KANSERLİ HASTALARDA DESTEK BAKIM Dr Deniz Yamaç

Dispne Solunum sıkıntısı veya zorlu soluk alma, yaygınhastalıkta yarıya yakın hastada, son altı haftada ise %70oranında gözlenir. Çok sayıda fizyolojik etken ile, psikolojik, sosyal ve çevresel etkenler rol alabilir. Özellikle son dönemde anksiyete tablonun dahadramatikdramatik olmasına nedenolabilir.

Nedenler Hava yolu obstrüksiyonu Trakeada: Larinks, tiroid, mediastinal, bronş içindeki tümörler, trakeaösofageal fistül Küçük hava yollarında: Tümör, kronik bronşit, akut enfeksiyonlar, bronkospazm Akciğer dokusu kaybı Cerrahi: Lobektomi, pnömonektomi Tümör: atelektazi, lenfanjit, yaygın metastaz Fibrozis: Altta yatan hastalık, RT, KT Plevral efüzyon, enfeksiyon, kanama, pulmoner emboli.

Yetersiz solunum hareketi Göğüs duvarı güçsüzlüğü veya ağrısı, motor yetersizlik, Göğüs duvarında tümör invazyonu, Diyaframın itilmesi: Asit, hepatomegali, frenik sinir hasarı Kardiyovasküler etken Vena kava süperior sendromu, Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği, Perikardiyal sıvı, Şok, sepsis, kanama. Diğer: Anemi, anksiyete, ateş, metabolik asidoz Diğer: Nedenler

Değerlendirme Nedeni saptarken, Öykü alma Fizik muayene Daha önceki akciğer hastalığı ile ilgili bilgi önemlidir. Akciğer grafisi, plevral eff., kardiomegali, lenfanjitik tutulumu saptamamızı sağlar. Hastalık evresine göre ve tedavi kararımızı etkileyecekse daha ileri incelemelere geçilir.

Tedavi Genel yaklaşım Son dönem hastasında sakin ve güven verici tarzda kouşarak solunum sıkıntısının nedeni açıklanır ve tedavi edilebileceği ve yardımcı olunacağı, boğularak ölmeyecekleri söylenir. En rahat ettikleri pozisyonda tutulur. Sık olarak taze hava alması sağlanır (Hava vererek veya pencere açılarak). Psikolojik destek verilir, Solunum kontrol egzersizleri yaptırılabilir,

Tedavi Etyolojiye bağlı yaklaşım, Obstrüksiyon varsa eksternal RT, KT, endoskopik lazer. Efüzyon varsa drenaj ve sklerozan madde Oksijen tedavisi KOAH ve PaO2<55mmHg ise oksijen tedavisinin mortaliteyi azaltan ve yaşam kalitesini artıran etkisi var. Dispne aralıklı ise ataklarda ve egzersiz öncesinde verilmelidir. Hipoksiye alışmış karbon dioksit düzeyleri yüksek kronik akciğer hastalığı olan hastalarda fazla oksijen verilmemeli. Evde tedavi için taşınabilir konsantratör uygundur.

Narkotikler Tedavi Ciltaltına uygulanan morfinin solunum baskılaması yapmadan dispneyi azalttığı gösterilmiştir. Hastanın kullandığı dozun %50 fazlası uygulanabilir Morfin 5-10 mg SC ile başlayıp PO X 6 devam edilebilir. Etkinlik ve yan etkiler dikkate alınarak titre edilir. Anksiyolitikler Diazepam 2 mg X 3 Lorazepam 0,5-1 mg X 3

Bronkodilatatörler Tedavi Salbutamol inhaler veya nebül olarak 2.5-55 mg X 4, İpratropium inhaler veya nebül olarak 250-500500 µgr X 4 Aminofilin, teofilin PO Tremor, taşikardi, başağrısı gibi yan etkiler görülebilir. Kortikosteroidler Prednizolon 40-60 mg/g PO Deksametazon 8-12 mg/g PO Etkili bronkodilatatör oldukları gibi akciğer metastazı varsa ayrıca yararlı olurlar. Mukolitikler Balgam retansiyonu dispneyi artıracağı için nemli hava uygulaması ile birlikte yararlı olur.

