, tetanoz, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, tüberküloz, poliomyelit, hepatit B ve hemofilus influenza tip b ye bağlı hastalıkların morbidite ve mortalitesini azaltarak, bu hastalıkları kontrol altına almak ve hatta tamamen ortadan kaldırmak amacı ile hassas yaş gruplarına enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak için yapılan aşılama hizmetlerini içerir. Sağlık Bakanlığı nca yürütülen genişletilmiş bağışıklama programında temel amaç, doğan her bebeğin aşı takvimine uygun olarak yukarıda sayılan on hastalığa karşı bağışık kılınmasıdır. Genişletilmiş bağışıklama programı ifadesinde geçen genişletilmiş deyimi ise aşısız veya eksik aşılı bebek ve çocukların saptandığı anda aşılanmasının sağlanması ve bu uygulamanın ülke genelinde her yerde eşit olarak yapılması anlamını vurgulamak için kullanılmaktadır. BCG, çocuk felci, difteri, boğmaca, tetanoz, kızamık, kızamıkçık, 4

kabakulak, hemofilus influenza b ve hepatit B aşılarının tamamı sağlık ocakları ve ana çocuk sağlığı merkezlerinde ücretsiz yapılmaktadır (1) (Tablo 1). Tablo 1: Sağlık Bakanlığı 2008 çocukluk çağı aşı takvimi AŞILAR Doğumda (İlk 72 saat içinde) 1.ayın sonu 2.ayın sonu 4.ayın sonu 6.ayın sonu 12.ay 18-24.ay ilköğret 1.sınıf Ilköğret 8.sınıf Hepatit B BCG DaBT- IPA-Hib I II III I I II III Rapel OPA I II III MMR I Rapel Td *BCG: verem aşısı *DaBT-IPA-Hib: difteri, aselüler boğmaca, tetanoz aşısı, inaktif polio (çocuk felci), hemofilus influenza b aşısı *OPA: oral polio (çocuk felci) aşısı *MMR: kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı *Td: tetanoz-erişkin tipi difteri aşısı *Rapel: pekiştirme dozu Sağlık Bakanlığı nın önerdiği aşı takvimine göre bebeklerin doğar doğmaz hepatit B, 1.ayda hepatit B ikinci doz, 2 aylık olunca BCG, Difteri-aselüler boğmaca-tetanoz inaktif polio-hemofilus influenza b (karma), 4 ve 6 aylık olunca Difteri-aselüler boğmaca-tetanoz-inaktif polio-hemofilus influenza b aşısı ve 6.ayda ayrıca ağızdan çocuk felci aşısıyla birlikte hepatit B aşısı 3.doz, 12 aylık olunca kızamık-kabakulak-kızamıkçık, 18-24 aylık olunca Difteri-aselüler boğmaca-tetanoz-inaktif polio-hemofilus influenza b ve ağızdan çocuk felci aşısının pekiştirme dozunun yapılması gerekmektedir. Okul dönemi çocuklar için ilköğretim birinci sınıfta erişkin tipi difteri dozu içeren difteri-tetanoz aşısı, ağızdan çocuk felci, kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşıları uygulanmaktadır (53). Yine aynı sayılı genelge ile daha önceden ilkokul 1. ve 5. sınıflarında Td 5

şeklinde, lise 1. sınıfta ise TT şeklinde yapılan tetanoz aşısı uygulaması; ilkokul 1. ve 8. sınıflarında Td olarak yapılmak üzere değiştirilmiştir (Tablo1). Bir bebeğin tam aşılı olabilmesi için sağlık personeli ile 7 kez karşılaşması gerekmektedir. Aşılamalarda hedef oran olan % 80 e çıkabilmek için bütün altyapı ve kampanya çalışmalarının dışında; aşı ile ilgili bilgilerin aile tarafından anlaşılmasını sağlamak da zorunludur (44). 2.1. Ülkemizde Temel Aşılama Programında Uygulanan Aşılar ve Genel Özellikleri 2.1.1. Verem aşısı (BCG) Mycobacterium bovis şusundan elde edilerek 1921 yılında bulunmuştur (3). 1951 yılında uygulanmaya başlanmıştır. 1997 yılına kadar ilk dozu doğar doğmaz olmak üzere dört doz uygulanmıştır. Aşı Tüberküloz Savaş Programının (Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından yürütülmektedir) bir parçası olarak başlamıştır. Ülkemizde tüberküloz sıklığı 1965 yılında yüz binde 172 ve 2004 yılında yüz binde 27 olarak saptanmıştır. Daha sonra özellikle üçüncü ve dördüncü dozların hedeflenen nüfüsun ancak %10 una yapılabiliyor olması ve tekrarlayan dozların düşük etkisi nedeniyle aşı iki doza indirilmiştir (yenidoğan ve ilkokul birinci sınıf) (53). 1974 yılında DSÖ nün gelişmekte olan ülkeler için önerdiği genişletilmiş bağışıklama programı nın kapsamına alınmış ve yılda yaklaşık 100 milyon çocuk aşılanmaya başlanmıştır (3). DSÖ nün BCG ile ilgili önerisi bebeklikte tek doz aşı yapılmasıdır (4). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı ise biri doğumda biri ilkokul birinci sınıfta olmak üzere çocuklarda toplam iki kez BCG aşısı yapılmasını kararlaştırmıştı (5). BCG aşısının yenidoğan döneminde intradermal uygulama zorluğu, aşının komplikasyonlarının daha az ve immün yanıtın daha iyi olması nedeniyle aşı yenidoğan döneminden ikinci aya alınmıştır. Son olarak 2006 yılından itibaren yine rapel dozun etkisinin de tartışmalı olması nedeniyle aşı tek doza indirilmiştir (53). Canlı aşıdır, 0 12 aylık bebeklere 0,5 dizyem, daha büyüklere 1 dizyem deri içi uygulama önerilir (6). Sulandırmadan oda sıcaklığında 1 ay, +2-+8 derecede 1 2 yıl 6

