Atriyal Fibrilasyonda Son Tedavi Betül Gülalp
AF Tanımı Paroksismal AF Spontan sonlanan ya da başlangıcından 7 gün içinde aralıklı olan. Epizodlar değişken sıklıkta yinelenebilir. Persistan AF >7 gün süren AF. Uzun-süreli persistan AF. >12 ay devamlı AF.
Kapak-ile-ilgizis AF Romatik Mitral stenoz, mitral ya da bioprostetik kalp kapağı ya da mitral kapak onarımı olmayan AF. Kalıcı AF Hasta ve hekimin sinüs ritmini sağlamak ve/veya devam ettirmek için ileri çabaları sonlandırmada ortak karar varlığı.
TROMBOEMBOLİZM
AF ve A. Flutterde Elektrik ve İlaç ile Kardiyoversiyonda Tromboembolizmin Önlenmesi X 48 saat ya da bilinmeyen süre; Kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta ve sonrası 4 hafta warfarin ile antikoagülasyon (I,B) X >48 saat ya da bilinmeyen süre+acil Kardiyoversiyon gerekliliği; Biran önce antikoagülasyon ve en az 4 hafta devam edilmesi (I,C).
<48 saat AF, A.Flutter ve yüksek inme riskinde; IV heparin ya da DMAH ya da faktör Xa ya da thrombin inhibitörü kardiyoversiyon öncesi ya da hemen sonrasında kullanımı; Ardından uzun dönem antikoagülasyon (I,C)
48 saat ya da bilinmeyen süre AF ve A.Flutter ve 3 hafta antikoagülan alımı yoksa; Kardiyoversiyon öncesi TEE ile Sol Atriumda trombüs yok ise kardiyoversiyon; TEE öncesinde ve sonrasındaki en az 4 hafta antikoagülasyonun sağlanması. (IIa B)
48 saat ya da bilinmeyen süre AF, A.Flutterde dabigatran, rivaroxaban ya da apixaban ile kardiyoversiyon öncesi 3 hafta ve sonrasında 4 hafta kullanımı. (IIa,C) <48 saat AF, A.Flutter ve düşük tromboemboli riskinde; IV heparin, DMAH ya da yeni oral antikoagulan ya da antitrombotik olmaması kardiyoversiyon için değerlendirilebilir. (IIB,C)
KARDİYOVERSİYON
Doğrudan Kardiyoversiyon AF ve A.Flutterde sinüs ritmini elde etmek için önerilir. Başarısızlıkta yinelenebilir. (I,B) Farmakolojik tedavi ile yanıt vermeyen Yüksek Yanıtlı AF ve A.Flutterde kardiyoversiyon önerilir. (I,C) AF, A.Flutter ve hemodinamik stabil-olmayan preeksitasyonda kardiyoversiyon önerilir. (I,C)
Farmakolojik Kardiyoversiyon Flecainide, dofetilide, propafenone ve IV ibutilide; Seçilen ilaca kontrendikasyon yok ise; AF ve A.Flutter kardiyoversiyonunda yararlıdır. (I,A) Amiodarone AF farmakolojik kardiyoversiyonunda uygundur. (IIa,A) Propafenone ya da flecainide monitorizasyonda güvenle izlenebilirse hastane dışı AF yi sonlandırmada uygundur. (IIa,B) Dofetilide hastane dışında başlanmamalıdır (III,B)
Kaçının/Dikkatli kullanın Amiodarone VWIII Sinüs ya da AV nod disfonksiyonu İnfranodal ileti h. Akciğer h. Uzun QT. Flebit yapabilir hipotansiyon yapabilir Dronedarone VWIII İodini çıkarılmış benzofuran Eliminas.süresi daha kısa. Dokuda birikmez. Warfarin etkisi yok. Pulmoner toksisite yapmaz. Etkinliği Amioda.a yakın ve biraz daha az.