Hava yolu uyarılması Sigara dumanı, endobronşiyal tümör, bronşa bası, aspirasyon, enfeksiyon, ACE inhibitörü, astım, Öksürük Nedenler balgam artışı ve retansiyonu, Akciğer patolojileri enfeksiyon, infiltrasyon, pnömonit, pulmoner fibrozis, KOAH, plevral veya perikardiyal efüzyon

Tedavi Genel yaklaşımlar Havadaki iritanların önlenmesi, havanın nemlendirilmesi, dehidrasyonun önlenmesi, öksürüğün en az olduğu pozisyonun korunması. İlaç tedavisi Prodüktif öksürük varsa protussif tedavi buhar, mentol uygulama, mukolitikler, bronkodilatörler, antibiyotikler, antikolinerjikler

Tedavi Sürekli ve kuru öksürüğü olan hastalarda antitussif tedavi Ağızdan verilebilecek ilaçlar tercih edilebilir -Kodein 8-20 mg 4-6 saatte, -Hidrokodon 5-10 mg 4-6 saatte, -Morfindir 2,5-55 mg 4-6 saatte. -Hidromorfon antitussif etkisi en fazla ancak farmakokinetik olarak tedaviye uygun değil. Nebül tarzında lokal anestezikler (Lidokain ve bupivakain) ve bronkospazm varsa bronkodilatörler

Stomatit-Mukozit Ağız içinde inflamasyon, ülserasyon, enfeksiyon gelişimidir. Esas yakınma ağrıdır. Ağrı nedeniyle yemek yiyememe, sıvı alamama ve ağızdan alınan ilaçları yutamama gibi nedenlerle sorun yaşanır. Özellikle immünsüprese hastalarda stomatit sistemik enfeksiyonlar için bir odak olabilir.

Nedenleri ve hazırlayıcı etkenler Kemoterapi ile doğrudan mukoza hasarı, nötropenik mukozit, nötropenik sepsis. Radyoterapi ile mukoza hasarı, kserostomi (Ağız içindeki alkali tükrüğün azalması) Kötü ağız hijyeni sonucu gingivit, dişlerdeki bozukluklar, kötü oturan yapma dişler Enfeksiyonlar (fungal, viral, aftöz ülserler) Beslenme bozukluğu sonucu atrofik mukoza İlaçlar (steroidler, antibiyotikler-fungal enfeksiyona yatkınlık yaratarak)

Sonuçları Ağrı Tat almanın bozulması Ağız kokusu Yetersiz beslenme sonucunda bitkinlik Dehidrasyon, Ağızdan ilaçların alınamaması Sistemik enfeksiyonlara yatkınlık Kanamalara yatkınlık Depresyon

KT 0 Sorun yok Değerlendirme (NCI Tedaviye bağlı stomatit) 1 Ağrısız ülserler, eritem veya lezyonsuz ağızda hafif burukluk, ağrı var 2 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak oral alım iyi 3 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak damardan sıvı desteği gerekiyor. 4 Ciddi ülserasyon veya damardan veya enteral beslenme gerektiren durum var

Önlemler Tedavi öncesi diş kontrolü Tedavi sırasında düzenli günlük kontrol Düzenli olarak serum fizyolojik veya iyotlu gargara Yumuşak fırça ile yemeklerden sonra düzenli diş fırçalama Vazelinle dudak bakımı Sert ve sıcak yiyeceklerden korunma Benzidamin (solüsyon ve spray)

Kriyoterapi Önlemler (ESMO) 30 dakikalık uygulama 5-FU bolus tedavisi için Düşük enerjili (Low-level) laser tedavisi Baş-boyun bölgesine eş zamanlı KT-RT ile Keratinocyte growth factor-1 (palifermin) 40 µ/kg/gün 3 kez bolus 5-FU/FA için 60 µ/kg/gün 3 kez yüksek doz KT alanlarda Benzidamin Başboyun bölgesi RT si sırasında

Tedavi Ağrı için Lokal anestezikler Lidokain %2 15 ml 3-4 saatte bir Benzokain %20 10-1515 ml 4 saatte bir Topikal analjezikler Benzidamin sol, Difenhidramin sol Örtücü ajanlar Sukralfat, 1 gr tab 10 ml de eritilip 4 saatte bir Morfin