dayanabilir. Sulandırıldığında 6 8 saat içinde kullanılmalıdır. Isı ve ışıktan etkilenir. İmmun yetmezliklilerde, immun supresif tedavi alanlarda ve gebelerde kontrendikedir (7). Görülebilecek yan etkiler: yerel ülser, lenfadenopati, osteit, bulantı, hiperpigmentasyon ve keloiddir. Aşı sonrası aşı yerinde gelişen lezyon 2 4 haftada ortaya çıkar ve 4 12 haftada iyileşir. Aşılamadan sonra bağışıklığın ne kadar süreceği tam bilinmemekte, aşının sağladığı korumanın 10 20 yıl içinde azalacağı düşünülmektedir (6). Aşı, halen dünyada en yaygın kullanılan aşıdır. DSÖ ye üye ülkelerin 158 inde (%82) bebeklik dönemi BCG aşısı ulusal programlarda yer almaktadır. Ulusal programında BCG yer almayan 34 ülkeden altısı aşılamayı yakın bir zamanda kaldırmışlardır. Avusturya 1990, Danimarka 1985, İsrail 1984, İtalya 1995, japonya1993 ve malta 1996 da aşılamayı kaldırmışlardır. Etkinliği gösterilmemiş olmakla birlikte 25 ülkede BCG birden çok defa uygulanmaktadır. Yine altı ülkede ilk aşı uygulaması adölesan çağda yapılmaktadır. Avrupa bölgesinde yer alan Kıbrıs, İtalya, İsveç ve ingiltere de aşı risk gruplarına yapılmaktadır (53). Son olarak Amerika ve Alaska yerlileri üzerinde yapılan bir çalışmada BCG nin etkinliğinin 50 60 yıl kadar sürebileceği gözterilmiştir (8). 2.1.2. Çocuk felci aşısı (polio) 1955 yılında inaktif (IPA) aşı, 1963 de canlı polio aşısı (OPA) üretilmiştir. Her iki aşı da her 3 polio serotipini içermektedir (9,10). OPA aşısında bulunan canlı atenue virüsler aşılanan çocuklarda çoğalır, ikincil temaslılara geçer ve onları da dolaylı olarak aşılar (11,12). Bununla birlikte aşıya bağlı paralitik polio oluşması açısından risk taşımaktadır. Aşı 1963 yılında uygulanmaya başlamış, 2008 yılına kadar genel bağışıklık programı içindeki şekli değişiklik göstermemiş (53); Sağlık Bakanlığınca OPA 2., 3., ve 4. aylarda 3 doz, 16-24. aylarda ve ilkokul 1. sınıfta 1 pekiştirme dozu olarak önerilmiştir (13). Dozu tek seferde oral iki damladır. Dünya Sağlık Örgütü 7

poliomyeliti eradike eden yüksek aşılanma oranlarını sürdüren (%90 dan fazla) ve iyi bir sürveyans sistemi olan ülkelerin İPA aşısına geçişi düşünebileceklerini belirtmektedir. Ülkemiz de bu şartları yerine getirerek bu sürece girmiş ve 2008 yılından itibaren IPA aşısına geçmiştir.buradaki önemli nokta yine de tüm bebek ve çocuklarımıza iki doz OPA aşısının verilmeye devam edilmesidir.opa aşısı en son ulusal aşı programında 6.,18-24.aylarda ve ilköğretim birinci sınıfta olmak üzere üç doz olarak yer almaktadır (53). Tek başına IPA aşısı önerilenler: bağışık olmayan veya kısmen bağışık immün yetmezlikli ya da HIV liler ya da bunların ev içi temaslıları, OPA aşısı verilen çocuklarla aynı evde yaşayan ya da yakın gelecekte polimyelit ile temas riski taşıyan bağışık olmayan ya da kısmen bağışık yetişkinler, OPA ye karşı allerjik reaksiyon geliştirmişler (14,15). Yan etkileri; paralizi, anaflaksi, Guillan-Barre sendromu. OPA sonrası çocuk yarım saat içinde kusarsa tekrar verilir. Aşı günü ishali varsa aşı yapılır ancak 1 ay sonra ek doz yapılır. 2.1.3. DBT Aşısı (difteri-boğmaca-tetanoz) 2.1.3.1. Difteri aşısı Aşı toksoid aşıdıdır. 0,5 ml ve IM uygulanır. Pediatrik ve erişkin dozları farklıdır. 6,7 25 Lf toksoid içeren pediatrik ve 2 Lf den az toksoid içeren erişkin formu vardır. Yedi yaşından büyüklere erişkin formu uygulanır (20). Yani erişkinlere uygulanmak üzere hazırlanan aşılardaki toksoid miktarı, çocuklar için hazırlanan aşılardaki toksoid miktarının sekizde biri veya onda biridir. Temel aşılamada; 6 hafta ile 7 yaş arasındaki çocuklara 5 kez 0,5ml uygulanması önerilmektedir (21,22). Difteri bağışıklaması ülkemizde 2., 3., 4., 16-18. aylarda DBT şeklinde ve 6-7 yaşlarında dt şeklinde uygulanmakta idi (23). 2008 yılından itibaren DBT-IPA-Hib karma formu içerisinde 2,4,6,18-24. aylarda; ilköğretim birinci sınıfta ve sekizinci sınıfta Td formunda erişkin difteri aşısı şeklinde uygulanmaktadır (53). Aşılanmış ancak son 1 yıl içinde pekiştirme dozu almamış taşıyıcılara, son 5 yıl içinde pekiştirme dozu almamış hastalara difteri toksoidi içeren aşı (DTaP, DT, Td) verilmelidir (23). 8

Yan etkiler; enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik, kızarıklık, kaşıntılı nodüller, granülom, steril abse, ateş. Gebelikte difteri toksoidinin teratojenik olduğuna ilişkin kanıtlar olmamasına karşın olası kötü etkileri en aza indirmek için Td aşısının yapılması ikinci 3 aya ertelenmelidir (23). Kontrendikasyonları; daha önceki aşılamada anaflaksi veya ensefalopati geliştirmiş olanlar. 2.1.3.2. Boğmaca aşısı Tam hücreli ve aselüler olmak üzere 2 tipi vardır. Tam hücreli 1948 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Konsantre edilen bakterinin öldürülüp ısı ve /veya formaldehitle kısmen detoksifiye edilmesi ile elde edilir, yan etkileri oldukça fazladır (16,17). 1937 yılında DB 1968 yılında ise DBT olarak uygulanmaya başlanmıştır. Genişletilmiş bağışıklama programı uygulanmaya başladığından bu yana aşının primer aşılama ve birincil rapel dozuile ilgili bir değişiklik 2008 yılına kadar olmamıştır. Bununla ilgili en önemli gelişme 2008 yılında uygulanmaya başlanan asellüler boğmaca aşısı olmuştur. Bunun yanı sıra primer aşı şeması da 2,3,4. aylardan 2,4,6. aylara değiştirilmiştir.18-24. aylar arasında da rapeli vardır. Ulusal programa 2006 yılında eklenen Hib aşısı ve yine 2008 yılında başlanan IPV aşılaması da göz önünde bulundurularak aşı, DaBT-IPA-Hib kombine aşısı olarak sağlanmış ve uygulanmaktadır. Dünya sağlık örgütü boğmaca kontrolü için asellüler aşının da etkin olduğunu belirtmektedir (53). Aselüler aşı için ise toksin ve bakteriyel proteinler purifiye edilmiş ve daha sonra kimyasal maddeler ile inaktive edilmiştir (18). Intramuskuler olarak (i.m.) ve 0,5ml uygulanır. Yedi yaşından sonra yapılmaz (19). Koruyuculuk on yıl kadardır. 2.1.3.3. Tetanoz aşısı Tetanoz toksoidi, tetanospazminin formaldehit ile muamele edilmesiyle elde edilir. Aşının standart dozu 10Lf (0,5 ml) dir ve IM olarak uygulanır (24,25). Bir yaşından küçük çocuklarda, 3 doz aşı 1 2 ay aralarla verilmeli, dördüncü 9