Flecainide VWIC Sinüs ya da AV nod disfonksiyonu Kalp yetmezliği Koroner arter h. Infranodal ileti h. Brugada Böbrek ve karaciğer h. Yapısal kalp h.nda önerilmez. QRS i uzatabilir. İbutilide QT yi uzatabilir. TDP.
propafenone VW IC Sinüs ya da AV nod disfonksiyonu Kalp yetmezliği Koroner arter h. Infranodal ileti h. Brugada Karaciğer h. Astım Yapısal kalp h.nda önerilmez. QRS i uzatabilir. Yapısal kalp h.da önerilmez. QRS i uzatabilir. dofetilide Vaughan Williams class III antiaritmik K + geç ileti bloke. MI ve bozulan sol ventrikül fonksiyonunda güvenilirdir. Uzun QT Böbrek h. Hipokalemi Hiomagnezemi Diüretik ted Diğer QT uzatan ilaçlar QT yi uzatabilir.
Procainamide Sınıf I. (Başarı %18) Ibutilide Sınıf III. Na kanallı üstünden repolarizasyonu uzatır. Atriyal refraktör süreyi uzatır. IV yol ile QT yi uzatmaksızın etkir. Procainamide üstün etki (Başarı %58) 400 mg Hipotansiyon (%10), Başağrısı Yüz kızarması 1 mg Procainamide üstün az yan etki. Ekstrasistol (%4.8)
HIZ KONTROLÜ
Hız Kontrolü Paroksismal, persistan ya da kalıcı AF de ventrikül hızını; Beta-blokör ya da dihydropyridineolmayan kalsiyum kanal antagonistleri ile kontrol altına almak. (I,B)
Preeksitasyon olmayan akut başlangıçlı olguda; IV beta-blokör ya da dihydropyridine-olmayan kalsiyum kanal antagonistleri önerilir. (I,B)
Stabil-olmayan olguda ventrikül hızını azaltmada; Elektriksel kardiyoversiyon uygulanır. (I,B)
X Efor sırasında hız kontrolünü sağlamada farmakolojik tedavi eklenmesi. (I,C) X İstirahatte <80/dk olan olguda semptomatik durumda hız kontrolü uygundur. (IIa, B)
X Preeksitasyon olmayan kritik hastalarda; hız kontrolü için IV amiodarone yararlı olabilir. (IIa, B)
Farmakolojik tedavi yetersiz ve ritim kontrolü sağlanamadıysa kalıcı ventrikül pili ve AV nod ablasyonu uygundur. (IIa, B) İstirahatte kalp hızı <110/dk olan asemptomatik ve sol ventrikül sistolik fonksiyonu korunmuş hastada hafif hızkontrolü uygun olabilir. (IIb, B)
Oral amiodarone diğer uygulamalar başarısız ya da kontrendike ise yararlı olabilir. (IIb, C) İlaçlarla hız kontrolü çabaları olmaksızın AV nod ablasyonu uygulanmamalıdır. (III, C)
Dihydropyridine-olmayan kalsiyum kanal antagonistleri dekompanse Kalp Yetmezliğinde kontrendikedir. (III, C)
Preeksitasyon ile AF de; Digoksin, Dihydropyridine-olmayan kalsiyum kanal antagonistleri Amiodarone kullanılmamalıdır. (III, B)
Dronedarone kalıcı AF de hız kontrolü için kullanılmamalıdır. (III,B)
Hangi Hastada Hangi İlaç?
Akut Koroner Sendrom Komplikasyonu İle AF Bozulan hemodinami, iskemi, yetersiz hız kontrolü olan Yeni Başlangıçlı AF İle AKS de; Acil Kardiyoversiyon (I,C).