Tedavi Enfeksiyon için etken biliniyorsa Bakteriyel (Kültür sonuçlarına göre AB) Mantar (Nistatin, ketokonazol, flukonazol) Herpetik (Povidon-iodin iodin gargara + Asiklovir) Aftöz ülserler (topikal tetrasiklin, topikal steroid-orabase, orabase, steroidle gargara)

Kusma İleri evre kanserli hastaların çoğunda görülen özellikle de kemoterapi veya radyoterapi alıyorlarsa ortaya çıkan bulantıyı izleyen rahatsızlık hissi. Ortaya çıkardığı sonuçlarla daha önemli sorunlara yol açar. Dehidrasyon, metabolik alkaloz ve hipokalemi, üremi, hiperkalsemi gibi metabolik sorunlara, Mallory Wiess yırtıkları ve kaburga kırıkları gibi fiziksel sorunlara, depresyon gibi psikolojik sorunlara yol açar.

Nedenler Periferik afferent yolla-gastro intestinal Tedavi (KT,RT) Obstrüksiyon (Gastrik, barsak, biliyer) İrritasyon (Ösofajit, kronik öksürük, gastrit) Kemoreseptör triger zon yoluyla Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, böbrek veya karaciğer yetmezliği) Sepsis İlaçlar ( KT, narkotikler, digoksin, antibiyotikler)

Nedenler Vestibüler fonksiyon bozukluğu KT-sisplatin, İnvazyon Kortikal merkezler Psikolojik nedenler, anksiyete Görüntü, koku, tat Şartlanmış kusma Kafa içi basıncı artışı

Kemoterapiye bağlı bulantı/kusma Akut-Kemoterapiden sonraki 24 saat içinde ortaya çıkar Geç- Kemoterapiden 24 saat sonra başlar Şartlanmış- Kemoterapiden günler saatler önce ortaya çıkar

Tedavi Nedene yönelik tedavi yapılır. Ör. Gastrit, ösofajit varsa tedavisi Genel önlemler alınır. Kokudan uzakta yemek yemek, Vestibüler fonksiyonu uyarmamak için istirahat, Yemek öncesi hafif egzersiz, Yemeği yavaş ve az yemek, Yumuşak ve sulu yemekleri tercih etmek gibi. Psikolojik nedenlere yönelik tedavi verilir. Bulantı gidericiler kullanılır.

Tedavi Bulantı gidericilerin kullanımı Etkilenen bölgeye ve reseptöre göre ilaç seçimi Bulantı başlamadan kullanım Yeterli dozda ve uygun zaman aralıklarında Gerekirse kombinasyon şeklinde Gerekirse damar yolundan

Reseptörler Antiemetik sınıfı Örnek Beyin bulantı merkezi Asetilkolin Histamin Serotonin Nörokinin 1 Kemoreseptör triger zon Dopamin Serotonin Antikolinerjik Antihistaminik Serotonin antagonisti Nörokinin 1 antagonisti Sedatifler Phenotiyazin Ortopromid Butirofenon Serotonin antagonisti Hyozin hidrobromid Siklizin Levomepromazin Aprepitant Lorazepam Proklorperazin/klorpromazin Metoklopramid Haloperidol Ondansetron Periferik afferent / Gİ sistem Serotonin Prokinetik Vestibüler organ Asetilkolin Histamin Serotonin antagonisti Ortopromid Antikolinerjik Antihistaminik Ondansetron/Tropisetron Granisetron/palonosetron Metoklopramid Hyozin hidrobromid Siklizin

ESMO kılavuzu İlaçların bulantı etkisi

İlaçların bulantı etkisi

İlaçların bulantı etkisi

İlaçların bulantı etkisi

Tedavi Tedavi kemoterapiden 30-60 dak önce verilmeli. Hastanın bulantı kusması varsa damar yolu ile verilmeli Çok günlü KT lerde KT günlerinde Geç kusmada 2 gün süreyle (Palonosetronla faz II çalışma var) Refrakter/dirençli kusma Aprepitant kullanılmadıysa kullan Dopamin antagonisti ekle Klorpromazin, metoklopromid, kortizon Beklenti kusması Lorazepam veya benzeri Davranış tedavisi

Teşekkürler