doz üçüncüsünden 6 12 ay sonra uygulanmalı, beşinci ve altıncı dozlar ise Sağlık Bakanlığı aşı programı gereği ilköğretim birinci sınıfta ve sekizinci sınıfta erişkin difteri-tetanos (Td) şeklinde yapılmalıdır (26). Bir ile altı yaş arasında olup öncesinde hiç tetanoz aşısı olmamış çocuklara 3 doz DBT 1 2 ay aralarla verilmeli, dördüncü doz üçüncüden 6 12 ay sonra uygulanmalı, beşinci doz ise okula başlarken 4 6 yaş arasında yapılmalıdır (27). 7 yaşından önce yapılan toplam DT dozu altıyı geçmemelidir. Yedi yaşından büyük çocuklarda, tetanoz aşılaması ilk 2 dozu 1 2 ay ara ile yapılıp üçüncü doz ikinciden 6 12 ay sonra yapılmalıdır. Temel aşılama tamamlandıktan sonra; diğer pekiştirme dozları Td olarak, 11 12 yaşında verilmeli ve her 10 yılda bir Td aşısı yenilenmelidir. Tetanoz hastalığı geçirilmesi durumunda yeterli bağışıklık sağlamayacağından iyileşme döneminde aşı yapılmalıdır. Gebelere 2. doz doğumdan en az 2 hafta önce olmak üzere 1 ay ara ile 2 doz aşı yapılmalıdır. En son aşısı son 10 yıl içinde yapılmış olanlara 1 doz yeterlidir. Yaralanma durumlarında; Kişinin önceki aşılanma durumu bilinmiyor ya da 3 den az yapılmışsa; temiz yaralanmada yalnız aşı yapılır, kirli yaralanmada ise hem aşı hem tetanos immünoglobulin (TIG) yapılır. Aşıları tam doz olarak ve son aşı 10 yıldan (kirli yara için 5 yıl) önce yapılmışsa temiz yarada hiçbir şey yapılmaz, kirli yarada ise yalnız aşı yapılır. Aşıları tam doz yapılmış ancak son aşının üzerinden 10 yıldan (kirli yara için 5 yıl) fazla geçmişse temiz yarada da kirli yarada da yalnız aşı yapılır (27). Aşıya bağlı yan etkiler: lokal komplikasyonlar, ateş, konvulziyon, ağlama, şok, dalgınlık ve ensefalopati gibi daha çok boğmaca komponentine bağlı olduğu düşünülen etkiler. Kontrendikasyonları: daha önceki aşıda anaflaksi veya ilk 7 gün içinde ensefalopati geçirenler. 10

2.1.4. Hepatit B aşısı İlk olarak 1982 yılında ACİP (Advisory Committee on Immunization Practices) tarafından HBV ile enfekte annelerin bebeklerine, 1991 yılında ise tüm bebeklere HBV aşısının rutin yapılmasını önermiştir. Günümüzde kullanılmakta olan rekombinant DNA aşıları, HBsAg geni içeren plazmidlerin maya ve memeli hücreleri içine sokulmasıyla elde edilir (36,37). Aşı Türkiye de ilk defa 1998 yılında genişletilmiş bağışıklama programı içinde (3,4,9.ay) yeralmıştır. Ancak hepatit B taşıyıcılığının %6 civarında olduğu tahmin edilen ülkemizde bebeklerin doğar doğmaz aşılanmasının bu taşıyıcılık oranının daha da artmasının önlenmesi açısından önemi düşünülerek 2003 yılında yayınlanan bir genelge ile aşının doğumda,2. ve 9. aylarda yapılması önerilmişti (43) Aşı şeması 2006 yılından itibaren 0,1,6.aylar olarak değiştirilmiş ve adolesan yakalama aşısı da programa eklenmiştir (53). Günümüzde tüm yaş gruplarında 0.,1. ve 6. aylarda olmak üzere 3 dozluk aşı çizelgesi uygulanmaktadır (38) (Tablo 2). Tablo 2: Uygulanacak Hepatit B Aşı Takvimi 1. DOZ 2. DOZ 3. DOZ Ülkemizdeki rutin aşılama şeması Doğ umda (İlk 72 saat içinde) 1. ayın sonu 6.ayın sonu Doğumda hepatit B taşıyıcılığı saptanamayan veya riskli grupta yer alan bebekler Edilememiş bebek veya Riskli grupta yer alan kişiler Tespit edildiği zaman 1. dozdan 1 ay sonra 1. dozdan 6 ay sonra Çocuk ve erişkin dozları farklı olup çocuklarda 0,5ml (10mcg), erişkinlerde ise 1ml (20mcg) uygulanır. Obezite, kronik hastalık varlığı ve yaş zayıf aşı yanıtına neden olabilir (39). HBsAg (+) anneden doğan bebeklere ilk 12 saat içinde aşı ve HBIG yapılır, aşılama çizelgesi tamamlandıktan sonra 9 15. aylarda anti-hbs ve HBsAg yönünden test edilirler (40). Eğer anne antijen açısından taranamamışsa ilk doz 11

doğum sonrası ilk 12 saat içinde olmak üzere, 2. doz 1.-2. ayda ve 3. doz 6. ayda toplam 3 doz yapılır. Yan etkiler: lokal reaksiyonlar, ateş, anaflaksi, Guillain Barre Sendromu Kontrendikasyonları: daha önceki aşılamada ciddi alerjik reaksiyon. Gebelere ve laktasyondakilere yapılabilir. 2.1.5. Kızamık aşısı Kızamık aşı ile önlenebilir hastalıklara bağlı ölümler içinde ilk sırada yer almaktadır (28). Kızamık aşısı ilk olarak 1963 yılında üretilmiştir (29). Günümüzde Edmonston suşundan elde edilmiş canlı atenue aşılar kullanılmaktadır (30). Liyofilizedir, ışıktan korunmalıdır, subkutan uygulanır. Sulandırdıktan sonra 2 8 derecede 8 saat dayanabilir. Tam doz aşılı olabilmek için 12 aydan sonra en az 4 hafta ara ile yapılmış 2 doz aşının olması gerekmektedir (31). Ülkemizde 9. ayda ve ilköğretim birinci sınıfta olmak üzere 2 doz kızamık aşısı yapılmakta idi. 2006 yılından itibaren ulusal aşı programında iki doz MMR (kızamık-kabakulak-kızamıkçık) aşısı olarak 12. ay ve ilköğretim birinci sınıfta programda yer almıştır (53). Temas sonrası sağlıklı kişilerde 72 saat içinde yapılan aşı koruyucu olabilmektedir. Yan etki: aşıdan 6 12 gün sonra ortaya çıkan ateş, döküntü, tronbositopeni, ensefalit, ensefalopati. Aşılama hücresel bağışıklık yeteneklerini baskılamaktadır ve bu yaklaşık 4 hafta sürmektedir. Bu durum önceden var olan bir tüberkülozun alevlenmesine yol açmamakla birlikte PPD deri testini etkileyebilmektedir (32). Aşıya bağlı birincil ve ikincil yanıtsızlık olabilmektedir. İlkinde anneden geçen antikorlar veya transfüzyon gibi nedenlerle alınmış antikorlar nedeniyle aşı yeterli serokonversiyon oluşturamaz (33). İkincil olanda ise serokonversiyon oluşmasına rağmen koruyuculuk gözlenmez. Bu sebeplerden 2 doz yapılması önerilmektedir (34). Aşı canlı olması nedeniyle immün yetmezliklilere önerilmez, HIV olgularına ise yapılabilir (35). Doğal enfeksiyon yaşam boyu bağışıklık bırakır. Temas sonrası ilk 3 gün içinde aşı, ilk 6 gün içinde 0,25 ml/kg dan Ig yapılırsa koruyucu olur (31). 12