Kalp Yetmezliği, Hemodinamik Bozulma ya da Bronkospazm OLMAYAN AKS de; IV b-blokörler önerilir. (I,C)
CHA2DS2-VASc skoru >2 olan AKS+AF de; Kontrendike değilse warfarin ile antikoagülasyon önerilir. (I,C)
AKS+AF+Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve Kalp yetmezliği ya da Hemodinamik Bozulmada; Amiodarone ya da digoksin (IIb, C)
AKS+AF ve belirgin Kalp Yetmezliği ya da Hemodinamik Bozulma YOK İSE; NHP-Kalsiyum kanal antagonistleri değerlendirilebilir. (IIb, C)
Hipertiroidizm Kontrendikasyon yok ise; B-blokörler önerilir. (I, C) B-blokörler kullanılamadığında; Nhp-kalsiyum kanal antagonisti (I, C)
KOAH AF+KOAH; Nhp-kalsiyum kanal antagonistleri (I, C). Yeni Başlangıçlı AF+KOAH+Stabil olmaması; Kardiyoversiyon (I,C).
ve Pre-Eksitasyon Sendromları Hemodinamik stabil-olmayan yüksek hızda; Acil kardiyoversiyon (I,C). Hızlı pre-eksitasyonlu AF li stabil olguda sinüs ritmi elde etmek için ya da hızı azaltmak için; IV procainamide ya da ibutilide (C)
Semptomatik Preeksitasyonlu AF de; Özellikle aksesuar yol refrakter süresi kısa ise; Katater ablasyonu önerilir. (C)
Preeksite AF li Wolff-Parkinson- IV amiodarone, IV adenosine, White olgusunda; Digoxin (oral ya da IV) Nhp-Kalsiyum kanal antagonistler (oral ya da IV) ZARARLIDIR=Ventrikül hızını arttırırlar. (B)
Hipertrofik Kardiyomiyopati CHA2DS2-VASc skorundan bağımsız olarak AF si olan hipertrofik kardiyomiyopatide antikoagülasyon gerekir. (I,B)
HKM li AF olgusunda antiaritmik ilaçlar AF nin tekrarlamasını önleyebilir. (IIa); Amiodarone ya da disopyramide ile birlikte b- blokör ya da nhp-kalsiyum kanal antagonist tedavide kullanılabilir (IIa,C) Katater ablasyonu antiaritmik ilaçlar başarısız olduğunda ya da tolere edilemediğinde (IIa,B)
Sotalol, Dofetilide, Dronedarone HKM li AF de ritim kontrolünde değerlendirilebilir. (IIb, C)
Kalp Yetmezliği Kalp Yetmezliği Olgusunda; Kompanse kalp yetmezliği ve EF nin korunmuş olduğu olguda istirahatte kalp hız kontrolünde (persistan ya da perminant); B-blokör ve nhp-kalsiyum kanal blokör önerilir. (I,B)
Akut yüksek hızlı AF de preeksitasyon olmayan olguda; Konjesyon, hipotansiyon ya da düşük EF yok ise; B-blokör ya da nhp-kalsiyum kanal blokörü (B)
Kalp yetmezliği olan akut yüksek hızlı AF de; Preeksitasyon yok ise; IV digoksin ya da amiodarone önerilir. (B)
Düşük EF li olguda istirahatde kalp hızı kontrolünde; Digoxin. (C)
İstirahatte ve efor sırasındaki hız kontrolünde; EF korunmuş KY olgusunda; Digoksin ve b-blokör ya da nhpkalsiyum kanal antagonisti (IIa, B) İlaç tedavisi yetersiz ya da tolere edilemiyorsa; AV nod ablasyonu. (B)
Diğer yöntemler başarısız ya da kontrendike ise; IV amiodarone. (C)
Kardiyomiyopatiye yol açan yüksek hızlı AF de; AV nod blokajı ya da başka bir ritimkontrol stratejisi (B)
Riske göre antitrombotik öneri özeti İnme ve kanama riski ve hastanın seçimine göre karar verilir. (I,C) Tromboembolizm riskine göre seçilir. (I,B) CHA2DS2-VASc skoru inme riskini değerlendirmede kullanılır. (I, B)
CHA2DS2-VASc score (I, B); Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon, Yaş 75 years (doubled), Diabetes mellitus, Daha önce İnme ya da TIA ya da tromboembolizm (doubled), Vasküler hastalık, Yaş 65 ile 74, Cinsiyet.