2.1.6. MMR Aşısı (kızamık-kızamıkçık-kabakulak) Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşıları iki doz uygulanır. İlk doz 12-15 aylık, ikinci doz bundan en az 28 gün sonra olmak üzere; genellikle de çocuk yuvasına veya ilkokula başlamadan önce herhangi bir zamanda uygulanır (54). 2006 yılından itibaren ulusal aşı programında iki doz MMR (kızamık-kabakulak-kızamıkçık) aşısı olarak 12.ay ve ilköğretim birinci sınıfta programda yer almıştır (53). Temas sonrası sağlıklı kişilerde 72 saat içinde yapılan aşı koruyucu olabilmektedir. 2.1.7. Hemofilus influenza tip b aşısı (Hib ) Haemofilus influenza tip b aşısı, inaktif bir aşıdır ve bakterinin bir bölümünü içerir. Aşı bütün çocuklarda 2,4 ve 6. aylarda 3 doz olarak uygulanmalı ve 18-24. ayda bir rapel yapılmalıdır. Bir yaşından büyük çocuklarda tek doz olarak önerilir.5 yaşın üstündeki çocuklara yapılmasına gerek yoktur (54) 2.2. Özel Aşılar 2.2.1. Pnömokok Aşısı Konjuge pnömokok aşısı, bebek ve çocukları pnömoni, menejit, otitis media ve sinüzit gibi pnömokok etkenli hastalıklara karşı korumak amacıyla üretilmiştir (59). Konjuge pnömokok aşısı ABD, Almanya, Fransa, İngiltere ve Yunanistanın da aralarında bulunduğu 17 ülkede rutin aşı takviminde olup devlet tarafından ücretsiz uygulanmaktadır. Aralık 2008 tarihi itibarıyla konjuge pnömokok aşısı Türkiye de de rutin aşı takvimine alınmıştır. DSÖ konjuge pnömokok aşısının 5 yaş altı ölümlerin azaltılmasında önemli bir katkısı olduğunu kabul etmekte, tüm ülkelerde rutin aşı takvimine alınmasını öncelikle tavsiye etmektedir (58). Konjuge pnömokok aşısının 6 hafta ile 9 yaş arasındaki tüm çocuklarda uygulanması önerilmektedir. Bebeklerde 2.aydan başlayarak en az bir ay ara ile 3 kez ve 12-15. aylar arasında bir doz daha olmak üzere toplam 4 doz uygulanır. Diğer yaş grupları için de farklı bir aşılama programı bulunmaktadır. Konjuge pnömokok aşısı diğer 13

çocukluk çağı aşılarıyla birlikte uygulanabilmektedir (59). Pnömokoka karşı geliştirilmiş bir diğer aşı polisakkarit pnömokok aşısıdır. Polisakkarit aşı 2 yaşın altında koruma sağlamaz (60). Sadece 2 yaştan büyük ve kronik hastalığı bulunan çocuklar ve erişkinlerde kullanılan bu aşı 5 yılda bir tekrarlanmalıdır (61) 2.2.2. Suçiçeği Aşısı Canlı virüs aşısıdır. 12-18 aylık çocuklara ilk doz, dört yaşta da rapel dozunun yapılması önerilmektedir. Genellikle ilk doz MMR aşısıyla aynı zamanda uygulanır. Yaptırmamış olup 13 yaşına girenlere ise 4-8 hafta arayla 2 doz aşı yapılmalıdır. Koruculuk oranı %70-90 dır (54). 2.2.3. Grip Aşısı (influenza) İnaktive bir aşıdır. Her yıl tek doz olarak uygulanması önerilmektedir. 8 yaş altındaki çocuklara ilk kez uygulanacağı zaman bir ay ara ile iki doz olarak önerilmektedir. 8 yaşından büyük çocuklara ve erişkinlere tek doz olarak uygulanır. 3 yaş altındaki çocuklara yarım doz olarak (0.25 ml) bir ay ara ile iki kez intramuskuler uygulanmalıdır. Grip aşısının etkinliği dolaşımdaki virüs tipleriyle uyuma, yaşa ve aşılanan kişinin sağlık durumuna göre değişmekle birlikte %70-90 dır. Uygulanması için en uygun zamanlar eylül-ekim-kasım aylarıdır. Ancak salgınlar mart-nisan aylarına kadar devam edebildiği için hastalığı geçirmedikçe ve aşı bulunabildiği sürece ocak şubat ve sonrasında da aşı uygulanabilir. Kesin koruyuculuğun başlaması için en az 10-14 günlük bir süre gerekmektedir. Aşının önerildiği gruplar: - 65 yaşından büyükler - 6-23 aylık sağlıklı çocuklar - Hamile kadınlar - Diabetikler - Astımlılar, KOAH lılar - Koroner arter hastaları - Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler 14

- Huzurevi, bakımevi ortamında yaşayanlar (54) 2.2.4. Hepatit A aşısı İnaktif aşıdır. Bir yaşından sonra 6 ay arayla toplam 2 doz olarak uygulanır. Bu enfeksiyonun sık görüldüğü bölgelerde yaşayan çocuklara, hepatit A düzeyi yüksek olan toplumlara ve hastalığın sık görüldüğü ülkelere gidecek yolculara yapılması önerilmektedir (54). 2.3. Türkiye de Aşı İle Korunabilir Hastalıkların Görülme Durumu ve Aşılanma Oranları Sağlık Bakanlığı 2003 yılı istatistik verilerine göre Çocuk felci hastalığı 1970 yılında 701 kişide tespit edilmiş, 39 u ölmüş, morbidite hızı 1,98/1milyon, mortalite hızı 1,10/1milyon iken bu oranlar aşılama sayesinde yıllar içinde azalmış. En son 1998 yılında 26 vaka görülmüş, bunlardan 2 tanesi ölmüştür. 1999-2003 yılları arasında vaka bildirimi yapılmamıştır (45) (Tablo 3). Tablo 3: Çocuk Felci Olgu ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1970-2003 Nüfus Olgu sayısı Morbidite hızı/100000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 000000 1970 35321000 701 1,98 39 1,1 1980 44438000 182 0,41 7 0,16 1990 57582000 24 0,04 2 0,03 1999 65819000 0 0,0 0 0,0 2003 71772711 0 0,0 0 0,0 Boğmaca hastalığı 1970 de 7268 adet tespit edilmiş, 21 i ölmüş, morbidite hızı 20,58/1milyon, mortalite hızı 0,59/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 255 vaka bildirilmiş,1 tanesi ölmüş, morbidite hızı 0,36/1 milyon, mortalite hızı 0,01/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo4). 15

Tablo 4: Boğmaca Olgu ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1970-2003 Nüfus Olgu sayısı Morbidite hızı/ 1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 1000000 1970 35321000 7268 20,58 21 0,59 1980 44438000 1520 3,42 9 0,20 1990 57582000 454 0,79 2 0,03 2000 67844903 528 0,78 1 0,01 2003 71772711 255 0,36 1 0,01 Difteri hastalığı hastalığı 1970 de 1110 adet tespit edilmiş, 63 ü ölmüş, morbidite hızı 3,14/1milyon,mortalite hızı 1,78/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 1 vaka bildirilmiş, ölen olmamış, morbidite hızı 0,0/1 milyon, mortalite hızı 0,0/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo5). Tablo 5: Difteri Olgu ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1970-2003 Nüfus Olgu sayısı Morbidite hızı/ 1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 1000000 1970 35321000 1110 3,14 63 1,78 1980 44438000 86 0,19 8 0,18 1990 57582000 20 0,03 0 0,0 2000 67844903 4 0,01 1 0,01 2003 71772711 1 0,0 0 0,0 Hepatit B hastalığı 1990 da 2620 adet tespit edilmiş, 18 i ölmüş, morbidite hızı 4,55/1milyon,mortalite hızı 0,31/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 5206 vaka bildirilmiş,6 tanesi ölmüş, morbidite hızı 8,57/1 milyon, mortalite hızı 0,08/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo6). 16

Tablo 6: Hepatit B Olgu ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1990-2003 Morbidite Ölüm Mortalite hızı/ Nüfus Olgu sayısı hızı/1000000 sayısı 1000000 1990 57582000 2620 4,55 18 0,31 1995 63206510 2423 3,83 10 0,16 2000 67844903 4115 6,07 17 0,25 2003 71772711 5206 8,57 6 0,08 *1990 Yılına kadar Hepatit A ve B birlikte bildirildiğinden, veriler 1990 ve sonrasını kapsamaktadır Tetanoz hastalığı 1980 de 48 adet tespit edilmiş, 21 i ölmüş, morbidite hızı 0,11/1milyon,mortalite hızı 0,47/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 17vaka bildirilmiş, 6 sı ölmüş, morbidite hızı 0,02/1 milyon, mortalite hızı 0,08/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo7). Tablo 7: Tetanoz Olgu ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1980-2003 Morbidite Ölüm Mortalite hızı/ Nüfus Olgu sayısı hızı/1000000 sayısı 1000000 1980 44438000 48 0,11 21 0,47 1990 57582000 123 0,21 22 0,38 2000 67844903 11 0,02 3 0,04 2003 71772711 17 0,02 6 0,08 17

Görüldüğü gibi aşılama programlarının etkisiyle bu hastalıkların morbidite ve mortalitelerinde yıllar içinde önemli bir düşüş sağlanmıştır. Kızamık hastalığı 3 4 yılda bir büyük salgınlara neden olmakta ve her yıl Sağlık Bakanlığı na 8 30 bin arası vaka bildirilmektedir (1). Yine Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2003 yılında ülkemizde 5844 kızamık vakası bildirilmiş,1 tanesi ölmüştür. Morbidite hızı 8,1/yüzbin, mortalite hızı 0,0/1 milyon hesaplanmıştır (45). Dünya geneline baktığımızda ise her yıl 36 milyon çocuk kızamığa yakalanmakta ve yaklaşık 2 milyonu ölmektedir. 5 yaş altı ölümlerin % 10 kızamık nedeniyle olmaktadır (46 48). Tablo 8 de; Devlet İstatistik Enstitüsü nün 2003 yılı verilerine göre aşı kartı veya annenin beyanına göre aşılanma oranları yer almaktadır. Veri 12 23 aylık çocuklar için tam aşılı olabilecekleri aya göre düzenlenmiştir. Çocukların yüzde 54 ü için bilgi aşı kartından elde edilirken geriye kalan çocukların bilgileri annelerden elde edilmiştir. Aşılanma bilgisi anne beyanından elde edilen çocuklarda, yaşamlarının ilk yılındaki aşılanma oranı yüzde 12 olup, aşı kartı olanlarınkine göre (%43) daha düşüktür. Aşı kartı olmayan çocuklarda OPA aşılanma oranı DBT aşılanma oranından daha fazladır. Hem annenin beyanı hem de aşı kartları göz önünde tutulduğunda, çocukların yüzde 54 ünün araştırma tarihinden önce önerilen sekiz aşıyı yaptırdıkları görülmektedir. Çocukların sadece yüzde 3 ü hiç aşı olmamıştır. Geri kalan yüzde 43 ü ise eksik aşılanmıştır. İlk 1 yaş içinde aşılarını tam yaptıranların yüzdesi ise yüzde 48 dir (49). En fazla uygulanmış olan aşı oral polio 1. doz, en az uygulanmış olan aşı ise DBT 3. dozudur. 18

Tablo 8: Bilgi kaynağına göre aşılar Araştırma tarihinden önceki herhangi bir zamanda belli aşıları olmuş olan, 12-23 aylık çocukların yüzde dağılımı ve anneden veya aşı kartından alınan bilgiye göre 12 aya kadar aşılanmış olanların yüzde dağılımı, Türkiye 2003 Aşı olan çocukların yüzdesi: Tam Hiç Aşı Çocuk Bilgi kaynağı BCG DBT1 DBT2 DBT3 Polio1 Polio2 Polio3 Kızamık Aşılı 1 Yok sayısı Araştırmadan önceki herhangi bir tarihte aşı lanan Aşı kartı 51.5 51.9 50.7 48. 5 52. 2 50.8 48.4 48.9 42.5 0.0 402 Anne hikayesi 36.2 36.6 25.1 9 15.42. 32.0 20.7 30.5 11.7 2.8 346 Kart+Anne 87.7 88.5 75.8 64.4 94.7 82.8 69.1 79.4 54.2 2.8 749 hikayesi 12 aydan önce 86.2 86.9 74.0 62. 92. 80.4 66. 71.2 48.0 4.4 749 aşılanan 2 1 Tam aşılı çocuklar (BCG, kızamık ve üç doz DBT ve polio almış olanlar). 2 Aşılanma bilgisi anneden alınan çocukların, yaşamın ilk yılında aşılanma oranının kartı olan çocuklarla aynı olduğu varsayılmıştır. 19