Warfarin mekanik kalp kapağında önerilir. (I,B)
Daha önce inme, TIA ya da CHA2DS2- VASc skoru 2 ise; Oral antikoagulanlar önerilir; Warfarin (I,A) Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban (I,B)
Warfarinde; Tedavi başlangıcında en az haftada bir INR, stabil olduktan sonra ayda bir bakılması. (I,A) Tedavi seviyesinde INR sağlanamazsa trombin ya da faktör Xa inhibitorü önerilir. (I,C) Periyodik olarak antikoagülasyon gerekliliği değerlendirilmelidir. (I,C)
Mekanik kapakta warfarin kesilmesi gerekiyorsa UFH ya da LMWH önerilir. Köprü tedavisinde inme ve kanama riskleri dengelenmelidir. (I,C) Mekanik kapağı olmayanda köprü tedavi kararı hastanın antikoagülasyon almayacağı süreye karşın dengelenmelidir. (I,C)
Trombin ya da faktör Xa inhibitörleri başlamadan böbrek fonksiyonları değerlendirilmeli ve klinik gereklilikte yinelenmeli ve en az yılda bir defa bakılmalıdır. (I,B) Atriyal flutterde de AF gibi antitrombotik tedavi önerilir. (I,C) Kapak ile ilişkisiz AF de ve CHA2DS2- VASc skoru 0 ise antitrombotik tedavi kesilkebilir. (IIa,B)
CHA2DS2-VASc skoru 2 ve son dönem böbrek yetmezliği (CrCl <15 ml/dk) ya da hemodiyaliz hastasında oral antikoagülasyon için warfarin önerilir. (IIa,B)
Kapak-ilişkisiz AF ve CHA2DS2-VASc skoru 1 ise oral antikoagülan olmaksızın aspirin değerlendirilebilir (IIb,C) Orta-Ciddi kronik böbrek yetmezliği ve CHA2DS2-VASc skoru 2 ise trombin ya da faktör Xa inhibitor dozu değerlendirilebilir (IIb, C)
Trombin inhibitörü Dabigatran ve Faktör Xa inhibitörü Rivaroxaban Son dönem böbrek yetmezliği ya da Hemodiyaliz hastalarında risk ve yararlarına ait bilgiler yetersiz olduğu için ÖNERİLMEZ. (III,C) Trombin inhibitörü dabigatran mekanik kalp kapağında KULLANILMAMALIDIR (III, B)
Kaynaklar 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022. Epub 2014 Mar 28. Review. No abstract available. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2305-7. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):930-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.08.050. Epub 2014 Aug 17. Feasibility of a cardiologist-only approach to sedation for electrical cardioversion of atrial fibrillation: a randomized, open-blinded, prospective study. Guerra F 1, Pavoni I 2, Romandini A 2, Baldetti L 2, Matassini MV 2, Brambatti M 2, Luzi M 2, Pupita G 2, Capucci A 2. 15.Lack of concordance between empirical scores and physician assessments of stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Steinberg BA, Kim S, Thomas L, Fonarow GC, Hylek E, Ansell J, Go AS, Chang P, Kowey P, Gersh BJ, Mahaffey KW, Singer DE, Piccini JP, Peterson ED; Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Investigators and Patients. Circulation. 2014 May 20;129(20):2005-12. Indian Heart J. 2014 Nov-Dec;66(6):640-8. doi: 10.1016/j.ihj.2013.12.021. Epub 2014 Jan 7. Dofetilide induced torsade de pointes: mechanism, risk factors and management strategies. Jaiswal A 1, Goldbarg S 2. J Am Coll Cardiol. 1998 May;31(6):1414-9. Conversion efficacy and safety of intravenous ibutilide compared with intravenous procainamide in patients with atrial flutter or fibrillation. Volgman AS 1, Carberry PA, Stambler B, Lewis WR, Dunn GH, Perry KT, Vanderlugt JT, Kowey PR.
Teşekkürler