Tablo 9: Temel özelliklere göre aşılanma durumu Temel özelliklere göre araştırma tarihinden önceki herhangi bir zamanda (aşı kartı veya anne bildirimine göre) belli aşıları almış olan 12-23 aylık çocukların ve aşı kartı bulunanların yüzdeleri, Türkiye 2003. ( 1 Tam aşılı çocuklar (BCC, kızamık ve üç doz DBT ve polio almış olanlar) Temel özellik BCG DBT Polio 1 2 3 1 2 3 Kızamık Tam Aşılı 1 Hiç Aşı Olmamış Cinsiyet Erkek 89.0 87.4 78.0 66.3 95.8 85.1 73.9 80.0 57.7 2.7 56.6 381 Kız 86.4 89.6 73.5 62.4 93.6 80.4 64.0 78.8 50.6 2.9 50.7 367 Doğum sırası 1 92.3 92.0 83.5 72.9 96.0 87.5 78.1 84.4 62.4 1.0 65.1 253 2-3 92.0 93.5 79.6 69.8 95.7 85.0 71.2 86.5 59.8 2.1 54.6 340 4-5 83.8 78.4 59.1 41.0 93.8 71.9 57.0 68.5 33.8 3.2 30.7 93 6+ 52.2 61.8 48.7 35.0 85.6 67.5 38.8 36.5 21.5 13.0 37.6 63 Yerleşim yeri Kent 92.6 91.2 80.9 72.6 94.7 85.3 76.9 84.4 62.9 2.4 63.2 503 Kır 77.7 82.9 65.4 47.5 94.7 77.5 53.0 69.1 36.5 3.5 34.4 246 Bölge Batı 95.5 94.3 81.3 72.6 95.2 87.4 79.1 88.9 63.0 1.4 65.1 271 Güney 95.2 96.5 83.3 71.4 98.8 84.3 70.6 81.1 60.2 0.0 62.4 89 Seçilmiş NUTS 1 Bölgeleri Orta 95.6 93.8 83.0 72.1 96.4 86.0 73.6 90.3 61.0 1.7 57.5 138 Kuzey (91.5) (95.8) (85.6) (70.7) (93.8) (85.8) (71.0) (84.5) (60.1) (2.8) (64.7) 41 Doğu 68.6 72.5 58.9 44.4 91.4 73.5 52.2 58.2 34.8 6.5 30.8 210 İstanbul 92.3 92.3 77.5 72.5 89.7 83.6 78.2 85.8 62.3 3.0 70.4 127 Güneydoğu Anadolu 70.9 73.8 57.2 43.4 93.0 69.8 52.2 56.7 35.0 5.5 32.9 118 Eğitim Eğitimi yok/ilk. bitirmemiş 63.8 62.9 48.9 35.0 88.2 70.6 44.6 45.0 26.1 9.5 31.6 173 İlköğretim birinci kademe 93.7 94.7 79.1 69.3 97.0 85.4 73.9 88.9 60.9 1.1 55.4 389 İlköğretim ikinci kademe 98.2 100.0 90.5 72.9 83.1 70.0 93.1 61.2 0.0 67.7 53 Lise ve üzeri 97.2 98.9 95.3 84.8 90.7 86.5 90.8 68.5 0.0 72.1 133 Toplam 87.7 88.5 75.8 64.4 82.8 69.1 79.4 54.2 2.8 53.7 749 Aşı Kartı Olan Çocuk Sayısı 20

Tablo 9 da 12 23 aylık çocuklar için temel özelliklere göre aşılanma yüzdeleri verilmiştir. Bu yüzdelerde kentsel ve kırsal yerleşime göre belirgin bir farklılaşma söz konusudur. Kentsel ve kırsal yerleşimlerde yaşayan çocuklarda ilk doz OP aşılanması yaklaşık aynıdır (%95). Ancak ikinci ve üçüncü doz OP aşılanması kırsal yerleşimlerde yaşayan çocuklar için yüzde 78 ve yüzde 53 e, kentsel yerleşimlerde yaşayan çocuklar için yüzde 85 ve yüzde 77 ye düşmektedir. Kentsel yerleşimlerde yaşayan çocuklar için DBT aşısının üç dozu da kırsal yerleşimlerde yaşayan çocuklara göre daha yüksektir. Aşılanmaya devam etmeme oranının yüksek olduğu kırsal yerleşimlerde üçüncü doz DBT aşılama oranı yüzde 48 e düşerken, bu yüzde kentsel yerleşimlerde yaşayan çocuklar için yüzde 73 tür. BCG ve kızamık aşılama oranları da kırsal kesimde yaşayan çocuklarda kentsel kesimde yaşayanlardan düşüktür. Genel olarak, kentsel yerleşimlerde yaşayan çocukların yüzde 63 ü tam aşılı olup, kırdaki çocukların tam aşılanma yüzdesinden (% 37) oldukça yüksektir. Bölgesel farklılıklar ele alındığında, tam aşılanma yüzdesi Doğu Anadolu bölgesinde en düşüktür (%35). Diğer bütün bölgelerde, her on çocuktan en az altısı tam aşılıdır. Tablo 9 daki bilgi Doğu Anadolu bölgesinde DBT ve OP için aşılanmaya devam etmeme yüzdelerinin diğer bölgelerle karşılaştırıldığında önemli ölçüde yüksek olduğunu açıkça göstermektedir. Aşı kartları anneleri tarafından gösterilen çocukların yüzdesi diğer bölgelere kıyasla Doğu Anadolu bölgesinde oldukça düşüktür (%31). Çocuğun aşılanma durumuyla annenin eğitim düzeyi arasında ilişki vardır. Anneleri hiç eğitim görmemiş çocuklar arasında tam aşılı çocukların oranı yüzde 26 iken, anneleri en az lise eğitimi görmüş çocuklar arasında ise yüzde 69 dur. Hiç eğitim almamış annelerin çocuklarında DBT/OP aşılarına devamsızlık diğer çocuklardan daha yüksektir, mesela hiç eğitim görmemiş annelerin çocuklarında DBT birinci dozu ile ulaşılan oran yüzde 63 iken, üçüncü doz için bu oran yüzde 35 e düşmektedir. Hiç eğitim görmemiş annelerin çocuklarını yalnızca yüzde 45 i kızamık aşısı, yüzde 64 ü ise BCG aşısı olmuşlardır. Çocuğun doğum sırasının da aşılama oranlarıyla ilişkisi vardır. Yüksek doğum sırasında olan çocukların aşılanma yüzdesi, ilk sıradakilere göre daha düşüktür. İlk doğumlarda, tam aşılanma yüzde 62 iken, bu dört ve beşinci sıradaki 21

çocuklarda yüzde 34 e, altı veya daha yüksek sıradaki çocuklarda yüzde 22 ye düşmektedir. Erkek ve kız çocukların aşılanma yüzdelerinde de erkek çocukların lehine bir farklılık bulunmaktadır. Tablo 10, 12 59 aylık çocuklarda aşı kartı olanların yüzdesini ve aşı kartına veya anne ifadesine göre bir yaş altında ulaşılan aşılanma yüzdelerini göstermektedir. Daha önceki tablolarda olduğu gibi, aşılama zamanının, aşı bilgilerinin anneden alındığı çocuklarla aşı kartları olan çocuklarda aynı olduğu varsayılmıştır. Çocuğun yaşı büyüdükçe aşı kartı olan çocukların oranı da azalmaktadır; aşı kartı görülen çocukların oranı 12 23 aylık çocuklarda yüzde 54 den, 48 59 aylık çocuklarda yüzde 17 ye düşmektedir. Bu da aşılanma düzeylerinin yakın geçmişte daha yüksek olduğunu veya annelerin çocuklar büyüdükçe aşı kartlarını saklamadıklarını göstermektedir. Benzer şekilde, 12 23 aylık çocuklarda tam aşılı olanların yüzdesi, 24 35 aylık ve 36 47 aylık çocuklardan daha yüksektir. Bu tabloya göre araştırma esnasında 12 23 aylık olan çocukların ilk yıl aşıları eksiksiz olanlar yüzde 48, 48 59 aylık olnaların tam aşı oranı ise yüzde 44 dür. Hiç aşı yapılmamış çocuk oranı ilk grupta yüzde 4,4, son grupta ise yüzde 7,6 dır. 22

Tablo 10: 1-5 yaş arası çocuklarda araştırma sırasındaki yaşlarına göre aşı kartı olanların yüzdesi ve bir yaşından önce aşılananların yüzdesi, Türkiye 2003 Araştırma sırasındaki yaşı (ay) 12-23 24-35 36-47 48-59 tüm çocuklar (12-59 ay) Aşı kartı olanların yüzdesi (%) 53.7 30.9 23.2 17.4 30.7 Bir yaşından önce aşılananların yüzdesi 1 (%) BCG 86.2 84.3 81.6 83.8 84.7 DBT 1 86.9 83.9 83.0 81.7 84.5 DBT 2 74.0 66.7 64.2 61.9 67.0 DBT 3 62.2 52.9 52.2 51.6 55.3 Polio 1 92.5 91.5 88.7 90.6 91.5 Polio 2 80.4 76.3 75.0 73.7 76.8 Polio 3 66.5 60.1 59.9 60.9 62.6 Kızamık 71.2 70.2 66.8 72.9 71.0 Tam aşılı 2 48.0 43.2 41.5 44.6 45.0 Hiç aşısı yok 4.4 7.1 9.7 7.6 6.6 Çocuk sayısı 749 845 829 833 3,255 1 Aşılanma bilgileri aşı kartından veya anneden elde edilmiştir. Aşılanma bilgisi anneden alınan çocukların, varsayılmıştır. 2 Tam aşılı çocuklar (BCG, kızamık ve üç doz DPT ve polio almış olanlar).yaşamın ilk yılında aşılanma oranının aşı kartı olan çocuklarla aynı olduğu Çocukluk çağı aşılama programının uygulanması açısından diğer ülkelerde de hedeflenen aşılama oranlarına ulaşmada zorluklar vardır (50). Bu zorlukların nedenleri araştırıldığında, ebeveynin eğitim seviyesinin düşük olması, ailenin kalabalık olması, aile içi ilişkilerin bozuk olması, çocuk sayısının çok olması, düşük sosyoekonemik durum, ebeveynin yaşının küçük olması, tek ebeveyn olma, doğum öncesi takibinin olmaması, bebeğin kız olması, çocuğun doğum sırası gibi faktörlerin etkili olduğu anlaşılmıştır. Aşılamanın önündeki bariyerlerle ilgili hazırlanmış bir derlemede Mills ve Ark. konu ile ilgili 15 çalışmayı incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda bulunan spesifik engeller; aşıya bağlı olduğu düşünülen yan etkiler, ağrı, hafif hastalık durumlarında aşılama yapılamayacağı inancı, görevlinin nazik olmayan davranışları, iletişim zayıflığı, aşı takvimi hakkındaki ailenin bilgi eksikliği olarak tespit edilmiştir. Ayrıca aşıların immün sistemi baskılayabileceği, uzun dönem etkilerinin bilinmemesi, uygulamanın yapıldığı sağlık biriminde patojenlerle karşılaşma riski, iğne korkusu, sağlık çalışanlarına güvensizlik, aşıların 23

koruduğu hastalıkların aslında çok problem yaratmadığı inancı, aşıların etkinliğinin yetersizliği, alternatif koruma yöntemleri, zaman kısıtlılığı, ulaşım güçlüğü, dini inançlarına ters düşmesi gibi pek çok başka neden bulunmuştur (51). 24

3. GEREÇ VE YÖNTEM Şubat 2008-ağustos 2008 tarihleri arasında Bakırköy Dr Sadi Konuk Araştırma ve Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniklerine başvuran veya serviste yatmakta olan hastaların ebeveynlerine (anne ve/veya baba) anket uygulanması planlandı. Ebeveynler anket hakkında bilgilendirildi ve katılmak isteyenler çalışmaya alındı. Toplam 271 ebeveyne ankete katılması teklif edildi. 14 ebeveyn ankete katılmayı reddetti, 7 ebeveyn ise değişik nedenlerle anketi tamamlayamadığı için değerlendirme dışı tutuldu. Çalışmaya katılması teklif edilen ebeveynler seçilirken yaş, çocuk sayısı, gelir düzeyi veya başka bir kriter dikkate alınmadı ve herhangi bir eleme kıstası uygulanmadı. Çalışmaya dahil olma kriterleri; 6-14 yaş arası çocuklu anne-babalar ve herhangi bir sağlık sorunu nedeniyle başvuruyor olmak idi. Anket soruları tüm ebeveynlere aynı doktor tarafından yüz yüze görüşme yöntemiyle soruldu ve cevaplar aynı kişi tarafından kaydedildi. Uygulanan anket formu gereç ve yöntem bölümünün sonuna eklenmiştir. Araştırmanın bağımlı değişkenleri; çocukların aşılanma durumları, annelerin çocukluk çağı özel aşıları hakkındaki bilgi düzeyi, bağımsız değişkenleri ise, annenin yaşı, mesleği, eğitim düzeyi, babanın yaşı, mesleği, eğitim düzeyi, ailenin gelir ve sosyal güvence durumu, ücretli aşı yaptırma durumu, çocukların 6-14 yaş döneminde aşılanma durumu, toplam çocuk sayısı, doğum yeri ve şekli, başvuru şikayeti, hastaneye yatış öyküsü olarak belirlendi. Veriler, sosyo-demografik özellikleri tanımlamaya ve aşı bilgisini değerlendirmeye yönelik, 20 adet çoktan seçmeli ve açık uçlu sorulardan oluşan bir anketin yüz yüze görüşme yöntemiyle uygulanması sonucu elde edildi. Anketin bir ön çalışması yapıldı. Uygulama öncesi ebeveynlere çalışma hakkında açıklayıcı bilgi verildi, katılmayı kabul edenler çalışmaya dahil edildi. Aşı bilgisine yönelik olarak, çocukluk çağı özel aşılarından bildiklerini söylemeleri istendi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. 25

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 26

ANKET FORMU Hastanın Adı Soyadı: Cinsiyeti: kız ( ), erkek ( ) Anne yaşı 20 yaş altı ( ) 20-29 yaş ( ) 30-39 yaş ( ) 40 yaş ve üzeri ( ) Baba yaşı: 20 yaş altı ( ) 20-29 yaş ( ) 30-39 yaş ( ) 40 yaş ve üzeri ( ) Anne öğrenim durumu: İlköğretim ( ) Lise ( ) Yüksekokul ( ) Baba öğrenim durumu: İlköğretim ( ) Lise ( ) Yüksekokul ( ) Annenin mesleği: Eğitim sektörü ( ) Sağlık sektörü ( ) Diğer ( ) Çalışmıyor() Babanın mesleği: Eğitim sektörü ( ) Sağlık sektörü ( ) Diğer ( ) Çalışmıyor() Alenin toplam gelir: 500 YTL den az ( ) 500-1000 YTL arası ( ) 1000 YTL den fazla ( ) Sosyal güvence: GSS ( ) YOK ( ) Aşılarını yaptırdığı yer: Sağlık ocağı ( ) Devlet hastanesi ( ) Üniversite hastanesi ( ) Özel doktor ( ) Özel sağlık kuruluşu ( ) Aşı kartı var mı: var ( ) yok ( ) Başvuru şikayeti: Aile çocuk sayısı: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ve üzeri ( ) Hastaneye yatış öyküsü: var ( ) yok ( ) Bildiğiniz özel aşılar: Grip ( ) hepatit A (sarılık ) ( ) suçiçeği ( ) pnömokok ( ) TAM EKSİK HEP B DBT OPA KIZAMIK MMR suçiçeği HEP A Pnömokok İnfluenza 27

4. BULGULAR Ankete konu olan 250 çocuğun yaşları 6 ile 14 arasında değişmekte olup ortalama yaş ve standart sapması 8.97±2.22 idi. Çocukların %54.7 si kız, %45.3 ü erkektir Çocukların doğum yerine bakıldığında %6.9 u evde, %93.1 i sağlık kuruluşunda doğmuştur. Çocukların doğum şekline bakıldığında %81 i normal doğum, %19 u sezaryen ile doğmuştur (Tablo 11). Tablo 11: Çocuklara ilişkin özelliklerin dağılımı Min max Ort±SD Yaş 6 14 8,97±2,22 n % Cinsiyet Doğum yeri Doğum şekli Kız 135 54,7 Erkek 112 45,3 Ev 17 6,9 Sağlık kuruluşu 230 93,1 Normal 200 81,0 Sezaryen 47 19,0 Annelerin %0.8 i 20 yaşın altındayken, %44.9 u 20-29 yaş arasında, %50.2 si 30-39 yaş arasında, %4 ü 40 ve üzeri yaştadır (şekil 1). 28

Anne yaş 40 yaş ve üzeri 4,0% < 20 yaş 0,8% 20-29 yaş 44,9% 30-39 yaş 50,2% Şekil 1: Anne yaş dağılımı (yıl) Annelerin %59.1 i ilköğretim, %34.4 ü lise,%6.5 i yüksekokul mezunudur (Şekil 2 ). Anne eğitim düzeyi Yüksekokul 6,5% Lise 34,4% İlköğretim 59,1% Şekil 2: Anne eğitim düzeyi dağılımı Annelerin meslek durumuna bakıldığında %6.5 i eğitim, %7.3 ü sağlık, %15 i diğer sektörlerde çalışırken; %71.3 ü çalışmamaktadır (Şekil 3). 29

Anne meslek grubu Eğitim sektörü 6,5% Sağlık sektörü 7,3% Diğer 15,0% Çalışmıyor %71.3 Şekil 3: Anne meslek grubu dağılımı (% ) Babaların %0.8 i 20 yaşın altındayken,%26.3 ü 20-29 yaş arasında, %57.9 u 30-39 yaş arasında, %15 i 40 yaş ve üzerindedir (Şekil 4). Babalarda yaş durumu 40 yaş ve üzeri 15,0% < 20 yaş 0,8% 20-29 yaş 26,3% 30-39 yaş 57.9% Şekil 4: Babalarda yaş dağılımı Babaların %41.7 si ilköğretim, %45.7 si lise %12.6 sı yüksekokul mezunudur (Şekil 5) 30

Babalarda eğitim düzeyi Yüksekokul 12,6% İlköğretim 41,7% Lise 45,7%. Şekil 5: Babalarda eğitim düzeyi dağılımı Babaların meslek durumlarına bakıldığında %9.3 ü eğitim, %10.9 u sağlık, %78.5 i diğer sektörlerde çalışıyorken; %1.2 si çalışmamaktadır (Şekil 6). Babalarda meslek grubu Çalışmıyor 1,2% Eğitim se ktörü 9,3% Sağlık sektörü 10,9% Diğer 78,5% Şekil 6: Babalarda meslek grubu dağılımı 31

Ailelerin gelir dağılımı, sosyal güvence, çocuk sayısı, aşı yeri ve kartıyla ilgili özellikler Tablo 12 de özetlenmiştir. Tablo 12: Gelir dağılımı, sosyal güvence, çocuk sayısı, aşının yapıldığı yer ve aşı kartı durumu n % Gelir durumu Sağlık güvencesi Çocuk sayısı Aşı yeri Aşı kartı < 500 YTL 4 1,6 500-1000 YTL 116 47,0 > 1000 YTL 127 51,4 GSS (Genel Sağlık Sigortası) 228 92,3 Yok 19 7,7 1 çocuk 33 13,4 2 çocuk 111 44,9 3 çocuk 79 32,0 4 çocuk ve üzeri 24 9,7 Sağlık ocağı 153 61,9 Devlet hastanesi 41 16,6 Üniversite hastanesi 8 3,2 Özel doktor 10 4,0 Özel sağlık kuruluşu 35 14,2 Var 187 75,7 Yok 60 24,3 Ailelerin gelir düzeyleri ebeveynlerin ifadesine göre aylık gelir olarak YTL cinsinden kaydedildi. Ailelerin %1.6 sının gelir düzeyi 500 YTL nin altında iken, %47 sinin 500-1000YTL arasında ve %51.4 ünün 1000YTL ve üzerindedir. Ailenin sağlık güvencesine bakıldığında %92.3 ü GSS (Genel sağlık sigortası), %7.7 si yok demiştir. Ailelerin %13.4 ünün 1 çocuğu varken, %44.92 unun 2 çocuğu, %32 sinin 3 çocuğu ve %9.7 sinin 4 ve üzeri sayıda çocuğu vardı. Çocukların %61.9 u sağlık ocaklarında, %16.6 sı devlet hastanesinde, %3.2 si üniversite hastanesinde, %4 ü özel doktorda ve %14.2 si de özel sağlık 32

kuruluşunda aşı olmaktadır. Çocukların %75.7 sinin aşı kartı varken, %24.3 ünün aşı kartı yoktur (Tablo 2). Hastaneye gelişte çocuklardaki yakınma açısından sorgulandığında çocuklarda %47.8 oranı ile solunum yolu enfeksiyonuyla ilgili semptomlar ilk sırada geliyordu. Hastaneye geliş diğer yakınmalar ise, görülme sıklığına göre sırasıyla: %20.6 genel semptomlar, %12.1 hematolojik, %10.5 gastrointestinal, %9.7 üriner, %4 kardiak, %3.6 nörolojik, yine %3.6 oranında dermatolojik ve %0.8 oranında da kas-iskelet sistemiyle ilgili semptomlar olarak tespit edildi (Tablo 13). Tablo 13:Hastaneye geliş yakınmalarının dağılımı n % Solunum yolu enfeksiyonu 118 47,8 Hematolojik 30 12,1 Genel semptomlar 51 20,6 Gastrointestinal 26 10,5 Kardiyak 10 4,0 Nörolojik 9 3,6 Üriner 24 9,7 Dermatolojik 9 3,6 Kas-İskelet 2 0,8 Hastaneye yatış öyküleri açısından sorgulandığında, çoğunluğu daha once hastaneye yatmış olmayan çocuklar oluşturuyordu. Çocukların %8.1 inde hastaneye yatış öyküsü varken,%91.9 u daha önce herhangi bir nedenle hastanede yatmamıştı (Tablo 14). 33